Задачи занятия: Ознакомить студентов с теоретическими основами лечебного (диетического) питания

Вид материала

Документы

Содержание Общее время занятий Цель занятия Требования к исходному уровню знаний. Контрольные вопросы из смежных дисциплин Учебный материал Особенности лечебного питания Научные основы лечебного питания. Принципы построения диет. Характеристика основных диет Организация лечебного питания в стационарах лечебных учреждений Характеристика пищеблоков. Основные санитарно-гигиенические требования к пищеблоку Контроль качества продуктов и готовой пищи Прием передач и хранение продуктов. Состояние питания Задание для самостоятельной работы студентов Характеристика основных лечебных диет Диета № 1а Цель назначения Общая характеристика Химический состав и энергоценность ... Полное содержание

Подобный материал:

• Рабочая программа дисциплины «микробиология молочных продуктов детского и лечебно-диетического, 131.83kb.
• Рафинированные дезодорированные, 4044.45kb.
• Аннотация программы учебной дисциплины для направления подготовки 040100. 62 Социология, 20.32kb.
• Расписание лекций в текущем семестре: 1 неделя, 824.1kb.
• Задачи дисциплины, 27.59kb.
• Задачи занятия ознакомить обучающихся с одним из видов лоскутного шитья «пэчворк»;, 77.37kb.
• Элективный курс «Эколого-гигиенические аспекты питания», 19.09kb.
• Реферат по предмету «физиология питания» на тему: «Задачи и принципы лечебного питания», 359.28kb.
• Аннотация рабочей программы учебной дисциплины кулинарная этнография Направление подготовки:, 62.48kb.
• Утверждаю, 240.37kb.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ


Правильно организованное лечебное (диетическое) питание, при котором наиболее полно используются профилактические (защитные) и лечебные (реабилитационные) свойства пищи, является неотъемлемым элементом комплекса лечебных (в больницах и санаториях) и оздоровительных (в системе общественного питания) мероприятий. При его построении руководствуются двумя основными принципами – физиологической полноценности и терапевтической специфичности питания с учетом особенностей патологического процесса и характера его течения. В 90% случаев в основе нарушения здоровья лежат сдвиги в обмене веществ, и, следовательно, там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения.

Санитарный надзор за диетическим (лечебным) питанием в лечебно-профилактических учреждениях включает многообразные задачи по контролю за соблюдением санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических норм и правил, направленных на наиболее полное использование лечебных и оздоровительных свойств пищи, предупреждение пищевых отравлений.

^ Общее время занятий: – 3 учебных часа (для студентов 2-го курса лечебного факультета, педиатрического факультета и военно-медицинского факультета) 5 учебных часов (для студентов 5-го курса медико-профилактического факультета), 7 учебных часов (для студентов 6-го курса медико-профилактического факультета).

^ Цель занятия:

• систематизировать и закрепить знания студентов по основам лечебного
  

(диетического) питания;

• ознакомить студентов с порядком проведения государственного
  

санитарного надзора за лечебно-профилактическими организациями (ЛПО) по разделу гигиены питания;

Задачи занятия:

1. Ознакомить студентов с теоретическими основами лечебного
   

(диетического) питания.

2. Рассмотреть научные принципы построения и характеристики
   

основных лечебных диет.

3. Ознакомить с организацией лечебного питания в стационарах
   

лечебных учреждений.

4. Рассмотреть порядок назначения и организацию обеспечения
   

больных лечебным питанием.

5. Изучить основные санитарно-гигиенические требования,
   

предъявляемые к пищеблоку и буфетным ЛПО.

6. Рассмотреть порядок осуществления санитарно-гигиенического
   

контроля за пищеблоками ЛПО.

7. Провести анализ семидневной меню-раскладки и изучить состав
   

продуктового набора (диета №15).

^ Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы студенту необходимо повторить:

• из биохимии: химический состав основных питательных
  

веществ (белки, жиры, углеводы) и микронутриентов (витамины, минеральные соли), их классификация и значение в обмене веществ организма;

• из физиологии: понятие об энергетических затратах
  

организма; основной обмен; специфическое динамическое действие пищи; физиология пищеварения и роль в нем питательных веществ; пищевая и биологическая ценность продуктов питания;

• из гигиены питания: биологическое действие пищи и виды
  

питания; функции пищи и пищевые вещества их обеспечивающие; рациональное питание; законы рационального питания.

^ Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Влияние белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и
   

микроэлементов на пластические и физиологические процессы, функциональные и адаптационные резервы организма.

2. Что понимают под рациональным сбалансированным питанием?
   

Законы рационального питания.

3. Функции пищи и вещества, которые их обеспечивают.
   
4. Особенности биологического действия пищи на организм, виды
   

питания.

5. В чем суть понятий «пищевая ценность» и «биологическая
   

ценность» продуктов питания?

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Дать определение понятиям «диетология» и «диетотерапия».
   
2. В чем суть (согласно концепции М.И. Певзнера) трехзвенъевого
   

воздействия лечебного питания на организм?

3. Какие принципы заложены в основу построения лечебных диет?
   
4. Кто осуществляет руководство организацией лечебного питания
   

в больнице?

5. В чем заключается порядок назначения и организация
   

обеспечения больных лечебным питанием?

5. Как осуществляется контроль качества продуктов и готовой
   

пищи в условиях пищеблока больницы?

5. На основе какого нормативного документа осуществляется
   

санитарно-гигиеническое обследование пищеблока больницы?


^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Диетология – раздел медицины, занимающийся изучением и обоснованием характера и норм питания при различных заболеваниях, а также организацией лечебного (диетического) питания.

Диетотерапия - наука о лечебном (диетическом) питании больного человека, которое применяется дифференцированно с учетом этиопатогененических механизмов, клинической картины и динамики течения болезни. Лечебное питание предусматривает применение, как с лечебной, так и с профилактической целью научно обоснованных режимов питания и специальных пищевых рационов. Лечебное питание является неотъемлемой и постоянной частью комплексного лечения больных с острыми или хроническими (в период ремиссии или обострения) заболеваниями. Осуществляется под врачебным контролем в стационарах. Под диетическим питанием подразумевают питание людей с хроническими заболеваниями вне обострения, которое организовывается в диетических столовых, на предприятиях, в санаториях-профилакториях или на дому.

^ Особенности лечебного питания:

1. направлено не только для поддержания общего пищевого статуса
   

больного, но и осуществление диетотерапии;

2. имеет возможность влиять на клиническую картину болезни,
   

характер и типы развития патологии;

3. повышает эффективность других видов терапевтического лечения,
   

уменьшает частоту рецидивов и обострений хронических заболеваний или переход острых заболеваний в хронические - профилактическая роль (гипертоническая болезнь, подагра);

4. может быть единственным (фенилкетонурия) или ведущим (при заболеваниях органов пищеварения, почек, сахарном диабете, ожирении)
   

терапевтическим фактором. Современное лечебное питание – это дифференцированная диетотерапия, учитывающая патогенез, клиническую картину и динамику развития болезни.

Согласно концепции М.И. Певзнера, лечебное питания предусматривает трехзвеньевое воздействие на организм человека:

1. симптоматическая диетотерапия (базируется на учете имеющихся
   

симптомов болезни и предусматривает конкретную потребность организма в определенных пищевых веществах: полноценном белке, растительной клетчатке, минеральных элементах, комплексе витаминов);

2. органоспецифическая диетотерапия, учитывающая характер
   

поражение конкретного органа или системы;

3. метаболическая диетотерапия, обеспечивающая адаптацию
   

химического состава диеты к характеру обменных нарушений, свойственных определенному заболеванию. Рациональная диетотерапия предполагает использование всех трех звеньев (например, при диетотерапии язвенной болезни желудка).

^ Научные основы лечебного питания. Принципы построения диет.

При построении любой диеты должны быть учтены следующие принципы:

1. Обеспечение физиологических потребностей больного человека в
   

пищевых веществах и энергии.

Лечебное питание базируется на учении о рациональном, сбалансированном питании здорового человека. Рациональное питание – это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда, климата, экологического состояния среды обитания, национальных особенностей, которое способствует сохранению здоровья, сопротивляемости вредным факторам окружающей среды, высокой физической и умственной работоспособности, а также активному долголетию. Фундаментальной основой питания являются биологические законы. Имеют место 5 законов питания для здорового человека, и 6 – для больного:

• закон биоэнергетической адекватности питания – соблюдение соответствия потребляемой и расходуемой энергии (энергетическая ценность суточного рациона должна соответствовать суточным энергозатратам с учетом возраста, пола, вида выполняемой работы, состояния здоровья);
  
• закон нутриентной (пластической) адекватности питания – количество и сбалансированность нутриентов должна быть оптимальной для повышения эффективности использования компонентов пищи и адекватности процессов ассимиляции и диссимиляции. Нарушение сбалансированности нутриентов приводит к блокированию синтеза ферментов, гормонов, специфических антител, белков и др. Реализуется за счет оптимального разнообразия питания (6 групп продуктов);
  
• закон энзиматической адекватности питания;
  
• закон биоритмологической адекватности питания;
  
• закон биотической адекватности питания;
  
• закон регенерации патогенетического блока болезни. Шестой
  

закон касается в основном больного человека. Он предполагает необходимость установления баланса между физиологическими потребностями в пищевых веществах и энергии и возможностью нездорового организма к их эффективной утилизации. Лечебные диеты, характеризующиеся резким уменьшением или увеличением тех или иных нутриентов при различных заболеваниях, должны использоваться ограниченное время в зависимости от фазы и стадии заболевания. Необходимо компенсировать недополучение одних нутриентов (например, белков при ревматизме, аллергии) увеличением квоты жиров или углеводов для удовлетворения организма больного необходимой энергией, а также обеспечить физиологическую потребность в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах.

2. Учет биохимических и физиологических особенностей усвоения
   

пищи у здорового и больного человека.

В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие между характером принимаемой пищи, ее химическим составом и возможностями больного организма ее усваивать. Это положение может быть решено за счет следующих положений:

• индивидуализации питания, основанного на соматометрических
  

данных (рост, масса тела, толщина жировой складки др.) и результатах исследований обмена веществ у конкретного больного. Например, в противоатеросклеротической диете содержание жиров, легкоусвояемых углеводов, холестерина определяют в зависимости от особенностей (типа) нарушений обмена веществ у данного больного атеросклерозом;

• диетической коррекции ферментного блока болезни. Так, при
  

дефиците фермента пептидазы, нарушается процесс дезаминирования глютена (белок злаковых), что приводит к токсическому и сенсибилизирующему действию на слизистую кишечника, возникает упорная диарея, истощение, гипопротеинемия, нарушение минерального обмена – глютеновая энтеропатия (болезнь целиакия). Таким больным рекомендуются крупы без глютена – гречневая, рисовая, кукурузная. При недостатке в организме лактазы (фермент, расщепляющий лактозу молока), - свежее молоко заменяют кисломолочными продуктами;

• учета взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном
  

тракте и в организме. При заболеваниях, которые требуют увеличенное потребление кальция, особое значение приобретает сбалансированность этого элемента с другими пищевыми веществами, влияющими на его усвоение – избыток жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты. Повышенное содержание углеводов в диете при хронической недостаточности почек требует увеличения содержания тиамина, регулирующего углеводный обмен;

• диетической коррекции структурно – функционального блока.
  

Например, стимулирование восстановительных процессов в органах и тканях путем подбора необходимых веществ. При ряде болезней печени происходят дистрофические изменения печеночной паренхимы (сахарный диабет, гипоксия, действие ядов, ожирение, алкоголизм). Включение липотропных веществ – холина, лецитина, пиридоксина, цинка, серосодержащих аминокислот, ПНЖК, витаминов В₆ и В₁₂ может улучшить структуру тканей печени и повысить ее антитоксическую деятельность;

• компенсации пищевых веществ, теряемых организмом больного.
  

При анемиях, в частности после кровопотерь, в диете необходимо увеличивать содержание кроветворных микроэлементов – железо, медь, ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения. При ожоговой болезни, заболеваниях почек с нефротическим синдромом необходимо восполнять значительные потери белка;

• диетической коррекции биохимического блока болезни. Так, при
  

аллергических заболеваниях из триптофана блокируется синтез ниацина (РР) и, напротив, усиленно синтезируется серотонин – медиатор, участвующий в патохимической стадии аллергического процесса. В этом случае необходимо использовать продукты с низким содержанием триптофана (молочные, мясо кролика, сердце, карповые породы рыб), а также обогащать диету витамином РР, что приводит к гипоаллергическому эффекту;

• диетической коррекцией иммунологического блока. Если имеет
  

место снижение иммунитета, обусловленное нарушением синтеза специфических антител и функционирования фагоцитов (алиментарное иммунодефицитное состояние), - в этом случае диета обогащается биологически ценным сбалансированным белком животного происхождения и витаминно-менеральным комплексом (вит. С, Р, В₆ );

• диетической коррекцией эндоэкологического блока. Имеется в
  

виду восстановление нормальной микрофлоры (эндоэкологии) желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, мочеполовой системы. В норме у человека 2 – 3 кг (до 5% от массы тела) микрофлоры (примерно 400 видов), главным образом в ЖКТ, которая участвует в синтетической, детоксикационной и других жизненно важных функциях организма. При нарушениях функционирования микрофлоры (дисбиоз), важно включать в диету питательные вещества – пектины, клетчатку и другие пищевые волокна (норма до 50г в день);

• диетической коррекции антиоксидантного блока включение в
  

диету антиоксидантных комплексов – витамины А, Е, С, бетта-каротина, селена, серосодержащие аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК);

• диетической коррекции гормонального блока, - дефицит
  

гормонов щитовидной железы и надпочечников (приводят к нарушению роста и развития организма, регуляции обмена веществ и снижению защитно-приспособительных реакций). Можно добиться улучшения синтеза этих гормонов включением в диету йодсодержащих продуктов, полноценного белка, витаминов А, С, Р;

• направленным изменением режима питания,- в целях
  

своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме (частые приемы пищи пониженной энергоценности при ожирении; дробный прием пищи (5-6 раз в день) способствует улучшению желчевыделения при хронических холециститах).

3. Учет местного и общего воздействия пищи на организм.
   

При местном действии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на желудочно-кишечный тракт. При этом пища оказывает механическое действие, которое определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки (варка, тушение, жаренье и т.д.), качественным составом (наличие клетчатки, соединительной ткани); химическое действие – обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработки (химические раздражители – экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и др.); температурное действие – возникает при контакте со слизистыми оболочками рта, пищевода и желудка. Минимальное действие оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека. Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведет к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем организма.

4. Использование принципов механического, химического и
   

термического щажения органов с их тренировкой.

Щажения применяют при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы. Максимальное уменьшение нагрузки на пораженный орган должно иметь, как правило, в острый период болезни или при обострении хронического процесса. В этот период рекомендуются диеты, обеспечивающие функциональное, химическое, механическое или иное щажение больного органа. Это достигается приготовлением блюд без грубой растительной клетчатки и соединительных тканей (грубое мясо), улучшением консистенции блюд за счет измельчения, протирания, взбивания, варки на пару, недопущением уплотнения и подсыхания блюд (использовать сразу после приготовления), не использование продуктов – источников эфирных масел (лук, чеснок, редис), экстрактивных веществ (бульоны и отвары), перекисей и альдегидов (жаренные и приготовленные во фритюре продукты), углекислоты (газированные напитки), концентрированных органических кислот (уксуса, маринадов), алкоголя, а также крепкого чая и кофе. Термическое щажение достигается использованием блюд с температурой 15- 60⁰С.

Важным показателем лечебного питания является его динамичность. По мере ослабления острых проявлений болезни, переходят от диеты, обеспечивающей максимальное щажение пораженного органа, к диетам, направленным на его тренировку. Тренировка – это расширение строгих диет за счет введения новых менее щадящих продуктов и блюд при строгом контроле за состоянием больного. Принцип тренировки осуществляется по «ступенчатой» системе и системе «зигзагов». «Ступенчатая» система предусматривает постепенное расширение строгой диеты за счет дозированного снятия ограничений. Система «зигзагов» предусматривает относительно резкое, кратковременное изменение диеты. Такие диеты и соответственно дни их применения получили название контрастных. Контрастные диеты нагрузочные предусматривают включение в рацион пищевых веществ, содержание которых было либо резко ограничено (клетчатка, поваренная соль), либо они вовсе исключены из диеты. Разгрузочные диеты основаны на ограничение энергетической ценности или связаны с перестройкой химического состава рациона, Цель этих диет – кратковременно облегчить функции органов и систем.

5. Учет субъективного отношения больных к питанию.
   

Данный принцип основан на проявлении определенного психоэмоционального статуса больного человека, в рамках которого снижается аппетит, проявляется инверсия вкуса, возникает негативное отношение к соблюдению режима питания. В этой связи, лечебные блюда должны быть приготовлены, сервированы и поданы так, чтобы способствовать проявлению нормального аппетита. Для этого необходимо составлять оптимальное меню, выбирать различные формы приготовления блюд, не использовать одни и те же блюда в течение недели, по возможности учитывать при выборе блюд пожелания самого больного (больной не может выбирать блюда, находящиеся за рамками применяемого лечебного стола).

6. Строгое соблюдение режима питания.
   

Прием пищи должен быть правильно распределен в течение дня (или суток). Интервалы между приемами не должны превышать 4 ч. Принято использовать 4 – 6 разовое питание с распределением калорийности по приемам пищи в зависимости от назначения врача.

^ Характеристика основных диет

В настоящее время существует научно- обоснованная и хорошо

зарекомендовавшая себя на практике номенклатура диетических (лечебных) столов, предложенная профессором М.И. Певзнером (Приложение 1). Согласно этой номенклатуре выделяют 15 основных столов (обозначенных цифрами) и их модификации, обозначенные строчными буквами русского алфавита.

Каждая диета должна включать:

1. показания к назначению;
   
2. цель назначения;
   
3. общую характеристику – главные особенности химического состава,
   

продуктового набора и кулинарной обработки;

4. химический состав и энергетическую ценность;
   
5. режим питания;
   
6. перечень допустимых и противопоказанных продуктов и блюд и
   

основные способы их приготовления.

Характеристики диет служат основой для составления меню лечебного питания и лечебной кулинарии при различных заболеваниях (Приложение


^ Организация лечебного питания в стационарах лечебных учреждений

Руководство диетическим питанием в больнице осуществляет главный врач или его заместитель по лечебной работе. Организационное и научно-методическое руководство лечебным питанием обеспечивает врач-диетолог, должность которого предусмотрена в больницах с числом коек 500 и выше. Он руководит диетсестрами, осуществляет контроль за работой пищеблока.

Потребность в диетсестрах определяется из расчета 1 ставка на 200 коек. В детских, туберкулезных и инфекционных больницах она составляет 1 ставка на 100 коек. Руководство больничным пищеблоком возлагается на опытную диетическую сестру. Приготовлением пищи не кухне руководит старший повар (шеф-повар). Он непосредственно подчиняется диетсестре. Диетсестры отделений подчинены старшей сестре и заведующему отделением, инструктируются старшей диетсестрой и врачом-диетологом. Они организуют и контролируют работу буфетчиц в отделениях. Буфетчицы получают пищу с кухни, занимаются порционированием, подогревом и раздачей блюд в отделениях.

Для координации всей работы по лечебному питанию при крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях с числом коек свыше 100 создается совет по лечебному питанию, который является совещательным органом. В его состав входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе), врач-диетолог, заведующие отделениями, заместитель главного врача по хозяйственной части, диетсестры, заведующий производством (или шеф-повар). К работе совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты ЛПО. Основными задачами совета по лечебному питанию являются:

• совершенствование организации лечебного питания в ЛПО;
  
• внедрение новых технологий профилактического, диетического и
  

энтерального питания;

• анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях;
  
• утверждение новых диет, примерных сезонных семидневных меню и
  

рецептур блюд;

• распространение передовых форм и методов работы диетсестер,
  

поваров и др.;

• расширение и улучшение санитарно-просветительской работы по
  

вопросам лечебного питания;

• утверждение планов работы и отчетов врача-диетолога.
  

^ Характеристика пищеблоков. Пищеблоки лечебных учреждений бывают централизованными и децентрализованными. Централизованный пищеблок располагается в самом здании больницы либо в отдельном корпусе. Достоинством последнего варианта является изоляция и исключение негативных воздействий не больного температурного фактора, шума, запахов и других влияний кухни. Недостатком централизованного пищеблока является необходимость перекладывать пищу из одной посуды в другую и разогревать ее. В результате чего снижаются вкусовые качества пищи. При нарушениях правил транспортировки блюда могут инфицироваться. В связи с этим рекомендуется доставлять пищу сразу к больным непосредственно в палаты или столовые отделений с использованием термосных тележек, минуя буфеты.

При наличии децентрализованного пищеблока больные получают блюда непосредственно из кухонь-доготовочных, куда они поставляются из центральной заготовочной в виде полуфабрикатов. В этих условиях облегчается контакт лечащих врачей и больных с работниками кухни, что создает условия для максимальной индивидуализации лечебного питания.

^ Основные санитарно-гигиенические требования к пищеблоку и буфетным отделениям содержатся в «Санитарных правилах устройства, оборудования и эксплуатации лечебно-профилактических организаций», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 11.07.2003, №71. (Приложение 3).

Порядок назначения и организация обеспечения больных лечебным питанием. Ориентировочная диета назначается больному дежурным врачом при госпитализации. После осмотра лечащий врач уточняет правильность назначенной диеты, о чем делает соответствующую запись в листе назначений. Дежурная сестра включает назначенную каждому больному диету в лист назначения по диетпитанию. Ежедневно (до 13.00) медицинская сестра по диетпитанию или старшая медицинская сестра отделения отправляет на пищеблок обобщенные данные в виде порционного требования – заказ на питание больных отделения. Диетсестра – заведующая пищеблоком обобщает полученные из отделений порционные требования-заказы и оформляет сводное порционное требование, заверяемое старшей медицинской сестрой приемного отделения. Это официальный документ, обосновывающий расходование ассигнований на питание. На основании сводной порционной ведомости, картотеки лечебных блюд и семидневного меню диетсестра совместно с калькулятором (бухгалтером) под руководством диетврача и при участии заведующего производством (шеф-повара) составляют меню-порционник (расчетный лист). В графе «наименование и количество продуктов» цифры указываются в виде дроби: в числителе – количество продукта на 1порцию (проставляет диетсестра), в знаменателе – общая масса продукта на все заказанные порции (заполняет калькулятор). Цифровые данные по продуктам суммируются по приемам пищи и в целом за день. Графы «масса готовой продукции фактически» (порции) и «оценка блюда» заполняет дежурный врач при снятии пробы.

Меню-порционник, утвержденный главным врачом, служит основанием для выписки бухгалтерией накладных-требований на получение продуктов со склада и руководством поварам для изготовления блюд. Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов (утверждаются Минздравом РБ) (Приложение 4) являются основой при составлении лечебных диет (сводных семидневных меню) в ЛПО. При отсутствии отдельных продуктов на складе пищеблока, предусмотренных сводными семидневными меню, возможна замена одного продукта другим (в соответствии с установленными нормами взаимозаменяемости продуктов) при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Продукты, не подлежащие переработке на кухне (хлеб, масло, чай, сахар и т.д.), получают буфетчицы по отдельным накладным-требованиям.

Готовая пища отпускается в отделения согласно составленной диетсестрой раздаточной ведомости.

Семидневные меню (на зимне-весенний и летне-осенний периоды) составляются диетврачом (диетсестрой) для всех основных диет с учетом ассигнований на питание, набора продуктов и характеристики блюд (используют карточки-раскладки). Они обеспечивают разнообразие питания и сбалансированность пищевых рационов, необходимы для плановых поставок продуктов в ЛПУ и правильного расходования средств на питание.

В настоящее время во многих лечебных учреждениях разработаны и внедрены 21-дневные меню, позволяющие оптимизировать лечебное питание больных.

^ Контроль качества продуктов и готовой пищи осуществляется систематически и соответствующим образом документируется. На первом этапе проводится проверка доброкачественности продуктов (кладовщиком, дежурным врачом, диетсестрой) при их поступлении на склад. Результаты осмотра заносятся в специальный журнал. Вторым этапом контроля является систематическая проверка качества продуктов в процессе их хранения, о чем проверяющими делаются записи в журнале, хранящемся на складе. При выписке продуктов со склада на кухню присутствует медицинская сестра по диетпитанию. На третьем этапе должна осуществляться проверка качества и выхода полуфабрикатов после первичной обработки мяса, птицы, рыбы, картофеля. Производится старшим поваром в присутствии диетсестры, диетврача или дежурного врача с обязательным взвешиванием и записью в производственном журнале по форме: дата, наименование продукта, масса брутто, масса отходов, масса нетто (полуфабрикат), процент отходов, подпись. Четвертый контроль: проверка качества готовой пищи перед выдачей из кухни в отделения. Снятие пробы (бракераж) проводится дежурным врачом в присутствии повара и медицинской сестры по диетпитанию. Оно включает:

• установление правильности выбора блюд на диеты (сопоставление с
  

меню-порционником и семидневным меню);

• органолептическое исследование готовых блюд (степень готовности,
  

вкус, доброкачественность);

• определение температуры готовых блюд при раздаче;
  
• определение выхода готовых блюд, соответствие его расчетным
  

данным (например, для определения выхода мясных и рыбных блюд взвешивают 5-10 порций, допустимое отклонение - ± 3%);

• оценка санитарного состояния столовой;
  

• изучение несъеденных остатков пищи (просмотр посуды на столах и
  

в моечной).

Результаты контроля по каждому блюду должны быть отражены в журнале контроля за качеством готовой пищи (бракеражный журнал). Существуют следующие критерии оценки качества приготовленных блюд:

• «отлично» - соответствует диете, приготовлено вкусно, красиво
  

оформлено;

• «хорошо» - соответствует рецептуре и диете, имеет некоторые
  

устранимые дефекты (например, недосолено);

• «удовлетворительно» - имеются существенные отклонения от
  

требований кулинарии, но вполне пригодно к употреблению;

• «неудовлетворительно» (брак) - имеет низкие вкусовые качества,
  

несвойственный запах и вкус, значительный пересол, недоварено или пережарено, подгорело, не соответствует диете (например, посолены блюда диеты №7, наличие зажаренной корочки у котлет диеты №2).

При централизованной системе пищу их кухни получает буфетчица отделения. Транспортировка пищи в отделения осуществляется в маркированной посуде (термоконтейнеры, термостаты) с указанием номера диеты и количества блюд.

В медицинских отделениях оборудуются столовые и буфетные. В палатной секции для взрослых на 30 коек буфетная должна быть не менее 14м² , на 60 коек – не менее 18м². В инфекционных отделениях разрешается оборудовать одну буфетную на 2 секции, в этом случае ее площадь увеличивается на 4м². Столовые проектируются из расчета одномоментного обеспечения 50-60% больных, находящихся в отделении. На одного больного предусматривается 1,5м² площади. Запрещается питание больных туберкулезом, инфекционными и кожно-венерическими болезнями совместно с больными других отделений. В столовых должны быть вывешены меню с указанием массы готовых блюд, а также краткие характеристики лечебных диет с указанием рекомендуемых и запрещенных продуктов.

К раздаче пищи технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений, не допускается.

Витаминизация пищи аскорбиновой кислотой. В соответствии с Инструкцией 2.3.1.10-15-26-2006 «Проведение и контроль С-витаминизация рационов питания (Утверждена постановлениям Главного государственного санитарного врача РБ от 31.10.2006 № 132) в больницах, родильных домах, санаториях, диетических столовых, домах инвалидов и престарелых ежедневно осуществляется витаминизация готовой пищи аскорбиновой кислотой. Витаминизация проводится диетсестрой или старшей сестрой отделения непосредственно перед выдачей пищи. Аскорбиновую кислоту добавляют в первые или третьи блюда из расчета 80 мг на взрослого, 100 мг на беременную и 120 мг на кормящую грудью мать. Витаминизированные блюда подогревать не разрешается. Данные о проведении витаминизации вносятся в меню-раскладку и специальный журнал.

^ Прием передач и хранение продуктов. В лечебном учреждении должен быть организован надлежащий контроль состава и качества продуктов, приносимых больному посетителями.

Прием передач должен осуществляться медицинским работником с учетом назначенной больному диеты. В местах приема передач на видном месте прикрепляется инструкция с перечнем разрешенных и запрещенных для передач пищевых продуктов в соответствии с применяемыми в больнице диетами.

В каждом отделении больницы создаются надлежащие условия для хранения передаваемых продуктов (холодильники, специальные шкафы).

Перечень документов, ведущихся на пищеблоке:

1. личные медицинские книжки работников пищеблока;
   
2. журнал регистрации медицинских осмотров работников пищевого
   

объекта;

3. журнал «Здоровье» (с отметками об отсутствии у работников
   

ангины, гнойничковых заболеваний кожи и данными оперативного эпиданамнеза);

4. журнал С-витаминизации блюд;
   
5. журнал контроля качества пищи (бракеражный журнал);
   
6. семидневное меню на основные диеты;
   
7. картотека лечебных блюд, состоящая из отдельных карточек-
   

раскладок;

8. порционник на питание больных (форма № 1-84);
   
9. меню порционник (форма № 1-86);
   
10. требования на получение продуктов (формы № 1-87 и 1-88);
    
11. журнал сведений о движении больных (форма № 1-89);
    
12. раздаточная ведомость (форма № 1-90);
    
13. журнал контроля за качеством поступающих продуктов;
    
14. производственный журнал; 14) папка анализов на энергоценность и
    

витаминный состав готовых блюд;

15. журнал инструктажей по технике безопасности;
    
16. журнал учета проведения санитарно-гигиенической учебы с
    

сотрудниками и сдачи зачетов ;

17. график работы персонала;
    
18. табель учета рабочего времени;
    
19. книга приказов и распоряжений.
    

Проведение санитарно-гигиенического обследования пищеблока больницы

Санитарно-гигиеническая оценка пищеблока лечебно-профилактического учреждения проводится на основе Инструкции «О порядке осуществления государственного санитарного надзора за лечебно-профилактическими учреждениями Республики Беларусь», утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь №5 от 08.01.2002 г.

По разделу гигиены питания надзор осуществляется за:

• санитарно-гигиеническим состоянием пищеблоков, буфетных,
  

раздаточных, складских помещений, столовых для персонала, молочных кухонь и комнат;

• соблюдением гигиенических требований к технологическим
  

режимам приготовления, транспортировки и реализации пищи;

• соблюдением правил хранения скоропортящихся продуктов, в том
  

числе и поступающих с передачами для больных;

• прохождением персоналом пищеблока обязательных медицинских
  

осмотров и обследований;

• соблюдением правил личной гигиены персоналом пищеблоков и
  

буфетных;

• правильностью ведения документации;
  
• проведением С-витаминизации готовой пищи;
  
• организацией лечебного питания;
  
• торговыми точками по продаже продуктов питания, расположенных
  

на территории ЛПО.

Варианты осуществления текущего государственного санитарного

надзора и методы, используемые при обследовании, приведены в приложении 5.

Перечень общих санитарно-гигиенических вопросов, освещаемых при проведении текущего государственного санитарного надзора за пищеблоком ЛПО, приведен в приложении 6. Важнейшей задачей при этом является выявление санитарно-гигиенических и санитарно-технологических нарушений, которые могут привести к снижению качества приготовляемых блюд, уменьшению их пищевой и биологической ценности, а также выявление нарушений, способных обусловить снижение санитарно-эпидемических показателей питания.

^ Состояние питания в лечебно-профилактических учреждениях изучают статистическим и лабораторным методами. Специалисты, осуществляющие надзор по гигиене питания, проводят отбор и доставку проб для проведения лабораторных исследований продуктов и блюд, приготовленных на пищеблоках лечебных учреждений. Они также проводят санитарно-бактериологические исследования смывов для контроля качества мытья и дезинфекции посуды, инвентаря, оборудования, одежды и рук персонала.

При изучении питания статистическим методом анализу подвергаются семидневные меню-раскладки (чаще диета №15). В меню-раскладках реализуются все основные гигиенические требования к лечебному питанию, призванному содействовать осуществлению всех шести функций пищи (энергетическая, пластическая, биорегуляторная, приспособительно-регуляторная, защитно-реабиалитационная, сигнально-мотивационная), и представлены все нутриенты, осуществляющие эти функции. Меню-раскладки сначала тщательно анализируют с точки зрения правильности составления меню (учитывают состав набора продуктов, энергетическую ценность, содержание питательных веществ в отдельные приемы пищи и рационе в целом). При этом отмечают:

• частоту повторяемости блюд в течение недели;
  
• кулинарное разнообразие обработки продуктов;
  
• соотношение между первыми и вторыми блюдами, крупяными и
  

овощными гарнирами, свежими и консервированными продуктами и др.;

• степень совместимости ингредиентов каждого блюда в отношении
  

вкусовых свойств и взаимодополняемости состава (аминокислотного, минерального, витаминного);

• правильность распределения в течении дня отдельных блюд (блюда с
  

высокой энергетической ценностью и возбуждающие деятельность нервной системы должны выдаваться в первую половину дня; нейтральные блюда – каши, овощные, молочные, - во вторую половину).


^ ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

1. Провести анализ семидневной меню-раскладки и изучить состав
   

продуктового набора (диета №15) по форме (Приложение 2);

2. Исследовать продуктовый набор по следующим показателям:
   

• нет ли перебоев в поступлении отдельных продуктов, особенно
  

сезонного характера (молоко, овощи, фрукты и др.);

• не отмечается ли чрезмерного преобладания какой-либо группы
  

продуктов (хлебобулочных и мучнисто-крупяных) над другими;

• рационально ли представлен ассортимент продуктов внутри каждой
  

группы. Например, выяснить, не преобладает ли в группе мучнисто-крупяных изделий один вид продукта (пшено, макароны) над другими биологически ценными видами (гречневая, овсяная крупа и др.).

3. Рассчитать химический состав и энергетическую ценность
   

среднесуточного набора продуктов по отдельным приемам пищи:

• содержание общего количество белка (г/день);
  
• содержание животного и растительного белка (г/день) и в процентах
  

к его общему количеству;

• содержание общего количества жира (г/день);
  
• количество молочного жира в граммах и процентах к общей массе
  

жира суточного рациона;

• количество растительного жира в граммах и процентах к общей
  

массе жира рациона;

• содержание общего количества углеводов (г/день);
  
• относительное соотношение между белками, жирами и углеводами;
  
• доля энергетической ценности рациона (в %) за счет белков, жиров и
  

углеводов;

• содержание минеральных веществ (кальций, фосфор, магний,
  

железо);

• относительные соотношения между содержанием кальция и
  

фосфора, кальция и магния;

• содержание основных витаминов;
  
• распределение белков, жиров, углеводов и калорийности рациона по
  

приемам пищи (завтрак, обед, ужин и т.д.).

Для удобства расчетов рекомендуется пользоваться таблицами,

приведенными в приложении 7.

Полученные данные о питании сопоставляются с утвержденными

нормами продуктов и суточными потребностями в нутриентах и энергии.

Ознакомиться с методами отбора проб пищи и их подготовки для проведения лабораторных исследований в приложении 8.


ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Ванханен, В.Д. Руководство к практическим занятиям по гигиене
   

питания / В.Д. Ванханен, Е.А. Лебедева. М.: Медицина, 1987. - 256 с.

2. Смолянский, Б.Л. Справочник по лечебному питанию для диетсестер
   

и поваров/ Б.Л. Смолянский, Ж.И. Абрамова. Л.: Медицина, 1984. - 304 с.

3. Мартинчик, А.Н. Питание человека (основы нутрициологии) / А.Н.
   

Мартинчик, И.В. Маев, А.Б. Петухов; под ред. А.Н. Мартинчика. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - 576 с.

4. Прищепа, И.М. Диетология и гигиена питания: курс лекций /И.М.
   

Прищепа, Е.Д. Смоленко Е.Д. – Витебск: Издательство УО «ВГУ им. П.М. Машерова», 2008. – 242 с.

Дополнительная

1. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации
   

лечебно-профилактических организаций / Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь № 71 от 11.07.2003 г.

1. Инструкция о порядке осуществления государственного
   

санитарного надзора за лечебно-профилактическими учреждениями Республики Беларусь/ Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №5 от 08.01.2002 г.

3. Инструкция 2.3.1.10-15-26-2006 «Проведение и контроль С-
   

витаминизация рационов питания / Постановление Главного государственного санитарного врача РБ № 132 от 31.10.2006.


Приложение 1


Номенклатура диетических (лечебных) столов по Певзнеру

(в модификации В.А. Тутельяна, М.А. Самсонова)

Номер Диеты	Показания к применению
1а	Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 10…14 дней, острый гастрит (обострение хронического гастрита) в первые дни заболевания (при сохраненной или повышенной кислотности).
1б	Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в последующие дни (начиная с третьей недели), острый гастрит (обострение хронического гастрита) в последующие дни заболевания (при сохраненной или повышенной кислотности).
1	Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в затухающей стадии или стадии ремиссии, острый гастрит (обострение хронического гастрита) в стадии затухания заболевания или хронический гастрит (при сохраненной или повышенной кислотности).
2	Анацидный гастрит в стадии нерезкого обострения и начинающейся ремиссии.
3	Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома дискинезии, а также дискинетические запоры при других заболеваниях.
4	Острые колиты и энтериты с профузным поносом (в первые 3…5 дней).
4б	Острые колиты и энтериты на последующем этапе лечения (с 3…5-го дня), обострение хронических колитов и энтеритов.
4в	Острые колиты и энтериты в стадии затухающего обострения, хронические энтериты в стадии ремиссии.
4а/г 4п	Глютеновая энтеропатия, целиакия, идиопатическая. Хроническое заболевание кишечника в стадии обострения с сопутствующим панкреатитом в стадии обострения.
5а	Острый холецистит, хронический холецистит в стадии обострения, острый гепатит или обострение хронического гепатита.
5	Хронический холецистит в стадии нерезкого обострения и стадии ремиссии, хронический гепатит в стадии ремиссии.
5л/ж	Хронические заболевания печени с желчезастойным синдромом.
5п	Хронический панкреатит.
5р	Демпинг-синдром после резекции желудка по поводу язвенной болезни.
6	Подагра, мочекислый диатез, гиперурикемия.
7а	Хроническая почечная недостаточность, резко выраженное нарушение азотовыделительной функции почек.
7б	Хроническая почечная недостаточность, умеренно выраженное нарушение азотовыделительной функции почек.
7в	Нефротический синдром.
7г	Терминальная почечная недостаточность (гемодиализ).
7.	Острый диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит и другие заболевания почек.
8(а, б)	Ожирение.
9(а, б)	Сахарный диабет.
10а	Гипертоническая болезнь (10г), инфаркт миокарда (10и), хроническая сердечно-сосудистая недостаточность IIб-III стадии.
10р	Ревматоидный артрит.
10б	Ревматизм малой степени активности.
10с	Атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь IIб-III стадии.
10 11	Активная фаза ревматизма, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность II стадии. Туберкулез легких, нагноительные процессы.
13	Лихорадочное состояния, острые инфекционные заболевания.
14	Фосфатурия.
15	Рациональная диета (может быть гипонатриевая, гипоаллергенная).
R-I	Малокровие различной этиологии.
R-II	Ожоговая болезнь.