Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей 14. 00. 35. детская хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Давидовский, 197.84kb.
- Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность, 33.09kb.
- Острая душевная недостаточность, или «коитальный опыт» на студенческой скамье, 71.43kb.
- Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
- В. И. Аверин 30 августа 2011г. Расписание, 17.15kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Острая дыхательная недостаточность. Классификация. Этиология и патогенез, 365.13kb.
- Внутрипросветноэндоскопические изменения желудочно-кишечного тракта при болезнях органов, 463.75kb.
- Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
- Клинический случай. Посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, 15.83kb.
Как видно из таблицы, степень тяжести определяется видом повреждения позвоночника и степенью повреждения спинного мозга. Морфологические нарушения находят отражение на МРТ и требует различного времени для наступления фазы клинической компенсации.
Таким образом, синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности не интерпретируется и поэтому не диагностируется в 8,5% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структурных изменений со стороны спинного мозга на МРТ. Вследствие этого у детей необходимо осуществлять диагностические мероприятия в динамике, что обусловлено особенностями детского возраста, характеризующихся быстрой сменой фаз клинического течения.
^ 4. Клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга
С целью изучения особенностей клинического течения длительного конфликта между позвоночником и спинным мозга изучены особенности клинического течения, диагностики и результаты лечения 1152 детей с заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 7.
^ Таблица 7
Распределение детей с деформациями и врожденными аномалиями развития позвоночника
| ^ Нозологические формы | Общее число наблюдений | Оперировано |
| Диспластические сколиозы | 1055* | 113 |
| Посттравматические деформации позвоночника | 3 | 3 |
| Опухоли спинного мозга | 28 | 28 |
| Постламинэктомическая болезнь позвоночника | 2 | 2 |
| Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала | 3 | 3 |
| Опухоли позвоночника | 8 | 8 |
| Спондилолизный спондилолистез | 5 | 5 |
| Вертеброгенный радикулит | 48 | |
| Всего | 1152 | 162 |
* Часть детей (n=1046) наблюдались в городском вертебрологическом центре. Другая часть (n=9) госпитализированы в отделение для оперативного лечения минуя вертебрологический центр.
При изучении особенностей клинического течения детей с опухолями спинного мозга отмечено, что у 32% пациентов анамнез заболевания составлял более года (таблица 8).
Таблица 8
Длительность заболевания по данным анамнеза, при опухолях спинного мозга у детей до госпитализации в стационар
| | До 7 дней | До 2 недель | ^ До 1 месяца | До 6 месяцев | Более года | Всего |
| Дети до 7 лет | 4 | - | 1 | 4 | 2 | 11 |
| Дети старше 7 лет | 1 | 3 | 4 | 2 | 7 | 17 |
| Всего | 5 | 3 | 5 | 6 | 9 | 28 |
Как видно из таблицы, у 46% детей длительность заболевания от появления жалоб до госпитализации в стационар составила не более 1 месяца.
При этом дети поступали с выраженными неврологическими проявлениями заболевания, которые представленными в таблице 9.
^ Таблица 8
Тип неврологических нарушений по шкале Frankel
| Нозология | возраст | ^ Тип неврологического нарушения по Frankel | всего | ||||
| A | B | C | D | E | |||
| Опухоли спинного мозга | Дети до 7 лет | 1 | 2 | 4 | 2 | 2 | 11 |
| Дети старше 7 лет | 1 | 2 | 5 | 6 | 3 | 17 | |
Данные таблицы иллюстрируют тот факт, что 53% детей при поступлении в стационар имели грубые парезы и параличи, что соответствовало фазе грубой клинической декомпенсации.
Оценивая роль клинических и лучевых методов исследования необходимо отметить высокие показатели Se при низкой Sp и Ac объясняется грубым неврологическим дефицитом при поступлении детей в стационар. Sp=33,3%; Se=93,7%; Ac=39,5%; F(-)=6,3%; F(+)= 281,3%; PV(+)= 25%; PV(-) =93,8%; LR+ =1,25; LR-= 0,27. Необходимо отметить, что часть пациентов наблюдались у различных специалистов, но симптомы основного заболевания трактовались неверно. Особенно это относится к «ортопедическим» проявлениям опухолей спинного мозга у детей дошкольного возраста. Проведение МРТ позволяло установить верный диагноз: Se=100%; Sp=100%; Ac= 100%.
Рассматривая результаты лечения больных с опухолями спинного мозга необходимо сказать, что все пострадавшие данной группы выписаны из стационара с улучшением. Пациенты со злокачественными новообразованиями продолжили комбинированное лечение у онкологов. Для оценки адаптации пациентов после проведенного хирургического лечения использовалась шкала Карновского. Эффективность лечения рассчитывалась по методу В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. До начала лечения оценка адаптации пациентов по шкале Карновского составляла 44±7,2, после проведенного хирургического вмешательства 58±7,2. Таким образом, оперативное лечение было эффективным (эффективность лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко и p<0,05 по Вилкоксону).
С целью изучения значения клинического, лучевого, функциональных методов в диагностике клинических проявлений сколиотических деформаций и врожденных аномалий развития позвоночника со стенозом позвоночного канала с позиции фазности патологического процесса проведен анализ клинического течения и результатов лечения 1115 детей. В таблице 9 представлено распределение пациентов по нозологическим формам.
^ Таблица 9
Распределение детей с деформациями и врожденными аномалиями развития позвоночника
| ^ Нозологические формы | Число наблюдений | Оперировано |
| Диспластические сколиозы | 1055 | 113 |
| Посттравматические деформации позвоночника | 3 | 3 |
| Постламинэктомическая болезнь позвоночника | 2 | 2 |
| Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала | 3 | 3 |
| Опухоли позвоночника | 8 | 8 |
| Спондилолизный спондилолистез | 5 | 5 |
| Вертеброгенный радикулит | 48 | |
| Всего | 1124 | 134 |
При изучении особенностей клинического течения аномалий развития позвоночника со стенозированием позвоночного канала необходимо отметить, что длительное время заболевания протекали неврологически бессимптомно. Провоцирующие внешние факторы (переохлаждение, травма) приводили к появлению выраженных клинических проявлений. На исход заболевания оказывали влияние изменения внутренних органов, которые являлись составляющей частью для установления фазы течения патологического процесса. Степень выраженности висцеральной недостаточности являлась важным критерием в определении фазы клинического течения заболевания позвоночника.
При исследовании клинического течения деформаций позвоночника так же удавалось выявить общеорганизменные изменения, которые влияли на исход заболевания. Нарастание степени деформации позвоночника приводило к изменению анатомии и функции внутренних органов, спинного мозга, появлению признаков фазы грубой клинической декомпенсации. Так, при 1-2-й степени диспластического сколиоза неврологический дефицит не выявлялся, при 3-й степени вторичные неврологические изменения выявлялись в 42,6% пациентов, при 4-й степени в 96,2%. Нарастание числа вторичных неврологических изменений подтверждается и ЭНМГ исследованием.
Проведение рентгенографии позволяло установить степень деформации позвоночника. МРТ исследование уточняло степень деформации и торсии позвонков, помогало определить размеры позвоночного канала, изменения в спинном мозге и изучить особенности вертебро-медуллярного конфликта.
Оперативное вмешательство проводилось с учетом фазы течения патологического процесса. При этом применялись принципы хирургической защиты спинного мозга, которые будут рассмотрены в соответствующем разделе. Эффективность лечения доказана при расчете методом В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 69±1,4, при выписке составлял 73±0,9. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и по В.И. Сергиенко >0. Следует уточнить, что после операций по поводу деформаций позвоночника фаза клинической компенсации наступала через 6 месяцев.
На основании изучения особенностей клинического течения опухолей спинного мозга и деформаций позвоночника у детей, а также результатов применения различных методов исследований предложен термин ”синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности”. Несмотря на возможность «лавинообразного, молниеносного» появления клинических симптомов, что объясняется быстрой сменой фаз патологического процесса у детей, при данном синдроме происходит длительное нарастание проявлений заболевания и соответсвующих рентгенологических изменений. Степень клинических проявлений зависит от фазы течения патологического процесса (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации). Данный синдром отмечен нами у всех пациентов с деформациями и новообразованиями позвоночника и спинного мозга, а в 15,2% наблюдений до использования уточняющих методов исследования в динамике этот синдром не интерпретировался. На основании особенностей клинических проявлений выделены:
1. хроническая, преимущественно вертебральная недостаточность;
2. хроническая, преимущественно медуллярная недостаточность;
3. хроническая сочетанная недостаточность.
На нашем материале преимущественно вертебральная форма хронической вертебро-медуллярной недостаточности имела место в 1012 (88,6%), медуллярная – 65 (5,7%), смешанная – 66 (5,7%).
Разработаны критерии оценки степени тяжести синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности, которые представлены в таблице 10.
^ Таблица 10
Критерии оценки степени тяжести синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности
| ^ Степень тяжести | Степень деформации позвоночника, стеноза позвоночного канала | Степень нарушения функции спинного мозга | Распространение, гистологическая картина | ^ Изменения внутренних органов | Сроки наступления фазы клинической компенсации |
| Легкая (n=981) | 1-2 степень сколиоза, стеноза нет | E | 1 сегмент, доброкачес-твенная | отсутствуют | До 3 месяцев |
| Средняя (n=106) | 3 степень сколиоза, более 10 мм, менее 12 мм | D | ^ 2-3 сегмента, доброкачес-твенная | выявляются при функциональных пробах | До 6 месяцев |
| Тяжелая (n=54) | 4 степень сколиоза, канал менее 10 мм | A,B,C | более 3 сегментов, злокачес-твенная | стойкие нарушения | Более 6 месяцев |
Как видно из таблицы степень деформации позвоночника, степень стеноза позвоночного канала, степень нарушения функции спинного мозга, распространение опухоли и ее гистологическая картина определяет срок наступления фазы клинической компенсации.
При 1-й и 2-й степени сколиоза у всех пациентов выявлялись признаки вертебральной недостаточности, выражающиеся в наличии болевого синдрома, признаках нестабильности позвоночника, рефлекторном мышечно-тоническом синдроме. При 3-й степени деформации у 42,6% пациентов наряду с признаками вертебральной недостаточности появлялись признаки медуллярной недостаточности, выражающиеся в признаках дисфункции спинного мозга, при 4-й степени сколиоза признаки медуллярной недостаточности отмечены у 96% пациентов.
При опухолях спинного мозга у 9 (32%) пациентов клинические проявления основного заболевания начинались с вертебральной недостаточности (нарушении осанки, рефлекторный мышечно-тонический синдром), по поводу которого проводилось лечение. Появление признаков медуллярной недостаточности явилось показанием к проведению уточняющего обследования.
Таким образом, сроки компенсации синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при заболеваниях позвоночника и спинного мозга зависят от степени тяжести деформации позвоночника, спинномозгового канала и компрессии спинного мозга. При легкой степени фаза компенсации наступает в сроки до 1 месяца, при средней степени тяжести до 6 месяцев. При тяжелой степени синдрома вертебро-медуллярной недостаточности частичная или полная клиническая компенсация и социальная реабилитация наступает в сроки свыше 6 месяцев.
^ 5. Математическое моделирование и компьютерное прогнози-рование динамики деформации позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей
В нашей клинике (д.м.н. проф. Ситко Л.А. с соавт.) совместно с кафедрой метрологии Омского государственного политехнического университета (д.т.н. профессор Мозговой И.В, к.т.н. Чигрик Н.Н.) проведено исследование по геометрическому моделированию и прогнозированию развития деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков. Установлены основные факторы и симптомы, влияющие на динамику развития сколиотической деформации у детей и подростков.
На основе алгоритма принятия решения о выборе метода математической обработки был выбран метод ранговой корреляции Спирмена rs. Данный метод применим к любым количественно измеренным или ранжированным данным и позволяет сопоставлять не индивидуальные показатели, а индивидуальные иерархии, или профили. В качестве значений, которые были ранжированы, выбраны степень тяжести сколиотической деформации и средний анкетный балл в целой группе выборки (n=60). Для доказательства нормальности распределения признаков определялись показатели асимметрии и эксцесса по формулам Н.А. Плохинского. Полученные данные сопоставлялись с критическими значениями, указанными Н.А. Плохинским. Рассчитывались критические значения показателей асимметрии и эксцесса по формулам Е.И. Пустыльника. Математические расчеты установили нормальность распределения. Рассчитано эмпирическое значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs. По табличным данным определены критические значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs, которые сопоставлены с его эмпирическим значением. В случаях если rs эмпирическое менее rs критического корреляция рассматриваемых признаков не отличалась от нуля. Если rs эмпирическое больше rs критического, то корреляция рассматриваемых признаков статистически значимо отличалось от нуля. Согласно общей классификации корреляционных связей:
- сильная корреляция при коэффициенте Спирмена rs.>0,70;
- средняя при 0,50> rs. >0,69;
- умеренная при 0,30 > rs. >0,49;
- слабая при 0,20 < rs. <0,29;
- очень слабая при rs<0,19
Полученные в результате математических расчетов данные свидетельствуют о том, что средний анкетный балл имел среднюю силу связи со степенью сколиоза. Каждый признак имеет свое цифровое значение. Признаки ранжированы по шестибальной шкале:
| 0 – вероятность прогрессии – 0%-9% | +1 – вероятность прогрессии – 10%-24% |
| +2 – вероятность прогрессии – 25%-49% | +3 – вероятность прогрессии – 50%- 74% |
| +4 – вероятность прогрессии – 75%-89% | +5 – вероятность прогрессии – 90%-100% |
В результате проведенного статистического анализа была разработана программа SD с использованием компилятора Borland C++5.02 для операционной системы WINDOWS 95/NT.
Данная компьютерная программа позволяет проводить детальное тестирование больного, вести автоматизированный банк данных пациентов, вести статистическую отчетность внесенных данных, проводить геометрическое моделирование деформации позвоночника в трех плоскостях. Применение геометрического моделирования и компьютерного прогнозирования позволяет с высокой степенью достоверности предсказывать развитие деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков (рисунок 1) и выбрать рациональную тактику лечения.
Программа апробирована у 1046 детей с нарушениями осанки и сколиотической болезнью, и показала свою эффективность в прогнозировании нарастания сколиотической деформации у 125 пациентов, наблюдавшихся в клинике в течение от 1 до 7 лет. На рисунке 1 представлены результаты компьютерного прогностического топографирования деформации позвоночника и грудной клетки у девочки П-ой в 11 лет (первичное обследование) и прогнозируемое возможное состояние деформации в 12-летнем возрасте. Данные прогнозирования подтверждены при динамическом клиническом наблюдении.
Компьютерное построение А Компьютерное построение Б