Рентгенологические методы диагностики зубочелюстных аномалий
| Вид материала | Документы |
- Тема №1: Рентгенологические методы диагностики ту- беркулеза. Лабораторные методы диагностики, 66.71kb.
- Примерная программа дисциплины ортодонтия и детское протезирование для студентов обучающихся, 352.19kb.
- Реферат по десткой стоматологии, 140.01kb.
- Концепция этиологии, патогенеза и профилактики зубочелюстных аномалий у детского населения,, 575.24kb.
- 1 Структурно-логическая схема дисциплины «Антикризисное управление», 27.25kb.
- Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии детского возраста, 1897.14kb.
- Профилактика зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста путем ортопедического, 228.01kb.
- Учебная программа Дисциплины р4 «Оптические методы диагностики биотканей» по направлению, 154.6kb.
- Учебно-методический комплекс по курсу «методы психологической диагностики и тестирования», 699.03kb.
- Тематический план по дисциплине «Методы патопсихологической диагностики» Специальность, 1638.96kb.
Рентгенологические методы диагностики зубочелюстных аномалий.
Из дополнительных методов обследования больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями широко используются рентгенологические.
1. Панорамная рентгенография.
2. Телерентгенографическое исследование лицевого отдела черепа.
1. Панорамная рентгенография.
Панорамная рентгенография была разработана J. Paatero в 1958 году. Он усовершенствовал томограф и приспособил его для получения на пленке плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета – ортопантомограмм.
Ортопантомограф – компактный, относительно простой по конструкции и удобный в обращении аппарат. Во время съемки рентгеновская пленка, помещенная в специальную полукруглую кассету, и трубка движутся вокруг головы обследуемого. По отношению к аксиальной плоскости черепа трубка расположена под углом 10°, в связи, с чем луч направляется почти под прямым углом к снимаемым участкам, что уменьшает искажение снимаемого объекта.
На ортопантомограмме принято проводить горизонтальные, вертикальные и косые линии. Основной линией ссылки является медианная плоскость.
С помощью этого метода можно изучить:
- Взаимоотношение зубных рядов в прикусе в мезиодистальном и вертикальном направлениях.
- Расположение суставных головок в суставных ямках, а также их величину и выраженность. Размер суставной щели в переднем и заднем отделах.
- Размеры и симметричность половин верхней и нижней челюстей, структуру костной ткани (сохранность компактной пластинки на всем протяжении и однородность структуры соответствующей возрасту пациента).
- Комплектность зубов на верхней и нижней челюстях (первичная или вторичная адентия, ретенированные и сверхкомплектные зубы).
- Степень формирования коронок и корней зубов постоянного прикуса, их расположение в челюстях соответственно срокам прорезывания.
- Степень резорбции корней временных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов. Тип резорбции корней временных зубов (I, II, III).
- Наклоны прорезавшихся и ретенированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости, а также соотношение продольных осей зачатков постоянных зубов с зубами предшественниками.
- Зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей.
- Тип роста нижней челюсти.
- Глубину резцового перекрытия (в случае получения ортопантомограммы в положении привычной окклюзии).
- Величину и контрастность носовых раковин и степень искривления носовой перегородки.
- Величину и контрастность верхнечелюстных пазух.
- Форму и расположение врожденной расщелины альвеолярного отростка и тела верхней челюсти и др.
Изучение ортопантомограмм челюстей имеет большое значение при планировании комплексного лечения: ортодонтического, хирургического, протетического и терапевтического методов. Получение увеличенного изображения облегчает более детальное изучение образований малой величины.
Наряду с достоинствами ортопантомография имеет и ряд недостатков. К ним относятся проекционное искажение изображения, что связано с вариабельностью величины и формы головы, и недостаточно четкое отображение структуры костной ткани.
^ 2. Телерентгенографическое исследование лицевого отдела черепа.
Технике получения телерентгенограмм следует уделять особое внимание и: 1) соблюдать постоянное расстояние от объекта съемки до фокуса рентгеновской трубки и кассеты (от 150 см.); 2) фиксировать голову исследуемого в определенном положении по отношению к направленным рентгеновским лучам и кассете с пленкой и применять для этой цели цефалостат. Цефалостат включает в себя приспособление для фиксации кассеты с рентгеновской пленкой, на наружной стенке кассетодержателя, прилегающей к правому уху, жестко фиксируется ушная олива из пластмассы, эбонита или другого материала, не задерживающего рентгеновских лучей; 3) челюсти фиксировать в положении привычной окклюзии.
Основные ориентиры, используемые при исследовании профильной телерентгенограммы черепа.
Основные плоскости на профильной телерентгенограмме (рис. 1):
N–Se – плоскость передней части основания черепа, проводится через точку N – назион, пересечение медианной плоскости с носолобным швом и точку
^ Se – середина входа в турецкое седло. Расстояние N–Se является основанием черепа, формируется к 6–8 годам.
FH – франкфуртская горизонталь проходит через точку Or – наиболее низко расположенную точку левого нижнего глазничного края орбиты и наиболее верхнюю точку левого наружного слухового прохода.
SpP – спинальная плоскость или плоскость основания верхней челюсти, проходит через ^ SNA (spina nasalis anterior) – вершина передней носовой ости и SNP (spina nasalis posterior) – задняя носовая ость, эта точка нередко бывает плохо видна в связи с наслоением теней зачатков постоянных моляров и поэтому целесообразно ориентироваться на пересечение контура крыло-верхнечелюстной фиссуры с контуром твердого неба.
OcP – окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней прикасалось не менее трех бугорков моляров. Она делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугорков последних зубов, находящихся в контакте. В периоде сменного прикуса эта плоскость проходит через середину постоянных центральных резцов и бугорки первых постоянных моляров; в период постоянного прикуса – через середину постоянных центральных резцов и бугорки первых, вторых или третьих постоянных моляров, т.е. последних зубов, находящихся в окклюзионном контакте.
Рис. 1. Гнатометрические измерения на профильной телерентгенограмме по Schwarz
МР – плоскость основания нижней челюсти, через точку Gn – гнатион, место соединения нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза, и наиболее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти.
МТ1 – касательная к нижнему контуру нижней челюсти.
МТ2 – касательная к заднему контуру ветвей нижней челюсти.
Pn – носовая плоскость, предложенная Dreifus, отвесная линия, перпендикулярная к плоскости передней части основания черепа, проводится из кожной носовой точки – n, а именно точки пересечения линии N–Se с контуром кожи.
Ро – орбитальная плоскость Дрейфуса – отвесная линия проводится из орбитальной точки, перпендикулярная к плоскости передней части основания черепа и параллельная носовой плоскости.
Пространство между плоскостями Pn и Ро называется челюстным профильным полем Дрейфуса.
В ортодонтической литературе по телерентгенографии принято с 1965 года писать начальные буквы кожных точек малыми латинскими буквами, а костных – большими.
^ Основные углы на профильной телерентгенограмме:
I – инклинационный угол, образуется при пересечении линий Pn и SpP (внутренний верхний угол). Инклинация (вращение) – это угол наклона зубочелюстного комплекса, который заключен между плоскостями SpP и МТ1. Если данный угол больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем у «среднего лица» – антеинклинация, если он меньше, то челюсти больше наклонены назад – ретроинклинация.
F – лицевой угол – образуется при пересечении плоскости N–Se и линии N–A (внутренний нижний угол). Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа: увеличение угла характеризует «антепозицию», а уменьшение «ретропозицию».
В – базальный угол – это угол наклона основания челюстей друг к другу (SpP–MP). Он характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер обусловлен высотой боковых зубов и величиной нижнечелюстных углов. Если его размер больше средней величины, то боковые участки челюстей укорочены, а передние обычно удлинены, подбородок смещен назад, если меньше, то наблюдается противоположная картина.
G – нижнечелюстной угол измеряют между касательными МТ1 и МТ2, т.е. касательными. Для нейтрального типа роста значения данного угла варьируют от 120 до 132°, если он больше 132° – вертикальный, меньше 120° – горизонтальный тип роста.
Угол конвергенции – характеризует наклон центральных резцов и первых постоянных моляров друг к другу. Имеет значение для прогноза развития зубной дуги, чем больше угол, тем благоприятнее прогноз. В среднем он равен 12–13º.
^ Соотношение базисов челюстных костей.
Данный показатель характеризуется величиной угла АNВ, где:
А – субспинальная точка Downs, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;
В – супраментальная точка Downs, наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;
N – назион, пресечение медианной плоскости с носо-лобным швом и точку.
В норме угол АNВ до 15 лет равен 4–6º, после 15 лет 2º. При прогнатии (дистальная окклюзия) он увеличивается, при прогении (мезиальная окклюзия) – уменьшается.
^ Изучение положения челюстей относительно основания черепа:
Положение верхней челюсти характеризуется расстоянием Se–мax, которое измеряется от перпендикуляра из точки SNP на плоскость FH, до перпендикуляра не нее же их точки Se. При ортогнатическом прикусе данный показатель равен 18–20 мм, при переднем положении верхней челюсти он увеличивается, а при заднем уменьшается.
Положение нижней челюсти характеризуется расстоянием Se–Go, которое измеряется от перпендикуляра из точки Se на плоскость FH, до перпендикуляра от дистальной поверхности головки суставного отростка на FH. При ортогнатическом прикусе данный показатель равен 16–18 мм, при сдвиге нижней челюсти вперед он уменьшается, а при сдвиге нижней челюсти назад – увеличивается.
Также оценку положения верхней и нижней челюсти можно провести при помощи углов SеNА и SеNB соответственно (рис.2). В среднем угол SеNA равен 82º, если он больше 87º – антепозиция верхней челюсти, если меньше 75º – ретропозиция. Угол SеNВ в среднем равен 80º, если он больше 85º – антепозиция верхней челюсти, если меньше 78º – ретропозиция.
Рис. 2. Оценка положения верхней и нижней челюстей
^ Размеры челюстных костей.
Верхней челюсти: длина верхней челюсти по отношению к длине переднего основания черепа (N–Se) составляет 7: 10 (по Schwarz). Длина верхней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки А на SрP (А*) до точки SNP. Также размер верхней челюсти можно посчитать по следующей формуле: 0,7× (Se–N) = SNP – A* , где Se–N – длина переднего основания черепа, а SNP – A*– длина верхней челюсти. при увеличении показателя отмечается макрогатия, а при уменьшении – микрогнатия.
Нижней челюсти: длина нижней челюсти при ее нормальном развитии равна длине переднего основания черепа (N–Se) +3 мм (при временном прикусе) и +6 мм (при постоянном прикусе).
Если искомая длина челюсти совпадает с истинной, то челюсть развита нормально; когда истинная длина значительно меньше или больше искомой, то, следовательно, челюсть недоразвита или развита чрезмерно. Длина тела нижней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки Pg (погонион – самая передняя точка подбородочного выступа) на плоскость МТ1 до точки пересечения этой линии с касательной к задней поверхности ветвей (МТ2).
Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей, по данным Korkhaut и Schwarz в норме относятся как 7 : 5. Высоту ветвей измеряют от точки пересечения МТ1 и МТ2 до точки пересечения МТ2 и плоскости Н (от точки Or до точки С, находящейся на верхнем контуре суставных головок).
Изучение томограммы височно-нижнечелюстных суставов.
Для более точного определения положения суставной головки в суставной ямке до и после лечения на томограммах измеряется ширина и глубина суставной ямки и ширину отдельных участков суставной щели: переднего, срединного и заднего. Н.А. Рабухина (1959) на томограмме проводила измерения соответственно франкфруртской горизонтали (АВ) (рис.3).
Рис. 3 Схема измерения элементов височно-нижнечелюстного сустава по Рабухиной Н.А.
Высота H+h дает представление о глубине суставной ямки, H – о высоте суставного бугорка; угол α отображает наклон заднего ската суставного бугорка к горизонтальной линии. Ширина суставной щели измерялась в трех участках: между верхней площадкой головки и дном суставной ямки (D1), межу передней поверхностью головки и задним скатом суставного бугорка (D2), и между задней поверхностью головки и задней дугой суставной ямки (D3). Расстояние D1 устанавливалось по вертикальной линии, проведенной от франкфуртской горизонтали, а D2 и D3 – по линиям идущим под углом 45° к этой вертикале. L (с – с1) – ширина суставной ямки.
Изучение положения суставных головок в суставных ямках при помощи измерения ширины суставной щели может служить одним из признаков для дифференциальной диагностики различных форм зубочелюстных аномалий.
Для определения функции височно-нижнечелюстных суставов Н.А. Рабухина (1966) делала томограммы обоих сочленений в положении физиологического покоя, центральной окклюзии и при различной ширине открывания рта (на 1, 2, 3 и 4 см).
^ Кефалометрическое изучение фотографий лица.
Конфигурация лица человека в большей степени зависит от строения лицевого скелета и расположения в нем челюстей, от вида прикуса, от толщины слоя мягких тканей, покрывающих костную основу лица, а также от формы и величины лба, носа и подбородка.
Для изучения лица, проведения различных измерений на нем и выяснения изменений, происшедших в связи с лечением, в ортодонтии широко пользуются фотоснимками фаса и профиля лица. В ортодонтии используют фотографии фаса и профиля лица. По мнению Schwarz фотография фаса имеет меньшее диагностическое значение, так как по ней можно установить лишь форму и тип лица (широкое, узкое, среднее), за исключением случаев асимметрии лица (перекрестный прикус, связанный со смещением нижней челюсти в сторону). Фотоснимки профиля особенно ценны при исследовании лиц пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса. Пациентам с дистальным прикусом рекомендуется делать одну фотографию профиля до начала лечения в положении привычной окклюзии и вторую при перемещенной вперед нижней челюстью (до установления нейтрального контакта в области боковых зубов). Анализ таких фотографий помогает решить вопрос, требуется ли удаление верхних зубов или сагиттальное перемещение нижней челюсти, чтобы получить эстетически удовлетворяющий профиль.
По мнению Joseph, степень выступания носа на фотографии можно измерить по углу, который образует линия, идущая через спинку носа с линией «лоб – подбородок» Необходимо обращать внимание на профиль рта, который определяется по отношению к линии, идущей от точки nasion до pogonion (рис. 4). Если эта линия пересекает обе губы, то они позитивные, если только нижнюю, то верхняя губа – негативная. Направление обеих губ и их взаимоотношения зависят от расположения фронтальных зубов. При этом может образоваться так называемая прогеническая или прогнатическая ступенька.
Рис. 4. Профиль лица (А – с прогнатической, Р – с прогенической ступенькой губ)
Если эта линия пересекает обе губы, то они позитивные, если только нижнюю, то верхняя губа – негативная. Направление обеих губ и их взаимоотношения зависят от расположения фронтальных зубов. При этом может образоваться так называемая прогеническая или прогнатическая ступенька.