Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей 14. 00. 35. детская хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Давидовский, 197.84kb.
- Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность, 33.09kb.
- Острая душевная недостаточность, или «коитальный опыт» на студенческой скамье, 71.43kb.
- Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
- В. И. Аверин 30 августа 2011г. Расписание, 17.15kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Острая дыхательная недостаточность. Классификация. Этиология и патогенез, 365.13kb.
- Внутрипросветноэндоскопические изменения желудочно-кишечного тракта при болезнях органов, 463.75kb.
- Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
- Клинический случай. Посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, 15.83kb.
На правах рукописи
Ларькин Игорь Иванович
Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность
при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника
у детей
14.00.35. – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
ОМСК – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
^ Научный консультант доктор медицинских наук профессор
Ситко Леонид Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич (ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия)
доктор медицинских наук, профессор ^ Долженко Дмитрий Андреевич
(Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства здравоохранения и социального развития)
доктор медицинских наук, профессор ^ Марченко Владимир Тихонович
(ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия)
Ведущая организация: ГУ Научный центр "Здоровье детей" РАМН г. Москва
Защита состоится 12 июня 2009 года в « 10.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (644043, Омск, ул. Ленина 12)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043, Омск, ул. Ленина 12)
Автореферат разослан « »________________2009 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
профессор В.К. Федотов
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальность проблемы Проблема травмы, заболеваний позвоночника и спинного мозга хорошо освещена в отношении взрослых пациентов. В тоже время, учитывая относительно редкость данной патологии в детском возрасте, вопросы своевременной диагностики, выбора оптимального вида лечения, не всегда удовлетворительные результаты лечения, высокий процент инвалидизации детей, продолжают вызывать интерес исследователей (Э.В. Ульрих 2005, Kontautas E. 2004, Javouhey E. 2006). Различные патологические состояния позвоночника и спинного мозга у детей имеют зачастую схожие клинические проявления и типовые закономерности развития. При этом характерная для детей способность к компенсации часто приводит к недооценке тяжести состояния и выбору неадекватной диагностической и лечебной тактики, а также к возникновению спорных вопросов при экспертизе этих состояний у детей. В связи с указанными трудностями в детском возрасте в последние годы в отношении повреждений спинного мозга у детей появился термин «неподозреваемая травма» (Hadley M, 1989, Piatt J 1995, Rooks V.J., 1998, Kokoska E. 2001, Кеворков Г. 2006.). Кроме того, у детей возможно развитие патологических состояний, которые редко встречаются у взрослых: подвывихи позвонков без перелома, атланто-аксиальный подвывих, синдром SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) (Pang D. 1989, Vialle R., 2006) и др.. Вместе с тем, следует отметить, что при вертебро-спинальной травме у детей большинство исследований ограничивается рассмотрением только проблемы переломов позвоночника (Андрушко Н.С., 1977, Тюлюпа В.Г. 2000, Водилов В.В. 2000, Reynolds R. 2000).
Современные методы нейровизуализации не только расширили возможности диагностики заболеваний спинного мозга у детей, но и изменили понимание некоторых патологических состоянии, в том числе, при так называемом "синдроме SCIWORA", "узком позвоночном канале" и др.
Клиническому описанию вертебро-медуллярной патологии посвящено множество работ, но большинство из них не рассматривает эту проблему с позиций динамики процесса, характерной для детского возраста. Имеются отдельные работы, посвященные изучению фазности течения спинальных процессов, но при этом освещены только хирургические вопросы этой проблемы у взрослых пациентов (О.А. Перльмуттер 2000). Что касается детского возраста, то до настоящего времени не определены сущность, особенности диагностики и лечения синдрома "вертебро-медуллярной недостаточности" как общепатологического процесса.
Многообразие и разноречивость публикаций подтверждают актуальность проблемы диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга в детском возрасте, а так же необходимость рассмотрения особенностей лечебно-диагностических мероприятий у детей с позиции общих закономерностей развития патологических процессов.
^ Цель работы Улучшение диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности течения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности.
^ Задачи исследования
- Изучить эффективность клинических и лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса.
- Изучить значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при вертебро-спинальных повреждениях у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса.
- Раскрыть сущность и значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей.
- Исследовать клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга.
- Разработать технологию компьютерного моделирования и прогнозирования клинического течения сколиотических деформаций позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.
- Разработать методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей.
^ Научная новизна Выявлена динамика клинических проявлений патологических изменений при повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей с позиций фазности патологического процесса. Изучены закономерности клинических проявлений острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.
Дано обоснование предложенной рабочей классификации вертебро-медуллярной недостаточности у детей. Выделены преимущественно вертебральная, медуллярная и смешанная формы острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности, определены критерии оценки степени тяжести.
Изучена эффективность различных методов диагностики травматических повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с позиции фазности течения.
Дано клиническое обоснование разработанной диагностической таблицы для проведения дифференциальной диагностики травматического повреждения спинного мозга у детей (заявка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12.2007).
Разработан метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования вероятной прогрессии сколиотических деформаций позвоночника у детей, показана клиническая эффективность метода.
Установлены показания к применению различных методов лечения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности в разных возрастных группах детей.
Разработаны и клинически обоснованы методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей (Патенты об изобретения №2238050 2004 г., №58899 2006г. Решение о выдаче патента на изобретение заявка №200810217/14(002375) от 21.01. 2008г.).
^ Практическая значимость работы и внедрение в практику Результаты исследования дают возможность практическим врачам выявлять и интерпретировать проявления вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей.
Предлагаемый подход к диагностике и лечению вертебро-медуллярной недостаточности с позиций фазности процесса позволяет выбрать оптимальную тактику обследования, динамического наблюдения, консервативного и оперативного лечения детей.
Разработанные принципы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге позволяют снизить число и тяжесть неврологических осложнений.
Разработанная медицинская технология предоперационных и интраоперационных методов повышения мобильности позвоночника детей со сколиозом III-IV степени, методы хирургической защиты спинного мозга внедрены в работу детского травматологического и нейрохирургического отделений ГДКБ-3, отделения детской ортопедии ОДКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА.
^ Положения, выносимые на защиту:
- Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности, встречаясь в 41,7% наблюдений изолированных и сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, проявляется в виде неврологического дефицита разной степени выраженности, однако ввиду быстрой динамики процесса и компенсаторных особенностей детского возраста в 8,5% не выявляется и не интерпретируется.
- Синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей при опухолях спинного мозга проявляется в фазах умеренной или грубой клинической декомпенсации. При аномалиях развития и деформациях позвоночника сроки развития клинических проявлений его зависят от тяжести компрессии спинного мозга, степени деформации позвоночного канала и индекса ригидности позвоночника.
- Разработанная технология хирургической защиты спинного мозга, заключающаяся в предоперационной подготовке, направленной на повышение мобильности осевого скелета, в интраоперационном устранении позвоночно-реберного блока, в адекватной стабилизации позвоночника, проведении декомпрессивной гемиламинэктомии и костно-пластической ламинотомии при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений.
^ Материалы диссертации представлены:
- на врачебных конференциях МУЗ ГДКБ№3, ОКБ 2003, 2004, 2005, 2006;
- на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма», г. Омск, 2005;
- научно-практической конференции посвященной 50-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», г. Омск 2006;
- на II научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», г. Омск 2007;
- на II Всероссийской конференции детских нейрохирургов, Екатеринбург 2007;
- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОмГМА, г. Омск, 2008.
^ Публикации и изобретения По материалам диссертации опубликовано 45 работ, в том числе, 8 - по перечню ВАК. Получены 2 патента РФ и одно положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Оформлена приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей (№2007148184 от 24.12.2007).
^ Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 192 отечественных и 299 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 62 таблицами, 90 рисунками.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В основу работы положен анализ клинического течения и результатов обследования и лечения 1787 детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с заболеваниями и травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга. Пациенты со сколиотической деформацией I-II степени наблюдались в городском детском вертебрологическом центре (n=1046). В этой группе детей проводилось исследование эффективности прогнозирования течения деформации позвоночника с использованием разработанной нами математической модели компьютерного прогнозирования диспластического сколиоза. Часть детей этой группы (n= 104) была госпитализирована в стационар в связи с прогрессированием деформации, где выполнялось корригирующее хирургическое лечение. Пациенты с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, а также с опухолями позвоночника и спинного мозга, с деформациями позвоночника и позвоночного канала, требующие хирургического лечения (n= 845) находились на лечении в отделении травматологии и ортопедии ГДКБ-3 и ОДКБ, в отделении детской нейрохирургии ГДКБ-3 клиники кафедры детской хирургии ОмГМА с 1994 по 2008 г. Все исследования проводились с учетом требований Положения "Об юридических и этических принципах биологических исследований у человека" (Бюлл.ВАК Минобразования РФ, - №3, - 2002, С.73.-75.). Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 1.
^ Таблица 1
Распределение пациентов по нозологическим формам
| Нозологические формы | Дети до 7 лет | Дети старше 7 лет |
| Неосложненные травматические повреждения позвоночника | 77 | 312 |
| Изолированные травматические повреждения спинного мозга (синдром SCIWORA) | 21 | 136 |
| Вертебро-спинальные повреждения | 8 | 81 |
| Опухоли спинного мозга | 11 | 17 |
| Опухоли позвоночника | - | 8 |
| Сколиотическая деформация позвоночника | - | 113* |
| Нарушения осанки, сколиоз 1-2 степени | | 1046 |
| Врожденные аномалии позвоночника с компрессией спинного мозга или его элементов | 1 | 2 |
| Посттравматические деформации | | 3 |
| Вертеброгенные радикулиты | - | 48 |
| Болезнь ламинэктомированного позвоночника | | 2 |
| Спондилолизный спондилолистез | | 5 |
| Всего | 118 | 1669 |
* Группа пациентов, оперированных по поводу сколиоза, включает пациентов, которые наблюдались в городском вертебрологическом центре (n=104), и пациентов, госпитализированных в отделение для оперативного лечения помимо центра (n=9).
Для изучения особенностей клинического течения заболеваний и вертебро-спинальных повреждений все дети разделены с учетом возрастного созревания и самооценки на две группы: до 7 лет и старше 7 лет.
С целью оценки проявлений заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей и подростков нами были использованы общеклинические методы исследования. Оценивался соматический, неврологический и местный статус больных. Для оценки степени повреждения спинного мозга (травматического и опухолевого генеза) использовалась шкала американской ассоциации повреждений спинного мозга (ASIA), принятой «Международным обществом параплегии» (IMSOP) (шкала Frankel). Повреждения позвоночника оценивалась согласно «АО spinal fracture classification». Оценка адаптации ребенка проводилась по шкале Карновского, которая определяет общий статус в процентах— от 100% при полной (нормальной) активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%. Оценка степени тяжести травматического повреждения спинного мозга оценивалась по критериям Zwimpfer, T.J. (1990). В работе использовали классификацию позвоночно-спинальной травмы, предложенную Луциком А.А. (2003).
Степень деформации позвоночника оценивалась по Коббу. Для оценки ригидности позвоночника при сколиотической деформации использовалась формула, предложенная Ситко Л.А. с соавт.(2004):
JRig=
Где: α – значение величины деформации позвоночника.
Q – значение величины реберного горба.
При нулевом значении индекса ригидность умеренная, при положительных значениях – ригидность позвоночника низкая, при отрицательных значениях – высокая. Индекс ригидности отражает вероятность развития неврологических осложнений оперативных вмешательств на позвоночнике.
Фазы течения повреждений спинного мозга рассматривали по Л.Б. Лихтерману (1979), с учетом изменений, предложенных Перльмуттер О.А. (2000).
Всем детям проводилась рентгенография позвоночника в двух проекциях, которая при необходимости дополнялась функциональными снимками. По показаниям у 858 детей проведены МРТ, КТ, контрастная миелография,
У 62 детей выполнено электронейромиографическое исследование на 4-х канальном анализаторе «НейроМВП-4» (фирма «Нейрософт»), VikingQuest» (фирма «Nicolet»,США).
У 49 детей проведено нейроурологическое исследование функций тазовых органов на аппарате «Duetl Logic» производства Electrics (цистоманометрия, профилометрия , урофлоуметрия). Нейрофизиологические и уродинамическое исследования проводились на 5-14 сутки, затем через 1 месяц после травмы.
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 (Боровиков В., 2001), а также программы MS Exel, согласно требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2001).
Для определения репрезентативности выборки проводилось пилотное исследование групп пациентов с повреждением позвоночника (n=100) и с повреждением спинного мозга (n=100). Рассчитывалась чувствительность и специфичность клинического и рентгенологического исследований, МРТ, ЭНМГ и уродинамического исследований.
Минимальный объем выборки объектов исследований рассчитывался по номограмме Альтмана (Реброва О. Ю., 2001) со следующими входными характеристиками: мощность исследования составляла 90% (для групп сравнения с изолированным повреждением позвоночника и спинного мозга) и 80% (для группы пациентов с сочетанным повреждением позвоночника и спинного мозга); =5%; стандартизированное различие рассчитывалось индивидуально в каждом случае. Получены минимальные объемы выборок: для неосложненных повреждений позвоночника - 345, для изолированных повреждений спинного мозга - 60, для сочетанных повреждений - 40. МРТ исследования - 85, ЭНМГ – 30 исследований.
Для анализа полученных клинических данных использовался статистический последовательный анализ Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента (ДК) по А. Кульбаку.
Оценка различий в частоте клинических симптомов при травматических повреждениях у детей различных групп проводилась с использованием критерия согласия χ2. При значениях менее 5 применялась поправка Йейтса. Оценка достоверности снижения частоты клинических симптомов с 1 на 8 сутки после изолированной травмы позвоночника в равнозначных группах проводилась с использованием критерия Стьюдента. Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятий решений в медицине.
Оценка чувствительности, специфичности и точности проводилась на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул [Р. Флетчер 1998.]. Определялись чувствительность метода (Se - Sensitivity), специфичность (Sp - Specificity), точность (Ac - Ассuracy), ложно-отрицательные результаты или ошибка первого типа (False Negative), ложно-положительные результаты или ошибки второго типа (False Positive). Прогностичность положительного результата (Positive predictive value), прогностичность отрицательного результата (Negative predictive value). Определялось отношение правдоподобия – отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности такого же результата у лиц без заболевания. Рассчитывались положительное (LR+) и отрицательное (LR-). Оценка эффективности лечения проводилась по методу В.И Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона.
Формула, предложенная В.И. Сергиенко, представлена ниже:
,Где n – количество периодов; Yi – число разниц между показателями до и после исследуемого периода.
Данные статистической обработки приводятся в соответствующих главах.