Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов 5 курс 10 семестр
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов неэкономических специальностей, 3195.49kb.
- Методические рекомендации к практическим занятиям для студентв 3 курс 6 семестр, 3841.05kb.
- Методические рекомендации к занятиям по дисциплине "Безопасности жизнедеятельности", 215.21kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов очной формы обучения специальности, 183.25kb.
- Методические рекомендации для доаудиторной подготовки к практическим занятиям по инфекционным, 2157.91kb.
- Методические рекомендации к практическим занятиям Казань 2002, 585.87kb.
- Методические указания к изучению курса и практическим занятиям для студентов спец., 914.85kb.
- Методические рекомендации к практическим занятиям по анатомии человека для студентов, 916.42kb.
- Методические рекомендации для доаудиторной подготовки к практическим занятиям по инфекционным, 2646.6kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов нефилологических специальностей, 717.63kb.
^ Цель занятия:
Студент должен знать: показания и противопоказания к использованию корней зубов для дополнительной фиксации покрывных съемных протезов, клинико-лабораторные этапы изготовления подобных протезов.
^ Студент должен уметь: определять показания к применению различных элементов дополнительной фиксации ортопедических конструкций (покрывных протезов) с использованием сохраненных корней зубов
^ Студент должен ознакомиться: с ошибками и осложнениями, возникающими при применении покрывных съемных протезов
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
- изготовление штифто-культевой вкладки с применением патрицы замковой конструкции
- демонстрация покрывного протеза с замковой системой фиксации
^ Практическая работа.
Название практической работы: изготовление штифто-культевой вкладки с применением патрицы замковой конструкции
- Цель работы: научиться моделировать штифто-культевую вкладку с применением патрицы замковой конструкции
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы : гипсовая модель, моделировочный воск (лавакс) или пластмасса, пластмассовая патричная часть замковой конструкции.
^ Порядок работы: подготавливается «канал» зуба под штифто-культ. вкладку, моделируется корневая часть, присоединяется пластмассовая патричная часть замковой конструкции
- Результаты работы и критерии оценки: «канал» зуба должен быть с ровными краями, на 2/3 корня, вкладка должна плотно прилегать к тканям зуба, патричная часть замковой конструкции должна быть в середине надкорневой части штифто-культ. вкладки.
Вопросы для проверки исходного уровня знаний:
1. Перечислите показания к удалению корней.
2. Назовите особенности подготовки канала корня под штифтовые конструкции.
3. Какие виды фиксации съемных протезов Вы знаете?
4. Какие факторы влияют на фиксацию полных съемных протезов?
5. Классификация слизистой оболочки протезного ложа по Люнду.
6. В чем различие понятий фиксация и стабилизация протезов?
Содержание занятия
Проблема сохранения корней зубов, которые могут быть использованы в качестве дополнительных опор для улучшения фиксации съемных протезов, имеет существенное значение для повышения эффективности проводимого ортопедического лечения. Показания к сохранению и использованию корней зубов достаточно подробно определены.
Подлежат сохранению и использованию корни зубов:
1. С соотношением планируемой коронковой части зуба и внутрикостной части корня, как от 1/1 до 1/4
2. С прямым, широким, хорошо проходимом на всем протяжении каналом.
3. С тщательно запломбированным нерассасывающимся пломбировочным материалом каналом до верхушки корня.
4. Без хронических патологических изменений в периапикальной области.
5. Имеющие достаточную устойчивость (1 степень подвижности) и небольшую степень атрофии (не более 1/4).
6. С непораженными твердыми тканями стенок корня выше циркулярной связки зуба.
7. С достаточной толщиной стенок корня (не менее 2—3 мм) для предотвращения раскола корня при функциональных нагрузках.
Противопоказаниями к сохранению и использованию корней являются:
1. Общие хронические воспалительные заболевания невыясненной этиологии.
2. Искривление корня зуба в средней трети с непроходимостью каналов.
3. Атрофия костной стенки лунки более 1/4
4. Разрушение коронковой части зуба много ниже десневого края.
5. Резекция верхушки корня более чем на 1/4 его длины.
В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использование корней зубов в качестве дополнительных ретенционных элементов при применении съемных протезов, базис которых покрывает сохраненные в полости рта корни или культи коронок зубов. Такие протезы получили название «overdenture», т.е. покрывные или перекрывающие, протезы. В последние годы применение покрывных протезов получило дальнейшее развитие. Этому способствовало появление различным аттачменов, эластичных фиксаторов, магнитных и других приспособлений, способствующих удержанию полного съемного протеза как в покое, так и при жевании.
Применяют покрывные протезы при переломе коронковой части зуба, при малом количестве сохраненных зубов, когда их невозможно использовать под кламмерную фиксацию протеза и приходится ампутировать коронковую часть зуба, при патологической стираемости, сопровождающейся большой потерей твердых тканей коронковых частей зубов, при наличии одиночных корней зубов только в одной функциональной группе.
Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются различные конструкции внутри корневых аттачменов, состоящие из двух фиксирующихся между собой частей, расположенных соответственно на поверхности т (или) в корне зуба и в основании зубного протеза, а также телескопические системы с корневой фиксацией. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей! патрицы (внутренняя) и матрицы (наружная). В съемном протезе укрепляется наиболее сложная активируемая часть аттачмена, так как она раньше выходит из строя и нужно предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости — и замены без полной переделки протеза. Благодаря хорошим ретенционным свойствам корневые аттачмены позволяют не только резко увеличит» функциональную эффективность покрывных протезов и уменьшить их базис, и приостановить атрофию альвеолярного отростка.
Корневые аттачмены можно разделить на три группы:
— кнопочные;
— магнитные;
— телескопические.
Кнопочные фиксаторы бывают накорневые и внутрикорневые. Накорневыя фиксаторы могут иметь активную или пассивную матрицу в базисе протеза, а патрица цементируется в канале корня. При этом фиксатор может иметь корневую защитку.
Внутрикорневые фиксаторы имеют матрицу, укрепленную в канале корня, и патрицу — в базисе покрывного съемного протеза.
Фиксаторы могут быть заводского изготовления или индивидуального (методом литья по стандартным полимерным заготовкам). Кнопочные аттачмены бывают простые и сложные.
Простые кнопочные фиксаторы имеют металлическую сферическую (стандартную или отливаемую по выплавляемой пластмассовой заготовке) патрицу Я
эластичную матрицу в виде колпачка или кольца. Матрицы имеют разную степень эластичности, от которой зависят ретенционные свойства.
Сложные кнопочные аттачмены изготавливают из благородных сплавов. Они имеют активируемую, разделенную на «дольки» патрицу и металлическую матрицу. К сложным кнопочным аттачменам относятся внутрикорневые патрицы. Преимуществом последних является возможность применения при минимальном межальвеолярном расстоянии, при этом достигается хорошая стабилизация протеза. Недостатки — необходимость использования прочного устойчивого корня зуба с достаточной (не менее 1,5 мм) толщиной стенок корня. При ослабленном пародонте опорного корня применение кнопочного фиксатора может привести к удалению корня. В зависимости от податливости слизистой оболочки протезного ложа при фиксации матрицы в базисе съемного протеза можно проложить компенсационную шайбу между патрицей и матрицей. В этом случае после извлечения шайбы корень зуба не будет находиться под постоянной вертикальной нагрузкой. Пародонт опорного корня будет вертикально нагружаться только при жевании.
Для фиксации пластиночных протезов также получила распространение методика использования корней зубов для крепления магнитных фиксаторов. С этой целью в корнях сохранившихся зубов укрепляют стандартную или индивидуально изготовленную культевую штифтовую вкладку из ферромагнитного коррозионно-стойкого сплава (железо-никель-алюминиевого, железо-кобальт-хромового, палладий-кобальтового и др.), а в базисе пластиночного протеза — ответную магнитную часть. Магнитные фиксаторы можно подразделить на 2 подгруппы: простые и сложные. Простые используют только силу магнитного притяжения, а в сложных дополнительно используются механические приспособления.
Простые магнитные внутрикорневые фиксаторы позволяют достичь высокой степени фиксации протезов, достигающей силы 10—40 Н. Они отличаются друг от друга составом магнитного сплава, формой, материалом амортизирующей прокладки или ее отсутствием. Они показаны при малом числе сохранившихся корней или зубов особенно с ослабленным пародонтом.
Сложные фиксаторы позволяют достичь очень высокой стабилизации протеза, перераспределяя жевательное давление на пародонт корня оставшихся зубов как вертикально, так и горизонтально. Съемные зубные протезы надежно фиксируются при движениях нижней челюсти. Эти фиксаторы более показаны при изготовлении съемных пластиночных протезов у лиц с полным отсутствием зубов и неблагоприятными для фиксации обычных протезов условиями протезного ложа. В сложных магнитных фиксаторах используются не только сила магнитного притяжения фиксатора, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замков, телескопических коронок. Сложные магнитные фиксаторы используются при устойчивых, хорошо сохранившихся корнях зубов без явлений поражения тканей пародонта и атрофии костной ткани. Телескопические коронки возможны при сохранении нескольких зубов или их корней. Патричная часть, или первичная коронка, фиксируется на самом зубе или на восстановленной штифтовой конструкцией его культе; матричная, или вторичная коронка, закреплена в базисе протеза. Используют как простые телескопические коронки, так и более сложные, например, с фрикционными штифтами. Телескопические коронки с фрикционным штифтом положительно отличаются от кнопочных фиксаторов практически отсутствием чрезмерной нагрузки при снятии протеза и надежной стабилизацией протеза, однако требуют не менее 5 мм высоты первичной коронки и сложного дорогостоящего зуботехнического оборудования, прецизионной врачебной техники.
При планировании использования корней зубов как дополнительных элементов для фиксации съемных пластиночных протезов выбор вида аттачмена зависит от:
- количества сохранившихся корней зубов;
- топографии самого корня;
- межальвеолярной высоты.
Появление современных конструкций внутрикорневых фиксаторов позволяет врачу использовать даже единичные оставшиеся корни зубов, которые в недалеком прошлом подлежали безусловному удалению. Однако при этом необходим особо тщательный анализ состояния всей зубочелюстной системы. Несмотря на возможные осложнения, сохранение корней зубов позволяем улучшить фиксацию и стабилизацию съемных протезов, увеличить их долговечность, осуществить профилактику прогрессирования морфологических и функциональных изменений в челюстной системе и тем самым повысить эффективность дальнейшего протезирования. Особенностью дальнейшего ведения пациентов являются контрольные осмотры раз в полгода. Это может быть связано с необходимостью перебазировки базиса протеза.
Вопросы для проверки конечного уровня знаний:
1. Что такое покрывной протез? Дайте определение.
2. Какие показания к использованию корней для дополнительной фиксации съемных протезов Вы знаете?
3. Перечислите противопоказания к использованию корней в качестве опорных элементов для съемных покрывных протезов.
4. Какие типы внутрикорневых ретенционных элементов Вы знаете?
5. Что такое магнитные фиксаторы? Перечислите, какие они бывают.
6. Назовите этапы изготовления съемных покрывных протезов.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
| Этапы занятия | Время |
| 1 . Организационный момент, перекличка | 3 минуты |
| 2. Проверка домашнего задания, опрос | 40 минут |
| 3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном. | 40 минут |
| 4. Практическая работа студентов: | 1 1 0 минут |
| 5. Обобщение занятия | 5 минут |
| 6. Задание на дом. | 2 минуты |
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради: показания и противопоказания к использованию корней для дополнительной фиксации съемных протезов, типы внутрикорневых ретенционных элементов
2. Проработать литературу по теме «Телескопическая система фиксации протезов».
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
^ 2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 10
Тема занятия: Особенности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при повторном протезировании. ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ИЛИ ДВУХСЛОЙНЫМИ БАЗИСАМИ
^ Цель занятия:
Студент должен знать: показания и противопоказания к использованию съемных пластиночных протезов с металлическими базисами и современные методы их изготовления.
^ Студент должен уметь: определять показания к изготовлению съемных пластиночных протезов с эластичными подкладками и современным методам их изготовления
^ Студент должен ознакомиться: с клинико-лабораторными этапами изготовления съемных протезов с металлическими или двухслойными базисами
Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО
- демонстрация протеза с металлическим базисом
- демонстрация протеза с эластичной подкладкой
^ Практическая работа.
- Название практической работы: подготовка протеза к изготовлению эластичной подкладки
- Цель работы: научиться подготавливать протез к изготовлению эластичной подкладки путем снятия слоя, обращенного к слизистой оболочке
- Методика выполнения работы
Необходимые материалы: протез, силиконовый корригирующий оттискной материал, гипс, фрезы, эластичная пластмасса для подкладок, кювета.
^ Порядок работы: при помощи протеза и силиконового корригирующего оттискного материала снимается оттиск и отливается модель, с внутренней поверхности протеза при помощи фрез снимается слой 1,5-2 мм, далее протез пакуется в кювету с эластичной пластмассой для подкладок и подвергается термополимеризации. После завершения термополимеризации обработка протеза традиционная.
- Результаты работы и критерии оценки: эластичная пластмасса должна ровным слоем распределятся по внутренней поверхности протеза, не заходя на внешнюю сторону
Вопросы для проверки исходного уровня знаний: 1. Какие Вы знаете типы слизистой оболочки полости рта?
2. Что такое клапанная зона?
3. Какие анатомические особенности верхней и нижней челюстей надо учитывать при получении слепков у больных с полной адентией?
4. Что такое функциональный слепок? Какие Вы знаете функциональные пробы?
5. Какие слепочные массы применяются для снятия слепков у больных с полной адентией?
6. Какие пластмассы применяются при изготовлении съемных протезов?
7. Назовите сплавы металлов, используемые в ортопедической стоматологии, в съемном протезировании.
8. Перечислите факторы непереносимости к пластмассовому базису съемного протеза.
^ Содержание занятия
Показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протезов. Клинические наблюдения показали, что по истечении 3 лет пользования протезами жевательная эффективность остается высокой, но достигается за счет удлинения времени разжевывания пищи.
По мнению В.Ю. Курляндского, А.П. Воронова, Л.М. Перзашкевича, при полном отсутствии зубов протезы рекомендуется менять через каждые 3-4 года, так как процессы резорбции костной ткани, начавшиеся после удаления зубов, продолжаются и под пластиночным протезом. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что атрофия проходит неравномерно. В клинике это выражается в том, что протезы начинают плохо фиксироваться, балансировать. На различных участках под протезом могут отмечаться болевые точки. Происходит несоответствие протеза протезному ложу, кроме того, из-за старения пластмассы больные иногда жалуются на I частые поломки протезов.
В связи с ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методик определения межальвеолярной высоты, а также со стертостью пластмассовых зубов у пациентов, как правило, отмечается снижение высоты нижнего отдела лица, которая может составлять от 2 до 10 мм и более. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других - развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта (заеда) и другие симптомы Общим дня всех больных является изменение внешнего вида.
При повторном протезировании больных последовательность клинических этапов ничем не отличается от общепринятой, но в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится решать принципиально новые задачи. Это, в первую очередь, изменение высоты нижнего отдела лица у пациентов, продолжительное время пользующихся протезами со сниженной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вызывающее увеличение его базиса, и, наконец, изменение ширины зубной дуги.
По вопросу о лечении больных со сниженной высотой нижнего отдела лица существуют различные точки зрения. Одни специалисты считают, что высоту восстанавливать не следует. По мнению других, это необходимо проводить поэтапно. Н.В.Калинина (1973) предлагает проводить так называемое нейромышечное переобучение, в основе которого лежит подготовка центральной нервной системы, а также произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц. Этого достигают путем поднятия прикуса с помощью капп выше уровня физиологического покоя мышц, т.е. "запредельно". При этом используют физиологическую особенность миотатического рефлекса - снижение сократительной способности мышц при их запредельном раздражении. С помощью каппы высоту прикуса поднимают на 3-4 мм выше уровня физиологического покоя. Такой каппой больные должны пользоваться от 3 месяцев до 1 года. Клиническими признаками, свидетельствующими о завершении подготовки нейромышечного аппарата, являются ощущение удобства и желание пациента пользоваться каппой постоянно. После этого больному изготавливают протезы с нормальной высотой нижнего отдела лица. Эта методика в клинике не применяется.
Другие авторы (В.А. Кандрашов) целесообразным считают одномоментное восстановление межальвеолярной высоты, мотивируя это тем, что жалобы на боли в суставе, утомляемость жевательных мышц наблюдаются редко и легко устраняются незначительным снижением. Основываясь на большом клиническом опыте, мы считаем, что больным, у которых снижена высота нижнего отдела лица, ее можно восстанавливать одномоментно, не прибегая к перестройке миотатического рефлекса.
А.П. Воронов также считает, что вне зависимости от степени снижения высоты центрального соотношения челюстей ее можно восстанавливать в один этап.
Исследуя имеющиеся у больного протезы, особое внимание обращают на форму и величину искусственных зубов, а также на конфигурацию зубной дуги и границу протезов, с тем, чтобы не повторить имеющиеся погрешности при конструировании искусственных зубных рядов во вновь изготавливаемых протезах. Границы таких протезов должны быть расширены за счет покрытия базисом протеза слизистых бугорков, перекрытия внутренней косой линии.
Проводя повторное протезирование, необходимо учитывать особенности данного пациента и то, что он уже пользовался протезами. Таким образом, с одной стороны, лечение подобных пациентов облегчается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза. В то же время пациент привык к старым, хотя функционально неполноценным протезам, и адаптация к новым, функциональным и эстетически более благоприятным, может быть причиной отказа от пользования ими. Эти факторы необходимо учитывать врачу при проведении повторного протезирования.
С целью улучшения фиксации и стабилизации на нижней челюсти используют функционально-тоническую методику, предложенную М.А. Нападовым и А.Л. Сапожниковым (1964). П. Танрыкулиев называет указанный метод объемным моделированием (1975).
Для получения наиболее оптимального функционально-присасывающего оттиска необходимо учитывать особенности строения беззубой нижней челюсти. Так, передний отдел протезного пространства ограничен с боков щечными тяжами, а под слизистой оболочкой переходной складки
губного отдела начинается подбородочная мышца, поднимающая нижнюю губу. Поэтому вопрос о возможности расширения базиса в переднем участке должен решаться строго индивидуально. При значительной атрофии альвеолярного отростка и слабом тонусе подбородочной и круговой мышц необходимо расширить базис протеза в переднем отделе.
Боковой отдел протезного ложа ограничен спереди щечным слизистым тяжем, сзади передним краем слизистого бугорка, снизу дном переходной складки и с боков слизистой оболочкой щеки. В результате атрофии альвеолярного отростка образуется индивидуальное по форме и размерам пространство, названное Е.Фишем (1937) "щечным карманом".
Основой ретромолярной области является ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, которые заполнены мягкими тканями, образующими слизистый бугорок. К последнему прикреплена мощная складка (plica pterygomandibularis), которая при широком открывании рта натягивается, поднимая заднюю часть слизистого бугорка, что может привести к смещению протеза. Поэтому многие авторы рекомендуют перекрывать слизистый бугорок базисом протеза; другие авторы считают, что это необходимо только в том случае, если он подвижен. Некоторые клиницисты считают этот вопрос спорным и полностью перекрывают бугорок только тогда, когда он неподвижен, а при его подвижности перекрывают наполовину. Мы считаем, что бугорок во всех случаях нужно перекрывать базисом протеза. Для фиксации и стабилизации протеза очень важно расширить границы базиса в подъязычной области. Для этого необходимо использовать пространство, расположенное между местами прикрепления m. mylogyoide-us, т. pterygoideus и т. buccinator. Это место остается почти неподвижным при экскурсиях нижней челюсти.
В стабилизации протеза на нижней челюсти большую роль играют волокна нижней и средней трети m. buccinator. При их сокращении щека прижимается к вестибулярной поверхности базиса протеза и зубов. При жевании щечная мышца, взаимодействуя с жевательными, помогает помещать пишу между антагонирующими зубами. Эту функцию мышца выполняет при наличии оптимального контакта с поверхностью базиса протеза.
Мышцы губ, щек и языка, имея решающее значение для удержания протеза, способны вызвать и дестабилизацию - при неправильном взаимоотношении с ним, если передние зубы расположены слишком вестибулярно. Клинические наблюдения показывают, что смещение протеза может j произойти и в случаях, когда у искусственных зубов превалирует язычный! наклон. Кроме того, если больной с беззубой нижней челюстью не пользовался протезом, то язык, берущий на себя значительную часть жевательном функции, также стремится сместить протез с протезного ложа. Оформление язычной и вестибулярной поверхности и краев базиса протеза на нижней челюсти.
По обычной методике получают анатомический оттиск, на котором отмечают границу жесткой индивидуальной ложки. Граница должна учитывать все малейшие детали клинических особенностей беззубого рта. Далее изготавливается жесткая индивидуальная ложка, после припасовки которой изготавливают прикусные валики и определяют центральное соотношение челюстей. После этого производят анатомическую постановку искусственных зубов по стеклу, однако такая постановка наименее оптимальна. Лучше постановку зубов производить по сфере или в артикуляторе. В этом случае постановку зубов необходимо производить следующим образом: вначале ставят центральные резцы верхней челюсти по определенным ориентирам. Их губная поверхность должна отстоять на 8-10 мм от середины резцового сосочка. Затем устанавливают верхние клыки, рвущие бугры которых должны лежать на линии, их соединяющей и проходящей через середину резцового сосочка (линия СРС, т.е. caninus-papila-caninus). Положение этих ориентиров остается постоянным даже при значительной атрофии альвеолярных отростков. Далее устанавливают боковые верхние резцы. Режущий край передних зубов располагается на 1,5 мм вестибулярнее по отношению к их шейкам. Это способствует созданию сагиттальной ступеньки, улучшая стабилизацию протеза. После постановки фронтальных зубов верхней челюсти ставят нижние клыки, премоляры и моляры, ориентируясь по треугольнику Paunda, который образуется проведением двух линий от дистальной поверхности клыка к щечной и язычной поверхностям ретромолярного бугорка. После этого ставят нижние передние зубы и верхние боковые, ориентируясь по нижним.
Постановку зубов лучше сразу делать на жестких пластмассовых базисах, которые не полируются. Затем производится проверка конструкции протезов, полимеризация, отделка и полировка протеза верхней челюсти.
М.А.Нападов и А.Л. Сапожников рекомендуют на жестком базисе протеза нижней челюсти ошлифовывать вестибулярную и язычную поверхности на половину их толщины с укорочением границ протеза и накладывать хорошо размягченную полоску базисного воска или ортокор на губную и щечные поверхности. Накладывая верхний и нижний протезы, предлагают пациенту производить привычные движения нижней челюсти, прижимая в это время к базису губы и щеки. Вытесненные излишки воска удаляют, а при наличии дефектов добавляют воск на соответствующие места; затем процедуру повторяют вновь.
Далее приступают к формированию подъязычной поверхности. Для этого к подъязычному краю базиса приклеивают размягченный восковой
валик или ортокор, вводят протезы в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии. При этом необходимо, чтобы пациент поднял кончик языка к середине неба, смог упереться им в передние верхние зубы и сделать глотательное движение. Не разжимая зубов, необходимо вытянуть губы трубочкой вперед, затем назад, не размыкая губ, провести языком по их внутренней поверхности и сделать глотательное движение. Это повторяют 3-4 раза, после чего протезы погружают в холодную воду.
П.Танрыкулиев (1974) рекомендует для лучшего отражения на базисе окружающих тканей накладывать поверх воска тонкий слой цинкоксиэвгеноловой пасты с последующим повторением движения нижней челюстью.
Нужно сказать, что эти методики не нашли широкого распространения в клинике ортопедической стоматологии.
Г.Л. Саввиди (1980) упростил методику. Вместо воска и цинкоксиэв-геноловой пасты он предлагает пользоваться оттискными массами типа сиэласта, одновременно получая функциональный оттиск и моделируя базис, но оставляя за основу сущность предлагаемой методики.
Затем протез гипсуется и полимеризуется по обычной методике. На базисе протеза вестибулярная поверхность приобретает выпуклый вид, а язычная - вогнутый.
Таким образом, при изготовлении протеза с применением объемного моделирования он удерживается на протезном ложе при резкой атрофии альвеолярного отростка и при значительном открывании рта.
Однако протезы из акриловых пластмасс имеют ряд недостатков: малая прочность, низкая теплопроводность, токсичность акрилового мономера, высокая аллергенность, дискомфорт из-за большой толщины базиса (нарушение дикции, вкусовой чувствительности).
Многие из перечисленных недостатков акриловых базисов удается устранить, применяя протезы с металлическим базисом.
Съемные протезы с металлическими базисами позволяют в значительной степени сохранять температурную чувствительность. Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у больных отмечаются неоднократные поломки пластмассового пластиночного протеза на верхней челюсти. Применение металлических базисов показано также при мощной жевательной мускулатуре, бруксизме; кроме того, при непереносимости к акриловым пластмассам.
Базисы из металла изготавливают методом штамповки листовой стали толщиной 0,3—0,4 мм или методом литья. Наиболее современными и перспективными материалами для металлических базисов являются титан и его сплавы: например сплав ВТ-14. Базисы из титана в сравнении с КХС обладают вдвое меньшей массой, высокой коррозионной стойкостью, биологической инертностью, наилучшей на сегодняшний день биосовместимостью.
Наряду с методами штамповки и литья в практику ортопедической стоматологии активно внедряется метод сверхпластической формовки (СПФ) титановых сплавов. Суть эффекта СПФ состоит в том, что металлические сплавы, имеющие мелкокристаллическую структуру, при определенной температуре увеличивают свою пластичность в несколько сот раз.
Преимущество титановых базисов, полученных методом СПФ, перед литыми заключается в том, что они дают более точное отображение рельефа неба.
Клинико-лабораторные этапы изготовления полного съемного протеза с титановым базисом, полученным методом СПФ, следующие:
— получение анатомических слепков;
— изготовление индивидуальной ложки;
— получение функционального слепка и изготовление рабочей высокопрочной модели;
— дублирование рабочей модели, изготовление огнеупорной модели;
— сверхпластическая формовка;
— вырезание базиса из листа;
— химическое фрезерование ограничителя пластмассы;
— подготовка седловидной части к нанесению пластмассы;
— установка готового титанового базиса на рабочей модели;
— определение центрального соотношения челюстей;
— постановка зубов;
— проверка конструкции протеза;
— замена базисного воска на пластмассу;
— припасовка и наложение съемного протеза в полости рта.
Съемные зубные протезы с титановым базисом, изготовленные методом СПФ, обладают рядом преимуществ по сравнению со съемными зубными протезами с акриловыми базисами: практически не ломаются, не вызывают явлений непереносимости, более комфортны при еде и разговоре, более гигиеничны, к ним быстрее наступает адаптация.
К недостаткам относится сложность технологии изготовления и высокая стоимость таких протезов.
При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости рта с целью улучшения фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов у больных с полной адентией рекомендуется применять двухслойные базисы с эластичной прокладкой.
Мягкие (эластичные) прокладки показаны в следующих случаях:
1) резкая неравномерная атрофия альвеолярных отростков с сухой малоподатливой слизистой оболочкой;
2) наличие острых костных выступов (экзостозов) на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказания для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болевые ощущения;
3) изготовление сложных челюстно-лицевых протезов;
4) изготовление иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;
5) хронические заболевания слизистой оболочки полости рта;
6) аллергические реакции на протезы из акрилатов;
7) повышенная болевая чувствительность слизистой оболочки.
Требования, предъявляемые к эластичным прокладкам, следующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, длительное время сохранять эластичность, обладать низкой гигроскопичностью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться, не вызывать аллергических реакций. В ' настоящее время эластичной пластмассы, полностью отвечающей перечисленным требованиям, нет. Медицинской промышленностью выпускались эластичные материалы «Ортосил», «Ортосил-М», «Эладент-100», «Боксил», «ПМ-01».
У пациентов с полной адентией и с аллергическими реакциями следует рекомендовать мягкие прокладки на основе силиконовых каучуков.
Эластичные свойства «Эладента» и «ПМ-01», а также прочность соединения с жестким базисом протеза сохраняются на протяжении 1 — 1,5 лет. По прошествии этого срока протезы необходимо заменять новыми. В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и в определенных участках его или только по краю протеза. Мягкая пластмасса призвана как бы восполнять недостающий подслизистый слой слизистой оболочки и ослаблять, амортизировать жевательное давление на ткани протезного ложа.
На кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ проф. И.Ю. Лебеденко, проф. А.П.Вороновым, доц. А.Б.Перегудовым и асп. К.М. Налбандяном разработан новый силиконовый материал горячей полимеризации для мягких подкладок, получивший название "ПрЭСС". Этот материал будет выпускаться в виде пластинок толщиной 2 мм, которые можно наносить на базис протеза в процессе изготовления последнего с применением адгезива. Исследования и практика показали, что материал безвреден, хорошо соединяется с базисом протеза, а через 1,5 года пользования протезами никаких изменений в мягкой подкладке не происходит.
Методика создания края протеза из эластической пластмассы.
А.П.Вороновым и Абдурахмановым (1987), а также Ю.А.Петросовьм и С.Д.Гришечкиным (1996) предложен метод изготовления базиса полного съемного протеза с эластичным краем. На базисе протеза верхней челюсти в области нейтральной зоны и дистальном отделе и на базисе протеза нижней челюсти в области подъязычного валика и на вестибулярной поверхности выполняется выступ из эластической пластмассы на жесткой основе путем предварительного формирования желобка. Желобок и часть гипсовой модели, прилежащий к нему, замещают бюгельным воском, который покрывают влажным целлофаном, в кювету пакуют базисную пластмассу "Этакрил" и прессуют. После вскрытия кюветы удаляют целлофан с излишками пластмассы и с гипсовой модели снимают бюгельный воск. На место бюгельного воска пакуют эластическую пластмассу, покрывают ее влажным целлофаном и прессуют. После вскрытия кюветы и удаления целлофана с излишками пластмассы обрабатывают базисную пластмассу мономером. Прессуют и по обычной методике полимеризуют. Таким образом удается создать краевой замыкающий клапан с горизонтальным давлением, что обеспечивает надежную фиксацию протеза при значительных степенях атрофии альвеолярных отростков челюстей.
В двухслойном базисе необходимо увеличить слой эластической пластмассы в области участков слизистой, которые могут быть подвергнуты давлению, что обеспечивает их разгрузку. В этих условиях толщина эластической пластмассы увеличивается на глубину сформированных изоляционных камер. Таким образом, слой эластической пластмассы, прилегающей к слизистой оболочке протезного ложа, имеет дифференцированную толщину, что уравновешивает жевательную нагрузку во всех точках протезного ложа.
До недавнего времени в основном использовались эластичные прокладки , из названных материалов, которые наносились на жесткий базис после его соответствующей обработки в зуботехнической лаборатории. Сейчас все более широкое распространение получают эластичные прокладки из полимерных материалов, которые наносят на протез непосредственно в условиях клиники, причем протез вводится в полость рта пациента. Пациент смыкает зубные ряды в процессе полимеризации прокладки, благодаря чему резко увеличивается точность прилегания протеза к слизистой оболочке, упрощается процесс изготовления прокладки, экономится время. При пользовании протезами с эластичными прокладками отмечается улучшение фиксации, повышение жевательной эффективности; больные не отмечают боли при жевательных движениях и быстрее адаптируются к пластиночным протезам.
^ Вопросы для проверки конечного уровня знаний: 1. Каковы показания к использованию съемных пластиночных протезов с металлическими базисами?
2. Перечислите методы изготовления металлических базисов съемных протезов.
3. В чем преимущества базисов из титана и его сплавов по сравнению с другими металлами?
4. Назовите клинико-лабораторные этапы изготовления полного съемного протеза с титановым базисом, полученным методом сверхпластической формовки.
5. Каковы показания к применению съемных пластиночных протезов с эластичными прокладками?
6. Какие требования предъявляются к эластичным прокладкам?
7. Опишите методы изготовления съемных зубных протезов с эластичными прокладками.
Хронокарта практического пятичасового занятия (200 минут)
| Этапы занятия | Время |
| 1 . Организационный момент, перекличка | 3 минуты |
| 2. Проверка домашнего задания, опрос | 40 минут |
| 3. Объяснение учебного материала, демонстрация на больном. | 40 минут |
| 4. Практическая работа студентов: | 1 1 0 минут |
| 5. Обобщение занятия | 5 минут |
| 6. Задание на дом. | 2 минуты |
Самостоятельная работа студентов.
1. Написать в рабочей тетради клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с металлическими или двухслойными базисами.
2. Проработать литературу по следующей теме.
Перечень учебной литературы к занятию.
Обязательная литература:
^ 1.Н.Г. Аболмасов и др. «Ортопедическая стоматология», Москва, 2002
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина, 1993.
3. Курс лекций
Дополнительная литература:
^ 1.Журнал «Новое в стоматологии»
2. Журнал «Клиническая стоматология»
3. Журнал «Новое с стоматологии для зубных техников»
Занятие 11