Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей 14. 00. 35. детская хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Клинический осмотр и рентгенография (1 сутки) (N=389) Группа обследованных

Подобный материал:

• Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Давидовский, 197.84kb.
• Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность, 33.09kb.
• Острая душевная недостаточность, или «коитальный опыт» на студенческой скамье, 71.43kb.
• Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
• В. И. Аверин 30 августа 2011г. Расписание, 17.15kb.
• Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
• Острая дыхательная недостаточность. Классификация. Этиология и патогенез, 365.13kb.
• Внутрипросветноэндоскопические изменения желудочно-кишечного тракта при болезнях органов, 463.75kb.
• Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
• Клинический случай. Посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, 15.83kb.

Результаты исследований и их обсуждение

Разработанное и предлагаемое нами клиническое понятие "синдрома вертебро-медуллярной недостаточности" - это патологический процесс, который имеет место при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга и характеризуется различной степенью тяжести нарушений их функций. С целью клинического и патофизиологического обоснования этого понятия все пациенты были разделены на две группы: дети с изолированными и сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга (n=635) и дети с опухолями позвоночника и спинного мозга и деформациями позвоночника (n=1152).

Клинической моделью для изучения синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей служили травматические изолированные и сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга. Критериями включения в группу исследования были: возраст пострадавших до 15 лет; до получения травмы все дети были здоровы; вследствие повреждения имелись типовые клинические проявления.

Клинической моделью для изучения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей служили: опухоли спинного мозга (n=28), опухоли позвоночника (n=8), врожденные и приобретенные деформации позвоночника: сколиотическая деформация позвоночника – (часть пациентов наблюдались и лечились амбулаторно в городском вертебрологическом центре n=1046, часть госпитализирована для оперативного лечения, минуя центр n=9), спондилолизный спондилолистез - 5, врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала - 3, посттравматические деформации - 3, болезнь ламинэктомированного позвоночника – 2, вертеброгенные радикулиты – 48. Критерии включения: возраст до 15 лет, медленное нарастание клинических проявлений заболеваний с типовыми неврологическими и общеорганизменными изменениями.

С целью реализации поставленных задач все исследования нами были разделены на 6 разделов:

- в первом разделе исследований была изучена эффективность клинических, лучевых и специализированных экспертных методов в диагностике неосложненных повреждений позвоночника у детей с учетом динамики и фазности развивающегося патологического процесса (n=389);

- во втором разделе исследований изучалось значение клинических, лучевых, нейрофизиологических методов в диагностике изолированных и сочетанных повреждений спинного мозга у детей с позиций фазности течения клинических проявлений (n=246);

- в третьем и четвертом разделах работы на основании полученных результатов в предшествующих разделах исследований проведено обоснование сущности, клинических проявлений и клинического значения синдромов острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности (n=1152)

- в пятом разделе представлены результаты разработки математической модели и компьютерного прогнозирования динамики сколиотической деформации позвоночника и развития синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей и подростков.

- в шестом разделе работы представлены результаты эффективности разработанной технологии хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей. Дан анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с вертебро-спинальными повреждениями и заболеваниями.

1. Эффективность клинических, лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса

Проведен анализ особенностей клинического течения и диагностики неосложненных стабильных повреждений позвоночника у 389 детей. Установлены основные механизмы повреждений: сгибательный (n=196) и компрессионный (n=48). В 91 случаях отмечалось сочетание нескольких механизмов. У относительно большой части пациентов (n=54) механизм травмы остался неуточненным. В наших наблюдениях повреждение одного позвонка отмечалось в 118 случаях (30,3%), повреждение двух позвонков в 133 случаях (34,2%), одновременное повреждение трех позвонков выявлено в 79 случаях (20,3%), повреждение 4 и более позвонков выявлено в 23 случаях (5,9%). В 36 случаях (9,3%) отмечался ушиб позвоночника. Наиболее часто повреждались среднегрудные позвонки: Th5 (134), Th6 (179), Th7 (127) (изолированно или в различных сочетаниях).

Определены ведущие симптомы повреждений позвоночника в различных возрастных группах с использованием критерия χ². В первые сутки после травмы в обеих возрастных группах у всех детей имели место боль в месте травмы и болезненность при пальпации остистых отростков. Достоверно значимыми оказались следующие возрастные различия (p<0,05): у детей I группы по сравнению со второй чаще встречалось напряжение паравертебральных мышц (51,95% и 36,86% соответственно по I и II группам). Среди пациентов II группы по сравнению с I преобладали следующие симптомы (р<0,05): задержка дыхания (18,2% и 39,1% соответственно в I и II группах), боли при осевой нагрузке (соответственно 52% и 74% по I и II группам). По шкале Карновского при поступлении пострадавшие оценивались не ниже 60 баллов.

При переломах позвоночника на рентгенограммах выявлялись следующие признаки: клиновидная деформация поврежденных позвонков (n=334; 94,6%); асимметрия сосудистой борозды и ее сужение (n=8; 2,3%); седловидное продавливание верхней замыкательной пластинки (n=4; 1,1%); клювовидное выпячивание одного из вентральных краев (n=3; 0,8%); угловая деформация вентрального края (n=2; 0,6%); боковая асимметрия высоты тела позвонка (n=1; 0,3%); уплотнение верхней замыкательной пластинки (n=1; 0,3%).

Следует отметить большие сложности интерпретации результатов общих и прицельных R-снимков у детей, что связано с возрастными особенностями и незрелостью позвоночно-двигательного сегмента у детей, что зачастую вызывает расхождения при экспертизе повреждений. Для этого в сомнительных случаях проводилось МРТ-исследование позвоночника, которое позволяло уточнить характер повреждений. Во всех случаях неосложненных повреждений позвонков отмечались стабильные переломы типа А1 (n=321; 90,9%), значительно реже А3 (n=15; 4,3%) по «АО spinal fracture classification». У 253 пациентов выявлена компрессия позвонка 1 степени, у 81 компрессия 2 степени, у 2 компрессия 3 степени. У 17 (4,8%) пациентов выявлены МРТ признаки ушиба костного мозга (повреждение 1 типа по Игнатьеву Ю.Т.). При анализе установлена фазность клинического течения повреждений позвоночника у детей. Определены показатели Se, Sp, Ac первичного осмотра и осмотра в динамике до 8 суток.

На 8 сутки после повреждения позвоночника в исследуемых группах выявлены клинические особенности с использованием критерия χ². Установлены следующие тенденции (p>0,05): у детей старшей возрастной группы по сравнению с младшей группой была высока частота болезненности позвоночника при пальпации (95,2% и 98,6% соответственно по I и II группам), а также боли в спине при передвижении (соответственно 31,8% и 48,4% по I и II группам), однако необходимая достоверность результатов из-за малой репрезентативности выборки получена не была. При оценке симптомов с 1 по 8 сутки с использованием t-критерия Стьюдента установлено, что имело место тенденция (p>0,05) к снижению частоты локальной болезненности при пальпации остистых отростков – 100% на 1 сутки после травмы и 97,9% среди всех пациентов на 8 сутки. После 8 суток, проводилось МРТ, учитывая максимальные структурные изменения в позвоночнике. Данные результатов представлены в таблице 2. У 20 пострадавших оказалось невозможным только на основании клинических данных и рентгенограмм установить количество и степень поврежденных позвонков. Только проведение МРТ исследования позволило уточнить характер повреждения.

Таблица 2

Значение различных методов исследования в диагностике компрессионных переломов в зависимости от фазы клинического течения

	^ Клинический осмотр и рентгенография (1 сутки) (N=389)	Клинический осмотр и рентгенография (8 сутки) (N=374)	МРТ (N=204)
Чувствительность (Se)	99,7%	99,7%	100%
Специфичность (Sp)	31,3%	44,1%	95,5%*
Точность (Ас)	91%	94,6%	99,5%*
Ложноотрицательные результаты F(-)	0,29%	2,8%	0
Ложноположительный результаты F(+)	10%	5,6%	0,55%*
Прогностичность положительного результата PV(+)	90,9%	94,6%	99,5%*
Прогностичность отрицательного результата PV(-)	93,8%	93,7%	100%
Отношение правдоподобия положительного результата LR +	1,44	1,74	22,2
Отношение правдоподобия отрицательного результата LR-	0,07	0,005	0

* - достоверные различия по сравнению с исследованием в первые сутки (p<0,05, t критерий Стьюдента).

Как видно из таблицы, проведение диагностики повреждений позвоночника в динамике, использование МРТ приводит к увеличению показателей специфичности (Sp) до 95,6%, точности (Se) до 99,5%

Всем детям с неосложненной травмой позвоночника проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения патологического процесса. Несмотря на то, что у части пациентов повреждение позвоночника первоначально оценивалось неверно, проведенное лечение с учетом фазы патологического процесса было эффективным. Эффективность лечения рассчитывалась по методу В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении был равен 73±0,5, при выписке - 91±0,3. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05), по В.И. Сергиенко >>0.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неосложненных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает специфичность (Sp) с 31,3% до 44,1%, точность (Ac) диагностики с 91% до 94,6%.

Применение МРТ повышает точность (Ac) диагностики повреждений позвоночника с 94,6% до 99,5%, что имеет большое практическое значение с позиций экспертизы тяжести повреждения у детей.


2. Значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при изолированных и сочетанных повреждениях спинного мозга у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса

Для решения поставленной задачи проведен анализ особенностей диагностики и клинического течения у пострадавших с изолированными повреждениями спинного мозга (синдром SCIWORA – spinal cord injury without radiographic abnormality) (n=157) и пациентов с сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга (n=88). У 156 детей с изолированными повреждениями спинного мозга отмечались обратимые неврологические изменения. Степень неврологического дефицита пострадавших с изолированным повреждением спинного мозга представлена в таблице 3.


Таблица 3

Оценка степени изолированного травматического повреждения спинного мозга по шкале Frankel у детей (синдромом SCIWORA)

^ Группа обследованных	Степень повреждения спинного мозга по Frankel				всего
	Тип В	Тип C	Тип D	Тип Е
Дети до 7 лет	1	8	7	5	21
Дети старше 7		-	43	93	136
всего	1	8	50	98	157