Программа учебного курса «Основы психосоматики»

Вид материала

Содержание

Тема 3. Артериальная гипертензия.
Тема 4 Диагностика псевдоорганических расстройств пищеварения

Подобный материал:

1 2 3

Тема 2. Психопатологические проявления соматизированной депрессии.

Подавляющее большинство больных в клинике соматизированной депрессии сообщают по ходу беседы о более или менее выраженном снижении настроения, о подавленности (как будто что-то мешает в груди; хочется что-то снять с себя, вырвать оттуда) или даже тоскливости. Многие из этих больных испытывают мучительное чувство той «тупой, щемящей тоски, которая нападает на человека в предчувствии загадочной и ничем не мотивируемой угрозы», «тоски беспредметной, самой себя питающей, почти осязаемой». Порой буквально на миг «проскакивает» на фоне неплохого, казалось бы, настроения острое чувство невыносимой тоски и тревоги («жить не хочется, хоть удавись!»), удивляющее и пугающее больного («да вроде и причин никаких для этого сейчас нет»); в ряде случаев оно выявляется лишь по ночам, при бессоннице, или на высоте вегетативно-сосудистых кризов с гнетущим ощущением наступающего «конца» и непосредственно после них. И хотя эти приступы отчаяния длятся недолго, человек не без страха думает о возможности повторения этого непонятного состояния, которое то возвращается к нему, то снова исчезает. Аффективное состояние больных определяется в ряде случаев как не тоска даже — «чувство тяжелое, но живое, сочное и подвижное, имеющее свои фазы и переходы», а как «сухая скука, раздражающая человека» и охватывающая его «точно спрут или пиявка», неодолимо присасывающаяся к его сердцу или просто легкая, смутная печаль. Больные говорят обычно не столько о подавленности и тоске, сколько о безрадостности, душевной опущенности, утрате «чувства счастья», чувства юмора и вкуса к жизни, разочарованности, отсутствии душевных сил и желаний, снижении или даже полной утрате прежних интересов и стимулов к действию, «моральной пассивности», апатии и безразличии ко всему. Больные испытывают нарастающую неуверенность в себе, недовольство собой, неудовлетворенность своим состоянием. Тревожное ощущение утраты жизнестойкости и снижения общего жизненного тонуса порождает пугающее чувство собственной измененности, внутренней и внешней. Многие из таких пациентов болезненно реагируют в связи с этим на встречи со знакомыми; нередки рудиментарные сензитивные идеи отношения. Характерны крайняя аффективная неустойчивость, эмоциональная нестабильность больных,—выраженная тенденция к более или менее стойкому снижению настроения по всякому поводу с беспричинным плачем. Любая неприятность, крупная или мелкая, любое необычное ощущение способствует тому, что человек все более и более замыкается в свою душевную тревогу. Чаще всего больные очень неохотно сознаются в наличии у них чувства тревоги и тоски, но не отрицают обычно постоянной аффективной напряженности, которая все больше захватывает их и не отпускает подчас ни днем, ни ночью даже при полном отсутствии каких-либо видимых к тому причин. Эта непрестанная «сердечная смута» определяется нередко как внутреннее беспокойство (ощущение какой-то нависшей угрозы, опасности, как будто их ожидает что-то неопределенное и тяжелое). Именно тревога, под рубрику которой подводится целый ряд вариаций одного и того же основного переживания (беспокойство, тревога, страх, ужас, паника) — эмоционального состояния осознанного или подсознательного напряжения, связанного с реальной или воображаемой угрозой психического или физического порядка,— не случайно рассматривается уже давно как альфа и омега психиатрии, и если легкое беспокойство может «мобилизовать», то чрезмерная тревога, включающая в себя фобии и доминирующие идеи и сопряженная с чувством страдания, способна парализовать всю соматическую и психическую деятельность индивида. Подавляющее большинство больных рассматривают свое неважное или скверное настроение как естественное следствие их еще не распознанного якобы и скорее всего тяжкого соматического страдания. Пациенты, все мысли и чувства которых направлены преимущественно на вопросы здоровья и физиологических отправлений своего организма, высказывают, как правило, лишь соматические жалобы; «и так как при всем этом умственные способности их сохранены, то иногда трудно бывает разглядеть психическую природу их страдания» Даже при ажитированной депрессии, когда больные, охваченные страхом и тревогой по поводу своего состояния, буквально места себе не находят, становятся чрезмерно подвижны и суетливы, они винят себя не за какие-то страшные или позорные поступки в прошлом, а за грубое пренебрежение к собственному здоровью и требуют не собственной казни, как при классической меланхолии, а немедленной помощи от врачей; тревожная вербигерация проявляется практически одними и теми же стереотипными выражениями, жалобами и стонами. Нередким вариантом аффективных нарушений в общеврачебной практике становятся расстройства настроения по типу дисфории, когда больные (даже при отсутствии известной органической недостаточности центральной нервной системы) оказываются во власти не столько тревоги и тоски, сколько подозрительности и сомнений, огорчений и разочарованности, раздражения и злости, непреоборимого желания излить, Некоторые больные с неприятными и тягостными ощущениями в теле почти постоянно раздражены и злобны, в беседе с врачом держатся очень настороженно или даже враждебно и агрессивно, на вопросы отвечают формально и к медицинским рекомендациям относятся крайне негативно. Только длительная и чрезвычайно терпеливая беседа позволяет смягчить тоскливую ожесточенность пациента, не верящего в желание и способность врача помочь ему, выявить у больного все ту же подавленность и тревогу, все тот же страх за свое состояние. Многие больные со стойкими висцеровегетативными нарушениями в клинике депрессивных состояний особой подавленности или тоскливой тревоги не испытывают и свое состояние сводят всецело к какому-то соматическому страданию. Большинство этих пациентов тем не менее явно депримированы. Бледное, как бы отвердевшее, зачастую осунувшееся или реже пастозное лицо, ригидность мимики, тихий погасший голос, не оставляют сомнений в глубокой подавленности больного. Такие пациенты обычно не проявляют видимого интереса к беседе и на вопросы отвечают немногословно, конкретно и очень формально; единственная «активная» фраза («так вы мне поможете?») может прозвучать лишь в конце достаточно длительной и терпеливой беседы, если врач сумеет пробиться к сердцу больного. Некоторые больные, наоборот, как будто бы очень энергичны, активны, напористы: движения их быстры и довольно резки или даже суетливы. Многословная с возрастающим аффективным напором речь легко переходит в монолог. Такие пациенты сразу же берут инициативу в беседе в свои руки, настойчиво навязывая или даже просто диктуя врачу не только свои «симптомы», но и готовые уже диагностические формулы и терапевтические рекомендации. Переключить, скорригировать этих больных в процессе беседы обычно не удается; чрезмерный нажим на них при первой же беседе ставит под угрозу достижение должного контакта в дальнейшем. Терапевтические возможности в этих случаях (даже при использовании нейролептиков) нередко довольно ограничены. Чаще всего речь идет о более или менее заметном снижении настроения. Даже при категорическом отрицании тревоги и тоски у большинства больных выявляются тем не менее расстройства сна и аппетита, приступы сердцебиений в покое, снижение либидо и потенции; нередки отчетливые суточные колебания самочувствия (хуже по утрам или по мере приближения ночи). Особые диагностические и в связи с этим терапевтические трудности возникают в тех случаях, когда суточные колебания общего жизненного тонуса проявляются внешне лишь определенными соматическими феноменами, всецело приковывающими к себе внимание и больного, и лечащего врача (например, тошнота по утрам и рвота после завтрака, приступы резкой тахикардии на рассвете и кардиалгии непосредственно после пробуждения, частые гипертонические кризы, развивающиеся в одно и то же время, и неинфекционный субфебрилитет по вечерам, ощущение невыносимого зуда в ректальной области или дистальных отделах нижних конечностей и массивный гипергидроз по ночам и т. д.). Только легкая аффективная напряженность проскальзывает при этом в беседе, затрагивающей «ключевую фобию» больного. Лишь возникающие в таких случаях бледность либо гиперемия лица (или, например, появление эритематозных пятен на передней поверхности шеи и грудной клетки при «решающей» консультации профессора), нарастающая в ходе беседы сухость во рту и жажда или выраженный гипергидроз (прежде всего ладоней), периодическое расширение зрачков или незначительный тремор век и пальцев рук, исчезающий при отвлечении внимания пациента, беспокойные движения рук или покусывание ногтей, учащение пульса и подъем артериального давления выдают наблюдательному врачу истинное аффективное состояние пациента. Порой только четкая хронологическая взаимосвязь резкого ухудшения состояния больного с врачебным обходом, предстоящим инструментальным или лабораторным исследованием либо вызовом в процедурную позволяют заподозрить аффективный генез имеющихся у него функциональных соматических нарушений. К наиболее частым проявлениям соматизированной депрессии относятся, без сомнения, расстройства сна. Чаще всего не дают заснуть наплывы тягостных мыслей, и непроизвольных воспоминаний тревожно-депрессивного содержания. Непосредственной причиной нарушенного засыпания могут быть также неприятные и гнетущие ощущения в тех или иных органах и частях тела, возникающие или резко усиливающиеся по мере приближения ночи и нарастания аффективной напряженности больного. Явления никталгии (головная боль или чрезвычайно тягостные и болезненные ощущения в нижних конечностях, смыкающиеся нередко с синдромом «беспокойных ног») вынуждают этих пациентов пробуждаться через 1'/2-2 ч после засыпания; вновь засыпают они обычно уже только к утру. Одной из важнейших причин подобных расстройств оказывается нередко страх перед бессонницей - своего рода, невроз ожидания, когда больные лежат, закрыв глаза, с настороженным сознанием и «вибрирующими нервами». Постоянная направленность мысли на желание заснуть и «такое чувство, что заснуть все равно не удастся», исключают по существу возможность нормального засыпания. Не менее характерно, однако, и раннее пробуждение (сопровождающееся нередко приступами сердцебиений, болезненными ощущениями в области сердца и чувством нехватки воздуха) после непродолжительного, беспокойного и поверхностного сна (когда «одним ухом спишь, а другим — слышишь»). Объективными симптомами тяжелой депрессии считают уменьшение общей длительности сна. Едва ли не ведущим психопатологическим симптомом соматизированной депрессии становится, наконец, более или менее стойкая бессонница — бесконечно долгие ночи без сна, когда больные мечутся, сбивая простыни, словно в лихорадке, или лежат, напряженно вслушиваясь в звенящую тишину и непрестанно отсчитывая оставшиеся до рассвета часы, когда мягкая постель напоминает раскаленную верхнюю полку в парильне, когда не дает сомкнуть глаз гулкая пульсация в висках и оказываются бесполезными патентованные снотворные средства.

^ Тема 3. Артериальная гипертензия.

В качестве преморбидных особенностей личности, предрасполагающих к развитию лабильной артериальной гипертензии, фигурируют обычно выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации), тревожность, мнительность, повышенная впечатлительность и возбудимость, ригидность в изживании неприятных впечатлений и ограниченная способность к переживанию положительных эмоций (склонность к пессимизму, фобиям и спастическим явлениям, замкнутость, настороженность и подозрительность по отношению к окружающим). Ипохондрическая настроенность в клинике сосудистой дистонии формируется, как правило, у эмоционально нестабильных людей с тенденцией к чрезмерной фиксации на вопросах своего здоровья. Нарушения психической сферы с повышенной раздражительностью и особой чувствительностью к определенным внешним впечатлениям, аффективно значимым для больного, быстрая утомляемость и снижение работоспособности, расстройства сна и склонность к вазоконстрикторным реакциям на самые различные раздражители четко выявляются при этом еще в инициальной стадии заболевания. Невозможность активно реализовать целый ряд своих претензий и необходимость непрестанно контролировать свое поведение в соответствии с требованиями общества становятся постоянным источником эмоциональной напряженности больного. Таким образом, определенный дефект в социальном воспитании, обусловливающий одностороннюю, эгоцентрическую ориентацию личности, представляет собой по существу один из очень важных факторов риска артериальной гипертензии. Постоянная или периодическая аффективная напряженность с доминирующими ангиоспастическими явлениями (и, следовательно, повышение общего периферического сопротивления) играет решающую роль в развитии лабильной артериальной гипертензии. Временное повышение артериального (преимущественно систолического) давления под влиянием аффективных переживаний или внезапный и резкий его подъем по типу гипертонического криза непосредственно после воздействия психической травмы, например испуга, нередко встречаются не только в клинике невротических состояний и стойкой артериальной гипертензии любой этиологии, но даже у практически здоровых людей при обсуждении эмоционально значимых для них проблем. Нарастающая аффективная напряженность на фоне соматогенной и психогенной астении обусловливает нередко трансформацию стойкой, казалось бы, артериальной гипотензии в лабильную артериальную гипертензию, при которой внезапные и резкие перепады артериального давления переносятся больными особенно тяжело. Ряд больных сосудистой дистониеи в течение многих лет наблюдаются терапевтами по поводу частых подъемов артериального давления, возникающих при малейшей неприятности; подобные кризы могут плохо поддаваться стандартной гипотензивной терапии, но обычно купируются, а подчас и предупреждаются длительным применением седативных средств и антидепрессантов. Ипохондрический синдром при лабильной артериальной гипертензии формируется, как правило, на фоне тревожно-тоскливого настроения (именно депрессивно-ипохондрический синдром оказывается ведущим при многолетнем течении болезни, начинающейся в молодом возрасте). Наиболее частым и клинически очевидным психопатологическим проявлением артериальной гипертензии считается при этом стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодолимый страх перед возможными ее последствиями (инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, параличом и развитием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в структуре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в дальнейшем физиологически обусловленными неприятными ощущениями в различных частях тела и ложится в основу патологического развития личности. Неблагоприятная роль ятрогенного вмешательства при этом нередко не учитывается, а лечение сводится по существу к пожизненному приему гипотензивных препаратов. Большое значение в формировании ипохондрических расстройств имеют возникающие на фоне тревожно-тоскливого настроения неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, ломящая боль, сверление, распирание и т. д.) и в самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.). Чрезвычайная стойкость, распространенность и разнообразие этих алгий, сохраняющихся у некоторых больных и при нормализации артериального давления в процессе гипотензивной терапии, позволяют порой говорить о наличии у них сенестопатически-ипохондрического синдрома. В основе многочисленных жалоб больных (давит, дергает, переливается и т.д.) могут лежать и вполне реальные ощущения, вызванные сосудистыми расстройствами и подвергшиеся своеобразной интеллектуальной переработке. Теснейшая взаимосвязь между сомой и психикой на всех этапах развития гипертонической болезни делает ее одним из наиболее ярких представителей психосоматических страданий.

Важнейшую роль нейрогенных механизмов в развитии артериальной гипертензии подтверждают данные клинических наблюдений и физиологических экспериментов, свидетельствующие о постоянной регуляции артериального давления и кровообращения на всех уровнях интеграции центральной нервной системы и возможности прямого, по Л. К. Анохину, влияния коры головного мозга при стрессовых ситуациях на эндиферентные пути системы гемоциркуляции. Решающее значение в патогенезе артериальной гипертензии получает в конечном счете ослабление коркового контроля или, наоборот, чрезмерная активация корковых функций, вызывающие при эмоциональном возбуждении несравненно более значительный, чем в норме, подъем системного артериального давления и уровня катехоламинов в циркулирующей крови [Champlain J. et al., 1976].

Основными патогенетическими факторами гипертонической болезни становятся, по Г. Ф. Лангу (1958), психическая травматизация и психическое перенапряжение длительными заторможенными эмоциями отрицательного характера, вызывающими при посредстве сосудистой системы «не только нарушения функции, но и органические изменения органов и тканей». Важнейшей причиной развития артериальной гипертензии оказываются при этом не столько какие-либо экстраординарные, экстремальные ситуации, сколько постоянная, повседневная аффективная напряженность, тревога и беспокойство.

Именно эмоции как связующее звено между психическим и соматическим (результат воспитанных социально-детерминированных потребностей, обусловливающих личностную мотивацию и поведение в тех или иных жизненных условиях, с одной стороны, и комплекс определенных вегетативных сдвигов — с другой) способствуют становлению артериальной гипертензии.

Необходимым условием формирования ипохондрических расстройств при стабильной артериальной гипертензии и церебральном атеросклерозе оказывается все та же астения.

Нарастающая с годами и уже не корригируемая мнительность и тревожность, снижение чувства товарищества и теплого отношения к близким, все более откровенный эгоцентризм со сдвигом интересов на самого себя, на свой организм и его функции и, наконец, возникающая или усиливающаяся с возрастом тенденция к пристальному наблюдению за своим здоровьем заметно увеличивают вероятность формирования ипохондрических состояний.

При нарастании органических изменений меняется характер психосоматических соотношений, все более утрачивается первоначальная зависимость депрессивно-ипохондрических расстройств от соматического состояния больного (от тяжести артериальной гипертензии и сопутствующих ей сердечно-сосудистых расстройств). Депрессивно-ипохондрические и астеноипохондрические состояния со множеством тягостных соматических ощущений способствуют нередко патологическому развитию личности с более или менее стойким и резистентным к терапевтическим вмешательствам сенестопатически-ипохондрическим синдромом при артериальной гипертензии и церебральном атеросклерозе. Ипохондрическое развитие определяет резкое сужение интересов, по существу не выходящих уже за пределы собственного тела, патологическую фиксацию, прикованность внимания больного к работе своих внутренних органов, непрестанную ипохондрическую переработку астенических проявлений и разнообразных неприятных ощущений, к которым постоянно прислушиваются эти пациенты, тщательный анализ и детализацию малейших нюансов и вариантов своего состояния с выискиванием у себя все новых и новых симптомов — свидетельств все более серьезных якобы нарушений жизнедеятельности своего организма. Характерны тревожная реакция на самые ничтожные сдвиги физического самочувствия .

^ Тема 4 Диагностика псевдоорганических расстройств пищеварения

Чрезвычайное разнообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварения крайне затрудняют правильное и своевременное их распознавание. Поиски органического субстрата, скрывающегося за неприятными соматическими ощущениями, без учета исходного аффективного состояния этих больных ведут, как правило, к явной гипердиагностике структурных изменений органов брюшной полости. Большинство подобных пациентов годами лечатся у гастроэнтерологов по поводу хронического гастрита или дуоденита, хронического холецистита или спастического колита и т. д. Часть из них, особенно при наличии стойкого психогенного субфебрилитета, выраженного гипергидроза и других вегетативных нарушений, направляют во фтизиатрические учреждения в связи с подозрением на туберкулезный мезаденит.

Резкое усиление абдоминальных алгий с жалобами на нестерпимую боль и нередко требованием немедленной операции на высоте аффекта («или режьте, или руки на себя наложу!») становится поводом для срочной госпитализации таких больных по неотложным или даже «жизненным» показаниям с подозрением на прободную язву желудка или острый аппендицит, приступ печеночной колики или кишечную непроходимость. Именно эти пациенты добиваются серьезных полостных операций в связи с канцерофобией и другими «болезненными побуждениями», очень далекими от понятия психической нормы. Клиническим отражением раздражающего действия лямблий на фоне общей гиперестезии могут быть жалобы на неприятные ощущения в животе, тошноту и неустойчивый стул. Развернутая картина «лямблиоза» абсолютно аналогична, однако, клиническим проявлениям неврогических состояний с явными аффективными нарушениями и массивной вегетативной симптоматикой: это все те же слабость и плаксивость, расстройства сна и аппетита, головная боль и головокружения, лабильность пульса и артериального давления, метеоризм и абдоминальные алгии, беспричинная диарея и снижение массы тела, неясные артралгии и кожный зуд.

Аналогичным образом следует рассматривать, очевидно, и развитие дисбактериоза кишечника при затянувшихся депрессивных состояниях. Речь идет при этом не о самостоятельной форме заболевания, не о каком-то первичном бактериальном поражении кишечника, а лишь о вторичном изменении физиологической микрофлоры последнего, что делает невозможным нормальное пищеварение и энтеральный синтез целого ряда витаминов (прежде всего тиамина, рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот).

Широкий диапазон изменчивости кишечной микрофлоры при стойких аффективных нарушениях объясняется не только нерациональным питанием таких больных (что само по себе ведет к формированию гиповитаминоза), но и выраженными вегетативными расстройствами, патогномоничными для депрессивных состояний. Развивающиеся исподволь при функциональном нарушении центральной регуляции внутренних органов функциональные расстройства пищеварения изменяют микрофлору и ферментативные процессы в кишечнике и одновременно с этим снижают иммунитет человека к той же микрофлоре. Возникающий на этом фоне дисбактериоз неизбежно усугубляет явления гиповитаминоза, а общая гиперестезия способствует повышенной специфической и неспецифической сенсибилизации организма ко всевозможным или строго определенным (в связи с особенностями анамнеза и личного «опыта болезни») видам бактерий или пищевых аллергенов.

Следует учитывать также особую готовность больных соматизированной депрессией к самолечению, их своеобразное пристрастие к антибактериальным препаратам, которые они охотно принимают по любому поводу. Несмотря на чрезвычайную пестроту симптомов и полиморфность клинических вариантов, порой сменяющих друг друга на протяжении одного дня, всем видам психогенных функциональных расстройств пищеварения свойственны определенные общие черты. Распознаванию псевдоорганической природы гастроинтестинальных нарушений способствует, прежде всего детальное изучение анамнеза заболевания, неоднократные безуспешные попытки лечения у всевозможных специалистов в различных лечебных учреждениях и, наконец, обилие самых разнообразных диагнозов в анамнезе свидетельствуют о целесообразности обследования этих больных психотерапевтом или психоневрологом, специализирующимся в области психогенных соматических нарушений (при отсутствии подобной квалификации такая консультация, как правило, бесполезна).

О функциональной природе страдания позволяет думать известное своеобразие болевого синдрома: его необычайная инертность в продолжение многих лет без развития какой-либо структурной патологии или, наоборот, крайняя лабильность абдоминальных алгий, рисунок которых может беспрерывно меняться в течение дня и даже в процессе беседы с врачом. Не менее существенна неразрывная связь абдоминальных алгий с отчетливой вегетативной симптоматикой. Одним из наиболее частых физиологических проявлений депрессии оказывается при этом уменьшение слюноотделения — «сухой песок тоски», который «иссушит жаждой рот» наряду с извращением суточного ритма саливации (снижение ее по утрам, когда в норме она должна быть повышена, и увеличение к вечеру). В пользу аффективного генеза соматических расстройств свидетельствует, наконец, отсутствие достоверных признаков какого-либо патологического процесса в том или ином отделе пищеварительной системы по данным обычного клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и радионуклидного методов диагностики, а также морфологической оценки состояния органов брюшной полости (исследования кусочков ткани, полученных посредством аспирационной, пункционной или прицельной биопсии). У части больных выявляются при этом соматические симптомы страха, обусловливающего внезапное развитие диспепсических нарушений (тошнота или даже рвота при одном виде контрастного вещества, профузный понос перед «решающей» диагностической процедурой или консультацией профессора и т. д.) или неправильное поведение (чаще всего активное сопротивление при необходимости венепункции или гастроскопии либо, наоборот, настойчивое и неадекватное требование немедленного выполнения определенного исследования или хирургического вмешательства).

В рамки психосоматической диагностической концепции вполне укладываются и нередкие сезонные ухудшения физического состояния у части «проблемных» больных. Определенная периодичность течения (усиление или возобновление диспепсических расстройств осенью и весной) и возможность многолетних ремиссий при относительно благоприятных жизненных обстоятельствах типичны, как известно, для функциональных соматических нарушений при депрессивных (в частности, цик-лотимных) состояниях. Аффективную основу страдания подтверждает в ряде случаев явная, порой очень четкая хронологическая связь между воздействием отрицательных эмоций или психотравмирующей ситуации (о чем далеко не всегда и не каждому врачу рассказывают эти пациенты) и развитием или обострением абдоминальных алгий и диспепсических нарушений.

Только полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуализированной психофармакотерапии и психотерапии (при неэффективности обычно применяемых в гастроэнтерологии препаратов и тем более ухудшении физического и психического состояния пациента после хирургического вмешательства) позволяет окончательно решить вопрос о психогенной природе функциональных расстройств пищеварительной системы.

Blog

Программа учебного курса «Основы психосоматики»

Содержание