«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Основные положения, выносимые на защиту Личный вклад. Внедрение результатов исследования. Апробация диссертационного материала Структура и объем диссертации Содержание работы Таблица 1 Ведущие показания к операции Нарушение функции соседних органов Рост опухоли Атипическое расположение узлов

Подобный материал:

• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 320.44kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 303.84kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 687.93kb.
• «Московский государственный медико-стоматологический университет», 641.5kb.
• «Московский Государственный медико-стоматологический университет», 306.27kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1272.25kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1271.99kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1008.32kb.
• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1009.02kb.
• На правах рукописи, 256.75kb.

^

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миома матки величиной более 12 недель беременности является показанием к хирургическому лечению, так как у подавляющего числа больных обусловливает возникновение симптоматики (менометроррагий, болей, нарушения функции соседних органов), может являться причиной субклинических нарушений функции почек и часто сочетается с внутренним эндометриозом и гиперпластическими процессами эндометрия. Дальнейший рост опухоли ведет к увеличению объема операционной кровопотери и длительности операции, а также может быть причиной выбора хирургом более травматичного доступа операции.
   
2. Миома матки больших размеров не является противопоказанием для выбора влагалищного или лапароскопического доступа. Выбор хирургического доступа осуществляется комплексно и зависит от ряда факторов: размеров опухоли, подвижности матки, анатомических параметров влагалища, степени тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, характера перенесенных ранее операций, конституциональных особенностей пациентки и необходимости проведения сочетанных и симультанных вмешательств.
   
3. Проведение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров как лапароскопическим, так и влагалищным доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, снижение частоты осложнений, объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации, периода послеоперационной дезадаптации и улучшение качества жизни в целом.
   

^ Личный вклад. Автором лично была составлена специализированная карта исследования и на их основании сбор материалов, позволившие получить детальные сведения об эффективности использования того или иного хирургического доступа, а так же проведения гистерэктомий у женщин миомой матки больших размеров. В ходе исследования соискатель принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациенток, как в качестве ассистента, так и хирурга. На основании полученных сведений автором даны научно обоснованные выводы и практические рекомендации, позволяющие оптимизировать лечение больных миомой матки больших размеров. В ходе исследования диссертант принимал участие в разработке маточного манипулятора и апробации применения нового маточного манипулятора при лапароскопических гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров.

^ Внедрение результатов исследования. Результаты работы были внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ № 15 г. Москвы им. О.М. Филатова, а также в учебный курс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

^ Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены: на ХIX и XX международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006; 2007), на I международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), на научно-практической конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, а также гинекологических отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова (Москва)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, в том числе 1 работа в зарубежной печати, 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России, и получен патент на изобретение РФ RU 2 311 883 C1.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 49 отечественных и 153 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена на кафедре репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (зав. кафедрой академик РАМН, профессор, д.м.н. Л. В. Адамян). Проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 246 больных миомой матки больших размеров (размеры опухоли, соответствующие 12 и более неделям беременности, и масса удаленного макропрепарата более 300 г), подвергшихся плановой гистерэктомии на клинической базе кафедры, в гинекологических отделениях Городской клинической больницы №15 г. Москвы им. О.М. Филатова (главный врач заслуженный врач РФ Э. И. Николаева) в период с октября 2004 г. по март 2007 г..

142 больным произведена тотальная лапароскопическая гистерэктомия (группа 1), 44 – тотальная лапаротомическая гистерэктомия (группа 2), 22 – субтотальная лапаротомическая гистерэктомия (группа 3) и 38 – тотальная влагалищная гистерэктомия (группа 4) (Рисунок 1.).



Рисунок 1. Распределение пациенток по группам

Анализированы анамнестические данные, согласно общепринятыми правилами сбора анамнеза. При изучении основного заболевания анализировались основные и сопутствующие жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследовании влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования.

Все пациентки прошли стандартный спектр клинико-лабораторного обследования, включающие в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови, резус-фактора и наличия антирезус-антител, исследование биохимических показателов крови, определение параметров свертывающей системы крови, реакцию Вассермана, тесты на наличия вируса иммунодефицита человека, вирусного гепатита В и С, определение степени чистоты и характера флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков, электрокардиографию, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, консультации терапевта, анестезиолога и по показаниям необходимых специалистов.

Помимо общепринятого клинического обследования, использованы следующие дополнительные методы исследования.

- Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппаратах Echoview 80 L Di (США) и Aloka SSD – 636 и 650 (Япония), относящихся к системам контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 2,25 и 3,5 Мгц (трансабдоминальное исследование) и 7,5 Мгц (при вагинальном сканировании).

- Расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков-отпечатков шеечного эпителия с целью выявления фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Кольпоскопию проводили с помощью кольпоскопа OCS-3 (Olympus Optical C^o, Япония).

- При подозрении на наличия у больных миоматозных узлов шеечной, перешеечной или межсвязочной локализации, и у перенесших ранее множественные полостные операции на органах таза производили экскреторную урографию. В качестве контрастного вещества при проведении рентгенологических исследований использовали 76% раствор урографина (Schering AG, Германия). Вышеописанное исследование проводили в отделении рентгенологии ГКБ №15 г. Москвы.

- Аспирационная биопсия эндометрия проводилась у пациенток при отсутствии признаков патологии эндометрия по данным УЗИ.

- Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с последующим гистологическим исследованием полученных соскобов выполнялись у пациенток с различными формами нарушения менструального цикла, при подозрении патологии эндометрия по данным эхографии с целью диагностики сопутствующей патологии эндометрия, миоматозных узлов подслизистой локализации, уточнения состояния полости матки, а так же с лечебной целью для остановки маточного кровотечения. Использовались жесткие диагностические гистероскопы типа Hopkins II (30) (Karl Storz GmbH & C^o., Германия) с наружным диаметром 5 мм и помпа Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & C^o., Германия) для подачи физиологического раствора.

Всех больных информировали о необходимости проведения хирургического лечения, целесообразности использования того, или иного объема и доступа операции, возможных интра- и послеоперационных осложнениях, необходимости осуществления гемотрансфузий (по показаниям), после чего женщины давали формальное согласие на проведение им оперативных вмешательств.

Лапароскопические вмешательства производились под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Для проведения лапаротомических и влагалищных гистерэктомий кроме комбинированного эндотрахеального наркоза также использовалось спинномозговое обезболивание.

При операциях использовали наборы лапароскопической аппаратуры и инструментов «Karl Storz» (Германия), «ERBE» (Германия), «Apple» (США), «Аксиома» (Россия), «Апекс» (Россия).

Интраоперационную кровопотерю при проведении лапаротомических и влагалищных операций рассчитывали гравиметрическим методом в варианте взвешивания материала, при проведении лапароскопических вмешательств – по разнице объема выведенной и введенной в брюшную полость жидкости. Дополнительную оценку кровопотери осуществляли на основе послеоперационных уровней гемоглобина и гематокрита.

Массу удаленного макропрепарата определяли путем взвешивания. Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов проводили по стандартным методикам в отделении патоморфологии ГКБ №15.

В послеоперационном периоде проводили динамический лабораторный контроль состояния больной на основании клинических анализов крови, анализов мочи, гемостазиограммы и биохимических показателей крови, контрольного ультразвукового исследования.

Оценку проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании с использованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового исследования. Продолжительность наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составила от 3 до 18 месяцев.

Качество жизни пациенток оценивали на основании анализа специального анкетирования «Качество жизни женщин», разработанного группой авторов ГУ НЦ АГиП РАМН [Кулаков В.И. и др., 1999]. Вопросы анкеты были адресованы пяти основным категориям качества жизни: физическому состоянию (физические ограничения, физические способности, необходимость пребывания на постельном режиме, физическое благополучие); психическому состоянию (уровни тревоги и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции); социальному функционированию (межличностные контакты, социальные связи); ролевому функционированию (на работе, дома) и общему субъективному восприятию состояния здоровья (оценка болевых ощущений, оценка настоящего состояния и перспектив).

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [Гланц С., 1999]. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий определяли путем сравнения средних величин и относительных показателей в группах с применением критерия Student (t). Для анализа зависимостей между количественными показателями использовали корреляционный анализ Pearson (r), между количественными и порядковыми показателями метод ранговой корреляции Spearman (r_s). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (P<0,05).

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе данных анамнеза, развития и клинического течения заболевания было выявлено, что чаще всего радикальному хирургическому лечению подвергались больные миомой матки в возрасте 40-49 лет с реализованной у большинства генеративной функцией, однако, влагалищной гистерэктомии в большинстве случаев подвергались пациентки в возрасте 50-59 лет. Это, по видимому, можно объяснить с тем, что с возрастом происходить ослабление связочно-фасциального аппарата тазового дна.

Характерным для этих больных являлось наличие: неблагоприятного преморбидного фона, в особенности в отношении перенесенных инфекционных заболеваний, и часто сопутствующих миоме матки сердечно-сосудистой патологии. Группа лапароскопических гистерэктомий характеризовалась меньшей частотой встречаемости сердечно-сосудистих заболеваний, чем в группах лапаротомической и влагалищной гистерэктомий. Представляется, что наличие сердечно-сосудистой патологии являлось противопоказанием для выбора лапароскопического доступа, а также причиной для отказа от эндотрахеального наркоза в пользу спинномозговой анестезии. Следует отметить, что у 27,3-31% больных имело место нарушение жирового обмена.

Течение заболевания сопровождалось выраженными клиническими проявлениями и симптоматикой в виде чрезмерных по объему менструальных кровотечений, болей и тяжести внизу живота, нарушениями функции соседних с маткой органов, в особенности мочевого пузыря, ростом опухоли, сексуальной дисфункций. Также имело место жалобы пациенток на наличие большой опухоли, ощутимое при самообследовании.

Наиболее частым показанием к хирургическому лечению служили: повторяющиеся менометрорагии, приводившие к анемии (78%), стойкий болевой синдром (52,8%) и нарушение функции соседних с маткой органов (26,4%). У трети пациенток имели место быстрый рост опухоли и рост опухоли в менопаузе (32,9%). В 14% случаев миоматозные узлы имели атипическое (шеечное и интралигаментарное) расположение. У 89-93% больных показания к операции были сочетанными, т.е. имелось 2 и более факторов, определявших необходимость хирургического лечения. Сопоставляя эти данные, можно полагать, что у больных миомой матки больших размеров симптоматика и клинические проявления заболевания, а также связанные сними показания для хирургического лечения встречаются гораздо чаше, чем у больных, подвергшейся гистерэкомии по поводу миомы матки. Миома матки не имела симптоматики лишь у 2,6-7,0% больных в группах. Однако, у 3,5-4,5% больных 1,2 и 3 групп с бессимптомными миомами больших размеров были диагностированы умеренно выраженные одно- или двухсторонние гидронефротические изменения и дилатация мочеточников без нарушения выделительной функции почек. Полученные данные согласуются с литературными [Адамян Л.В. и др., 1991; Аскольская С.И., 1998; Кулаков В.И. и др., 2000; Ханзадян М.Л., 2001].

^ Таблица 1 Ведущие показания к операции

Группы Показания	Группа 1 (n=142)		Группа 2 (n=44)		Группа 3 (n=22)		Группа 4 (n=38)		Всего (n=246)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Боли	73	51,4	25	56,8	12	54,5	20	52,6	130	52,8
Менометроррагии	111	78,2	36	81,8	16	72,7	29	76,3	192	78,0
^ Нарушение функции соседних органов	37	26,1	11	25,0	5	22,7	12	31,6	65	26,4
^ Рост опухоли	48	33,8	14	31,8	8	36,4	11	28,9	81	32,9
^ Атипическое расположение узлов	23	16,2	5	11,4	2	9,1	4	10,5	34	13,8
Сочетанные	126	88,7	41	93,2	20	90,9	34	89,5	221	89,8