«Московский государственный медико-стоматологический университет»

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3

На правах рукописи

ЛУБАШЕВ

Яков Александрович

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ОЦЕНКА

СОСТОЯНИЯ ЛЕТНОГО СОСТАВА

НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.19 – Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.32 – Авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, Государственном научно-исследовательском испытательном институте военной медицины МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор РАТНИКОВ Вячеслав Альбертович

доктор медицинских наук, профессор БУХТИЯРОВ Игорь Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБАРЕВ Андрей Русланович

доктор медицинских наук, профессор ГРОМОВ Александр Игоревич

доктор медицинских наук, профессор БЛАГИНИН Андрей Александрович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится «__» _________ 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127206, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7).

Почтовый адрес: 1237473, Москва, Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «__» ___________ 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

доцент Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Последнее десятилетие отмечено революционным научно-техническим прогрессом в радиологии, характеризующимся увеличением диагностической эффективности лучевых методов, сокращением времени исследования, снижением инвазивности и лучевой нагрузки. В практику повседневной экспертно-диагностической работы внедрены комплексное УЗИ, спиральная РКТ и МРТ (Hong C. et al., 2003; McKenney K.L. et al., 2003; Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2006; Троян В.Н., 2006).

Лучевая диагностика составляет основу изучения базовой составляющей профессионального здоровья летчиков, тесно связанной с клиническим статусом и структурно-морфологическим состоянием организма (Вартбаронов Р.А. и соавт., 1995). Без ее использования не представляется возможной верификация наиболее часто выявляемых у летного состава заболеваний внутренних органов (Васильев А.Ю., 1999).

Особенно значим вклад лучевых методов и методик в выявление доклинических изменений в органах и системах пилотов, что позволяет своевременно проводить профилактические и реабилитационные мероприятия, способствующие продлению летного долголетия (Ушаков И.Б., 1998; Пономаренко В.А., 2005). Это актуально в связи с постоянным расширением диапазона воздействующих на летчика неблагоприятных факторов и условий полета. Большие (до 9–12 ед.), близкие к физическому пределу переносимости человеком и длительно действующие перегрузки, значительные перегрузки с быстрой сменой вектора тяги, шумы повышенной интенсивности, вибрации, ионизирующее излучение, высокие температуры, критическая эмоциональная напряженность и большие интеллектуальные нагрузки, а также гиподинамия способствуют ухудшению здоровья летного состава, оказывают существенное влияние на результативность профессиональной деятельности (Hamalainen O. et al., 1994; Вартбаронов Р.А. и соавт., 2000; Larsen A.S. et al., 2003).

По данным ряда авторов, период активной деятельности летчика, достигшего мастерства, за последнее десятиление сократился на 10–12 лет (Hart R., Campbell M.R., 2002; Ушаков И.Б., 2004). В 40-летнем возрасте по своим резервным и психофизиологическим возможностям пилоты соответствуют 50-летнему человеку (Ступаков Г.П., Турзин П.С., 1997). Специфика профессиональной деятельности оказывает существенное влияние на течение заболеваний у летчиков (Власов В.Д., 1998; Siitonen S.L. et al., 2003). Вследствие этого уменьшается летное долголетие, происходит раннее списание летчиков с летной работы. Установлено, что до 85% летного состава дисквалифицируется по медицинским показаниям в возрасте 31–45 лет. При этом экономический ущерб от прекращения летной работы по состоянию здоровья на 15 лет раньше контрактного срока для 1000 высококлассных специалистов исчисляется порядком 60–70 млрд. рублей (Пономаренко В.А., 1998).

За последние годы среди медицинских причин дисквалификации на первое место вышли дегенеративные заболевания позвоночника, увеличилась заболеваемость органов пищеварения, почек, а также центральной нервной системы. Достаточно высок процент алиментарно-зависимой патологии (Кохан В.Е. и соавт., 2001; Книга В.В., Пицык С.Г., 2003). Эти заболевания существенно снижают профессиональную надежность и боеспособность летчика, ограничивают его возможности по освоению и боевому применению современной авиационной техники (Petren-Mallmin M., Linder J., 2001; Кохан В.Е., 2003).

Безусловно, полифакторные воздействия на органы и системы целостного организма летчиков приводят к возрастанию требований к состоянию здоровья членов летных экипажей (Власов В.В., Пицык С.Г., 2000; Адаменко А.М. и соавт., 2001; Бухтияров И.В. и соавт., 2001). Вместе с тем действующие руководящие документы, регламентирующие порядок освидетельствования летного состава в целях ВЛЭ, уже не в полной мере соответствуют сегодняшнему потенциалу лучевой диагностики (Куликов В.В. и соавт., 2005; Кантур В.А., 2006).

Остаются нерешенными методические аспекты оптимального применения лучевых исследований у летного состава, требуют уточнения сроки и объем обследований с целью наиболее раннего выявления результатов воздействия факторов летного труда на организм пилотов по данным лучевой диагностики.

Не разработан системный подход к оценке состояния профессионального здоровья летного состава с использованием данных комплексного лучевого обследования. В адекватном изучении с применением математического анализа нуждаются взаимосвязи заболеваемости с воздействующими на летчика неблагоприятными профессиональными факторами.

С учетом совершенствования технического оснащения лечебно-диагностической базы стационаров назрела необходимость оптимизации алгоритмов лучевой диагностики заболеваний у летного состава с целью повышения точности исследований, исключения дублирования методик, снижения лучевой нагрузки на обследованных и сокращения диагностического периода.

Таким образом, проблема комплексной оценки профессионального здоровья с применением современных методов лучевой диагностики, направленных на донозологическое выявление изменений у летного состава, сохраняет свою актуальность, что послужило основанием для определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Совершенствование системы комплексной лучевой диагностики в многопрофильном авиационном госпитале для решения актуальной проблемы изучения состояния здоровья летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы.

Задачи исследования

Выполнить анализ объема и структуры лучевых методов диагностики состояния здоровья летного состава на стационарном этапе ВЛЭ.
Уточнить значение основных факторов летного труда в формировании изменений в состоянии здоровья пилотов по данным лучевой диагностики.
Изучить значение лучевых методов исследования в диагностике основных групп заболеваний летного состава, дополнить современную лучевую семиотику наиболее характерных из них, в частности, дегенеративных заболеваний позвоночника.
Определить уровни лучевой нагрузки на летный состав при прохождении стационарных обследований в целях ВЛЭ.
Для снижения лучевых нагрузок на летный состав разработать и внедрить в многопрофильном авиационном госпитале комплекс мероприятий по оптимизации объема и последовательности применения современных лучевых методов диагностики.
Изучить уровни заболеваемости и причины дисквалификации пилотов по медицинским показаниям на стационарном этапе ВЛЭ.
Разработать клинико-эпидемиологическую характеристику летного состава с учетом родов авиации.

Научная новизна исследования Впервые выполнен научный анализ результатов комплексного лучевого обследования 9250 летчиков на стационарном этапе ВЛЭ с использованием традиционных рентгенологических исследований, УЗИ, радиоизотопной диагностики, РКТ и МРТ.

Изучены лучевые нагрузки, полученные летным составом на этапах первичного и дальнейшего углубленного стационарного обследования в целях ВЛЭ при использовании различных методов и протоколов исследования.

В соответствии с современными возможностями лучевой диагностики на стационарном этапе ВЛЭ уточнена и дополнена лучевая семиотика дегенеративных заболеваний позвоночника у летного состава.

Впервые предложены теоретические принципы оптимизации алгоритмов лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе ВЛЭ, заключающиеся в выборе приоритетных для данной нозологической группы исследований, а также в более частом использовании методик, лишенных лучевой нагрузки (УЗИ и МРТ).

Систематизированы данные многолетнего изучения структуры заболеваемости и дисквалификации летного состава, уточнена роль методов лучевого исследования в выявлении наиболее значимых из них.

Впервые изучена зависимость результатов комплексного лучевого обследования пилотов на стационарном этапе ВЛЭ от основных факторов летного труда.

На основании анализа результатов лучевой диагностики впервые обоснована необходимость внедрения в качестве дополнительных показаний к стационарному освидетельствованию в целях ВЛЭ таких критериев как время общего налета и индекс массы тела.

Анализ данных лучевого обследования позволил разработать систему научного прогнозирования изменений в состоянии здоровья летного состава с учетом наиболее значимых факторов летного труда, общая точность которой составила 95,4%.

Всеобъемлющий анализ полученных результатов обследования был положен в основу теоретических и практических положений, совокупность которых позволила решить важные аспекты проблемы оптимизации лучевой диагностики состояния здоровья летного состава при стационарном освидетельствовании в целях ВЛЭ.

Практическая значимость Разработаны и внедрены в практическую работу лучевые критерии оценки состояния летного состава при стационарном освидетельствовании, а также предложены специальные базы данных лучевого обследования, удобные в практическом применении, что имеет важное значение при динамическом наблюдении за пилотами.

Предложена система анализа и учета расчетных и программных доз лучевой нагрузки на летный состав при стационарном медицинском освидетельствовании.

Внедрение в клиническую практику разработанных мер по оптимизации протоколов обследования привело к снижению лучевых нагрузок на пилотов при медицинских обследованиях в целях ВЛЭ.

Использование впервые предложенных критериев общего налета (1300 и более часов) и индекса массы тела (27 кг/м² и более) в качестве показаний для прохождения стационарной ВЛЭ способствует раннему доклиническому выявлению изменений в состоянии здоровья пилотов, что позволяет более эффективно планировать профилактические мероприятия.

Разработаны практические приемы клинико-эпидемиологического анализа больших массивов анамнестических, объективных, клинических, эпидемиологических и лучевых характеристик летного состава на стационарном этапе ВЛЭ, что приводит к их адекватной интерпретации и эффективному использованию при динамическом наблюдении.

Предложена методика классификации летного состава по группам выявленных изменений состояния здоровья пилотов в соответствии с особенностями летного труда, что имеет важное практическое значение при планировании объема диагностических и реабилитационных мероприятий.

Личное участие автора в получении результатов Автором научно обоснована методология лучевого обследования пилотов на стационарном этапе ВЛЭ, проанализированы клинико-эпидемиологические характеристики летного состава, предложены лучевые критерии оценки состояния здоровья пилотов, разработаны математические модели групп летного состава по состоянию здоровья, предложены способы оценки лучевой нагрузки при медицинских освидетельствованиях и меры по их снижению, разработаны предложения по оптимизации алгоритмов лучевой диагностики состояния летного состава при стационарном освидетельствовании.

Автор лично осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в радиологическом обследовании больных, проводил анализ полученных изображений, самостоятельно выполнял УЗИ, РКТ и МРТ, традиционные РИ и малоинвазивные манипуляции под контролем УЗИ. Автором лично формировались базы данных, осуществлялась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основу современной лучевой диагностики состояния летного состава на стационарном этапе освидетельствования составляют УЗИ и традиционные РИ, при этом радиоизотопные исследования, РКТ и МРТ играют роль уточняющих методик.

2. Лучевая диагностика на стационарном этапе ВЛЭ позволяет выявить изменения в организме летчиков, степень выраженности которых зависит от целого ряда факторов: возраста, рода авиации, времени общего налета, индекса массы тела. Положив в основу выявленные лучевые симптомы и учитывая перечисленные факторы, возможно прогнозирование состояния здоровья летчиков.

3. Лучевая диагностика вносит приоритетный вклад в выявление хирургических заболеваний на стационарном этапе ВЛЭ. При этом одной из наиболее частых причин дисквалификации пилотов являются ДЗП, выявление которых основано на применении традиционных РИ и требует оптимизации диагностического алгоритма.

4. Лучевая нагрузка на летный состав является непременным атрибутом медицинского освидетельствования в целях ВЛЭ. Количественные показатели ее зависят от наличия диагноза у пилота, степени выявленных при первичном обследовании изменений. Путями снижения лучевых нагрузок на летный состав при этом являются оптимизация технических параметров исследования, применение зеленочувствительной пленки, цифровых систем получения изображений и более широкое применение УЗИ и МРТ.

5. Лучевая диагностика на стационарном этапе ВЛЭ должна выполняться по алгоритму первичного освидетельствования, регламентированному руководящими документами, а также по алгоритму дообследования и динамического наблюдения, который необходимо планировать индивидуально с применением наиболее информативных методик исследования при контроле доз лучевой нагрузки.

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений традиционной рентгенодиагностики, ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной томографии рентгеновского центра ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», поликлиники Министерства авиационной промышленности, военного авиационного госпиталя (г. Ахтубинск), Центральной врачебно-летной комиссии МО РФ, внедрены в учебный процесс на кафедрах лучевой диагностики МГМСУ, рентгенологии и радиологии СПбГМУ и терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии.

По материалам диссертационного исследования подана заявка на изобретение «Способ комплексного снижения лучевой нагрузки в процессе динамического радиологического наблюдения» (приоритетная справка № 2006145243 от 19.12.2006 г.), а также получены свидетельства об отраслевой регистрации в ОФАП разработки № 7328 «Современная лучевая диагностика состояния летного состава на стационарном этапе врачебно-летной экспертизы» государственная регистрация 50200602129 от 06.12.2006 г.) и разработки № 7329 «Система ультразвукового мониторинга летного состава в процессе динамического наблюдения» (государственная регистрация 50200602130 от 06.12.2006 г.).

Апробация и публикация материалов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конгрессах, научных форумах, конференциях и заседаниях научных обществ: 3- и 6- Международных научно-практических конференциях «Пилотируемые полеты в космос» (г. Звездный городок, 1997, 2005); 1- научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической и экологической медицины России «Человек в авиации и безопасность полетов» (г. Москва, 1998); 11- и 12- конференциях по космической биологии и авиакосмической медицине (г. Москва, 1998, 2002); конференции ГКВГ им. Н.Н. Бурденко «Медицинская кибернетика в клинической практике» (г. Москва, 1999); юбилейной научно-практической конференции 6 ЦВКГ «Медицинская реабилитация – наука III тысячелетия» (г. Москва, 2000); научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы онкоурологии» (г. Красногорск, 2000); 2- научно-практическом конгрессе Ассоциации авиационно-космической и экологической медицины России «Человек в авиации и проблема сохранения его здоровья» (г. Москва, 2000); 3-, 4- и 5- Международных научно-практических конгрессах Ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (г. Москва, 2002, 2004, 2006); 1- и 2- Невских радиологических форумах (г. Санкт-Петербург, 2003, 2005); 10-, 11-, 12-, 13- Российских гастроэнтерологических неделях (г. Москва, 2004–2007); 9-, 10-, 11- Российских конференциях «Гепатология сегодня» (г. Москва, 2004, 2005, 2006); конференциях «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, ВМедА, 2004, 2007); конференции СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (г. Санкт-Петербург, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (г. Москва, 2005); 5- съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь «Лучевая диагностика: настоящее и будущее» (г. Гомель, 2005); конференциях ЦВНИАГ, 7 ЦВКАГ «Клинические аспекты авиационной медицины» (г. Москва, 1997, 2002, 2004–2007); 5- и 6- съездах научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 2005, 2006); 4- региональной конференции Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике»(г. Томск, 2006); 5- и 8- Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, ВМедА, 2004, 2007); научно-практической конференции северо-западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2007); юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (г. Москва, 2007).

Всего сделано 39 научных докладов по различным аспектам диссертации.

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие, 27 статей, из которых 23 – в реферируемых журналах.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 238 страницах, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 382 источника, в том числе 240 отечественных и 142 – зарубежных авторов, 3 приложений. Текст содержит 27 таблиц, 4 формулы, 6 машинограмм и 34 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В период с января 1997 г. по декабрь 2005 г. на базе рентгеновского центра ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» и ГНИИИВМ МО РФ выполнено 4 взаимосвязанных серии исследований. В первой серии по материалам врачебно-летной комиссии изучили структуру и причины медицинской дисквалификации летного состава (10189 человек), определили основные группы заболеваний, в выявлении которых приоритетную роль играют методы лучевой диагностики. Во второй серии клинико-эпидемиологических исследований выполнен анализ заболеваемости летного состава по данным историй и свидетельств о болезни (9250 человек), уточнена принадлежность пилотов к роду авиации, возраст, их налет и росто-массовые показатели. Третья серия исследований основана на анализе данных комплексного радиологического обследования этой же группы летного состава и посвящена уточнению и дополнению клинико-лучевой семиотики его основных заболеваний с подробной характеристикой ДЗП. В качестве исходного материала использован цифровой архив, твердые копии, протоколы радиологических исследований летного состава (101 743 исследования). В четвертой серии проведен комплексный (дискриминантный, факторный и кластерный) математико-статистический анализ результатов клинико-лучевого обследования случайной последовательной выборки летного состава (1395 человек), проходившего стационарное медицинское обследование и освидетельствование с 2004 по 2005 г.

С целью определения состояния здоровья у обследованных контингентов летного состава использованы общепринятые критерии распространенности и структуры заболеваемости, а также дисквалификации пилотов и ее причин. В качестве показателей распространенности заболеваемости или медицинской дисквалификации, т. е. интенсивных статистических показателей, относящихся ко всему контингенту летного состава, включающего и здоровых лиц, использованы относительные уровни заболеваемости или дисквалификации по группам заболеваний в соответствии с требованиями ВЛЭ. В анализе интенсивных показателей заболеваемости и дисквалификации использованы структурные показатели, отнесенные в процентах только к контингенту лиц летного состава, исключающего здоровых лиц.

Для выявления особенностей воздействия различных факторов летного труда, а также патогенетических механизмов формирования патологии по данным лучевого обследования детальному анализу подвергнуты такие показатели, как род авиации, возраст, налет и росто-массовые показатели летного состава. При этом рассчитывался индекс массы тела по формуле

ИМТ = М / Н²,

где ИМТ – индекс массы тела, кг/м²; М – масса тела, кг; Н – рост, м.

Анализ эффективных доз лучевой нагрузки в процессе лучевого обследования осуществлялся по усовершенствованной нами методике расчетным способом

Е = К × CTDIvol,

где Е – эффективная доза, мЗв; К – коэффициент конверсии (0,20–0,96); CTDIvol – индекс объемной РКТ-дозы.

Ультразвуковые исследования в период с 1997 г. выполняли на аппаратах Toshiba 77, Aloka (210 DX, 260, SSD 630, SSD 650), Эхо-диагност, Logiq (200 и 7) с различной частотой датчиков от 3,5 до 12 МГц. В настоящем исследовании использованы разработанные А.Ю. Васильевым (1994) методики выполнения УЗИ в целях ВЛЭ, которые дополнены и оптимизированы с учетом современных технических возможностей ультразвуковых сканеров (за счет включения в диагностический алгоритм всех режимов допплерографии, тканевой гармоники, постпроцессорного анализа с получением трехмерных изображений). Полученные диагностические изображения заносили в цифровой архив, а данные количественной и качественной оценки органов и систем обобщали в специально разработанной компьютерной программе.

Традиционные РИ выполняли на рентгеновских аппаратах и диагностических комплексах Диагност-56, Абрис-УРС, Абрис-УРТ (МГП Абрис-Philips), Телелемедикс Р Амико, СД-РА (ТМО НИИЭМ-Philips), Ортопантомограф 5/15 (Siemens) по общепринятым методикам (Кишковский А.Н., 1990; Линденбратен Л.Д., 1997).

Рентгеновские компьютерно-томографические исследования проводили с использованием томографов Somatom AR.T и Somatom Emotion (Siemens). В процессе выполнения РКТ использовали общепринятые методики исследования, адаптированные к пошаговому и спиральному сканированию (Аносов Н.А. и соавт., 2004; Прокоп М., Галански М., 2006). В зависимости от целей и задач исследования, а также с учетом ИМТ и прогнозируемого индекса объемной РКТ – дозы для снижения эффективной дозы стандартные пакеты программного обеспечения адаптировали: изменяли параметры спирального сканирования (увеличивали питч до 1,5–2, модифицировали показатели mAs и kV).

РИД при исследовании летного состава выполняли с применением сканера ВНР МВ-8200 по общепринятым методикам (Бережной Е.С., 1995; Портной Л.М., 2001).

МРТ проводили в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (сканеры Gyroscan (Philips) и Opart (Toshiba) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и 0,35 Т соответственно) и в ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (томограф Signa 1,5 Т (General Electric) с участием специалистов лучевой диагностики указанных лечебных учреждений. Исследование всех анатомических областей выполняли по общепринятым методикам с использованием поверхностных матричных катушек (Rinck P.A., 2003; Ратников В.А., 2006).

Исходные данные накапливали в виде баз данных лучевого обследования. Предложили 560 критериев оценки результатов рентгенологических и радионуклидных исследований, УЗИ, РКТ и МРТ, которые в последующем использовали в процессе статистической обработки на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Statistica 7,0 и SPSS 13,0 для Windows, адаптированных для решения медико-биологических задач (Боровиков В.И., 2001; Бююль А., Цефель П., 2001). Математическую обработку данных начинали с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. Проводился расчет средних количественных характеристик состояния летного состава по данным лучевого обследования и стандартной ошибки среднего; оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стьюдента (для количественных признаков с нормальным распределением) и по критерию с поправкой Йетса (для качественных признаков); параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции – r) для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными факторами летного труда и результатами лучевой диагностики.

Далее изучали связь неметрических переменных в таблицах сопряженности. Проверка гипотезы о независимости двух переменных таблицы сопряженности осуществлялась на основании критерия хи-квадрат-Пирсона. Результаты анализа таблиц сопряженности признаков позволили предположить наличие некоторой внутренней структуры данных и сформулировать гипотезу о существовании подмножеств случаев (подгрупп в общей массе летного состава), однородных по возрасту, росту и массе тела, а также по роду авиации и общему налету.

В качестве метода кластеризации выбран двухшаговый кластерный анализ, который разработан специально для больших наборов данных и может быть применен как с непрерывными, так и с категориальными признаками. На первом шаге использовали последовательный подход объединения в кластеры, при этом получили много мелких кластеров, а на втором шаге применили традиционный иерархический кластерный анализ, в результате которого предварительные группы объединили в три итоговых кластера. Для построения решающего правила, определяющего принадлежность наблюдения к конкретному кластеру, использован метод дискриминантного анализа. В каждом из выделенных кластеров были изучены структурные зависимости переменных и построены объяснительные логлинейные модели, в которых логарифмы частот наблюдений в ячейках многомерной таблицы сопряженности были представлены в виде линейной функции параметров. Комплексная математико-статистическая обработка полученных результатов исследования с элементами ROC-анализа использована для определения диагностической эффективности лучевых методов исследования, основные показатели которой включали в себя чувствительность, специфичность и точность методов визуализации.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным углубленного анализа установлено, что общее количество радиологических исследований, выполненных 9250 летчикам, составило 101 743, т. е. на каждого пациента пришлось в среднем 11 лучевых диагностических методик. Более половины от общего объема лучевой диагностики было представлено ультразвуковыми методиками (69 379 исследований), что составило примерно 7,5 исследования на каждого пациента. Характерно, что объем использованных при обследовании летного состава ультразвуковых методик с 1997 по 2004 г. увеличился практически в 2 раза. При этом анализ структуры исследований показал, что всему летному составу выполнены УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочевого пузыря и предстательной железы, в том числе, 8,6% пациентов исследование проводили в динамике обследования и лечения.

Анализ структуры традиционных РИ (всего 30 459 исследований) показал, что основной их объем был представлен обследованиями позвоночника (45,9%), ОГК (23,3%) и лор-органов (17,9%). Доля остальных методик составила всего 12,9%. При этом в среднем летчику выполнено 3,3 РИ, что соответствует требованиям «Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации МО РФ» (1999).

РКТ выполнена в объеме 1177 методик, подавляющее большинство которых применили для исследования ОНП (34,8%), головного мозга и костей черепа (24,7%), а также пояснично-крестцового отдела позвоночника (12,3%). Анализ структуры РКТ в хронологическом аспекте позволил установить, что на постоянном уровне сохраняется потребность в исследованиях ОГК, ОНП, мочевыделительной системы (при подозрении на мочекаменную болезнь). При этом снизилось количество исследований органов брюшной полости, позвоночника и головного мозга, что обусловлено совершенствованием методик УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также более активным и обоснованным применением МРТ в изучении головного и спинного мозга, диагностике заболеваний позвоночника.

Методики РИД (459 исследований) использованы при обследовании 424 пациентов. При этом основную часть их составили сканирование печени – 243 человека (53%) и щитовидной железы – 117 пациентов (25,5%). Значительно меньше было выполнено сцинтиграфий скелета – 83 летчика (18%) и почек – 14 человек (3,1%).

За период с 2002 г. МРТ использовали при обследовании 196 летчиков, при этом выполнили 269 методик исследования, при этом в 2005 г. по сравнению с 2002 г. объем МРТ в диагностике состояния здоровья летного состава увеличился более чем в 3 раза. Активно применяли методики МРТ в диагностике патологии позвоночника, головного мозга и сосудов, выявлении заболеваний органов брюшной полости, желчных и панкреатических протоков, а также коленных суставов.

Таким образом, на стационарном этапе ВЛЭ лучевая диагностика состояния здоровья летного состава представлена традиционными РИ, УЗИ, РИД, РКТ и МРТ. Основной объем лучевого обследования представлен ультразвуковыми (68,2%) и рентгенологическими методиками (29,9%). При достаточно постоянном общем годовом объеме исследований (от 9320 до 15195) отмечена устойчивая тенденция к увеличению количества применяемых методик УЗИ и МРТ при уменьшении объема применяемых методик РИ и РИД. Установленные особенности не противоречат требованиям руководящих документов и согласуются с мнением ряда авторов о необходимости снижения лучевых нагрузок на пилотов при медицинских обследованиях (Яблонцев Н.Н., 1989; Портной Л.М., 2003; Шафиркин А.В. и соавт., 2004).

В зависимости от принадлежности к родам авиации пилоты были разделены на шесть групп. При этом большинство летного состава было представлено летчиками ВТА (4034 человека, 43%) и ИА (3693 человека, 40%). Летный состав других родов авиации (ВА, ИБА, МПА) и ГРП суммарно был представлен группой из 1523 пациентов (17%). Ежегодно освидетельствовали от 818 (2002) до 1471 (2003) летчиков. При этом количество пациентов в зависимости от рода авиации было вариабельным. Так, пик по максимальному объему обследованных летчиков из числа ВА пришелся на 1997 и 1998 гг. (165 и 218 пилотов соответственно). Наибольшее количество пилотов ИА было обследовано в 2003 и 2004 гг. (679 и 605 человек соответственно).

Большинство обследованных пилотов (68,6%) имели возраст от 31 до 45 лет и только 11,4% стационарно обследованных в целях ВЛЭ пилотов были в возрасте 26–30 лет. Однако именно в этом возрасте начинается формирование ранних доклинических изменений в органах и системах под воздействием факторов летного труда. Возраст 46–50 лет имели 10,3% пилотов, а в возрастных группах до 25 и старше 50 лет общее количество летчиков составило всего 9,5%.

Одним из критериев интенсивности профессиональной деятельности пилотов является общий налет, что подтверждают исследования целого ряда отечественных и зарубежных авторов (Berry C.A., 1999; Книга В.В., Пицык С.Г., 2003; Кантур В.А., 2006). Установлено, что более трети обследованных летчиков (3163 человека, 34,2%) имели общий налет 1301–3000 часов. Практически каждый пятый пилот (1763 человека, 19,1%) имел налет от 801 до 1300 часов, а 1280 (13,8%) летчиков налетали более 3000 часов. Анализ общего налета с учетом рода авиации показал, что наибольшие его значения были у летчиков ВТА: 583 (14,5%) пилота налетали от 801 до 1300 часов, 1576 (39%) – 1301–3000 часов и 1076 (26,7%) – более 3000 часов. Практически каждый третий летчик ИА (1080 человек, 29,2%) налетал от 1301 до 3000 часов, 843 (22,8%) – 801–1300 часов, 597 (16,2%) – 301–500 часов. Среди пилотов ВА превалировали летчики с налетом 801–1300 часов (155 человек, 20,8%) и 1301–3000 часов (287 человек, 38,6%). Аналогичными особенностями характеризовались летчики ИБА, большинство из которых (246 пилотов, 57%) также имели налет 801–3000 часов. Летчики МПА отличались достаточно высокими показателями общего налета: 61 (38,4%) пилот налетал от 1301 до 3000 часов, 63 (39,6%) – от 501 до 13000 часов.

Следовательно, полученные нами данные подтвердили известные закономерности: наибольшим показатель времени общего налета был у пилотов ВТА (Пономаренко В.А., 2005). В других родах авиации подавляющее большинство летного состава имели налет от 1301 до 3000 часов. Как и ожидалось, между возрастом и общим налетом была выявлена достоверная прямая сильная зависимость (r = + 0,86; p < 0,01), имеющая место в возрасте до 60 лет.

Данные ряда авторов свидетельствуют о том, что к особенностям летного труда относится формирование избыточной массы тела у пилотов за счет воздействия целого ряда таких факторов, как высокая калорийность летных пайков и гиподинамия (Власов В.В., 1991, 1995; Остапишин В.Д., 2003). Изучение роста и массы тела летного состава привело к выявлению зависимости ИМТ от возраста. Установлено, что наименьшие значения ИМТ отмечены в возрастных группах до 25 лет, достоверно больше ИМТ был у летчиков в возрасте старше 41 года и достигал максимума (28,6 кг/м²) в возрастной группе пилотов от 51 до 60 лет. Однако не выявлено достоверной зависимости ИМТ от рода авиации, что противоречит данным литературы о высоких значениях ИМТ преимущественно у пилотов ВТА и ВА (Варус В.И., 1997; Бедненко В.С. и соавт., 2001).

Следующим этапом исследования явился анализ структуры заболеваемости и дисквалификации летного состава (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика освидетельствованного летного состава по степени годности к летной работе (по данным ВЛК)

Решение ВЛК		Годы, количество пациентов									Всего
Решение ВЛК		1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	Абс.	%
Годен к летной работе	Всего	546	502	663	1013	890	782	746	792	588	6522	62,8
	«Здоров»	59	25	30	65	32	31	32	29	32	335	3,2
	Имеют диагнозы	487	477	633	948	858	751	714	763	556	6187	59,6
	В т.ч. по пункту 50	61	57	65	85	98	102	93	85	75	721	6,9
Восстановлен на летной работе		-	-	-	59	24	21	22	28	21	175	1,7
Негоден к летной работе		381	332	213	252	210	304	300	248	182	2422	23,4
Отпуск по болезни		21	15	8	4	4	7	4	2	1	66	0,6
Освобожден от полетов		80	87	81	101	105	86	78	88	67	773	7,4
Освобожден от служебных обязанностей		67	72	96	82	91	69	50	49	30	606	5,8
Итого		1095	1009	1061	1452	1300	1248	1178	1179	867	10 389	100

Как следует из табл. 1, большинство пилотов (62,8%) были признаны годными к летной работе. К сожалению, диагноз «здоров» был установлен только 3,2% летчиков, а большинство годных к продолжению летной деятельности пилотов (59,6%) имели различные диагнозы. Причем 721 (6,9%) летчик из этой группы пилотов был допущен к полетам в порядке индивидуальной оценки (по пункту 50).

По данным некоторых авторов, среди освидетельствованных диагноз «здоров» имеет большее количество летчиков (Дорошев В.Г., 2000). Однако при этом не выделяются стационарный и амбулаторный этапы ВЛЭ. Вполне логично, что при стационарной ВЛЭ, когда пациенты проходят более глубокое обследование с применением современных диагностических алгоритмов и технологий, выявляется больше патологических изменений в состоянии здоровья пилотов.

Всего негодными к летной работе признаны 2422 (23,4%) пилота, отмечена тенденция к снижению относительного количества дисквалифицированных летчиков (более чем в 1,5 раза в 2004–2005 гг. по сравнению с 1997–1998 гг.). Также установлено, что в 1997–1999 гг. не было восстановленных на летной работе пилотов, а в период 2000–2005 гг. в результате лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий к летной деятельности возвращены 175 (1,7%) летчиков.

Разделение заболеваемости летного состава на основные нозологические группы соответствовало «Положению о медицинском освидетельствовании летного состава авиации МО РФ» (1999). Установлено, что большинство летчиков, имеющих диагнозы, вошло в группы хирургических болезней (4659 пилотов, 46,3%) и заболеваний внутренних органов (4521 пилот, 44,9%). Всего было дисквалифицировано 24,1% (2422 пилота) из числа летчиков, имеющих диагнозы. Большинство летного состава, признанного негодным к летной работе, также принадлежали к группам хирургических болезней (43,9%) и заболеваний внутренних органов (43,5%). Полученные нами данные согласуются с результатами исследования В.В. Книги и С.Г. Пицыка (2003), посвященного анализу заболеваемости и дисквалификации летного состава.

Анализ историй и свидетельств болезни позволил установить, что более чем у каждого второго дисквалифицированного летчика (51,5%) приоритет в принятии экспертного решения отдавался данным лучевого обследования. Однако в разных нозологических группах вклад радиологических исследований в постановку диагноза значительно различался. Так, методы лучевой диагностики при вынесении экспертного решения о дисквалификации имели приоритетное значение при заболеваниях внутренних органов у 20% пациентов, нервно-психических болезней – у 30% летчиков. В то же время в 90,9% случаев хирургических болезней (75% из которых составила патология опорно-двигательного аппарата) принять решение о дисквалификации летного состава без учета данных лучевой диагностики не представлялось возможным.

Самостоятельным направлением исследования явилось изучение взаимозависимости лучевых симптомов изменений в органах, системах пилотов и факторов летного труда. Установлено, что наиболее значимый вклад в распределение летного состава на группы в соответствии с характером выявленных лучевых симптомов вносят такие факторы, как возраст, общий налет и индекс массы тела. С их учетом были выделены три самостоятельные группы летного состава (кластера), имеющие малую дисперсию изучаемых переменных (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика выделенных кластеров летного состава

Номер кластера	Количество пациентов	Возраст, годы	ИМТ, кг/м²	Общий налет, часы
1	379	29,4 ± 0,21	23,6 ± 0,11	479,8 ± 17,83
2	630	38,1 ± 0,16	26,8 ± 0,11	1237,6 ± 23,01
3	386	46,5 ± 0,22	27,4 ± 0,12	3135,3 ± 62,95

Как представлено в табл. 2, первый кластер состоял из 379 пациентов, представленных в основном пилотами ИА (48,8%), а также летчиками ВТА (26,4%) и ВА (17,7%). Летчики, входящие в эту группу, характеризовались средним возрастом 29,4 ± 0,21 года, нормальным ИМТ (23,6 ± 0,11 кг/м²), а их общий средний налет не превышал 500 часов. Вторая группа была представлена 630 пилотами, в основном также из числа ИА (44,1%) и ВТА (31,4%). В этот кластер вошел более опытный летный состав в возрасте 35–40 лет с общим налетом до 1300 часов и тенденцией к увеличению массы тела (ИМТ более 26,6–26,9 кг/м²). Большинство третьей группы, состоящей из 386 человек, было представлено пилотами ВТА (52,6%). Средний возраст летчиков, вошедших в третий кластер, превысил 46 лет, ИМТ находился в пределах 27,2–27,5 кг/м², а общий налет был более 3000 часов. При попарном сравнении средних значений возраста, индекса массы тела и общего налета в выделенных кластерах по t-критерию установлено их существенное значимое (р = 0) различие.

Сравнительный анализ результатов комплексного лучевого обследования пациентов в трех кластерах позволил установить достоверную разницу заболеваемости летного состава по заболеваниям позвоночника, органов пищеварения и предстательной железы (рис).

Blog

«Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи