Автореферат диссертации на соискание ученой степени
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
- Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 846.35kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 645.65kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 678.39kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 298.92kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 500.38kb.
На правах рукописи
Чернышёв
Андрей Владимирович
МНОГОЦЕЛЕВАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ
И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГРУППЫ РИСКА
14.01.05 – кардиология
14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета и на базе ФГУ «Центральный клинический санаторий
им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ РФ», г. Сочи.
^ Научные консультанты:
член корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Быков
Анатолий Тимофеевич
доктор медицинских наук, профессор Щегольков
Александр Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Брюховецкий
Анатолий Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор ^ Шакула
Александр Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Клюжев
Вячеслав Михайлович
Ведущая организация: 6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России
Защита состоится «26» октября 2010 г. в 14.00. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан « » 2010 г.
^ Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
3
Список сокращений
АГ артериальная гипертензия
АО абдоминальное ожирение
ВЭМ велоэргометрия
ГБ гипертоническая болезнь
ГМЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка
ГР группа риска
ДАД диастолическое артериальное давление
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИА индекс атерогенности
ИМ инфаркт миокарда
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ индекс массы тела
КМП кардиометаболическая патология
ЛПВП липопротеины высокой плотности
ЛПНП липопротеины низкой плотности
ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности
МАУ микроальбуминурия
МИ мозговой инсульт
МС метаболический синдром
НТГ нарушение толерантности к глюкозе
ОТ окружность талии
ОТ/ОБ соотношение окружности талии к окружности бёдер
ОХ общий холестерин
ПОМ поражение органов-мишеней
ПТТТ пероральный тест толерантности к глюкозе
САД систолическое артериальное давление
САН самочувствие, активность, настроение
СКЛ санаторно-курортное лечение
СМАД суточное мониторирование артериального давления
СОАС синдром обструктивного апноэ во время сна
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ССП сердечно-сосудистая патология
ССС сердечно-сосудистая система
ТИМ толщина комплекса интима-медиа сонных артерий
ФК функциональный класс
ФР фактор риска
ХМ-ЭКГ Холтеровское мониторирование электрокардиограммы
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЧСС частота сердечных сокращений
NYHA New York Heart Association
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В 1990 году на нашей планете только от инфаркта миокарда (ИМ) умерло 4,4 млн. человек (В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, А.Г. Брюховецкий, 2004). В России сердечно-сосудистая смертность одна из самых высоких в мире и достигает 1,250 миллионов в год (World Health Organization, “World health report”, 2004). К 2015 году из-за ССЗ потери экономики России могут составить 300 млрд. долларов (Л.А. Бокерия, 2006). Более четверти всех смертей в России ассоциированы с коронарным атеросклерозом (Е.В. Ощепкова, 2009).
Эксперты Всемирной организации здравоохранения охарактеризовали метаболический синдром (МС), как "пандемию XXI века", его распространенность составляет 20-40% в популяции, увеличиваясь с возрастом. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с МС существенно выше по сравнению с лицами без него. (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2004). Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития сахарного диабета 2 типа (СД) (Resnick HE et al, 2003; Schmidt MI et al, 2005), артериальной гипертонии (АГ) (Vasan RS et al, 2002), приводит к ускоренному развитию атеросклероза (Kavamoto R, Tomita H, 2005). До сих пор обсуждается вопрос, считать МС нозологической формой или сочетанием симптомов и факторов риска (ФР).
Основной причиной популяционной сверхсмертности от ССЗ, по мнению ученых, является игнорирование модифицируемых ФР. В настоящее время их выявлено более 200 (Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al., 2004). Среди них наиболее значимыми считаются АГ, дислипидемия, табакокурение, гипергликемия, избыточное высокохолестериновое питание, злоупотребление алкоголем, ожирение, гиподинамия, физическое и эмоциональное перенапряжение, длительный стресс, депрессия и другие. В странах Западной Европы, Канаде, Австралии, Финляндии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС). В США за последние 20 лет смертность от коронарных причин как у мужчин, так и у женщин уменьшилась на 50%. На 44% это стало возможным благодаря активному снижению влияния основных ФР на сердечно-сосудистые осложнения (Ford ES et al, 2007). В России вопрос игнорирования ФР ИМ и мозговых инсультов (МИ), особенно мужским населением трудоспособного возраста, по-прежнему является крайне острым (Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, 2005).
Считается, что в значительной мере сердечно-сосудистую патологию (ССП) можно предотвращать и эффективно лечить с помощью воздействия немедикаментозными и медикаментозными средствами на основные изменяемые ФР и симптомы заболевания. При этом, чем активнее будет это воздействие, тем выраженнее - положительный эффект. С этих позиций особое значение приобретают физические факторы, которые обладают способностью влиять как непосредственно на патологический процесс, так и на общие регуляторные функции в целостном организме (Т.В. Хутиев, 1982; Е.И. Сорокина, 1989; М.П. Товбушенко, 2000; Л.М. Клячкин, А.М Щегольков, 2000; Г.Н. Пономаренко, 2002). Достижения наших ученых пополнили общие представления о значимости санаторно-курортного этапа восстановительного лечения и позволили с новых позиций оценить эффективность естественных курортных и преформированных физических факторов (Н.Д. Полушина, 1990; В.Н. Айвазов, 1996; А.Т. Быков, 1998; А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2002; Шакула А.В. с соавт., 2003). Однако, для достижения стойкого положительного эффекта в профилактике и лечении ССЗ необходима длительная и системная работа врача и пациента, как в санатории, так и в повседневной жизни.
Таким образом, эффективная, своевременная профилактика и лечение больных ИБС и группы риска (ГР) – проблема большой клинической и социальной значимости, однако, в литературе недостаточно данных о системе немедикаментозной профилактики и лечения этих заболеваний, которую можно было бы применять как в санаториях, так и по месту жительства с небольшими материальными затратами и высокой эффективностью. Поэтому поиск новых, оптимальных физических комплексов восстановительного лечения ССП является актуальным.
Разработке, клиническому обоснованию и доказательству целесообразности применения многоцелевой стратегии длительного, активного, немедикаментозного лечебно-профилактического воздействия на пациентов ИБС, МС и ФР посвящена настоящая работа.
^ Цель исследования
На основании комплексного изучения клинико-функционального состояния больных ишемической болезнью сердца и группы риска научно обосновать, разработать и внедрить в практику многоцелевую стратегию их профилактики и восстановительного лечения.
^ Задачи исследования
- Изучить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска при поступлении в санаторий.
- Проанализировать динамику клинико-функциональных показателей состояния больных ишемической болезнью сердца, в том числе с латентными проявлениями заболевания, вследствие лечения по обычно применяемым в санатории программам.
- Усовершенствовать алгоритм диагностики и обосновать систему активного выявления лиц с факторами риска и латентными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца в санатории.
- Разработать, научно обосновать и внедрить в практику, оптимизированную лечебно-профилактическую стратегию немедикаментозного воздействия на больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в санатории и повседневной жизни.
- Выявить особенности течения кардиометаболической патологии (КМП) на сочинском курорте в зависимости от времени года, изучить влияние сезонности на эффективность санаторно-курортного лечения (СКЛ) больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа.
- Сравнить клинико-функциональное состояние больных ишемической болезнью сердца и группы риска, получающих традиционное и оптимизированное лечение в санатории и амбулаторных условиях в течение 4-х-летнего периода и изучить эффективность разработанной многоцелевой стратегии профилактики и восстановительного лечения этих пациентов по непосредственным и отдалённым результатам.
^ Научная новизна
Разработана, научно обоснована и применена на практике многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР, включающая в себя оптимизированную систему ранней диагностики и активных немедикаментозных лечебно-профилактических мероприятий, таких как климатотерапия, диетотерапия, режим двигательной активности, психотерапия, гидро-бальнеотерапия, гипокси-гиперкапнотерапия и обучающие программы, которая может применяться как в санатории, так и в межсанаторный период.
Проведена проспективная оценка модифицированного немедикаментозного лечебно-профилактического комплекса для пациентов ИБС, МС и ФР, применяемого в санаториях и мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения в повседневной жизни на протяжении 4-х летнего периода.
Доказана эффективность оптимизированной программы по питанию, физическим тренировкам, психо- и гидротерапии для больных ИБС, МС и лиц с ФР.
Впервые в санаториях силовых ведомств в 2003 году организована кардиошкола, а затем и школа здоровья, за счёт чего повысилась эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, как в санатории, так и в амбулаторных условиях.
На основании данных 4-х летнего периода наблюдения доказана сезонная зависимость эффективности климатотерапии у больных ИБС и МС, что позволило повысить качество санаторно-курортного лечения.
^ Практическая значимость
Оптимизированный диагностический алгоритм и система активного выявления лиц с ФР и латентными клиническими проявлениями ИБС и МС в санатории, являющийся важной составной частью общей системы (поликлинической, госпитальной) диагностики ССЗ и СД, позволил улучшить качество и своевременность диагностики, профилактики и лечения этих патологических состояний.
Доказана возможность эффективной профилактики и лечения больных ИБС, МС и ГР с помощью активных физических воздействий и современных технологий восстановительной медицины, что значительно снизило заболеваемость, число осложнений и количество дней нетрудоспособности у высококлассных специалистов силовых структур.
Усовершенствованная система ранней диагностики ФР и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), данные о заболеваемости и развитию осложнений у обследуемого контингента, позволили выделять пациентов с ФР ССЗ в отдельные группы динамического контроля, как в санаториях, так и в поликлиниках, для целевого наблюдения и более активного лечения.
Обучающие программы для больных ИБС, МС и ГР, имеющие свою специфику, повысили приверженность пациентов к лечению и здоровому образу жизни, снизили заболеваемость и число осложнений, что является основанием для более широкого их применению в санаториях.
Обоснована необходимость дифференцированного направления на восстановительное лечение больных с кардиометаболической патологией в сочинский регион; больных ИБС - в осенний, а больных с МС - в летний период.
Предложенный подход к медикаментозному лечению больных ИБС и МС в санатории позволил оптимизировать лекарственную терапию, снизил возможность передозировок и лекарственных осложнений у этой категории пациентов.
Результаты исследования используются в научной и учебной работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета и кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, что позволило повысить эффективность последипломной подготовки врачей-слушателей. Использование результатов диссертации в лечебном процессе Центрального клинического санатория им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России и Центрального военный клинического санатория «Сочи», повысило эффективность СКЛ в этих здравницах.
^ Положения диссертации, выносимые на защиту
- Более чем у 1/3 пациентов, поступающих на лечение в сочинские санатории, выявляются доклинические проявления КМП. При поступлении у больных ИБС в 1/3 случаев имеют место признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), в 2/3 случаев - нарушение сердечного ритма и приверженность к курению табака, в подавляющем большинстве случаев определяются избыточная масса тела, низкая физическая активность и воздействие негативных психосоциальных факторов, однако, проведение СКЛ по программам, неучитывающим положения предложенной лечебно-профилактической стратегии, не позволяет в полной мере купировать клинические проявления ИБС и не всегда способствует снижению ФР ССЗ.
- Многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС, МС и лиц с ФР ССЗ, включающая оптимизированную систему ранней диагностики, методов активного физического воздействия, обучения и современных технологий восстановительной медицины, разработанная для длительного применения в санаторных и амбулаторных условиях, способствует повышению эффективности СКЛ более чем у 2/3 пациентов, существенному снижению (более чем в 2 раза) заболеваемости и развитию осложнений в межсанаторный период по результатам 4-х летнего наблюдения.
- Оптимизированный комплекс мероприятий профилактики и немедикаментозного лечения ССЗ, включающий обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, рациональное питание и диетотерапию, физические тренировки, гидро-термо-бальнеотерапию и гипокси-гиперкапнотерапию, более эффективен, чем общепринятый для всех обследуемых пациентов, но для больных ИБС в большей степени, чем для больных с МС на 25% по конечным точкам. По результатам многолетнего наблюдения, пациенты с ФР CCЗ почти в 1,5 раза больше подвержены сердечно-сосудистым осложнениям, чем больные ИБС и почти в 2 раза больше, чем больные с МС. У больных ИБС, продолжающих активную немедикаментозную терапию в межсанаторный период наблюдается отсутствие прогрессирования заболевания или некоторое улучшение, у больных с МС – регресс, а у лиц с ФР – снижение заболеваемости.
- Проведение СКЛ в различные климатические сезоны на Черноморском побережье Кавказа оказывает влияние на эффективность СКЛ у больных с КМП. Для больных ИБС наиболее эффективен осенний сезон, для больных с МС – летний.
^ Апробация и практическая реализация работы
Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), терапии, военно-полевой (военно-морской) терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава и на кафедре восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.
Результаты исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического агентства России, внедрены в лечебный процесс ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Сочи», ФГУ «Сочинский центральный военный санаторий, ОАО «Санаторий им. Орджоникидзе», ФГУ Военный санаторий «Аврора» Северного Флота, 6 Центрального военного клинического госпиталя Минобороны России.
Полученные данные использованы в методических рекомендациях ГВМУ МО РФ по разработке двухэтапной системы активного выявления сопутствующей бронхолёгочной патологии у кардиологических больных, а также в информационно-методическом пособие для врачей сочинского курорта по МС.
Материалы исследования доложены и обсуждены на Международных Научных конгрессах «Здравница 2004» (Санкт-Петербург, 2004 г), «Здравница 2005» (Москва, 2005 г), «Здравница 2006» (Сочи, 2006), «Здравница 2009» (Самара, 2009), I Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004 г), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005 г), VII, VIII, IX, X, XI, Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010 гг), юбилейной научной конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации», посвященной 70-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ОАО «Санаторий «Южное взморье» (Сочи, 2004 г), научно-практической конференции Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (Сочи, 2004 г), международных конференциях по интегративной медицине (Санкт-Петербург, 2004, 2005 гг), 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине», (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе», посвящённой 70-летию военного санатория «Аврора» (Сочи, 2005 г), Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2005 г), 15 Национальном конгрессе по биоактивным добавкам, I Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005 г), II научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005 г), научно-практической конференции «Современные проблемы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвящённой 60-летней годовщине Светлогорского ЦВС (Светлогорск, 2005 г), IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. (Сочи, 2006 г), V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надёжность и реабилитация» (Москва, 2006 г), научно-практической конференции ФСБ РФ «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2007 г), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007 г), юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию военного санатория «Чемитоквадже» (Сочи, 2009 г), научно-практической конференции «Информационные технологии в курортологии, реабилитации и рекреации» (Сочи, 2009 г), VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликована 81 печатная работа, в том числе 1 методические рекомендации и 1 методическое пособие, 11 статей в рецензируемых журналах, вошедших в перечень ВАК. 22 работы написаны без соавторов.
^ Объем и структура работы
Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 249 источников, в том числе 79 иностранных авторов. Диссертация содержит 70 таблиц, 15 приложений, иллюстрирована 26 рисунками.
^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика обследованных пациентов
Исследование проводилось на базе Центрального военного клинического санатория «Сочи», Центрального клинического санатория им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ России и кафедры восстановительной медицины, физиотерапии, мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины Кубанского государственного медицинского университета.
Для решения поставленных задач были отобраны пациенты санаториев (n=688), из них 572 мужчины (83,1%) и 116 женщин (16,8%), в возрасте от 44 до 68 лет, средний возраст 52,6+1,21 года. Пациенты были разделены на 6 групп, 3 основные группы и 3 группы сравнения: группы сравнения и основная по ИБС, МС и ФР (табл. 1)
Таблица 1