Geum.ru

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4

В группах лапаротомических гистерэктомий сочетанные операции в основном коснулись придатков матки. В группе 1 резекции яичников встречались чаще как по сравнению с односторонней и двухсторонней оофорэктомией в группе, так и по сравнению с резекцией яичников в остальных группах. Полученные данные позволяют полагать, что лапароскопический доступ обеспечивает более высокую частоту органосохраняющих операций на яичниках, так же следует более осторожно подходить к операциям удаления яичников в ходе лапаротомических гистерэктомий у больных миомой матки, и шире использовать при этих вмешательствах интраоперационное срочное гистологическое исследование. Кроме этого использование лапароскопического доступа способствовало проведению других сочетанных и симультанных операций (лапароскопическая холецистэктомия и герниопластика, промонтофиксация и др.).

Группа 4 характеризовалась большой частотой (34,2%) сочетанных пластических операций на тазовом дне, и более низкой частотой вмешательств на придатках и разделения спаек (P<0,05).

Почти у половины больных (40,9-47,7%) в анамнезе имело место консервативное лечение, которое в большинстве случаев носило симптоматический характер. У 22 (15,5%) больных группы 1 с выраженной анемией в качестве предоперационной подготовки назначалась терапия агонистами ГнРГ в течение 2–4 месяцев, результатом которой у всех больных явилась нормализация уровня гемоглобина, уменьшение размеров опухоли. Однако существенного влияния на основные показатели операции это лечение не имело.

Рассматривая вопрос о выборе доступа гистерэктомии, мы исходили из общепринятого постулата о том, что влагалищный доступ является наименее инвазивным. Такой статус влагалищной гистерэктомии признается большинством исследователей [Кулаков В.И. и др., 1998; Шалаев О.Н. и др., 2002; Chapron et al., 1999; Dorsey J.H. et al., 1995; Falcone T. et al., 1999; Garry R. et al., 1995; Kovac S.R., 1995; Kovac S.R. et al.,1997; Reich H., 1992; Summitt R. L. Jr. et al., 1998; Unger J.B., 1999].

Выявлено, что в группе 4 доля рожавших, среднее число родов, частота сопутствующего миоме пролапса гениталий значительно превышали соответствующие показатели в остальных группах, а частота перенесенных ранее гинекологических чревосечений, величина и масса удаляемых маток, частота сочетанных операций на придатках были статистически значимо ниже.

Эти данные указывают на то, что для выполнения гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров влагалищным доступом необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища; величина не более 18 недель; подвижность матки; отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций, как на придатках матки, так и органах брюшной полости. Полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе сведениями [Кулаков В.И. и др., 1998; Chapron C. et al., 1999; Davies A. et al., 1998; Shwayder J.M., 1999; Summitt R. L. Jr. et al., 1998].

Длительность операции в группе 1 варьировала от 45 до 245 минут (в среднем – 114,93±38,02 мин.). В группах 2, 3 и 4 операции продолжались от 70 до 220 минут (в среднем – 108,18±34,72 мин.), от 60 до 210 минут (в среднем – 104,55±39,27 мин.) и от 60 до 200 минут (в среднем – 112,89±32,71 мин.), соответственно. Средние показатели длительности операций в группах не имели статистически значимых различий. Литературные данные, касающиеся длительности гистерэктомий, выполненных различными доступами, весьма противоречивы [Ищенко А.И. и др., 2002; Сазонова Е.О., 2002; Bachmann G. A., 1990; Benassi L. et al., 2002; Chang W.C. et al., 2008; Cosson M. et al., 2001; Darai E. et al., 2001; De Leo V. et al., 1999; Ferrari M.M. et al., 2000; Fiaccavento A. et al., 2001; Garry R., 1997; Garry R. et al., 2004; Loh F.H. et al., 2002; Marana R. et al., 1999; Ribeiro S.C. et al., 2003; Sarmini O.R. et al., 2005; Shushan A. et al., 1999; Schutz K. et al., 2002; Shwayder J. M., 1999; Wattiez A. et al., 2002]. Это объясняется как разнообразием используемых техник, так и величиной удаляемых маток. По данным нашего исследования, масса удаляемой матки являлась фактором, приводящим к увеличению длительности влагалищной и лапароскопической гистерэктомии. В группах 1 и 4 продолжительность операции была статистически значимо больше, чем продолжительность только гистерэктомии (P<0,05), что не наблюдалось в группах 2 и 3 (P>0,05). Это, по-видимому, связано с большой частотой сочетанных и симультанных операций в группах 1 и 4.

Продолжительность операции коррелировала с наличием сопутствующих операций в группах 1 и 4. Была выявлена умеренная прямая зависимость продолжительности вмешательства от наличия спаечного процесса в полости малого таза в группах 2 и 3. Увеличение массы матки не приводило к увеличению длительности операции в группе 3. В группе 2 выявлена слабая прямая взаимосвязь между этими показателями. В группах 1 и 4 длительность вмешательства напрямую зависела от массы удаляемой матки, так как наличие матки массой более 400–450 г у больных этих групп, как правило, требовало проведения ее морцеляции.

В лапаротомических группах наличие избыточного веса приводило к увеличению продолжительности операции. В группах 1 и 4 наличие ожирения не имело коррелятивных взаимосвязей с продолжительностью вмешательства.

Объем операционной кровопотери в группе 1 (164,44±66,54 мл) был статистически значимо меньшим, чем в группах 2 (377,27±324,07 мл), 3 (270,45±183,25 мл) и 4 (222,37±81,78 мл). Полученные данные о меньшей кровопотере при лапароскопических гистерэктомиях в основном совпадают с данными литературы [Грачева Г.Г., 2001; Киселев С.И., 2003; Chapron C. et al., 1999; Seracchioli R. et al., 2002; Wattiez A. et al., 2002]. Объем операционной кровопотери при влагалищной и лапаротомической гистерэктомии повышался при увеличении длительности вмешательства. Подобной зависимости в 1 группе нами обнаружено не было. Во всех группах большая величина матки обусловливала больший объем кровопотери.

Этот факт можно объяснить несколькими причинами. С одной стороны уменьшению кровопотери способствовал тампонирующий эффект пневмоперитонеума и точечный безотлагательный гемостаз даже мелких источников кровотечения. С другой стороны значительную часть общей длительности лапароскопической операции составляло время, затрачиваемое на фрагментацию и извлечение удаленной матки из брюшной полости – этап, не сопровождавшийся какой-либо кровопотерей.

Частота интраоперационного переливания эритроцитарной массы во 2 группе была в 4,5 раза выше, в 3 – в 4 раза выше и в 4 – в 1,5 раза выше, чем в 1 группе. Частота переливания свежезамороженной плазмы в 1 и 4 группах была статистически значимо меньше, чем в группах лапаротомических гистерэктомий.

Частота интраоперационных осложнений в нашем исследовании при всех типах гистерэктомий была значительно ниже сообщаемой в литературе [Деревенец В.А., 1998; Грачева Г.Г., 2001; Киселев С.И., 2003; Сазонова Е.О., 2002; Benassi L. et al., 2002; Bonilla D.J. et al., 2007; Brechin S. et al., 2000; Chang W.C. et al., 2008; Cosson M. et al., 2001; Darai E. et al., 2001; David-Montefiore E. et al., 2007; Fiaccavento A. et al., 2007; Garry R. et al., 2004; Harkki-Siren P. et al., 1997; Leonard F. et al., 2005; Loh F.H. et al., 2002; Makinen J. et al., 2001; Maresh M.J. et al., 2002; McCracken G. et al., 2006; Moller C. et al., 2002; Nezhat C. H. et al., 1994; Ribeiro S.C. et al., 2002; Sarmini O.R. et al., 2005; Schutz K. et al., 2002; Varol N. et al., 2001; Visco A.G. et al., 2002; Wattiez A. et al., 2002]. Осложнение, проявившиеся ранением мочевого пузыря отмечено лишь у 1 (2,3%) больной группы 2.

У 4 больных – 1 (0,7%) больная группы 1, 2 (4,5%) больные – группы 2, 1 (4,5%) больная – группы 3, наблюдались непроникающие ранении кишечника в ходе разделения спаек. Все ранения касались только серозного слоя и прошиты во время вмешательства. Послеоперационный период протекал гладко.

Осложнение в виде большой кровопотерии (более 500 мл) наблюдалось в группах лапаротомических гитерэктомий у 6 больных: 4 (9,1%) больные группы 2 и 2 (9,1%) больные группы 3.

В группе 1 не было ни одного специфического осложнения, связанное с лапароскопией.

В группах 1 и 4 не было ни одного перехода на лапаротомию, однако у 2 (0,7%) больных 1 группы в связи с шеечным узлом, исходящим из задней стенки и частично находящимся забрюшинно, в связи с возникшими трудностями, отсечение матки от стенок влагалища произведено влагалищным доступом. Так же у 1 больной 4 группы в связи с обнаруженным эндометриозом позадиматочного пространства и эндометриоидных кист операция закончена лапароскопическим доступом.

Частота ранних послеоперационных осложнений гистерэктомии в целом была достаточно низкой – 5,6–25,0%. Однако при лапароскопической гистерэктомии она была в 4 раза меньше, чем при лапаротомической и в 1,5 раза меньше чем при влагалищной. В группах лапаротомических гистерэктомий преобладали осложнения, связанные с хирургической травмой передней брюшной стенки.

По данным литературы частота осложнений колеблется от 5,8 до 37,5% [Деревенец В.А., 1998; Грачева Г.Г., 2001; Киселев С.И., 2003; Сазонова Е.О., 2002; Benassi L. et al., 2002; Bonilla D.J. et al., 2007; Brechin S. et al., 2000; Bronitsky C. et al., 1995; Canestrelli M. et al., 1998; Chan Y. G. et al., 1993; Chang W.C. et al., 2008; Chapron C. et al., 1998; Cosson M. et al., 2001; Darai E. et al., 2001; David-Montefiore E. et al., 2007; Deprest J. A. et al., 1995; Fiaccavento A. et al., 2007; Garry R. et al., 2004; Harkki-Siren P. et al., 1997; Leonard F. et al., 2005; Loh F.H. et al., 2002; Makinen J. et al., 2001; Maresh M.J. et al., 2002; McCracken G. et al., 2006; Moller C. et al., 2002; Nezhat C. H. et al., 1994; Ribeiro S.C. et al., 2002; Sarmini O.R. et al., 2005; Schutz K. et al., 2002; Varol N. et al., 2001; Visco A.G. et al., 2002; Wattiez A. et al., 2002].

Послеоперационный период после влагалищных и лапароскопических гистерэктомий характеризовался более быстрым восстановлением моторной функции кишечника, исчезновением послеоперационной лихорадки и болевых ощущений. Значительно короче были сроки проведения антибиотикопрофилактики, назначения обезболивающих препаратов и стимуляции кишечника.

Показатели лабораторных исследований, отражающие течение послеоперационного раневого процесса, у больных после лапароскопических гистерэктомий нормализовались быстрее, частота анемии была меньшей, а показатели красной крови выше, чем после гистерэктомий, выполненных другими доступами.

Длительность пребывания в стационаре после лапароскопической гистерэктомии была статистически значимо меньше, чем после лапаротомической и влагалищной.

Полученные данные о более благоприятном течении послеоперационного периода у больных после тотальной лапароскопической гистерэктомии и влагалищной гистерэктомии согласуются со сведениями, имеющимися в литературе [Бреусенко В.Г. и др., 2000; Yuen P.M. et al., 1998].

При оценке качества жизни больных после гистерэктомии было выяснено, что восстановление физической силы и выносливости происходило быстрее у больных, перенесших лапароскопические операции. Гистерэктомия, каким бы доступом она не была произведена, не оказывала отрицательного влияния на психический статус женщин. Социальное и ролевое функционирование больных миомой матки после хирургического лечения значительно не менялось. Более быстрое восстановление межличностных контактов, социальных связей, улучшение отношений в семье и на работе происходило у пациенток после лапароскопических операций. Гистерэктомия благоприятно влияла на сексуальное поведение пациенток во всех исследуемых группах.

Проведение гистерэктомии, вне зависимости от объема и доступа операции, приводило у подавляющего большинства больных к улучшению состояния здоровья и его субъективной оценки самими больными. Результаты оценки качества жизни в целом, полученные в нашем исследовании, совпадают с литературными данными [Аскольская С.И., 1998; Кулаков В.И. и др., 1999; Ryan M.M., 1997; Weber A.M. et al., 1999].

Таким образом, проведение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров как лапароскопическим, так и влагалищным доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, снижение частоты осложнений, объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации, периода послеоперационной дезадаптации и улучшение качества жизни в целом.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что к выбору доступа хирургического вмешательства при лечении больных миомой матки больших размеров необходимо подходить дифференцированно, отдавая предпочтение лапароскопическому и влагалищному доступам как наименее травматичным и прогностически эффективным.
Выводы
  1. Критериями выбора оперативного доступа при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров являются: анестезиологический риск, обусловленный приемлемым для данного хирургического доступа методом обезболивания, величина и подвижность матки, наличие узлов неблагоприятной локализации, конституциональные особенности пациентки, анатомические параметры влагалища, наличие сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, требующих хирургического лечения.
  2. Миома матки больших размеров не является противопоказанием для выбора лапароскопического или влагалищного доступа при проведении гистерэктомий у больных с этой патологией.
  3. Бессимптомная миома матки размерами более 12 недель является показанием для хирургического лечения. Дальнейший рост опухоли ведет к увеличению объема операционной кровопотери и длительности операции, а также может быть причиной выбора хирургом более травматичного доступа операции.
  4. Применение предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона у больных миомой матки больших размеров существенно не влияет на величину опухоли и объем операционной кровопотери, но способствует нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения.
  5. Выполнение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров влагалищным и лапароскопическим доступом обеспечивает: снижение травматичности операции и объема операционной кровопотери; уменьшение послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков послеоперационной физической и социальной адаптации.
  6. Лапаротомический доступ при проведении гистерэктомий больным миомой матки больших размеров характеризуется более высокой частотой осложнений, чем лапароскопический и влагалищный доступы.
  7. Гистерэктомия у больных миомой матки больших размеров вне зависимости от хирургического доступа приводит к улучшению основных показателей качества жизни пациенток. В отдаленные сроки после операции качество жизни больных существенно не зависит от оперативного доступа.

^ Практические рекомендации
  1. Для гистерэктомии у большинства больных миомой матки больших размеров целесообразно избирать лапароскопический или влагалищный доступ.
  2. Влагалищный доступ следует использовать у рожавших женщин с ёмким влагалищем, подвижной опухолью, не превышающей 16 недель беременности (масса матки не превышающая 700г.), и отсутствием патологии придатков матки, а также у больных, которым в связи с высоким риском ингаляционного наркоза показано проведение регионарной спинномозговой анестезии.
  3. Лапароскопический доступ предпочтителен у больных миомой матки величиной до 24 недель беременности (масса матки до 1500г.), в случаях наличия: 1) сопутствующей миоме матки генитальной и экстрагенитальной патологии, требующей симультанного хирургического лечения; 2) ранее перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; 3) избыточной массы тела и 4) невозможности выполнения операции влагалищным доступом.
  4. Лапаротомический доступ показан для выполнения гистерэктомий только у больных с опухолями чрезмерно больших размеров (более 24 недель беременности (масса матки более 1500г.)) или при наличии противопоказаний к проведению лапароскопии.
  5. При выполнении тотальной лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров следует использовать маточный манипулятор жесткой конструкции, аналогом которой может служить инструмент, разработанный в ходе данного исследования (маточный манипулятор ВМГ-АК 3 (Апекс-Мед, Россия), патент на изобретение РФ RU 2 311 883 C1). Этот манипулятор обеспечивает основные требования при выполнении операции: манипуляции маткой, обозначение свода влагалища, предупреждение потери пневмоперитонеума. Инструмент прост в использовании, легко стерилизуется, обладает хорошей степенью эргономичности и может длительно эксплуатироваться без необходимости замены каких-либо узлов или деталей.
  6. Хирург, выполняющий гистерэктомию лапароскопическим доступом у больных миомой матки больших размеров, должен полностью владеть навыками влагалищной гистерэктомии, так как извлечение макропрепарата из брюшной полости в большинстве случаев осуществляется через влагалище путем фрагментации в соответствии с методами, предложенными для влагалищных операций.
  7. Использование предоперационного лечения больных миомой матки больших размеров агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) в целях уменьшения величины опухоли нецелесообразно. Предоперационная терапия а-ГнРГ в течении 2 месяцев показана больным миомой матки больших размеров, страдающих вторичной постгеморрагической анемией средней и тяжелой степеней, с целью нормализации уровня гемоглобина к моменту хирургического лечения.
  8. Перед проведением тотальной гистерэктомии любым оперативным доступом больную следует информировать о сущности проводимого вмешательства и возможном возникновении у неё в раннем послеоперационном периоде явлений физической, психоэмоциональной, социальной и ролевой дезадаптации, которые носят временный характер.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Киселев С.И., Аракелян А.С., Конышева О.В., Питько М.В. Критерии выбора хирургического доступа для гистерэктомии у больных миомой матки. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 2005, с. 129-130.
  2. Киселев С.И., Аракелян А.С., Конышева О.В., Питько М.В. О выборе оперативного доступа у больных миомой матки. // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2005, с. 399-400.
  3. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Использование лапаротомии, лапароскопии и влагалищного доступа при тотальных гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 2006, с. 60-61.
  4. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Выбор оперативного доступа для гистеректомии у больных миомой матки больших размеров. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва, 2007, с. 163-164.
  5. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Методы фрагментации при влагалищных и лапароскопических гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров. // Материалы IХ Всероссийского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2007, с. 324-325.
  6. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Рациональный хирургический доступ при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров. // Материалы IХ Всероссийского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2007, с. 325-326.
  7. Аракелян А.С., Киселев С.И., Конышева О.В. Лапароскопическая гистерэктомия при миоме матки больших размеров. // Проблемы репродукции, 2007, том 13, № 6, с. 78-82.
  8. Адамян Л.В., Аракелян А.С., Киселев С.В., Копиенко О.В. Манипулятор маточный. Патент на изобретение РФ № 2311883. МПК А61В 17/42. / Бюл. «Изобретения, полезные модели», 2007, № 34.
  9. L.V. Adamyan, S. Kiselev, A. Arakelyan Potentialties of Total Laparoscopic Hysterectomy for Radical Treatment of Uterine Diseases. Возможности тотального лапароскопического гистерэктомии для радикального лечения заболеваний матки // The Journal of Minimally Invasive Gynecology, Volume 14, Issue 6, Supplement, 2007, S2-S3.