Geum.ru

Учебно-методический комплекс для субординаторов-хирургов Гродно 2008

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха
Простейшие тесты оценки дн
Лечение: стратегия и тактика
Основные лечебные комплексы (тактика)
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
^

ОЦЕНКА ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВОЗДУХА


Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность легких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает состояние метаболических процессов в организме. Тогда альвеоло-артериальное различие может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану, а артерио- и альвеоло-венозное различие – эффективность тканевого газообмена. Признаками тяжелой ДН является уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) и увеличение РаСО2 выше 50 мм рт. ст. (6,5 кПа) и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом при нормальном атмосферном давлении.


^ ПРОСТЕЙШИЕ ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ДН

1. При внелегочных ДН, а также при рестриктивных нарушениях снижен дыхательный объем вентиляции (менее 5 мл/кг) и ЖЕЛ (меньше 15мл/кг).

2. При рестриктивных расстройствах (растяжимость легких) несколько укорачивается вдох и его отношение к общему времени дыхательного цикла становится меньше 0,43.

3. При обструктивных расстройствах из-за повышенного сопротивления дыхательных путей снижаются динамические (скоростные) показатели.

4. При нарушении альвеоло-капиллярной диффузии возникает гипоксемия на фоне нормо- или даже гипокапнии, а произвольная гипервентиляция не уменьшает, а усиливает гипоксемию, о чем можно судить по степени цианоза или по данным оксигенометрии.

5. При большом альвеолярном шунте гипоксемия почти не снижается, несмотря на ингаляцию О2.

6. Изменение газов крови при вдыхании воздуха, потом 100% О2. Для оценки ДН широко используются функциональные методы и рентген-положительное исследование. Большое значение приобретает мониторизация дыхания.

^

ЛЕЧЕНИЕ: СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА


Основные принципы стратегии борьбы с ДН:
  1. Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия.
  2. Комплексное лечение ДН.
  3. Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения.
  4. Лечение нозологической формы болезни – гарантия успеха в реабилитации больных и профилактике ДН.
  5. Общетерапевтический уход.

Стандартный комплекс неотложной ИТ включает 3 компонента:

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- ИВЛ (рот в рот и т.п., ручная аппаратная вентиляция устройствами типа Амбу, аппаратная вентиляция механическими респираторами);

- ингаляция кислорода (лицевые маски, носовые катетеры и т.п.) .

Когда устранена угроза жизни, можно определить основные механизмы ДН и нозологическую форму заболевания. Комплексное лечение ДН включает лечение также и других поврежденных систем организма, то есть, должно сочетаться с лечением полиорганной недостаточности, метаболической коррекцией. После ликвидации непосредственной угрозы жизни больного встают следующие вопросы:

- что это (какие дыхательные функции нарушены);

- от чего это (каков физиологический механизм ДН);

- что делать (оптимальный набор средств лечения);

- что будет (функциональный контроль эффективности лечения).


^ ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ КОМПЛЕКСЫ (ТАКТИКА)

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

2. Нормализация дренирования мокроты.

3. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов.

4. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

5. Искусственная оксигенация.

На легкие и дыхание также можно воздействовать и косвенно – через другие системы организма. Так, стимуляция диуреза при интерстициальном отёке улучшает работу легких. Воздействие на кровь и ее свойства имеет прямое отношение к лечению ДН.

Все перечисленные и многие другие методы применяются в лечении ДН по мере необходимости, совместно с упомянутыми основными лечебными комплексами.

^

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ


Комплекс методов, обеспечивающих проходимость дыхательных путей, может требоваться при лечении ДН для двух главных целей:

1. Ликвидация непроходимости дыхательных путей на любом уровне.

2. Проведение ИВЛ.

Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются:

- обструкция на уровне рта, глотки и гортани;

- обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов;

- обструкция периферических дыхательных путей.

К методам устранения обструкции относятся тройной прием, введение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, крикотиреотомия, трахеостомия, удаление инородных тел, противовоспалительная, противоотечная, спазмолитическая терапия. Тройной прием состоит в разгибании головы, выдвижении нижней челюсти и вдувании воздуха в рот и нос; введение воздуховодов ротовых и носовых позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, т.к. препятствует западению языка. Атравматичному введению орофарингиального воздуховода помогает применение шпателя, изогнутого под углом 100 град. при этом язык больного, лежащего на спине, отодвигают вперед вверх и воздуховод вкладывают в ротоглотку. Для предупреждения возможного ларингоспазма и рвотных движений надо сделать так, чтобы воздуховод не касался задней стенки глотки и надгортанника, а также смазать воздуховод мазью, содержащей анестетик.

Интубацию трахеи выполняют через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная). Интубация трахеи проводится специальной трахеоинтубационной трубкой с целью проведения ИВЛ, изоляции дыхательных путей для предупреждения аспирации, облегчения туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты.

Для плановых целей целесообразнее назотрахеальная интубация, так как уменьшается дискомфорт, облегчается глотание и гигиеническая обработка, надежнее фиксация трубки.

Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа. Голова разгибается в позвоночно-затылочном сочленении, клинок ларингоскопа вводится в рот, при этом язык отодвигается вверх и чуть кпереди, чтобы увидеть первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая вперед клинок, ищут второй ориентир – надгортанник – отодвинув его кверху, обнажают голосовую щель, в которую вводят интубационную трубку движением от угла рта (чтобы не закрыть поле зрения). Глубину введения удобно контролировать по герметизирующей манжете: у взрослого ее наружный (проксимальный) край должен углубляться в трахею на 1 см за голосовую щель. При назотрахеальной интубации трубку вводят вначале через ноздрю до уровня носоглотки, и затем направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов или корцанга под прямым ларингоскопическим контролем. Если интубация трахеи не удается при ларингоскопическом контроле, можно применить интубацию трахеи вслепую. Для этого 2 и 3 пальцы вводят в глотку; 3 пальцем поднимают надгортанник, а 2 вводят в пищевод; интубационную трубку продвигают в трахею. Иногда пунктируют трахею в области передне-щитовидной мембраны толстой иглой, направленной к голосовой щели; через иглу вводят леску-мандрен, которая сквозь голосовую щель попадает в глотку и рот; по этой леске интубационную трубку проводят в трахею, а леску удаляют. Резиновая трубка может находиться в трахее до 24 часов, а термопластическая – до 3-5 суток. Коникотомия (крикотиреотомия) может играть существенную роль в срочном восстановлении проходимости дыхательных путей. Голову разгибают, под лопатки подкладывают валик, 1 и 3 пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, 1 пальцем определяют мембрану, под которой делают поперечный разрез кожи длиной 1-1,5 см. Вводят 2 палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану, вводя через отверстие в трахею трахеостомическую канюлю. В примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать перочинный нож, а вместо трубки цилиндр авторучки, кусок резиновой трубки и др. Восстанавливая проходимость дыхательных путей уже в более спокойной обстановке, ликвидируют причину обструкции и транспортируют больного в лечебное учреждение. Трахеостомия –крайняя мера обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Применяется для устранения обструкции на уровне гортани и выше, при проведении многосуточной ИВЛ, для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей, при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля. Если есть возможность, то трахеостомию лучше выполнять на фоне эндотрахеальной интубации. На уровне 2-3 колец трахеи делают поперечный разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Глубокую фасцию отсекают продольно с тупым и острым обнажением 2 и 3 колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы между двумя зажимами. Если есть возможность сместить перешеек вверх или вниз, нет необходимости его пересечения. Соблюдать осторожность в повреждении сосудов и нервов, отводя их в стороны. Рассекать кольца трахеи лучше по Бьерку: в передней стенке трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально, лоскут отгибают книзу, а его верхушку вшивают в нижний угол раны. Удобство этого приема состоит в том, что смена канюли осуществляется проще, т.к. трахея фиксирована в ране. Если необходимость в трахеостомии отпадает, лоскут вшивается на старое место, что надежнее герметизирует трахею. Трахеостома требует тщательного ухода, заключающегося в частой антисептической обработке, увлажнении, согревании и обеззараживании вдыхаемого воздуха, удалении мокроты.