Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Данные эхокардиографического исследования больных ишемической болезнью сердца, полученные в течение 3-го и 4-го санаторно-курорт
Заболеваемость инфарктами миокарда и мозговыми инсультами у больных всех групп в течение наблюдения
Подобный материал:
1   2   3   4   5

^ Данные эхокардиографического исследования больных ишемической болезнью сердца, полученные в течение 3-го и 4-го санаторно-курортного лечения


Показатель
3 год
4 год

КИБС (n=59)
ОИБС (n=166)
КИБС (n=50)
ОИБС (n=160)

УО
63,1+0,83
70,2+0,91*
61,8+0,81
72,3+0,93*

МО

3,5+0,26
4,3+0,28*
3,3+0,27
4,4+0,31*

АО

33,1+0,23
31,6+0,28
33,4+0,26
31,5+0,37

ЛП

44,2+0,54
42,7+0,31
44,5+0,61*
42,6+0,36

ПЖ
22,9+0,43
22,6+0,44
23,4+0,51
22,5+0,46

МЖП

11,5+0,26
9,6+0,16
11,9+0,24
9,6+0,17

ЗСЛЖ

11,6+0,18
9,8+0,17
12,1+0,28
9,7+0,16

КСО

75,8+1,71
72,5+0,91
76,2+1,65
71,6+0,98*

КДО

146,2+2,4
140,2+1,4
148,3+2,4
139,3+1,6

ММЛЖ
184,3+2,3
165,1+1,7*
196,3+2,5
165,2+1,8*

ФВ

45,9+0,7
53,4+0,60*
44,6+0,86
54,2+0,57*
Примечание. *различия статистически достоверны по сравнению с данными в группе сравнения, полученными в соответствующем году наблюдения (р<0,05).


Белок в суточной моче определялся у пациентов всех групп в следующих концентрациях (мг/л) (Рис. 4): КФР – 44,5-59,3; ОФР - 53,8-36,8; КМС – 62,7-255,6; ОМС – 78,3-58,3; КИБС – 96,4-236,6; 103,8-38,9. МАУ уменьшался в основных группах и возрастает в группах сравнения.

Интегральный показатель атерогенности липопротеинов плазмы крови – ИА изменялся следующим образом (Рис. 6): КФР – 4,78-4,82; ОФР – 4,71-2,82; КМС – 7,54-5,86; ОМС – 4,43-2,86; КИБС – 5,37-5,82; ОИБС – 5,86-2,99. Как показали наши наблюдения, предложенная многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения ИБС и ГР способствует существенному снижению ИА во всех основных группах. В группах сравнения этот показатель умеренно повышался, за исключением КМС, где ИА исходно был значительно повышен, кроме того, больные этой группы активно использовали гиполипидемические препараты.





Рис. 4. Динамика содержания белка в суточной моче у пациентов всех

групп за время наблюдения




Рис. 5. Динамика содержания в крови гликозилированного гемоглобина у

пациентов всех групп за время наблюдения


Динамика процентного содержания гликированного гемоглобина за 4 года наблюдения происходила во всех группах (Рис. 5): КФР – 6,68-5,49; ОФР – 6,53-5,15; КМС – 6,92-6,94; ОМС – 6,79-5,95; КИБС – 5,92-6,12; ОИБС – 5,36-5,68. Зарегистрирован рост гликированного гемоглобина в группах сравнения МС и ИБС, где больные не использовали активных методов физического лечения.

Повышение уровня креатинина является маркёром почечной дисфункции, предиктором поражения органа-мишени и потому, ценным диагностическим критерием. Мы зафиксировали следующую динамику этого показателя у пациентов всех групп (мкмоль/л): КФР – 90,1-113,1; ОФР – 86,5-90,5; КМС – 101,8-106,3; ОМС – 102,7-80,4; КИБС – 93,2-101,6; ОИБС – 96,3-72,4. Регистрировалось повышение креатинина до субнормальных показателей в группах сравнения и его снижение в основных группах.





Рис. 6. Показатели индекса атерогенности у пациентов всех групп за время

наблюдения


На рис. 7 представлены данные о количестве медикаментов, которые принимали пациенты различных групп в динамике наблюдения, это составило в среднем от 4,3 до 6,5 препаратов в сутки. Достоверно (p<0,001) прослеживается тенденция к увеличению принимаемых препаратов в группах сравнения и уменьшению в основных группах. Таким образом, полученные результаты демонстрируют снижение лекарственной терапии при усилении немедикаментозного лечения больных ИБС и МС. Наши данные свидетельствуют о нецелесообразности менять адекватно подобранную терапию у больных с КМП в санатории из-за коротких сроков пребывания и нехарактерных для больного условий внешней среды и нагрузок. Коррекцией лекарственной терапии целесообразно заниматься по месту жительства.

Из приведённых данных на рис. 8 и 9 следует, что СКЛ положительно влияет на самочувствие, активность и настроение пациентов всех групп, но в разной степени с учётом климатического сезона. В группах сравнения ИБС и МС имеет место положительная динамика всех трёх параметров в начале и конце СКЛ, однако чёткой сезонной зависимости не наблюдается. Имеет место несколько большее улучшение САН в осенний период для больных ИБС и в летний – для МС. В группе ОИБС также во все климатические сезоны повышаются САН, однако все параметры достоверно (р<0,05) значительней повышаются в осенний сезон. В группе ОМС происходит достоверное (р<0,05) улучшение САН в летний период. У пациентов с ФР не прослеживается сезонной зависимости изменения САН. Полученные данные, подтверждаются другими объективными показателями: для больных основной группы ИБС наиболее значимое снижение частоты эпизодов ишемии миокарда по данным ХМ-ЭКГ, с 1,32 до 0,5, приходится на осенние месяцы; для больных основной группы МС наиболее значимое снижение массы тела, на 3,3 кг, приходится на летние месяцы.

Таким образом, СКЛ в районе Сочи для больных ИБС предпочтительней в осенний сезон (с 15 сентября по 15 ноября), а для больных с МС – в летний (с 15 июня по 15 августа).





Рис. 7 Динамика количества лекарственных препаратов, принимаемых

больными ишемической болезнью сердца и метаболическим

синдромом в течение всего наблюдения.


При изучении заболеваемости и течения заболеваний в течение 4-х летнего периода у пациентов всех групп было зафиксировано 24 инфаркта миокарда и 24 мозговых инсульта (всего 48). (Табл. 9).

Распределение ИМ и МИ в группах по каждой патологии было примерно одинаковое (различия не достоверны, p>0,05). У больных групп сравнения выявлено 17 ИМ и 16 МИ (всего 33 человека), у больных основных групп – 7 ИМ и 8 МИ (15), т. е, в группах сравнения произошло в 2,4 раза больше ИМ и в 2 раза больше МИ, чем в основных группах. Меньше всего осложнений произошло в группах больных с МС – 11 человек (7 – в группе сравнения и 4 – в основной группе), у больных ИБС выявлено 16 осложнений (11 – в группе сравнения и 5 – в основной). Больше всего осложнений выявлено в группе лиц с ФР ССЗ – 21 случай (15 – в группе сравнения и 6 в основной). С течением времени заболеваемость увеличивалась в группах сравнения, а в основных группах оставалась на одном уровне.




Примечание. Сн-самочувствие в начале СКЛ; Cв- в конце СКЛ; Ан-активность в начале, Ав-в конце; Нн-настроение в начале; Нв-в конце СКЛ.

Указанные обозначения действительны на следующем рисунке.


Рис. 8. Показатели теста самочувствие-активность-настроение у больных

ишемической болезнью сердца основной группы во время первого

санаторого лечения в зависимости от климатического сезона.





Рис. 9. Показатели теста самочувствие-активность-настроение у больных с

метаболическим синдромом основной группы во время первого

санаторого лечения в зависимости от климатического сезона.


Таблица 9


^ Заболеваемость инфарктами миокарда и мозговыми инсультами у больных всех групп в течение наблюдения


Годы

Группы



1
2
3
4
Итого
По группам

Человек
%

КИБС (n=73)
ОИМ
1
1
-
4
6
11
15

НМК
-
2
1
2
5

ОИБС (n=181)
ОИМ
-
1
-
1
2
5
2,8

НМК
-
-
1
2
3

КМС (n=76)
ОИМ
-
1
1
1
3
7
9,2

НМК
-
1
2
1
4

ОМС (n=195)
ОИМ
1
-
-
1
2
4
2

НМК
-
1
-
1
2

КФР (n=61)
ОИМ
1
2
2
3
8
15
24

НМК
1
1
2
3
7

ОФР (n=102)
ОИМ
-
1
1
1
3
6
5,9

НМК
-
-
1
2
3

ВСЕГО
4
1
11
22
48
48


Примечание. ОИМ-острый инфаркт миокарда, НМК-нарушение мозгового кровообоащения.


Такое распределение осложнений по группам, по нашему мнению, связано со следующим. У больных групп ИБС имели место клинические проявления коронарного атеросклероза в виде стенокардии, т.е. у них имелись атеросклеротические бляшки, с гемодинамически значимыми стенозами венечных артерий и, скорее всего, большее количество атеросклеротических бляшек в коронарном русле, чем у пациентов с бессимптомным коронарным атеросклерозом. Несмотря на проводимую медикаментозную и традиционную немедикаментозную терапию в группе контроля больных ИБС зафиксировано 6 ИМ и 5 МИ. В основной группе больных ИБС проводилась такая же медикаментозная терапия, как и в группе сравнения, но за счёт проведения активного, оптимизированного немедикаментозного лечения у них зафиксировано осложнений гораздо меньше (2 ИМ и 3 МИ).

Пациенты групп с МС не имели клинических проявлений коронарного (цереброваскулярного) атеросклероза, но получали немедикаментозную и медикаментозную терапию (гиполипидемические, антигипертензивные средства, антиагреганты, метформин), что привело к самому низкому количеству осложнений в обеих группах этой патологии, но у больных основной группы в 1,75 раза меньше, за счёт проводимой активной немедикаментозной терпи.

У лиц из группы сравнения с ФР ССЗ осложнений зафиксировано больше, чем у других пациентов (8 ИМ и 7 МИ). Эти люди отмечали удовлетворительное самочувствие, но имели множество ФР, у части из них, по-видимому, имелись бессимптомные, гемодинамически незначимые, нестабильные («ранимые») атеросклеротические бляшки в коронарных и церебральных артериях, повреждение которых, в последствие, возможно стало причиной (субстратом) ИМ и МИ. По сути эти пациенты не получали ни какой терапии, кроме традиционного СКЛ. Пациенты основной ГР за 4 года перенесли 3 ИМ и 3 МИ. Этот положительный результат достигнут за счёт ведения ими более здорового образа жизни и применения активных (тренирующих), профилактических немедикаментозных методик. Кроме того, мы считаем, что пациенты ГР должны получать превентивную терапию, подобранную в индивидуальном порядке (антиагреганты, статины, препараты омега-3-ненасыщенных жирных кислот и т.д.).

Итак, разработанная многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР позволила:

- выявлять доклинические признаки (предикторы) развития КМП с помощью современных диагностических технологий;

- стратифицировать группы пациентов для проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий;

- обеспечивать персонализацию при формировании краткосрочных и долгосрочных профилактических и лечебно-реабилитационных программ;

- активно использовать образовательные программы для привития пациентам знаний и навыков по контролю за состоянием здоровья и коррекции его нарушений;

- обеспечивать преемственность в реализации долгосрочных программ по профилактике и лечению больных ИБС и ГР, а также дифференцировано подходить к направлению на СКЛ в сочинский регион пациентов с ИБС и МС в различные климатические сезоны.

Представленные данные демонстрируют, что предложенная многоцелевая стратегия профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР достоверно (p<0,001) более эффективна, чем традиционная. При анализе конечных точек, снижение частоты возникновения ИМ и МИ в основной группе больных ИБС, по-сравнению с группой сравнения произошло в 2,2 раза; в группе с МС – в 1,75 раза; в группе с ФР – в 2,5 раза (всего в 2,2 раза), а в % выражении эти показатели ещё выше (см. табл. 9).

Данные, полученные в результате 4-х летнего наблюдения, дают возможность прогнозировать снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих оптимизированное лечение, по-сравнению с лицами, которые лечатся традиционно, примерно в 2 раза в течение следующих 4-х лет.

Таким образом, применение разработанной многоцелевой стратегии профилактики и восстановительного лечения больных ИБС и ГР повышает эффективность профилактики, санаторного и амбулаторного лечения, снижает заболеваемость и количество осложнений у этих пациентов в течение многолетнего периода.


ВЫВОДЫ

  1. У 37% от всех поступающих в сочинские санатории пациентов выявляются доклинические проявления сердечно-сосудистой патологии. У больных ишемической болезнью сердца в 38% случаев выявляются признаки хронической сердечной недостаточности, в 61% случаев – аритмии, в 94% - низкая физическая активность, в 96% - избыточная масса тела, 99% отмечают воздействие негативных психосоциальных факторов.
  2. Проведение санаторно-курортного лечения больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом по программам, не включающим положений предложенной стратегии профилактики и восстановительного лечения больных с кардиометаболической патологией, не в полной мере обеспечивает полноценное восстановление из-за недостаточной персонализации подбора интенсивности воздействия физических лечебных факторов и их влияния на сердечно-сосудистую систему и обменные процессы организма больного.
  3. Основной составной частью предложенной стратегии является оптимизированная система профилактики и восстановительного лечения сердечно-сосудистых заболеваний в санатории, которая включает в себя раннюю диагностику, обучающие программы, психоэмоциональную коррекцию, активные методы физического воздействия и современные технологии восстановительной медицины. Многие компоненты этой системы (рациональное питание, физические тренировки, активные водные процедуры, гипокси-гиперкапнотерапия, приёмы релаксации, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, контроль за состоянием здоровья) эффективны и в амбулаторных условиях.
  4. У больных ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний различных групп при многолетнем наблюдении и лечении выявляются изменения клинико-функционального состояния:

- в основных группах больных ишемической болезнью сердца - стабилизация и некоторое улучшение, у больных с метаболическим синдромом – регресс, а у лиц с факторами риска – снижение заболеваемости;

- пациенты, получающие оптимизированное лечение, в 2,2 раза реже получают сердечно-сосудистые осложнения, чем пациенты групп сравнения. В группах ишемической болезни сердца – в 2,2, метаболического синдрома – в 1,75 и факторов риска – 2,5 раза;

- лица с факторами риска в 1,31 раза чаще заболевают инфарктом миокарда и мозговым инсультом, чем больные ишемической болезнью сердца и в 1,91 раза чаще, чем больные с метаболическим синдромом.
  1. Длительное использование обучающих программ для профилактики и восстановительного лечения сердечно-сосудистой патологии позволяет значительно повысить приверженность пациентов к здоровому образу жизни и лечению, существенно улучшить многолетний прогноз по заболеваемости и частоте осложнений у больных ишемической болезнью сердца и группы риска.
  2. Многолетний анализ биоритмологических особенностей климатотерапии больных ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом на Черноморском побережье Кавказа, доказал сезонозависимую эффективность санаторно-курортного лечения. Для больных ишемической болезнью сердца наиболее эффективен осенний сезон, для больных с метаболическим синдромом – летний.
  3. Многоцелевая стратегия ранней диагностики, профилактики и восстановительного лечения кардиометаболической патологии обеспечивает выявление факторов риска и субклинических стадий сердечно-сосудистых заболеваний, способствует их профилактике, снижению заболеваемости и развитию осложнений у специалистов силовых ведомств, улучшает преемственность в оказании медицинской помощи. Применение предложенной стратегии у больных ишемической болезнью сердца в течение 4-х летнего периода обеспечило улучшение клинико-функционального состояния у 82,3%, в том числе, уменьшилось число эпизодов ишемии миокарда у 76,2%, повысилась толерантность к физической нагрузке у 86%, снизилось потребление медикаментов у 64%, прекратили табакокурение 32,%, и улучшилось качество жизни у 80,8%.