Программа учебного курса «Основы психосоматики»

Вид материала

Программа

Содержание Сексуальные расстройства при депрессивных состояниях у женщин.

Подобный материал:

• Учебно-методический комплекс по курсу «Основы психосоматики», 377.66kb.
• Учебного курса «теоретические и методические основы работы вожатого в детском оздоровительном, 131.96kb.
• Примерная программа учебного курса "Основы агрономии", 48.47kb.
• Примерная программа учебного курса "Основы агрономии", 255.59kb.
• О программе комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики», 194.44kb.
• О программе комплексного учебного курса «Основы религиозных культур и светской этики», 189.38kb.
• Программа учебного курса «теория государства и права», 747.81kb.
• Цели и задачи учебного курса, 202.31kb.
• Программа учебного курса «Основы Адвокатуры в российской федерации», 114.02kb.
• Приказ № от. 09. 2010 г. Рабочая программа учебного предмета (учебного курса, учебной, 1190.63kb.

Тема 5. Психогенные сексуальные расстройства. Сексуальные расстройства при депрессивных состояниях у мужчин.

Половую активность человека опреде­ляют в настоящее время как чрезвычай­но сложную психофизиологическую функцию, локализованную вдоль оси гипоталамус — гипофиз — гонады, с одной стороны, и имеющую предста­вительство в высших корковых цен­трах — с другой, не говоря уже об уча­стии лимбической системы. Под нерв­ной регуляцией половой функции пони­мают, таким образом, динамическую функциональную систему, объединяю­щую клеточные структуры разных эта­жей нервной системы в единый регуляторный механизм. Неразрывное сочета­ние нейрогуморальных и корковых ком­понентов в структуре либидо обусло­вливает в итоге необычайную лабиль­ность последнего под влиянием не только общего жизненного тонуса и чи­сто ситуационных факторов, но прежде всего эмоционального состояния и «на­строя» индивида. Более или менее выраженная гипестезия (вплоть до пол­ной анестезии) полового чувства харак­терна для любых тяжелых душевных переживаний и даже просто скуки. Снижение либидо кон­статируют при депрессивных состоя­ниях на фоне церебрального атероскле­роза и объемных процессов головного мозга, хронических интоксикаций и за­болеваний внутренних органов. Выра­женное, нередко фазовое изменение сек­суального влечения оказывается зачастую одним из начальных и наиболее очевидных симпто­мов психических заболеваний с выра­женными аффективными расстройства­ми. Резкие колебания либидо рассматривают как депрессивные эквиваленты ци­клотимии, одно из клинических проявлений маски­рованной депрессии. Решающее значение приобретает в та­ких случаях «одностороннее направле­ние сознания» при депрессии и ипохон­дрии — отчетливое снижение или даже полная потеря интереса ко всему окру­жающему с утратой стимулов к дей­ствию. Забыв о прежних своих увлечениях, подобные пациенты крайне болезненно реагируют, тем не менее, на хоть сколько-нибудь заметное ослабление либидо и эрекции, связанное с потерей специфического интереса к другому полу: они убеждены, что «мужское начало» должно сохраняться у них при любых обстоятельствах. Половое влечение при субдепрессивных и депрессивных состояниях чаще всего снижено или от­сутствует, половой акт совершается ред­ко и не без труда, не принося соответ­ствующего удовлетворения даже при ненарушенной эякуляции и нормальном оргазме. Чем выраженное и ярче этические и эстетические факторы в мотивационных аспектах либидо, чем интеллектуализированнее половая доминанта пациента, обусловливающая переключе­ние внимания на соответствующий сексуальный объект, тем больше зависи­мость половой жизни от аффективных колебаний. Недооценка роли ослабления полово­го влечения при психической импотен­ции связана, прежде всего, с выраженной тенденцией к диссимуляции мужской не­состоятельности, крайней недостовер­ностью формальных ответов этих больных на соответствующие вопросы врача. Одним из самых частых симптомов в клинике сексопатологии считают пре­ждевременную эякуляцию. Подоб­ные нарушения свойственны, прежде всего, невротическим состояниям с клини­ческой картиной гиперстенической не­врастении. Психическая импотенция с повышен­ной половой возбудимостью и прежде­временной эякуляцией наиболее харак­терна для атипичных депрессивных со­стояний с преобладанием страха и тревоги. К числу тяжелых расстройств поло­вой функции в клинике депрессивных состояний различной этиологии принад­лежит и психический асперматизм — от­сутствие эякуляции и оргазма независи­мо от длительности фрикций при пол­ной сохранности либидо и нормальной эрекции, но крайне изнурительном для обоих партнеров и так и не завершае­мом половом акте. Отсутствие эякуля­ции при нормальных либидо, эрекции и оргазме сопряжено обычно с перене­сенной травмой или воспалительным процессом в области гениталий, хотя встречается и при длительном лечении адреноблокаторами. Сугубо психоген­ная природа асперматизма отмечается при относительном, избирательном его характере. Подобные случаи не­редки при стертой, ситуационно обу­словленной депрессии у лиц, выну­жденных поддерживать супружеские от­ношения с давно уже «опостылевшей» женой, несмотря на неодолимое влече­ние к другой женщине.

К специфическим симптомам невро­тических состояний с более или менее выраженными сексуальными расстрой­ствами относят также поллюции, повто­ряющиеся иногда в строго опреде­ленные дни. Возможны даже «поллю­ции наяву», возникающие под влиянием сильного эмоционального возбуждения (страха, гнева, крайнего нетерпения) или запредельного, аффективно насыщенно­го умственного напряжения без всякой связи с эротическими представлениями.

Функциональные расстройства предста­тельной железы связывают обычно с частыми и продолжительными прилива­ми крови к ней (при чрезмерном эроти­ческом возбуждении и половых эксцес­сах) или с застоем ее секрета (при отсутствии сексуального удовлетворе­ния и длительном воздержании).

Резкое усиление венозного застоя в органах малого таза вызывает психо­логический стресс [Gerutti R., 1975). Важнейшим патогенетическим факто­ром утяжеления функциональных рас­стройств становится в таких случаях боязнь резкого усиления болезненных ощущении при эякуляции или зараже­ния жены, ухудшения своего состояния и грядущей импотенции. Эта боязнь по­степенно перерастает в стойкий страх половых контактов — более или менее выраженную коитусофобию с отказом от половой жизни вообще. При крайних степенях коитусофобии единственным источником получения известного сек­суального удовлетворения при сохра­нившемся еще половом влечении оста­ется мастурбация. Все более заметное снижение либидо и возникающая на фо­не страха и тревоги психическая импо­тенция обрекают таких больных на вы­нужденное уже воздержание, а четкая тенденция к затяжному течению страда­ния делает это воздержание достаточно продолжительным. Страх половой близости, снижение либидо и затем потенции с прекраще­нием половой жизни обусловливают, в конечном счете, потерю нормального тонуса предстательной железы, ее ато­нию с перерастяжением фолликулов и застаиванием в них секрета.

«Половая локализация» депрессии во­все не требует, таким образом, обяза­тельного наличия истинного простатита или уретрита в анамнезе. Прочитав или услышав, что воспаление предстатель­ной железы возникает в результате про­никновения в нее микроорганизмов (и в первую очередь гонококка), больной, охваченный страшными сомнениями и подозрениями, «перетряхивает» всю свою жизнь в по­исках изначальной причины страдания и связывает его чаще всего с каким-ли­бо случайным или «подозрительным» половым контактом. Указания на тя­желый простатит в анамнезе, не под­твержденный данными клинических и лабораторных исследований, свиде­тельствуют чаще всего о развитии в прошлом не столько урологических, сколько психосоматических нарушений, возникновение или обострение которых порой принимается урологами за нача­ло местного заболевания.

Центром кристаллизации ипохондри­ческих представлений больного о тяже­сти своего состояния и пожизненном половом бессилии становится неизбеж­но и нередкая при депрессивных состояниях простаторея («секреторный невроз предстательной железы») — выде­ление нормальною, неизмененного сек­рета предстательной железы по утрам (особенно при дефекации и в конце мо­чеиспускания) у лиц, никогда не стра­давших гонореей и другими венериче­скими заболеваниями. Одним из самых страшных для боль­ного симптомов половой дисфункции в клинике депрессивных состояний (и прежде всего так называемой депрессии истощения) оказывается, наконец, даже незначительная сперматорея — пе­риодическое выделение семени («двига­тельный невроз простаты») преимуще­ственно в результате ослабления мы­шечного тонуса сфинктеров и проходя­щих через предстательную железу семявыбрасывающих протоков.

На психогенное или преимущественно психогенное происхождение страдания указывает, прежде всего, сама последова­тельность возникновения симптомов: невротические расстройства с психиче­ской импотенцией предшествуют, как правило, развитию хронического асеп­тического псевдопростатита. Харак­терны также суточные колебания со­стояния (резкое обострение болез­ненных ощущений по утрам или к вечеру), явное несоответствие крайне скудных данных объективного обследо­вания чрезвычайно упорным и «ве­сомым» жалобам больного и, наконец, наличие выраженных аффективных на­рушений с ипохондрическими установ­ками. Необычайное упорство течения и безуспешность всех видов антибакте­риального и самого энергичного мест­ного лечения подтверждают психоген­ную природу страдания, а полная нор­мализация половой функции в процессе адекватной терапии психотропными средствами делает ее несомненной.

^ Сексуальные расстройства при депрессивных состояниях у женщин. Не модулированная, как у мужчин, а преобладающая роль психологической стороны полового удовлетворения над чисто физической — одно из основных положений женской сексопатологии. Формирование либидо и характер поло­вой функции женщины зависят не столь­ко от интерорецептивных специфических влияний и уровня эстрогенов в крови, сколько от бесчисленных экстерорецептивных и психологических факторов. Половая функция женщины не может рассматриваться, поэтому в чисто фи­зиологическом аспекте: решающее зна­чение приобретают здесь не столько условнорефлекторные реакции, сколько межличностные эмоциональные связи, общественные и культурные взаимоот­ношения. Фригидность (отсутствие полового влечения и специфического сладостраст­ного чувства) издавна рассматривается психиатрами как явление очень распро­страненное, но плохо изученное и обыч­но игнорируемое врачами. Развитие фригидности обусловливает чаще всего опре­деленное аффективное состояние жен­щины, доминирующий тон настроения, исключающий необходимую для истин­ной половой близости «эмоциональную готовность» к ней. Особое значе­ние в формировании половой холодно­сти получает между тем астения любого происхождения. Ощущение неодолимой усталости, патогномоничное для невро­тических состояний с аффективными на­рушениями, «гонит из ее головы всякую мысль о любовных удовольствиях и подчас внушает ей глубокое, непобе­димое отвращение к сильному полу». Наиболее частой причиной фригидности не случайно ста­новится «депрессивный синдром домаш­ней хозяйки», ведущей «устрашающе нудную жизнь» и ничего уже не ждущей от будущего (ее игнорируют весь вечер, а ночью предъявляют к ней сексуальные требования). В основу половой холодности ложат­ся воспоминания, к которым не привы­кают (потеря ребенка, матери, мужа), укоры совести по поводу какого-то своего поступка в прошлом и постоян­ная эмоциональная напряженность при необходимости скрывать что-то от му­жа, ощущение недостаточной прочности семьи и тревога за собственное будущее или безопасность и благополучие близ­ких. За сексуальной «неполноцен­ностью» женщины скрывается зачастую страх — страх перед первой брачной ночью и обязанностями хозяйки дома после замужества, страх бесплодия или значительно чаще беременности и абор­та, боязнь быть покинутой или ском­прометированной (страх «дурной сла­вы»). Все большую тревогу специалистов закономерно вызывают в последнее вре­мя астенодепрессивные состояния, воз­никающие при использовании пероральных контрацептивов. Развитие де­прессий объясняют при этом наруше­нием метаболизма пиридоксина и зна­чительным уменьшением его концентра­ции в плазме крови. Возможность известного сексуального удовлетворения при отсутствии оргазма в структуре астенодепрессивного со­стояния очень сомнительна или даже практически нереальна.

При психогенной фригидности в структуре субдепрессивных состоянии и у эмоционально нестабильных лиц возможна, однако, внезапная нормали­зация либидо: яркое развертывание всех фаз полового цикла обусловлено при этом не столько сменой сексуального партнера или обстановки, сколько изме­нением общей аффективной тонально­сти женщины. Тупая боль над лобком (обычно в со­четании с более или менее выраженной половой анеоезией и отсутствием ор­газма), зуд вульвы и геперсекреция больших желез преддверия (бартолиновых желез) занимают далеко не по­следнее место в ряду психосоматических гинекологических расстройств. Стойкие психогенные гениталгии и парестезии счи­тают одними из наиболее распростра­ненных симптомов общей гиперестезии па фоне астении и депрессии. Жалобы на тягостную боль в пояснично-крестцовой области наиболее характерны для астенодепрессивных состояний, развивающихся не­редко после родов или операций на ор­ганах брюшной полости. Весомым компонентом психогенных гениталгии и парестезий оказываются застойные явления в области малого та­за и наружных половых органов, усили­вающиеся в условиях психологического стресса. Психогенные болез­ненные ощущения в структуре астенодепрессивных состояний, возникающих не­редко после хирургического вмешатель­ства па внутренних половых органах и связанных с тяжелыми переживания­ми по поводу утраты «женского нача­ла», становятся предметом особой тре­воги гинекологов, думающих о возмож­ности послеоперационных осложнений или необходимости повторных опера­ций вследствие предполагаемого спаечного процесса. Резкая гиперестезия слизистой обо­лочки влагалища обусловливает локаль­ную боль в начале полового акта и со­четается, как правило, с потерей тепло­го чувства и влечения к мужу или даже отвращением к нему. Крайняя степень диспареунии (боль при совокуплении), ваги­низм, делает половую жизнь уже со­вершенно невозможной. Этот своеобразный синдром описы­вают обычно как патологический веге­тативный рефлекс, развивающийся по механизму «бегства в болезнь» в связи с осознаваемым или неосознаваемым стремлением больной уклониться от любых сексуальных контактов. Ведущим компонентом этого очень мучительного состояния оказывается страх — страх чего-либо или всего, что связано так или иначе с половой жизнью; речь идет, таким образом, о фобическом вагинизме, о доведенной до крайности коитусофобии. Это может быть острый страх беременности (одна из не последних причин немыслимой подчас аффективной напряженности женщин, считающих дни от одной мен­струации до другой); страх аборта, ко­торого боятся зачастую гораздо боль­ше, чем родов; страх смерти от родов в связи с неосторожным замечанием гинеколога по поводу узкого таза или «за­гиба» матки; страх заражения венериче­ским заболеванием при очевидной не­верности мужа или каких-либо подозре­ниях по этому поводу; страх внезапной смерти при кардиофобии или ипохондрическом развитии личности после перенесенного заболевания сердца. Диспареуния и вагинизм развиваются, как правило, на фоне серьезных аффек­тивных нарушений, вызванных обычно крупными неприятностями на работе или тяжелыми конфликтными ситуация­ми в семье; истинные причины их со­вершенно не обязательно сопряжены с каким-либо сексуальными факторами.

Глубокая недооценка аффективных расстройств в патогенезе диспареунии и вагинизма означает в итоге неадекват­ную терапию этих состояний и закре­пление патологического условного реф­лекса, сохраняющегося нередко и по выходе больной из депрессии. Синдром, возникший в структуре определенного аффективного состояния, ослабевает не только во сне, под наркозом и в гипно­тическом состоянии, но и в процессе ак­тивной терапии седативными средства­ми и антидепрессантами (обычно в комбинации с небольшими дозами нейролептиков), а иногда и под воздей­ствием «живой эмоции» или в результа­те индивидуальной и квалифицирован­ной психотерапии. Явления диспареунии смягчаются очень постепенно, исчезая лишь при достаточно стойкой и дли­тельной ремиссии без отчетливых аф­фективных колебаний.

С аффективными нарушениями свя­заны, наконец, и некоторые формы вто­ричного бесплодия — невозможность за­чатия после патологически протекавшей или драматически закончившейся бере­менности в прошлом (указания на само­произвольный выкидыш или рождение мертвого ребенка позволяют думать о перенесенной вслед за этим реактив­ной депрессии).

Не менее распространенная в широ­кой клинической практике психогенная дисменорея встречается, как правило. у эмоционально нестабильных, тpeвожных женщин. Непосред­ственной причиной этого синдрома cтaновятся обычно достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся ра­зочарования. Огорчения и переживания тревожно-депрессивного круга

Одним из довольно распростра­ненных расстройств менструального ци­кла остается психогенная аменорея — прекращение месячных на протяжении 6 мес. и более при функциональной гипоталамической недостаточности (т. е. при отсутствии органического пораже­ния подбугровой области и тяжелых за­болеваний эндокринных или половых органов, печени, сердечно-сосудистой системы и т. д.). Огромная роль аффек­тивных нарушений и переживаний де­прессивного круга в формировании пер­вичной (когда месячных у женщин стар­ше 16 лет не было вообще) и вторичной (когда они были хотя бы раз в жизни и больше не возобновлялись) аменореи до сих пор недооценивается гинеколога­ми. Психогенную аменорею, возни­кающую в результате острых стрес­совых ситуаций (смерть близких, ката­строфа, тяжелые конфликты, чрезвы­чайный испуг и т. п.), и аменорею при нервной анорексии, развившейся после психической травмы, рассматривают поэтому как различные виды функцио­нальных гипоталамических нарушении; отдельные симптомы определенного аф­фективного состояния (прекращение менструаций, отвращение к пище, рез­кое исхудание) возводят, таким обра­зом, в ранг особой патологической формы.


Список литературы

1. АНОХИН П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - М.:

Медицина, 1975,447;

2. АСТВАЦАТУРОВ М.И. Избранные труды. Л.: Медицина, 1939, 437;
   
3. ГУРЬЕВА В.А., ГИНДИКИН В.Я. Медико-социальные аспекты охраны
   психического здоровья. Томск, 1991, 1,35;
   
4. ИСТАМАНОВА Т.С. Функциональные расстройства внутренних
   органов при неврастении., М.: Медгиз, 1958, 262;
   
5. КАРГОПОЛЫДЕВ В.В. Психосоматические расстройства при
   циклотимных и циклотимоподобных состояниях /Под ред. А.К.
   Ануфриева, М.: Медицина, 1976, 82 - 90;
   
6. МЕГРАБЯН А.А. Личность и сознание (в норме и патологии). М.;
   Медицина, 1978, 176;.
   
7. МКБ-9:Психические расстройства: Международная статистическая
   классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра
   (адаптирован для использования в СССР). - Москва, 1982.
   
8. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр).
   Классификация психических и поведенческих расстройств., С.­
   Петербург, 1994,300;
   
9. МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств.
   Исследовательские диагностические критерии. Женева, 1994, 208;
   
10. СМУЛЕВИЧ А.Б., СЫРКИН А.Л., ГИНДИКИН В.Я. и др. Журнал
    невропатологии и психиатрии., 1989, 11,51 - 57;
    
11. СМУЛЕВИЧ А.Б., ДУБНИЦКАЯ Э.Б., СОКОЛОВСКАЯ Л.В. Журнал
    невропатологии и психиатрии, 1991, 5, 33 - 38;
    
12. СМУЛЕВИЧ А.Б., ТИТАНОВ А.С., ДУБНИЦКАЯ Э.Б. и др.
    Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992, 176;
    
13. СУВОРОВ А.К. Диагностическое и прогностическое значение
    соматопсихических ощущений (сенестопатий) при различних типах
    депресии: Автореф ... дисс. канд. мед. наук. М., 1983;
    
14. СУКИАСЯН С.Г. Соматизированные психические нарушения
    (клиническая концепция развития). Ереван, 1996, 218;
    
15. ТОПОЛЯНСКИЙ В.Д., СТРУКОВСКАЯ М.В. Психосоматические
    расстройства: Руководство для врачей. М: Медицина, 1986, 384;
    
16. ФЛЕИС Э.П. Психосоматические расстройства при циклотимных и
    циклотимоподобных состояниях /Под ред. А.К. Ануфриева., М.:
    Медицина, 1979,78-81;
    
17. ЭГЛИТИС И.Р. Сенестопатий. Изд-во. "Зинатне", Рига,
    
18. С.Г.Сукиасян, Н.Г. Манасян, С.С. Чшмаритян; Журнал неврологии и
    психиатрии, 2001, Вып.2, стр. 57-61