В. А. Федосеев Публикуется по изданию: Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство
| Вид материала | Руководство |
- Федосеев Станислав Владимирович учебно-методический комплекс, 428.52kb.
- Федосеев Станислав Владимирович учебно-методический комплекс, 326.32kb.
- Федосеев Станислав Владимирович учебно-методический комплекс, 353.62kb.
- Федосеев Николай Павлович дата рождения: 14 ноября 1964 г закон, 84.5kb.
- Программа февраль-март 2008, 136.52kb.
- Н. А. Корнетов Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, 390.07kb.
- Сибирский Энерго Парк Федосеев В. И. Инновационный менеджмент учебное пособие, 674.08kb.
- 2009 г. Отчет, 2181.64kb.
- И. А. Новаков Заместители председателя, 467.61kb.
- Учебная программа по дисциплине криптографические методы защиты информации федосеев, 33.76kb.
7.5. МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ
7.5.1. СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Суггестивная психотерапия является одной из основных форм лечения непсихотических нарушений психической сферы как психогенного, так и соматического генеза. Основной методикой суггестивной терапии является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения пациентам, находящимся в состоянии гипноза.
Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.
В настоящее время искусственно дебатируется значение гипносуггестивной терапии как устаревшего метода, который противопоставляется более «современным» методам — групповой, аналитической, бихевиоральной и прочим методам терапии.
В этом плане можно условно выделить методы психотерапии, апеллирующие к нейрофизиологически-соматогенным механизмам (гипноз, аутогенная тренировка, косвенная, бихевиоральная психотерапия), и методы, опосредующиеся на личностно-психологическом уровне (групповая, аналитическая психотерапия, гештальт-терапия, психодрама и пр.).
Необходимо сочетать методы психотерапии, составляя стройную систему. Основное стратегическое развитие современной психотерапии состоит именно в синтетическом подходе.
^
7.5.2. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ГИПНОТЕРАПИИ
Показанием к использованию гипнотерапии в комплексе лечения является наличие у больных пограничных нервно-психических расстройств, прежде всего психогенного происхождения. Менее эффективен гипноз при неврозоподобных нарушениях, обусловленных соматогенными причинами.
При этом его следует применять, как правило, на начальном этапе психотерапии. В то же время в ряде случаев с помощью психотерапии удаётся добиться не только коррекции неврозоподобных нарушений, но и регресса соматоневрологической симптоматики.
Противопоказано применение гипноза при наличии продуктивной симптоматики психотического регистра, резко выраженной интоксикации, высокой температуры, синдромов нарушенного сознания экзогенно-органического генеза (оглушение, сопор, сумеречный, делириозный, аментивный синдромы). Противопоказана психотерапия и в тех случаях, когда она индуцирует возникновение истерических или эпилептиформных припадков.
Не показано применение гипнотерапии при гипнофилии, когда отмечается патологическое стремление пациента к лечению гипнозом, и при отрицательном отношении больного к данному методу психотерапии.
Следовательно, перед проведением гипнотерапии необходимо выяснить показания для неё данному больному.
Следует также учитывать личностную установку больного на ту или иную терапевтическую методику.
^
7.5.3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВНУШЕНИЯ
Внушение является одним из способов психотехнического воздействия на больного и представляет собой сложную систему «психотерапевт — пациент». Устанавливающиеся между ними сложные многоуровневые иерархические взаимосвязи становятся единым целым и влияют на эффективность внушения.
В этой системе можно выделить несколько взаимосвязанных структурных элементов: суггестивное воздействие врача, апперцепция этого воздействия больным, его ответная реакция в виде акцепции, блокирования или инверсии.
Основным средством современного суггестивного воздействия является вербальная формула. Наряду с этим имеются возможности невербальных средств внушения (поза, мимика, жесты, тактильные и иные воздействия). В. М. Бехтерев считал внушение воздействием «путём слова и жестов», а Л. Джексон видел в нём воздействие «словом и действием». Невербальные средства могут существенно потенцировать словесные внушения или ослаблять их.
Процесс акцепции суггестии больным опосредуется через специфические психологические механизмы. Восприятие формул внушения включает в себя непосредственное восприятие, запоминание и отставленную реализацию, которые функционируют автономно от волевой сферы пациента, и идентифицируются им как аутогенные психические феномены.
На основании современных данных представляется, что акцепция внушения возможна только при определённых психофизиологических условиях, в состоянии сниженного уровня осознанности, что является облигатным условием эффективности внушения. При использовании различных психотехнических приёмов внушения степень снижения осознанности будет неодинаковой, реализуясь по-разному в базисных состояниях бодрствования, гипноза, медикаментозного или естественного сна, поэтому приёмы и способы реализации внушения имеют принципиальное значение.
В этом смысле введение больного в состояние гипноза — это изменение психофизиологических характеристик центральной нервной системы на фоне избирательной сенсорной депривации, создающей условий для восприятия терапевтической суггестии.
^
7.5.4. ИЗУЧЕНИЕ ВНУШАЕМОСТИ
Внушаемость — это своеобразное свойство психики человека, позволяющее ему воспринимать информацию без критической её оценки. Не следует смешивать внушаемость с гипнабельностью. Последняя, по нашему мнению, должна рассматриваться как свойство центральной нервной системы достигать изменённого состояния сознания в ответ на направленное психологическое воздействие.
Необходимость такого разделения обусловлена данными психотерапевтической практики. Степени внушаемости и гипнабельности не всегда совпадают. Лишь в отдельных случаях хорошая реакция на внушение сочетается с достаточно глубоким торможением центральной нервной системы.
Чаще приходится наблюдать сочетание хорошей реализации внушений с неглубоким состоянием торможения. В этих случаях больные отмечают у себя достаточные изменения во время гипнотического сеанса. У них отмечается довольно хорошая реакция на внешние сигналы.
Выйдя из гипнотического состояния, они рассказывают, что улавливали окружающие звуки: шаги, шорохи, звонки, стук и т. д. Реже наблюдаются реакции иного типа — больные входят в глубокое гипнотическое состояние по типу гипнотического сна. Они не воспринимают внешние раздражители, почти не реализуют внушения врача.
Эффективность гипнопсихотерапии в большей степени зависит от степени внушаемости, чем от глубины гипнотического состояния, поэтому перед началом психотерапии при выборе наиболее оптимального в данном случае психотерапевтического воздействия необходимо изучить внушаемость больного.
Принимая во внимание значение внушаемости для достижения эффекта психотерапии, А. Т. Филатовым была предложена следующая классификация компонентов внушаемости:
По источнику внушения:
- Аутовнушаемость
- Гетеровнушаемость
По воспринимающему внушения анализатору
Интерорецепция
- Сердечно-сосудистый
- Дыхательный
- Желудочно-кишечный
- Мочевыделительный
Экстерорецепция
- Тактильный
- Обонятельный
- Вкусовой
- Зрительный
- Слуховой
По содержанию внушения
- Активирующая: направленная на проявление физиологической реакции
- Парализующая, направленная на торможение физиологической реакции
На основании исследований внушаемости, проведённых под руководством проф. А. Т. Филатова, были выявлены новые закономерности внушаемости. Оказалось, что внушаемость может быть различной и зависеть от особенности личности, возраста, характера патологии.
Было выявлено, что дети по сравнению со взрослыми в большей степени поддаются внушению, направленному на изменения тонуса мимических мышц. У взрослых более успешно можно вызывать внушённые движения рук. Указанные различия зависят от степени кортикализации той или иной группы мышц. У детей преобладает кортикальное представительство мимических мышц, а у взрослых — мышц рук. В гораздо меньшей степени реализуются внушённые движения ног.
При сравнении интероцептивной рецепции было выявлено, что в большей степени реализуется суггестия, направленная на сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, хуже реагирует пищеварительная система. Обобщая полученные данные, А. Т. Филатов выдвинул концепцию психотерапевтического воздействия на определённые физиологические системы.
Основные положения этой концепции следующие.
Внушение реализуется тем лучше, чем больше кортикализована данная физиологическая система, данный орган, зависит от степени жёсткости организации функций системы: чем она жёстче, тем хуже претворяются в ней внушения.
В большей степени реализуются внушения, потенцирующие физиологические реакции защитного характера (чувство боли, тепла и т. п.)
Внушение больше отражается в тех кортикальных структурах, которые функционально перестроены под влиянием физиологических или патологических доминант. Так, после ампутации внушения больше реализуются в повреждённой конечности, чем в здоровой.
Активирующая и парализующая внушаемость проявляется в разных анализаторах по-разному и зависит от их физиологических особенностей. Так, в зрительном и слуховом анализаторах больше выражена парализующая, чем активирующая внушаемость; в то же время в двигательном и тактильном анализаторах оба рассматриваемых компонента внушаемости выражены примерно в одинаковой степени.
С целью исследования внушаемости можно применять ряд известных приёмов.
^ Приём В. Е. Рожнова № 1 — внушение невозможности разжатия кистей рук, сомкнутых в «замок».
Приём В. Е. Рожнова № 2 — внушение несуществующих запахов при предъявлении больному трёх чистых пробирок.
^ Приём Куэ и Бодуена № 1 — внушение падения вперёд.
Приём Куэ и Бодуена № 2 — внушение падения назад.
Приём Куэ и Бодуена № 3 — проба с маятником Шевреля.
Приём П. И. Буля — опыт с имитированным магнитом.
^ Приём А. Т. Филатова № 1 — больной может находиться в положении стоя, сидя, лёжа, руки располагаются ладонями у груди, согнутые в локтевых суставах, глаза закрыты. Врач внушает следующее: «Ваши руки сами по себе начинают отходить от груди. Руки отходят сами по себе, без вашего участия».
^ Приём А. Т. Филатова № 2 — врач предлагает больному закрыть глаза и внушает, что веки смазаны клеем и их трудно разлепить.
Приём С. Н. Астахова — вызывание у пациента симптома сомкнутых век при пальцевом воздействии врача на верхние тригеминальные точки.
^ Приём Б. В. Михайлова — колебательные движения кистей рук пациента, находящегося в позе Ромберга, в такт собственным пульсовым ударам.
Количественная оценка осуществляется по 5-бальной шкале:
+3 — быстрая и полная реализация внушения;
+2 — хороший эффект;
+1 — слабый результат суггестии;
0 — отсутствие эффекта;
–1 — реакция пациента противоположна внушаемой.
При низкой и средней внушаемости вначале целесообразно применение методов психической саморегуляции. При высокой и очень высокой внушаемости с успехом можно пользоваться методами гипнопсихотерапии.
Современная техника проведения гипносуггестии разработана на кафедре психотерапии Харьковского института усовершенствования врачей под руководством проф. А. Т. Филатова. Гипносуггестия структурирована с включением новых компонентов: интероцептивное расслабление, потенцирование гипнотического состояния, внушение общетерапевтического действия, суггестия чувства комфорта, закрепление спокойствия, пролонгирование лечебного действия гипноза. Основная суть дополнений — повысить эффективность гипнопсихотерапии.