Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей 14. 00. 35. детская хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. Давидовский, 197.84kb.
- Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность, 33.09kb.
- Острая душевная недостаточность, или «коитальный опыт» на студенческой скамье, 71.43kb.
- Индивидуальный план учебного процесса за модулем "Детская хирургия" 5,6 "Ургентная, 436.42kb.
- В. И. Аверин 30 августа 2011г. Расписание, 17.15kb.
- Рабочий план цикла: "Детская хирургия" на кафедре госпитальной хирургии рудн. Цель, 28.26kb.
- Острая дыхательная недостаточность. Классификация. Этиология и патогенез, 365.13kb.
- Внутрипросветноэндоскопические изменения желудочно-кишечного тракта при болезнях органов, 463.75kb.
- Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
- Клинический случай. Посттромбофлебитический синдром, хроническая венозная недостаточность, 15.83kb.
Как видно из таблицы, более выраженный неврологический дефицит имели пострадавшие с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента. Данные подтверждены расчетом критерия χ2 с поправкой Йейтса (р<0,05). У детей с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента достоверно чаще встречается повреждение спинного мозга типа А, B и С по сравнению со стабильными повреждениями позвоночника. Нестабильные повреждения позвоночника по данным МРТ, КТ или миелографии сопровождались формированием клина Урбана и требовали проведения хирургического лечения.
При стабильных повреждениях выявлены возрастные особенности клинического проявления повреждения спинного мозга (с использованием статистического критерия χ2.) Клинические симптомы повреждений с различной частотой встречались в возрастных группах. В группе детей старше 7 лет по сравнению с группой младшего возраста достоверно чаще (р<0,05) встречались преходящая слабость в конечностях (33,3% и 98,6% соответственно в I и II группах), боль в месте травмы (33,3% и 98,6% соответственно). Задержка дыхания (16,6% и 47,1% соответственно в I и II группах), затруднение при передвижении (33,3% и 84,3%). Боль при пальпации остистых отростков соответственно (50% и 98,6%), напряжение паравертебральных мышц (50% и 81,4% соответственно I и II группах), боль при осевой нагрузке (33,3% и 81,4% в I и II группах). Выявлена тенденция к увеличению более легких повреждений в старшей возрастной группе (повреждения типа B,C,D по Frankel 33,3% и 22,9% в I и II группах, и повреждение типа Е 66,7% и 77,1% соответственно).
При рассмотрении чувствительности и специфичности клинического обследования данной группы пострадавших обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе пострадавших выше показатели чувствительности и специфичности при первичной оценке: для повреждений позвоночника Se= 100%, Sp=93,7%, Ас = 100%. При оценке тяжести повреждений спинного мозга, установлено, что Se=100%; Sp= 99,7%; Ac= 99,7%; F-= 0; F(+)= 11,8%; PV(+)=89,5%; PV(-)= 100%; LR(+)= 33333,3 LR(-)= 0., что говорит о более яркой картине локального повреждения спинного мозга при повреждении позвоночника.
Пациентам со стабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения травматического повреждения. Пациенты при выписке не имели неврологического дефицита, но, учитывая сопутствующее повреждение позвоночника, нуждались в дальнейшем лечении. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 75±2,2, при выписке составлял 90±0. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и по В.И. Сергиенко >>0.
Дети с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента нуждались в проведении оперативного лечения, сроки которого определялись фазой течения травматического повреждения. Оперировано 12 детей, выполнялась декомпрессия спинного мозга и, в зависимости от показаний, вентральная или комбинированная стабилизация позвоночника.
Результат клинического осмотра оценивался: Se=85,7%.; Sp=0; Ас=100%. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 22±9,2, при выписке составлял 52±8,1. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и >0 по В.И. Сергиенко.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей повышает показатели специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ac) – с 95,3% до 99,8%. МРТ, КТ, уродинамическое и нейрофизиологическое исследования являются экспертными методами подтверждения и определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей.
^ 3. Сущность и клиническое значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей
С целью изучения проявлений синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности (СОВМН) проведен анализ клинического течения, диагностики и результатов лечения 635 детей с повреждением позвоночника и спинного мозга по типу «случай-контроль». При анализе клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, обращает внимание схожесть и типовой характер клинических признаков различных повреждений, которые на догоспитальном и госпитальном уровнях не всегда можно отчетливо дифференцировать в короткие сроки. Рассматривая особенности клинического течения повреждений в различных группах, обращает внимание, что в 41,7% случаев отмечался быстрый регресс симптомов травмы и нечеткую рентгенологическую картину. При расчете показателей чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ac) различных методов диагностики установлено, что в 8,5% наблюдений диагноз повреждения при первичном обследовании неверно интерпретировался. Для уточнения повреждений позвоночника (изолированных, стабильных, неосложненных) нами проводилась МРТ с 7-8 суток после травмы. При изолированных повреждениях спинного мозга (синдром SCIWORA) с повреждением типа D по Frankel проводилось динамическое наблюдение в течение 72 часов для уточнения степени повреждения и регресса неврологического дефицита. В сомнительных случаях проводилась ЭНМГ.
^ Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности – патологический процесс при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга, который характеризуется различной степенью нарушения их функции. Схожесть клинических симптомов объясняется универсальной реакцией детского организма на различные по механизму повреждения и заболевания. Незрелость костных тканей, значительные компенсаторные возможности, характерные для детского возраста, затрудняют диагностику, объясняют преобладание общих симптомов, над локальными (особенно в дошкольном возрасте). Нами выявлено, что СОВМН имел место у 264 пациентов (41,7%).
Для практической интерпретации этого синдрома мы выделили следующие клинические типы острой вертебро-медуллярной недостаточности:
- Острая, преимущественно вертебральная недостаточность;
- Острая, преимущественно медуллярная недостаточность;
- Острая, сочетанная вертебро-медуллярная недостаточность.
На нашем материале преимущественно вертебральная форма ОВМН имела место в 75 случаях (28,4%), медуллярная – 186 (70,5%), смешанная – 3 (1,1%).
В зависимости от преимущественных клинических проявлений дети госпитализировались в профильное травматологическое или нейрохирургическое отделение, где проводилось дальнейшее наблюдение, обследование и лечение. Для качественной оценки СОВМН нами выделены следующие критерии:
- Вид и степень повреждения позвоночника,
- Степень тяжести повреждений спинного мозга,
- Общеорганизменные изменения (с учетом сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений, а также степени висцеральной недостаточности).
Совокупность данных изменений определяет характер и сроки лечения. В таблице 5 представлена длительность лечения до наступления фазы клинической компенсации.
Таблица 5
Динамика клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности патологического процесса
| ^ Тип преимущественной недостаточности | Фаза течения | Дата наблюдения | ||||||
| поступление | 3 дня | 7 дней | 21 день | 1 месяц | 3 месяца | |||
| вертебральная (стабильные повреждения) | ТФ | - | - | - | - | - | - | |
| ФГКД | | - | - | - | - | - | ||
| ФУКД | 23 | 11 | | - | - | - | ||
| ФСК | 52 | 62 | 61 | | | - | ||
| ФКК | - | 2 | 14 | 75 | 75 | 75 | ||
| медуллярная | ТФ | - | - | - | - | - | - | |
| ФГКД | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | ||
| ФУКД | 23 | | | - | - | - | ||
| ФСК | 98 | 25 | | | - | - | ||
| ФКК | - | 97 | 122 | 122 | 122 | 122 | ||
| смешанная | ^ Стабильные повреждения | ТФ | - | - | - | - | - | - |
| ФГКД | | | - | - | - | - | ||
| ФУКД | 2 | | | - | - | - | ||
| ФСК | 56 | 4 | | | | | ||
| ФКК | - | 54 | 54 | 54 | | | ||
| ^ Нестабильные повреждения | ТФ | 3 | 1 | 1 | - | | | |
| ФГКД | | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | ||
| ФУКД | | | | 1 | 1 | 1 | ||
| ФСК | - | - | - | | | | ||
| ФКК | - | - | - | - | - | | ||
Представленные в таблице 5 данные иллюстрируют различную продолжительность фаз клинического течения при различных формах синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности. При вертебральной и медуллярной форме недостаточности фаза клинической компенсации (ФКК) у всех пациентов наступала в срок до 1 месяца. При смешанном типе острой вертебро-медуллярной недостаточности срок наступления ФКК определялся стабильностью поврежденного позвоночника и степенью повреждения спинного мозга.
В связи с различным сроком наступления фазы клинической компенсации у больных с СОВМН мы сочли возможным выделить 3 степени тяжести синдрома (легкую, среднюю степень тяжести и тяжелую). Тяжесть СОВМН определяет сроки проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и их характер. В таблице 6 представлены критерии оценки степени тяжести СОВМН.
^ Таблица 6
Критерии оценки степени тяжести синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности
| ^ Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности (степень тяжести) | Вид повреждения позвоночника | Поврежде-ние спинного мозга (по Frankel) | МРТ изменения со стороны спинного мозга | ^ Срок наступле-ния ФКК |
| Легкая степень (n=260) | A | C, D, E | отсутствуют | до 3 недель |
| Средняя степень (n=2) | B | C, D | кровоизлия- ния, контузия | до 6 месяцев |
| Тяжелая степень (n=2) | C | A, B | частичный, полный разрыв | свыше 6 месяцев |