Geum.ru

«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Таблица 2 Сочетанные и симультанные операции, сочетавшиеся с гистерэктомией
Резекция яичников
Подобный материал:
1   2   3   4

 по данным УЗИ и бимануального обследования

 с учетом больших размеров опухоли

Миома матки больших размеров у 37,4% больных сочеталась с внутренним эндометриозом, у 18,7% с гиперплазией и у 9,8% полипами эндометрия. У каждой третьей больной (31,3%) гистологически установлен хронический эндометрит. Около у третьи больных обнаружены патологии придатков, требующие хирургического лечения. У почти половины пациенток сопутствующие гинекологические заболевания были выявлены только при патоморфологическом исследовании удаленных препаратов, а доля патологий придатков на треть больше, чем диагностирована до операции с помощью бимануального осмотра, ультразвукового сканирования органов малого таза. Представляется, что миома матки больших размеров можно «маскировать» патологические образования придатков матки. Следует отметить, что часть этих патологий была выявлена только при патоморфологическом исследовании удаленных маток.

Обращает на себя внимание, что у 102 (41,5%) больных обнаружены вторичные изменения в миоматозных узлах, у 30 (12,2%) больных в группах обнаружена клеточная лейомиома.

Средняя величина матки в группах 1, 2 и 3 соответствовала 15-16 недельной, в группе 4 – 13 недельной беременности. Следует отметить, что в группе 4 отсутствовали больные, с размерами матки более 18 недель, а в группе 1 – более 24 недель.

Лишь половина (53,1%) больных в группах 2 и 3 были оперированы с использованием поперечной надлобковой лапаротомии, которая является менее травматичной и обеспечивает более благоприятные результаты. У остальных пациенток в этих группах возникла необходимость нижне-срединного чревосечения.

Корреляционный анализ зависимости объема операционной кровопотери и длительности операции от массы матки показал, что кровопотеря во всех группах, а длительность операции в группах 1 и 4 напрямую зависели от размеров опухоли.

В структуре сопутствующих миоме матки экстрагенитальных заболеваний у оперированных больных преобладали сердечно-сосудистые заболевания (57,7-86,4%). В 1 группе частота сердечно-сосудистой патологии и заболеваний органов дыхания была статистически значимо меньше, чем в группах 2 и 4. Наличие у больных тяжелой гипертонической болезни, эпизодов нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелой бронхиальной астмы, пневмосклероза, легочной и сердечной недостаточности влияло на выбор доступа в пользу влагалищного или лапаротомии, так как лапароскопическая гистерэктомия в условиях эндотрахеального наркоза, пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга повышала степень операционного риска у этих пациенток. У 72,7% и 77,3% больных групп 2 и 3 и у 89,5% группы 4 операции выполнялись под регионарным спинномозговым обезболиванием.

Средняя масса макропрепарата в группе 1 колебалась от 300 до 2470 г (в среднем – 790 г), в группе 2 от 300 до 3500 г (в среднем – 970 г), в группе 3 от 320 до 2160 г (в среднем – 866 г), а в группе 4 – от 300 до 1240 г (в среднем – 521 г). Не было выявлено корреляции между размерами матки, определяемыми при биманульном исследовании и массой макропрепарата, что объяснялось как субъективностью самого способа оценки, так и конституционными особенностями больных (ростом, телосложением, наличием ожирения и др.)

В литературе имеются указание на то, что перенесенные хирургические вмешательство на органах брюшной полости и малого таза, наличие спаечного процесса в малом тазу является противопоказанием для проведения гистерэктомий лапароскопическим или влагалищным доступом [ACOG, 2001].

В группах 1, 2 и 3 более третьи больных подвергались ранее лапаротомическим операциям, а 25,0-33,1% больных - гинекологическим операциям. Наибольшая частота перенесенных лапаротомий и кесаревого сечения отмечена у больных группы 1. У 39% больных этой группы гистерэктомия сопровождалось разделением спаек. Ни в одном случае спаечный процесс не явился причиной для отказа от лапароскопического доступа.

Из ранее перенесенных хирургических вмешательств особую важность имеет кесарево сечение. Некоторые авторы считают его противопоказанием для выбора лапароскопического или влагалищного доступа в связи с высоким риском ранения мочевого пузыря. Примерно 15% случаев группы 1, 7% группы 2, 9% группы 3 и 5% группы 4 имело место кесарево сечение. Повреждение мочевого пузыря наблюдалось лишь у 1 (2,3%) больной группы 2. Повреждение было распознано и зашито во время операции. В послеоперационном периоде осуществляли дренирование пузыря с помощью постоянного катетера в течение 7 суток. Послеоперационный период был неосложненным. При выполнение влагалищной гистерэктомий к разделению спаек следует относится с особой осторожностью и приступить к разделению спаек только при четко визуальном контроле. У больных 4 группы частота перенесенных хирургических вмешательств на органах малого таза, а также сопровождавшие гистерэктомии разделение спаек была достоверно ниже.

Особую категорию больных составляют больные с глубоким эндометриозом. В нашем исследовании у 11,3% больных группы 1 имело место наличие наружного эндометриоза, у 1,4 % случаев проводилось иссечение инфильтративного эндометриоза.

В группе 4 у 1 (2,6%) пациентке операция закончена лапароскопическим доступом в связи с тем, что после вскрытия заднего свода обнаружено наружный генитальный эндометриоз, эндометриоидные кисты обоих яичников и спаечный процесс в малом тазу, которые не были диагностированы до операции. Остальные этапы операции произведены лапроскопическим доступом.

Одним из важных атрибутов при проведении тотальной лапароскопической гистерэктомии является применение маточного манипулятора. На сегодняшний день для манипуляцией маткой часто применяются маточные манипуляторы Clermont-Ferrand, HOHL, Koninckx uterine rotator (Karl Storz GmbH & Co., Германия), Pelosi, Valtchev (Conkin Surgical Instruments, США), ВМГ-АК (ООО «Апекс-Мед», Россия) и др., однако они не приспособлены для больших маток и имеют некоторые недостатки для использования при больших размерах матки: 1) отсутствие устройств обозначающих свод влагалища и препятствующих потери пневмоперитонеума (Pelosi, Valtchev, HOHL), 2) недостаточная длина рабочей части, находящейся в полости матки (Koninckx uterine rotator, Clermont-Ferrand, ВМГ-АК), 3) малая жесткость, сложность и ненадежность при длительной эксплуатации механизма, обеспечивающего флексию матки (Clermont-Ferrand, ВМГ-АК). В процессе выполнения работы был сконструирован маточный манипулятор (патент РФ RU 2 311 883 C1), предназначенный специально для проведения лапароскопических гистерэктомий при больших размерах матки. Конструкция предлагаемого нами манипулятора позволяет устранить вышеперечисленные недостатки и имеет следующие преимущества:
  1. В манипуляторе отсутствует сложный механизм для перемещения матки в положение антеверзии, который неэффективен при значительных размерах опухолей, что обеспечивает жесткость конструкции и надежность даже в случаях приложения к инструменту значительных осевых нагрузок;
  2. Фиксирующим элементом является резьбовая нарезка «елочка» длиной 4 см, жестко закрепленная на осевой трубке манипулятора, и позволяющая надежно фиксировать инструмент в цервикальном канале;
  3. Для обеспечения эффективных манипуляций маткой применены заменяемые гладкие внутриматочные зонды (диаметр – 8мм, длина – 4; 8; 10 и 12 см), накручивающиеся на конец фиксирующего элемента;
  4. Общая длина осевой трубки манипулятора больше чем у Clermont-Ferrand на 7 см, что обеспечивает возможность эффективной работы инструмента и облегчает движения ассистента при придании матки удобной для хирурга позиции;
  5. Манипулятор оснащен 3 или 4 ступенчатой латексной манжетой для предупреждения потери пневмоперитонеума и наконечником со сферической поверхностью для обозначения границ свода влагалища, сходными с таковыми у манипулятора Clermont-Ferrand.

В группах 1 и 4 длительность вмешательства напрямую зависела от массы удаляемой матки (соответственно rs = 0,61; P<0,01и rs = 0,67; P<0,01). В этих группах наличие матки массой более 400-450 г, как правило, требовало проведения ее морцелляции. При влагалищной гистерэктомии морцелляцию осуществляли в процессе операции, после лигирования маточных сосудов, при лапароскопической – после отсечения матки от стенок влагалища. Для фрагментации матки влагалищным доступом применяли следующие методы: рассечение матки по средней линии (bisection, hemisection), круговое рассечение, отсечение шейки матки, отсечение клиновидных фрагментов, винтовое отсечение, резекция «полосками», резекция «лестницей», вылущивание миоматозных узлов, в соответствии с правилами, описанными ранее (Pean, Doyen, Segond, Pryor, Отт и др.).

Фрагментация макропрепарата для извлечения его из брюшной полости потребовалась у 119 (83,8%) больных в группе 1 и у 31 (81,6%) – в группе 4. В группе 1 в 7 (4,9%) случаях, когда матку невозможно было низвести в малый таз, предварительно использовали лапароскопическую электромеханическую морцелляцию и/или рассечение матки с помощью скальпеля на длинной рукоятке, введенного в брюшную полость через среднее троакарное отверстие.

В группе 1 длительность морцелляции колебалась от 5 до 65 минут (в среднем – 23,17±11,41 мин.). Стоит отметить, что в ряде случаев длительность морцелляции составляла более половины всей продолжительности вмешательства.

Таким образом, техника влагалищной фрагментации является эффективным и безопасным методом извлечения макропрепарата, требующая навыков и опыта влагалищной хирургии. Методы фрагментации являются взаимно дополняющими и могут меняться в ходе вмешательства в зависимости от ряда условий: емкость и длина влагалища, форма и размер матки, расположение, размер и плотность миоматозных узлов. Факторами, затрудняющими извлечение и приводящими к удлинению операции, являются: масса матки больше 1000 г, шаровидная форма матки, наличие узкого и длинного влагалища, узкий угол лонной дуги, ожирение, мягкие и отечные узлы [Wattiez A. et al., 2002]. Следует отметить, что влагалищная фрагментация в ходе вагинальной гистерэктомии может оказаться более легкой, чем после ТЛГ, по скольку вскрытие Дугласовой ямки, рассечение крестцово-маточных и кардинальных связок при влагалищной гистерэктомии проводится дистальнее и улучшает доступ к увеличенной матке, и, с другой стороны, интрафасциальная техника ТЛГ препятствует низведению матки. Однако увеличение длительности фрагментации в ходе влагалищной гистерэктомии может привести к увеличению кровопотери. Лапароскопический доступ дает возможность применения абдоминальной морцелляции, но требует усовершенствование применяемых инструментов.

У 75% больных в группе 1, у 66% – в группе 2, у 59% – в группе 3 и 58% – в группе 4 гистерэктомия сочеталась с другими операциями.

^ Таблица 2 Сочетанные и симультанные операции, сочетавшиеся с гистерэктомией

Группы

Операции
Группа 1

(n=142)
Группа 2

(n=44)
Группа 3

(n=22)
Группа 4

(n=38)

n
%
n
%
n
%
n
%
^

Резекция яичников
25
17,6
3
6,8
3
13,6
2
5,3

Удаление 1 яичника
16
11,3
8
18,2
3
13,6
3
7,9

Удаление обоих яичников
13
9,1
10
22,7
3
13,6
2
5,3

Удаление труб
34
21,8
20
45,5
6
27,3
3
7,9

Разделение спаек
56
39,4
11
25,0
7
31,8
3
7,9

Коагуляция очагов эндометриоза
16
11,3
2
4,5
1
4,5
1
2,6

Иссечение инфильтративного эндометриоза

2
1,4
-
-
-
-
-
-

Удаление параовариальной кисты
5
3,5
-
-
1
4,5
1
2,6

Кульдопластика по McCall, по Moschcowitz
5
3,5
1
2,3
-
-
3
7,9

Слинговая операция (TOT)
2
1,4
-
-
-
-
3
7,9

Сакрокольпопексия (промонтофиксация)
2
1,4
-
-
-
-
-
-

Передняя кольпоррафия и кольпоперинеоррафия
4
2,8
-
-
-
-
13
34,2

Лапароскопическая холецистэктомия
5
3,5
-
-
-
-
-
-

Лапароскопическая герниопластика

2
1,4
-
-
-
-
-
-

Традиционная герниопластика
3
2,1
2
4,5
-
-
3
7,9