Программа учебного курса «Основы психосоматики»

Вид материала

Содержание

Тематический план курса
Вопросы по дисциплине
Современное определение психосоматики
Психореактивные состояния.
Дифференциальный диагноз.
Тема 3. Артериальная гипертензия.
Тема 4 Диагностика псевдоорганических расстройств пищеварения
Сексуальные расстройства при депрессивных состояниях у женщин.

Подобный материал:

1 2 3

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Программа учебного курса

«Основы психосоматики»

(для студентов заочной сокращенной формы обучения,

специальность: клиническая психология)

СТАВРОПОЛЬ, 2009 год

Пояснительная записка.

Учебный курс «Основы психосоматики» является одним из важных разделов практической деятельности клинического психолога.

Цель обучения студентов – овладение теорией и практической диагностики, лечения психосоматических расстройств, используя полученные ранее знания по психологической и клинической диагностике психических расстройств.

Проблема психосоматики – одна из наиболее сложных проблем современной биологии и медицины, решение которой требует очень широкого междисциплинарного синтеза и крайней осторожности во избежание упрощенных механистических или, наоборот, метафизических толкований.

Овладение знаниями общей закономерности развития психических и психосоматических заболеваний, овладение методикой построения диагноза на основании анализа и синтеза данных, полученных при обследовании больного, овладение основными современными методами психотерапевтической помощи психосоматическим больным позволит студентам получить профессиональный опыт и использовать полученные знания в будущей практической деятельности.

Данная программа курса разработана в соответствии с перечнем теоретических и практических навыков в квалификационной характеристике специалистов (приказ МЗ РФ № 391 от 26.11.96) и состоит из теоретического материала и практических упражнений.

^

Тематический план курса

«Основы психосоматики»

№ п/п	Наименование темы	Число учебных часов
№ п/п	Наименование темы	лекции	Лабораторные
1	Нейрофизиологические предпосылки психосоматических расстройств	2
2	Психопатологические проявления соматизированной депрессии	2	2
3	Артериальная гипертензия	2	2
4	Диагностика псевдоорганических расстройств пищеварения	2	2
5	Психогенные сексуальные расстройства	2
Итого:		10	6

^ ВОПРОСЫ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ»

(ОЗО,3,5)

Нейрофизиологические предпосылки психосоматических расстройств.
Психосоматическая симптоматика и психосоматическая медицина.
Нейродинамические механизмы соматических проявлений эмоциональной

нестабильности.

Долгосрочная память и психосоматические расстройства.
Психопатологические проявления соматизированной депрессии.

расстройства сна.

6. Психопатологические проявления соматизированной депрессии.

астенические расстройства.

7. Психопатологические проявления соматизированной депрессии.

болезненные ощущения.

8. Психопатологические проявления соматизированной депрессии. Ипохондрические опасения.

9. Психопатологические проявления соматизированной депрессии. Фобические переживания.

Характерологические сдвиги при психосоматических расстройствах.
Маски соматизированной депрессии.
Сосудистые дистопии, артериальная гипертензия.
Психосоматические расстройства, вегетативные нарушения.

Психогенная тошнота и рвота.
Психосоматические расстройства, функциональные - поносы.
Психосоматические расстройства, абдоминальные алгии.
Функциональные нарушения тонуса и моторика полных органов
брюшной полости.
Дифференциальная -пкп нос гика псевдоорганических тройств
пищеварения.
Аффективные нарушения в клинике сексуальной патологии.
Сексуальные расстройства при депрессивных состояниях у мужчин.
I п^п.ю расстройс! ва при депрессивных состояниях у женщин.
Психические нарушения, возникающие в связи с возможное гью
заражения вензаболеванием (ВИЧ инфекция, сифилис и пр.)
Сексуальная гиперестезия в клинике депрессивных состояний.
Диагностика соматизированной депрессии.
Дифференциальная диагностика эндогенной и психогенной депрессий.
Лечение соматизированной депрессии, основные принципы ирлчеопоп
тактики.
Лечение соматизированной депрессии. психофармакологические
препараты.
Лечение соматизированной депрессии, психотерапия.
Лечение соматизированной депрессии, симптоматическая терапия.
Терапевтическое действие психотропных препаратов.
«Внутренняя картина болезни».

32. Психосоматические расстройства, нарушения оппетита.

Список литературы

1. АНОХИН П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - М.:Медицина, 1975,447;

АСТВАЦАТУРОВ М.И. Избранные труды. Л.: Медицина, 1939, 437;
ГУРЬЕВА В.А., ГИНДИКИН В.Я. Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья. Томск, 1991, 1,35;
ИСТАМАНОВА Т.С. Функциональные расстройства внутренних органов при неврастении., М.: Медгиз, 1958, 262;
КАРГОПОЛЫДЕВ В.В. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях /Под ред. А.К.Ануфриева, М.: Медицина, 1976, 82 - 90;
МЕГРАБЯН А.А. Личность и сознание (в норме и патологии). М.;Медицина, 1978, 176;.
МКБ-9:Психические расстройства: Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (адаптирован для использования в СССР). - Москва, 1982.
МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств., С. Петербург, 1994,300;
МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств.Исследовательские диагностические критерии. Женева, 1994, 208;
СМУЛЕВИЧ А.Б., СЫРКИН А.Л., ГИНДИКИН В.Я. и др. Журналневропатологии и психиатрии., 1989, 11,51 - 57;
СМУЛЕВИЧ А.Б., ДУБНИЦКАЯ Э.Б., СОКОЛОВСКАЯ Л.В. Журналневропатологии и психиатрии, 1991, 5, 33 - 38;
СМУЛЕВИЧ А.Б., ТИТАНОВ А.С., ДУБНИЦКАЯ Э.Б. и др.Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992, 176;
СУВОРОВ А.К. Диагностическое и прогностическое значениесоматопсихических ощущений (сенестопатий) при различних типахдепресии: Автореф ... дисс. канд. мед. наук. М., 1983;
СУКИАСЯН С.Г. Соматизированные психические нарушения(клиническая концепция развития). Ереван, 1996, 218;
ТОПОЛЯНСКИЙ В.Д., СТРУКОВСКАЯ М.В. Психосоматические расстройства: Руководство для врачей. М: Медицина, 1986, 384;
ФЛЕИС Э.П. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях /Под ред. А.К. Ануфриева., М.: Медицина, 1979,78-81;
ЭГЛИТИС И.Р. Сенестопатий. Изд-во. "Зинатне", Рига,
С.Г.Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.С. Чшмаритян; Журнал неврологии и психиатрии, 2001, Вып.2, стр. 57-61

Теоретический материал по дисциплине «Основы психосоматики»

Тема 1. Нейрофизиологические предпосылки психосоматических расстройств

Термин «психосоматика» впервые был применен в начале XIX в. Д. Хайнротом (1818). Столетие спустя во врачебный лексикон было введено понятие «психосоматическая медицина». Под понятием «психосоматические» первоначально стали объединять такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, психофизиологическое учение И. П. Павлова, психосоматическая теория 3. Фрейда, а также теория стресса X. Селье. Прогресс исследований в этой области связан с именами Ф. Александера (1932), последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии, Ф. Данбер (1935) — автора одного из первых руководств по психосоматической медицине и И. Вольф — автора монографии «Стресс и болезнь» (1953) и одного из основоположников психофизического направления в психосоматической медицине.

Большой вклад в изучение психосоматических соотношений при
психической и соматической патологии принадлежит и таким отечественным
ученым, как В. М. Бехтерев (1928), который выдвинул концепцию
соматофрении, и В.А.Гиляровский (1949), развивавший представление о
катестетических механизмах, участвующих в формировании

психопатологических образований ипохондрического круга. Особое внимание анализу взаимоотношений между функциональным и органическим в структуре психических расстройств при соматических заболеваниях уделяется в работах К. А. Скворцова (1961, 1964), посвященных соматогениям. Совокупность переживаний, возникающих в связи с телесным заболеванием («сознание и чувство болезни» — по Е. К. Краснушкину, 1950), А. Р. Лурия (1935)

рассматривает на двух уровнях — сенситивном (комплекс ощущений, возникающих в связи с болезнью) и интеллектуальном (представления больного, отражающие его реакцию на болезнь).

^ Современное определение психосоматики

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь ("поведения" в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние. Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ. В ряде исследований (А.Б. Смулевич, 2000;) в рамках психосоматических расстройств

рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин
(синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное
дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые
депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и
др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные
(симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др. Экзогенные
психические расстройства, представляющие собой самостоятельный раздел
клинической психиатрии, здесь не обсуждаются.

Классификация МКБ-10 психосоматические расстройства классифицироваться в
следующих разделах: "Органические, включая симптоматические, психические
расстройства" (рубрики Р04-Р07, соответствующие реакциям экзогенного типа
К. Вопюгтер), "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные
расстройства" (рубрики Р44.4-Р44.7, соответствующие психогениям, и Р45 -
соматоформные расстройства), а также "Поведенческие синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики Р50-
Р53). О распространенности психосоматических расстройств с точностью
судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти
больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям,
целителям). Тем не менее частота психосоматических расстройств достаточно
высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике –от 30 до 57%. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках. Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены следующие группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств).1. Психосоматические состояния

1.1. Соматическая патология, амплифицированная (усиленная)
конверсионными, тревожно-фобическими и другими психическими
расстройствами.

Соматическая патология, дублированная атрибутивными (ситуационно
возникающими) соматоформными расстройствами.
Психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных
расстройств (органные неврозы).

2. Психореактивные состояния

2.1. Психогенные реакции (нозогении).

2.2. Экзогенные реакции (соматогении).

Психосоматические состояния.

В этих случаях речь идет о психогенно провоцированной манифестации проявлений соматического заболевания, т. е. о психосоматических заболеваниях в традиционном понимании этого термина — ишемической болезни сердца, эссенциальной гипертензии, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых эндокринных заболеваниях (гипертиреоз, диабет), нейродермитах и ряде других (в том числе аллергических) болезней. Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени.

Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Однако представление о психогенезе как линейной психосоматической модели не соответствует действительности. Травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Вместе с тем структура патохарактерологических проявлений, выступающих в качестве предрасположения к тем или иным соматическим заболеваниям, остается предметом дискуссии. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей. Принято идентифицировать личности, относящиеся к группе риска по коронарной болезни (коронарная личность). Им свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»), В этих случаях преобладают педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность. Выделяется также «артритическая личность» и т. д.Однако выдвигается и альтернативная точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный и целостный характер. В этом аспекте могут быть выделены патохарактерологические комплексы, обусловливающие склонность к психосоматическим расстройствам в целом. Среди таких комплексов можно назвать хроническую тревожность и склонность к фрустрации, истерические и нарциссические проявления. Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоций с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, реализующие тенденцию к соматизации). Соответственно на первый план в подобных случаях выдвигаются расстройства физиологических функций. В динамике заболеваний внутренних органов, относимых к группе психосоматических, обнаруживается также зависимость от неблагоприятных событий. Ориентируясь на крайние варианты, можно, с одной стороны, выделить формы соматической патологии, развитие которой в значительной мере детерминировано генетическими, патофизиологическими и другими факторами (например, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения), а с другой — соматические заболевания со значительной лабильностью по отношению к психогенным и социальным вредностям. При этом воздействие последних сказывается одновременно на проявлениях патологии внутренних органов и психических расстройств. Формирование состояний эмоционального напряжения, а также более выраженных психопатологических проявлений возможно и другим путем — нарастающими нарушениями вегетативных функций, обусловленными соматическим заболеванием. Функциональные изменения определенных органов могут привести, по меньшей мере к инверсии аффекта (эйфория при тяжелой кровопотере и др.) В результате взаимодействия коморбидных психических и соматических симптомокомплексов происходит формирование «общих» психосоматических синдромов (приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, астматический статус, протекающие с витальным страхом, тревогой, паническими атаками и т. д.). Именно с наличием целостных психосоматических феноменов может быть связано несоответствие между сохраняющимся полиморфизмом клинических проявлений болезни и относительно благоприятной динамикой ее соматической составляющей. В случаях затяжного течения психосоматических заболеваний симптомокомплексы, включающие психическую патологию, усложняются путем присоединения личностных расстройств. Последние выступают чаще всего в рамках ипохондрического развития, сопровождающегося признаками выраженной социальной дезадаптации. Психическая патология, редуцированная до уровня соматизированных расстройств (органные неврозы). Со времени выделения В. Куленном в 1776 г. неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений. Позднее была выделена группа неврозов, обозначаемых терминами: "вегетативные",
"висцеровегетативные", "системные" или "нейроциркуляторная",

"вегетососудистая дистония", "соматоформные расстройства".

Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство. Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные сенсации, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и/или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния),нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями. Конверсионное расстройство характеризуют демонстративная выразительность и наглядность проявлений с оттенком утрированности, нарочитости. Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом
патологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями,
варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к
обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических
феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются
вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания
(симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные
нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии
желчных путей и др.). Хроническое соматоформное болевое расстройство определяют стойкие мономорфные патологические телесные сенсации - идиопатические алгии, которые уже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный ("изнуряющий", "непереносимый") оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Если конверсионное и соматизированное расстройства возникают в связи с психогенными воздействиями, то формирование хронического соматоформного болевого расстройства носит спонтанный характер, а его длительность (от 6 мес. до нескольких лет) существенно превышает продолжительность конверсионных и соматизированных реакций. В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов - органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы,

синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром "раздраженного" желудка, "раздраженной" или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и пр.

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания. При этом коморбидные связи во многом определяются "выбором органа". Так, при кардионеврозе наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и явлениями гипервентиляции выступают кардиофобии (страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожные расстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти. Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, "синдром раздраженного желудка", функциональный копростаз) сочетаются с канцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальным алгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болей фобии приема пищи; диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой или гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающих запаха). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

^ Психореактивные состояния.

Психогенные реакции (нозогении). Обозначаемые этим термином психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием. Структура нозогении детерминируется психологическими, социальными, конституциональными

(характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (А.Р. Лурия, 1977) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний). Определенную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется), возможность влиять на проявления болезни ("контролируемость" симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особенности динамики соматического заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками. Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания. Типология нозогений предполагает выделение синдромов, клинические проявления которых связаны с преобладанием гипер- либо гипонозогнозии. Невротические синдромы (тревожно-фобические и "невротического отрицания"). Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, "щадящий" режим - диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.). Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления "невротического отрицания". В клинической картине на первом плане синдром "прекрасного равнодушия" с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма. Аффективные реакции (реактивные депрессии, гипомании)
Гипернозогнозический вариант - синдром ипохондрической депрессии
определяется гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающихся
с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими
патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется
пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами,
тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об
опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных
социальных последствиях обычно преувеличены. Гипонозогнозический вариант - синдром "эйфорической псевдодеменции" характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, "забывают" о необходимости приема лекарств. Патохарактерологические реакции (параноические, шизоидные, истерические^ с выявлением сверхценных идей (ипохондрия здоровья, синдром "патологического отрицания болезни"). Гипернозогнозический вариант - "синдром ипохондрии здоровья". Осознание связанных с соматической болезнью патологических изменений деятельности организма сопровождается стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи "полного восстановления любой ценой". Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, вопреки медицинским рекомендациям "модернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями - "преодолевающий стиль поведения". Гипонозогнозический вариант - синдром патологического отрицания болезни. Формируется обычно у больных с аномальными чертами, определяемыми психологическим термином "упругость". Речь идет о лицах параноического или шизоидного склада, лишенных ощущения страха, фаталистах, привносящих в реакцию на болезнь не тревожные опасения или идеи ущербности, но элементы риска, игры с опасностью. При возникновении угрожающей жизни патологии (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.) для них предпочтительно отрицание тяжести болезни, ее угрожающего смысла. Зная, что при недуге, которым он страдает, возможен смертельный исход, пациент убежден, что благодаря чуду, волшебному воздействию неизвестного ранее средства он непременно исцелится, основной темой становится здоровье.

Будучи месяцами прикованными, к постели, пациенты говорят, что готовы заняться спортом, начать "новую жизнь".

^ Дифференциальный диагноз.

Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний проводится в двух направлениях — путем дифференциации от соматической патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями. Специалист, работающий в области психосоматической патологии, должен быть в достаточной мере осведомлен о клинических проявлениях заболеваний внутренних органов, которые следует дифференцировать от основного. Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями (рассеянный склероз, хронические системные инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты). При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации. Необходимость в отграничении от соматической и неврологической патологии возникает и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опорно-двигательной сфере). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокружениями, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также поражения базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической локализации и изменчивость

проявлений на протяжении болезни, а также тесная связь манифестаций алгий с ситуационными и стрессорными факторами свидетельствуют о вероятности функциональной природы страдания. Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках соматизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии, позволяет исключать наличие не только ишемической болезни сердца, но и других форм экстракардиальной патологии. При дифференциации «ишемических» и «невротических» болей необходимо помнить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, локализация, иррадиация. При нейроциркуляторной дистонии эти параметры изменчивы. Появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют о вероятности стенокардии. В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При этом гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих отделов позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии должны учитываться локализация боли, определенные болевые точки, связь боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы (мышечная слабость, цианоз кисти и др.). При дифференциации психосоматической патологии и суставных болей следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболеваниях, как правило, не связаны с неблагоприятными физическими раздражителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность не подвержена суточным колебаниям (например, уменьшение боли в ночное время и усиление в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой соматической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувствительность при надавливании,

ни «мигрирующий» их характер (например, ломота в плечевом суставе предшествует болям в зоне надколенника, а затем алгические ощущения распространяются на крестцовую область). Известные сложности представляет отграничение начальных проявлений бронхиальной астмы и так называемого синдрома гипервентиляции, предпочтительного для психических реакций. Для нарушений дыхания при бронхиальной астме характерны «дистанционные» (свистящие, жужжащие) хрипы, изменение соотношения между продолжительностью вдоха и выдоха (более чем 1:1). Синдром гипервентиляции может выражаться в равномерном учащении дыхания, либо в периодических «глубоких вдохах», либо в попеременной смене учащенного, но неглубокого дыхания на замедленное, глубокое. Значительные сложности в плане диагностики может вызвать оценка астенического синдрома. Признаки астении чаще всего обнаруживаются при соматизированных психических реакциях и нозогениях. При этом нельзя упускать из виду возможности соматогенной природы расстройства и наличия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения носит стойкий характер и приобретает психопатологическую завершенность, в клинической картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не общей психической гиперестезии с повышенной чувствительностью к нейтральным внешним воздействиям, следует исключить миастению и приобретенные миопатии, а также признаки анемии. При дифференциации психосоматических расстройств и эндогенных заболеваний чаще всего возникает необходимость отграничения психосоматических расстройств от стертых проявлений аффективного заболевания (дистимия, циклотимия), а также от шизофрении. При клинических проявлениях, способствующих распознаванию того или иного эндогенного заболевания, присоединившегося к соматической патологии, существенную роль играет оценка психосоматических корреляций. В этом плане обращает на

себя внимание прежде всего несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания (например, резкое снижение массы тела и нарушение менструального цикла при гипертиреозе, несмотря на незначительное повышение уровня гормонов щитовидной железы в крови; длительные алгии в грудной клетке, не характерные для стенокардии напряжения; стойкая агрипния при отсутствии ночных приступов бронхиальной астмы). Имеет значение также несоответствие между стереотипом развития соматовегетативных расстройств и динамикой соматического заболевания (например, отсутствие аппетита, персистирующие тошнота и боли в верхней половине живота и другие гастроинтестинальные жалобы при зарубцевавшейся язве желудка и двенадцатиперстной кишки; расстройства сна, снижение либидо, сохраняющееся в клинической картине, несмотря на успешное лечение гипотиреоидизма). Проблема исключения циркулярной депрессии может возникнуть при нозогенных аффективных реакциях. Стертые гипотимические расстройства, свойственные ларвированным депрессиям, нередко развертываются и под маской соматовегетативных проявлений, относящихся к патологии внутренних органов. Особые трудности в этом плане представляет «депрессия без депрессии», в клинической картине которой доминируют явления отчуждения базисных витальных влечений — сна, аппетита, либидо, в то время как собственно гипотимия редуцирована. При разграничении психосоматических и аффективных расстройств в качестве основных могут выступать следующие признаки депрессии: патологически сниженное настроение выражается в подобных случаях преимущественно феноменами негативной эффективности — апатией, ангедонией; эти проявления гипотимии наряду с другими симптомами депрессивной триады (когнитивными, двигательными) подчинены в своей интенсивности суточному ритму; выявляется типичный содержательный комплекс депрессии (идеи малоценность, виновности, суицидальные мысли). При решении диагностической альтернативы должны также приниматься во внимание свойственные больному па протяжении жизни черты дистимии или

хронической гипертимии, а также перенесенные в прошлом аффективные фазы и/или суицидальные попытки. Дифференциация с шизофренией чаще всего проводится при соматизированных психических реакциях; необходимость в таком отграничении может возникнуть и при нозогениях. Среди признаков, подтверждающих диагноз ипохондрической шизофрении, может быть выделено два ряда психопатологических проявлений: позитивные и негативные. К расстройствам позитивного ряда относятся гетерономные патологические ощущения — сенестопатии, сенестезии, телесные галлюцинации (нередко с аутоагрессивным поведением), явления соматопсихической деперсонализации, ипохондрические фобии, приобретающие характер панфобий и сочетающиеся с фобиями отвлеченного содержания, ипохондрический бред (нозомания). К расстройствам негативного ряда в первую очередь относится аутохтонная астения, предпочтительная для процессуально обусловленных дефектных состояний. В плане отграничения от астенических состояний, возникающих по механизму реактивной или симптоматической лабильности (неврастения, соматогенно обусловленная астения), необходимо обращать внимание на следующие признаки: быстро нарастающее вне связи с динамикой соматической болезни и генерализующееся утомление с жалобами на сохраняющуюся в течение всего дня изнуряющую слабость; диспропорцию гиперестетических проявлений астении, приобретающих избирательный и даже вычурный характер и смещающихся в сферу расстройств соматопсихики с обостренным контролем за деятельностью собственного организма. Среди других расстройств этого ряда должны быть названы нарушения самосознания активности с преобладанием анергии, выражающейся (в отличие от свойственного неврастении чувства утомления) явлениями физической и умственной несостоятельности, чувством неполноты собственных действий, речи, мышления, деятельности внутренних органов. К расстройствам негативного ряда относится также псевдобрадифрения уменьшение спонтанности и замедление всех психических процессов, обеднение ассоциативных связей, нарастающая инертность когнитивных

функций, значительно нарушающие профессиональную деятельность и ограничивающие общую активность. Псевдобрадифрения сопоставима с формирующимися при органических поражениях мозга явлениями брадифрении, но рассматривается в структуре астенического дефекта при шизофрении. В том же ряду могут рассматриваться признаки астенического аутизма — снижение стремления к общению, происходящее вместе с упадком сил, нарушение контактов, ограничение межличностных связей узкими рамками семьи. И, наконец, к расстройствам негативного ряда относятся психопатоподобные изменения с нарастанием ранее не свойственного эгоцентризма, угасанием привязанностей и построением интерперсональных отношений на сугубо рациональной основе.

Заключение.

Человек как биосоциальное существо представляет собой триединство биологического, психического и социального начал. Их взаимодействие определяет развитие человека, как адаптированного или дезадаптированного единого (элемента) в его макро- и микросреде. Отклонения в каждом из них приводят, соответственно, к патологии тела, психики и социального начала. Развитие психосоматических нарушений определяется не только личностным фактором, составляющий один из аспектов "психосоматической почвы", но также и наличием психотравмирующих переживаний психофизические перегрузки, межличностные конфликты, стихийные бедствия, семейное неблагополучие и т.д. Прежде всего, это доминирование в клинических проявлениях всевозможных патологических телесных ощущений, их появление на фоне собственно психических нарушений, которые чаще всего "не замечаются" больными и врачами или же им придается производное значение, а также отсутствие связи между субъективными переживаниями

больного и объективно выявляемыми морфологическими изменениями (или же отсутствием таковых), топографическое несоответствие жалоб больных периферической иннервации, невозможность уложить "соматические "жалобы в клинические рамки какого-либо соматического заболевания. Во-вторых, это длительное хождение пациентов по различным специалистам в поисках "своего врача" из-за неудовлетворенности данными предшествующих многократных обследований; наличие в анамнезе аналогичных состояний; социально-бытовая и профессиональная дезадаптация при отсутствии интеллектуально-мнестического и эмоционально-волевого снижения личности. Наконец, трудности вербализации ощущений, их странный, непонятный характер и положительные результаты от проведенной пробной терапии психотропными средствами.

Проблема психосоматических соотношений является предметом дискуссий не только для психиатрии, но и для общей патологии человека. Вопрос влияния телесных ощущений в норме и патологии на психическую сферу и развитие различных психопатологических явлений не подлежит сомнению. Наличие соматопсихических расстройств является достоверным доказательством существования связи между телом и психикой. Проблема соматопсихической патологии достаточно подробно освещена в медицинской литературе. Что касается психосоматических нарушений, то они изучены недостаточно и многие вопросы, касающиеся данной проблемы, до сих пор далеки от разрешения.

Более 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, имеют невротические симптомы и нуждаются в консультации не только терапевта, но и психолога. Это говорит о том, что актуальность изучения психосоматической медицины в наше время очень велика.

Blog

Программа учебного курса «Основы психосоматики»

Содержание

Тематический план курса