5 Наименование курсов Клиническая лабораторная диагностика

Вид материала

Документы

Содержание Методологические аспекты интерпретации результатов клинических лабораторных исследований А. Без нарушение функции -клеток pancreas Б. Со снижением функции -клеток pancreas А. Без нарушения функции -клеток pancreas Б. С повышением функции -клеток pancreas Интерпретация результата и дальнейшая тактика Интерпретация результатов Оценка глюкозурии при диагностике сахарного диабета

Подобный материал:

• И. Г. Ахапкина // клиническая лабораторная диагностика. 2008. №11. С. 45-46. Библиогр.:, 169.16kb.
• «Клиническая лабораторная диагностика», 20.02kb.
• «Клиническая лабораторная диагностика», 18.81kb.
• 1. Клиническая лабораторная диагностика как медицинская и научная специальность (общие, 65.69kb.
• «Клиническая лабораторная диагностика», 20.43kb.
• Программа «Основы сестринского дела» для специальности: «Лабораторная диагностика», 272.46kb.
• Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Значение в оценке эффективности, 667.27kb.
• Программа для подготовки к выпускному экзамену по специальности "Клиническая лабораторная, 170.74kb.
• Программа дополнительного профессионального образования врачей клиническая лабораторная, 75.89kb.
• Темы лекций Колчас. Рассматриваемые вопросы Используемые иллюстрации Блок кардиоревматология, 49.69kb.

Учебно-методическая литература (основная и дополнительная)

Основная учебно-методическая литература

1. Бородин Е.А. Биохимический диагноз. -В 2 частях. -Благовещенск, 1991. -220 С.
   
2. Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: «Медицина», 2000
   
3. А. В. Индутный, В. Е. Высокогорский Онкомаркеры: клинико-биохимическая характеристика (учебное пособие по клинической биохимии). - Омск, 1999. - 26 с.
   
4. А. В. Индутный Онкомаркеры (краткая информация для врачей) - Омск, 1999. - 4 с.
   
5. А. В. Индутный, С. Н. Афанасьева Биохимические тесты в диагностике сахарного диабета (учебное пособие по клинической биохимии). - Омск, 1999. - 14 с.
   
6. А. В. Индутный Методологические аспекты интерпретации результатов клинических лабораторных исследований (учебное пособие по медицинской лабораторной диагностике). Омск, 2001 – 10 с.
   
7. Камышников В.С. Клинические лабораторные тесты от А до Я и их диагностические профили. Мн., 1999. – 415 с.
   
8. Маршалл В. Д. Клиническая биохимия / Издательство: «Бином» – «Невский диалект», 1999. – 368 с.
   
9. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник /Под. ред. проф. А. И. Карпищенко, С.- Петербург: Интермедика, 1997 - 304 с.
   
10. Медицинские лабораторные технологии (Справочник) в 2 томах/ ред. Карпищенко А.Н., СП/б, Интермедика,1998
    
11. Онкомаркеры: клинико-биохимическая характеристика/ Составитель А. В. Индутный (учебное пособие по клинической биохимии), - Омск, 1999. - 26 с.
    
12. Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш Бышевский, О.А. Терсенов. – Екатеринбург: Издательско-полиграфическое предприятие «Уральский рабочий», 1994. – 384 с., илл.
    
13. Маршал В.Дж. Клиническая биохимия / Пер. с англ.- М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2000. – 368 с., ил.
    
14. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник / под редакцией профессора А.И. Карпищенко, С. – Петербург, Интермедика, 2001, 544 стр. с илл.
    

Учебно-методическая литература, подготовленная на кафедре

А. В. Индутный

^ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ


Учебное пособие

по клинической лабораторной диагностике


ОМСК – 2005


Роль лаборатории в лечебно-диагностическом процессе


Многообразие нозологических форм, индивидуальность их проявлений у различных пациентов делают процесс диагностики нередко крайне трудным, и средств субъективного характера, зависящих от личных знаний и умений лечащего врача, оказывается недостаточно. Клиническая медицина постоянно ищет новые объективные точки опоры в сфере достижений биологических, физических, химических наук, в возможностях техники и электроники. Как следствие, сфера лабораторной диагностики в современной доказательной медицине неуклонно расширяется.

Основную ответственность за качество диагностики и лечения несет клиницист, но его задача может быть существенно облегчена адекватной помощью лабораторно-диагно­стической службы.

Лаборатория изучает ряд компонентов проб биома­териалов обследуемых и дает им определенные диагностически значимые характеристики:

1) качественные (структурные) - форма и строение клеток, наличие хими­ческих соединений определенной структуры (например, варианты гемоглобина, присутствие белка в моче и т.п.);

2) количественные - размеры и соотношение структурных компонентов; концентрация химических соединений; число определенных клеточных элементов; соотношения структурно близких элементов (например, коэффициент альбумины/глобулины);

3) функциональные - осуществление цикла превращений (например, тест толерантности к глюкозе) и кругооборота веществ в организме, цикла развития и созревания клеток.


Ос­новная функция клинико-диагностической лаборатория заключается в предоставлении врачу-клиницисту достоверной информа­ции о составе проб биологических мате­риалов, полученных у больного, и о степени соответствия показателей этого состава общепринятой "норме".

Возможности лабораторной диагностики включают раннюю (доклиническую) верификацию патологии, подтверждение и дифференциальную диагностику клинически манифестных нозологических форм, а также оценку эффективности терапии (рис.1.).


На протяжении примерно двух столетий своего становления и развития клиническая лабораторная диагностика превратилась в систему научных дисциплин, каждая из которых изучает определенный класс компонентов биологических материалов человека. Это и клинико-лабораторная гематология, и клиническая цитология, и клиническая биохимия, и клиническая иммунология, микробиология, паразитология и др.


Клиническая биохимия, как раздел клинической лабораторной диагностики, включает исследование органических и неорганических химических веществ и биохимических процессов в крови и других биожидкостях человека с целью диагностики, мониторинга течения, определения прогноза и скрининга заболеваний.


Рис. 1. Диагностические возможности лабораторных методов


исследования


Биохимические анализы особенно информативны, если используются в тех случаях, когда болезнь имеет очевидную метаболическую основу (например, сахарный диабет, гипотиреоз, фенилкетонурия) или когда биохимические изменения являются непосредственным результатом заболевания (например, повышение уровня креатинина при почечной недостаточности, гипопротеинемия при мальабсорбции).

В настоящее время четко прослеживается тенденция расширения применения арсенала биохимических исследований в клинике, возрастает количество биохимических и иммунохимических методов диагностики. Это обусловлено уточнением молекулярных аспектов патогенеза ряда заболеваний и достаточно высокой информативностью данных методов.

Инициатором лабораторного исследования явля­ется клиницист. Он определяет круг необходимых ему анализов, исходя из своего диагностического предположения, и организует сбор проб соответст­вующего биоматериала пациента. Мысль врача-клинициста - исходный пункт деятельности лаборатории. И чем ближе к истинному диагнозу лечащий врач - тем быстрее и эффективнее поможет ему лаборатория. Но для этого врач должен точно знать возможности лаборатории и уметь грамотно пользоваться ими.


Этапы клинико-лабораторного исследования

Лабораторно-диагностическое обследование пациента состоит из трех основных этапов:

• преаналитического;
  
• аналитического;
  
• постаналитического.
  

Преаналитический этап включает подготовку пациента, процедуру забора биоматериала, а также транспортировку и хранение проб до момента проведения исследования. Ответственность за его проведение распределяется между организаторами здравоохранения, лечащим врачом, средним медицинским персоналом отделения и специалистами лабораторной службы. Аналитический этап является прерогативой лаборатории и заключается в проведении анализа в соответствии с определенной методикой. На постаналитическом этапе лечащий врач интерпретирует полученные результаты исследования в аспекте диагностики, прогноза, мониторинга течения и скрининга заболеваний.

Методический арсенал современной клинической лабораторной диагностики весьма внушителен. Номенклатура лабораторных тестов, предложенная экспертами Всемирной Организации Здравоохранения, насчитывает около 1000 наиме­нований клинически важных компонентов биожидкостей. Для многих тестов предложено по несколько десятков методов исследования, основанных на различных принципах определения.

Врачу-клиницисту достаточно иметь наиболее общее представление об аналитических возможностях различных видов исследований, поскольку их практическое осуществление - дело лаборатории. Задача врача клинициста назначить необходимое исследование, сравнить полученные результаты с нормой и сделать заключение о возможном патологическом значе­нии обнаруженных отклонений, если они имеются. При необходимости, врач должен наметить пути дополнительных лабора­торных исследований для наиболее надежной диагностики предполагаемого заболевания. Таким образом, интерпретация результатов лабораторных исследований является неотъемлемым звеном клинико-лабораторного обследования. Следует заметить, что по данным различных авторов около 46% диагностических ошибок связано с погрешностями на преаналитическом этапе, 7% - на аналитическом и 47% - на постаналитическом (при трактовке результатов исследования).


Общая характеристика методов клинической

лабораторной диагностики


Идеальный лабораторный метод должен давать правильные и точные результаты, одинаковые при повторных анализах, быть чувствительным (определять низкие значения нужного параметра) и специфичным (избирательным в отношении анализируемого показателя). Например, на точность определения уровня глюкозы в крови не должно оказывать влияние присутствие других углеводов. На практике ни один из методов не является идеальным, в каждом результате могут содержаться элементы некоторой неточности, преаналитической или аналитической погрешности.

Диагностическая ценность исследования определяется, кроме того, степенью связи сдвигов значения показателя с конкретным патологическим процессом или заболеванием. Некоторые лабораторные тесты обладают высокой избирательностью, однако у большинства из них нет абсолютной специфичности в отношении определенного заболевания. Поэтому в клинике используются диагностические программы, основанные на комплексном изучении группы показателей, связанных либо общими метаболическими превращениями, либо общим патологическим процессом или позволяющих дифференцировать определенные виды патологии.


Все методы клинической лабораторной диагностики подразделяются на 3 группы:

• Рутинные
  
• Референтные
  
• Окончательные (дефинитивные)
  

Рутинные методы повседневно используются в лабораторной практике. Они характеризуются простотой исполнения, их аналитические возможности достаточны для клиник общего профиля, характеризуются дос­тупностью достаточной точностью в соответствии с потребностями клини­ческой диагностики.

Данные методы имеют хорошую чувствительность, однако, они недостаточно специфичны. Например, на точность определения концентрации глюкозы в крови оказывает влияние аскорбиновая кислота и содержание перекисей.

Референтные методы применяются в специализированных лабораториях и сочетают в себе высокую специфичность и чувствительность. К таким методам относится иммуноферментный, иммунофлуоресцентный, иммунохемилюминесцентный, радиоиммунный анализ, ДНК-диагностика и некоторые другие. Они обладают более высокой точностью, чем рутинные методы и используются для оценки свойств последних и их аттестации, для апробации материальных средств анализа - приборов, наборов реактивов контрольных материалов и калибраторов.

Дефинитивные методы отличаются наивысшими точностными характеристиками, достижимыми на современном уровне науки. Дефинитивные методы не используются для решения клинических задач, но с их помощью отрабатываются и проверяются референтные методы. К дефинитивным методам относятся, например, атомно-абсорбционный и рентгеноструктурный анализ, спектроскопия.

В настоящее время в лабораторной медицине происходит процесс постепенной замены рутинных методов на референтные, что повышает правильность и точность исследований, повышает их диагностическую ценность. В частности, для определения содержания гормонов и маркеров опухолевого роста уже повсеместно успешно используются исключительно референтные иммунохимические методы.

Качество проведения лабораторных исследований обеспечивается с помощью трехуровневой системы контроля качества, которая включает внутрилабораторный и внешний (федеральный) контроль. С этой целью используются коммерческие наборы контрольных материалов (контрольные сыворотки, содержащие известные концентрации анализируемых веществ), проводится выборочная проверка результатов исследований в других лабораториях, осуществляется определение показателей в контрольных материалах, аттестованных на федеральном уровне.


Статистический характер нормы


Нормальные колебания значений лабораторных показателей рассчитывают статистически при обследовании больших групп здоровых представителей популяции. При этом, нормативы вычисляются таким образом, что у 95% здоровых лиц значения показателя должны находится в указанном интервале.

С этих позиций, например, у 95% взрослых здоровых людей содержание общего белка в крови соответствуют норме (65 – 85 г/л), а у 5% - выходит за ее пределы. Подобная ситуация обусловлена статистическим характером нормы и справедлива для подавляющего большинства лабораторных показателей. Несложный расчет показывает, что у одного из 20 здоровых лиц результат исследования может оказаться за пределами нормы. В ряде случаев, для дифференциации обнаруженных изменений от варианта нормы помогает изучение динамики того или иного показателя у конкретного пациента.

Статистический термин “норма” в клинике часто отождествляется с допустимыми пределами функциональных колебаний. Вместе с тем, на целом ряде примеров можно проследить ошибочность таких взглядов. Так, эпидемиологические данные показывают, что существует тесная связь между риском развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и уровнем холестерина в крови даже в пределах нормальных значений концентрации холестерина. Следует еще раз подчеркнуть, что нормальная область определяет лишь цифры, наиболее часто встречающиеся в здоровой популяции, которые не обязательно являются идеальными. В связи с этим, наряду с традиционными “нормами”, все шире используются так называемые “желательные границы” колебаний лабораторных параметров (например, верхняя граница нормы содержания холестерина составляет 6,5 ммоль/л, а желательный уровень, при котором не наблюдается рост частоты атеросклеротических поражений, – менее 5,2 ммоль/л).


Основные причины отклонений результатов лабораторных

исследований от нормы


Для правильной интерпретации тех или иных лабораторных сдвигов необходимо иметь сведения о двух основных видах факторов, способных оказать влияние на значение анализируемого показателя – патологических (связанных с заболеванием) и непатологических.

К сожалению, стереотип клинического мышления иногда заставляет рассматривать любые обнаруженные изменения как проявление патологии. Однако если влияние патологических факторов на результаты анализов является основой клинико-лабораторной диагностики, то игнорирование воздействия непатологических факторов может приводить к диагностическим ошибкам.

Существует несколько групп непатологических факторов изменчивости (вариабельности) результатов лабораторных исследований (Рис. 2).

Закономерные биологические вариации могут достигать значительных размеров. Так, активность аспарагиновой аминотрансферазы в крови после интенсивного и продолжительного физического напряжения может превы­сить верхний предел референтного интервала на 75%, а гемоглобин сни­зиться на 20%, калий в крови при обильной фруктовой пище повыситься на 30%, режим похудения - повысить ураты в крови на 150, активность щелочной фосфатазы в возрасте 9-14 лет может составлять до 500% от верхнего предела нормы взрослого человека, при беременности альбумин может быть снижен на 25%, гемоглобин - на 20%, холестерин у женщин в лютеальной фазе менструаль­ного цикл - снижен на 20% и т.д.

Влияние факторов биологической вариации, являющихся объективными, можно только учесть при клинической интерпретации. Для этого необходимо сравнивать результаты исследования с соответствующими возрастными, половыми, региональными и др. нормативами биохимических показателей.

Факторы ятрогенной, доаналитической и аналитической вариации следует исключать или максимальной степени ограничивать.


Рис. 2. Непатологические факторы вариабельности

результатов биохимических исследований

Биологическая вариация
Физиологические факторы Этническая группа, пол, возраст, тип конституции, физическая активность	Факторы среды Географические, атмосферные факторы; время года, суток; диета; социальная и бытовая среда
Ятрогенная и доаналитическая вариация
Токсические и терапевтические факторы Медикаменты, профессиональные и бытовые интоксикации, немедикаментозные ятрогенные факторы	Условия взятия пробы для исследования Время приема пищи, физическая нагрузка, стресс, стаз крови, температура и продолжительность хранения пробы		Результат
Аналитическая вариация Методы, реактивы, приборы, работа лаборантов

На этапе интерпретации результатов исследования требуется решить вопрос о диагностической ценности обнаруженных сдвигов со стороны того или иного лабораторного теста. Значение отклонений от нормы для диагностики определяется их выраженностью, видом измененного показателя и также зависит от точности метода.

Т
2
ак, численно небольшие изменения параметров, находящихся под жестким гомеостатическим контролем, могут быть достаточными д
2
ля предположения о наличии патологии. В качестве примера – сдвиги кислотно-щелочного состояния, электролитного состава плазмы, содержания общего белка, появление патологически измененных белков – парапротеинов, изменение уровня глюкозы в крови.

И наоборот, значительная межиндивидуальная вариация ряда показателей, зависимость результатов их определения от методических условий приводят к тому, что диагностическую ценность представляют лишь существенные отклонения результатов исследования от нормативных величин. Например, в энзимодиагностике диагностическую ценность, как правило, представляет повышение активности ферментов на 50 и более процентов от верхней границы нормы. Это связано с индивидуальными особенностями пациентов, зависимостью активности ферментов от условий определения.


Врачу важно быть ориентированным в структуре причин вариабельности результатов исследований, поскольку это важно для решения вопроса о клиническом значении сдвигов лабораторных показателей.


Литература:

1. Маршалл В. Д. Клиническая биохимия / Пер. с англ.-М.-СПб.:-“Издательство БИНОМ” - “Невский Диалект”, 1999.-368 с.
   
2. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник /Под. ред. проф. А. И. Карпищенко, С.- Петербург: Интермедика, 1997 - 304 с.
   
3. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике /М.: Медицина, 1987, 368 с.
   
4. Обеспечение качества лабораторных исследований. Преаналитический этап/Под. ред. проф. В.В. Меньшикова, М.: Лабинформ, - 1999, 318 с.
   

Методические рекомендации для студентов, подготовленные на кафедре


А. В. Индутный

А. В. Индутный Биохимические тесты лабораторной диагностики сахарного диабета (учебное пособие по клинической биохимии).- Омск, 2004. - 14 с.

Для врачей и студентов 4 - 6 курсов медицинских вузов


Сахарным диабетом в общей сложности страдает около 6,6% человечества, в России - 5% населения. В промышленно развитых странах мира каждые 10 - 15 лет количество больных сахарным диабетом в среднем возрастает в 2 раза.

К основным задачам лечения сахарного диабета относятся: оптимальная компенсация метаболических нарушений и клиническая ремиссия заболевания, улучшение качества жизни и предупреждение осложнений, снижение смертности. Достижение поставленных задач во многом определяется своевременной первичной диагностикой и адекватным контролем эффективности проводимой терапии. Для этого, наряду с клиническими данными, широко используются лабораторные биохимические тесты.


1. Уровень гликемии


Содержание глюкозы может быть определено в цельной капиллярной или венозной крови, а также в плазме капиллярной или венозной крови. При этом, соответствующие нормальные величины будут отличаться в зависимости от вида образца. В клинической практике при выявлении пограничных значений гликемии, в спорных вопросах диагностики и медикаментозной терапии следует учитывать следующие особенности:

• Концентрация глюкозы в плазме приблизительно на 0,84 ммоль/л (на 12%) выше, чем в цельной крови.
  

• Натощак уровень гликемии в цельной капиллярной крови соответствует уровню гликемии в цельной венозной крови (т. к. низкое содержание инсулина ограничивает потребление глюкозы тканями).
  

• После приема пищи или нагрузки глюкозой (см. ПГТТ) концентрация глюкозы в венозной крови ниже, чем в капиллярной обычно на 1,1 ммоль/л, что связано с утилизацией глюкозы на уровне микроциркуляции. Максимальная разница между уровнями гликемии венозной и капиллярной крови может достигать 2,2 ммоль/л.
  

С учетом перечисленных особенностей, для измерения уровня гликемии рекомендуется, использовать (как правило) капиллярную кровь. Если приводятся данные без дополнительных оговорок, то речь идет об уровне гликемии в цельной капиллярной крови, взятой натощак.


Непатологические причины колебаний содержания глюкозы в крови


В течение первых 7-ми дней после рождения нормальный уровень гликемии составляет 1,7 - 4,2 ммоль/л (низкие значения обусловлены прекращением снабжения глюкозой из крови матери и несовершенством гомеостаза). В возрасте от 8 дней до 1 месяца концентрация глюкозы повышается до 2,5 - 4,7 ммоль/л. Считается, что приблизительно со 2-го месяца жизни уровень гликемии у детей соответствует взрослым.

После 50 лет уровень гликемии обычно увеличивается на 0,55 ммоль/л за каждые 10 последующих лет.

На уровень глюкозы в крови значительное влияние оказывает характер питания. После приема пищи, в особенности - богатой углеводами, концентрация глюкозы в кровотоке значительно повышается. При этом у здоровых людей уровень гликемии, как правило, составляет менее 7,8 ммоль/л.


Патологические причины изменения уровня глюкозы в крови


Целый ряд патологических процессов, клинических синдромов и нозологических форм сопровождается отклонениями гликемии от нормальных величин - гипергликемией и гипогликемией. Эти отклонения могут быть как проявлением дисфункции инсулярного аппарата поджелудочной железы, так и развиваться в условиях нормальной продукции эндогенного инсулина.


Виды гипергликемии:

^ А. Без нарушение функции -клеток pancreas

Развивается:

• в результате повышение содержания в крови гормонов контринсулярного действия (болезнь и синдром Кушинга, гипертиреоз, феохромоцитома, глюкагонома, соматостатинома, терапия глюкокортикоидами, L-тироксином и другими контринсулярными гормонами, стресс-реакция)
  
• при сниженной чувствительности тканей к инсулину (сахарный диабет типа 2)
  

^ Б. Со снижением функции -клеток pancreas

Обусловлена снижением продукции инсулина: сахарный диабет типа 1, опухоли, травмы, некроз железы при остром панкреатите и др.

Виды гипогликемии:

^ А. Без нарушения функции -клеток pancreas

Гипогликемия, не связанная с изменением эндогенной продукции инсулина наблюдается при:

• снижении уровня контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, гипокортицизм, гипотиреоз);
  
• передозировке экзогенного инсулина или пероральных гипогликемиических препаратов;
  
• снижении катаболизма инсулина в случаях тяжелого поражения паренхимы печени (гепатит, цирроз, отравления фосфором, хлороформом);
  
• нарушении реабсорбции и потере глюкозы с мочой (снижение почечного порога для глюкозы при почечном диабете);
  
• гликогеновых болезнях (гликогенозы и агликогенозы);
  
• низкоуглеводной диете и голодании.
  

^ Б. С повышением функции -клеток pancreas

Наблюдается при повышенной эндогенной продукции инсулина (синдром гиперинсулинизма).


Оценка гипергликемии при диагностике сахарного диабета


Гипергликемия является важным диагностическим критерием сахарного диабета. Интерпретация значений гликемии натощак производится согласно требованиям WHO, 1999г (схема 1). При этом, в соответствии с представленными критериями, могут быть выявлены: нарушенная гликемия натощак (НГН), нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и сахарный диабет. Чтобы поставить диагноз СД необходимо двукратно зарегистрировать уровень глюкозы, превышающий или равный 6,1 ммоль/л (7,0 ммоль/л для плазмы капиллярной крови). Обнаружение НГН является показанием для проведения перорального теста толерантности к глюкозе (ПГТТ-75).

Схема 1. Уровень гликемии в диагностике сахарного диабета

	Гликемия натощак (ммоль/л):
					
Цельн. капил. кр.	3,3 – 5,5		5,6 – 6,1		≥ 6,1
Плазма капил. кр.	4,0 – 6,1		6,1 – 7,0		≥ 7,0
					
	НОРМА		Нарушенная гликемия натощак (НГН)		СД
			
			Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГ ТТ-75, по критериям ВОЗ)
	НТГ				НГН

При взятии крови в произвольное время суток (вне зависимости от времени приема пищи) признаком СД является обнаружение гипергликемии, равной или превышающей 11,1 ммоль/л. Диабетический характер гипергликемии в дальнейшем должен быть подтвержден при исследовании уровня глюкозы натощак.


2. Пробы с нагрузкой глюкозой


2.1 Стандартный пероральный глюкозотолерантный тест

(ПГТТ-75)

ПГТТ-75 рекомендован для ситуаций, когда определяются пограничные значения уровня гликемии натощак (схема 1), а также для активной диагностики скрытых нарушений углеводного обмена у :

• пациентов, имеющих наследственную предрасположенность к СД
  
• лиц с избыточной массой тела
  
• лиц с артериальной гипертензией
  
• беременных, если в акушерском анамнезе имеется выкидыш, мертворождение, крупный плод, или если выявлена глюкозурия без гипергликемии
  
• лиц, имевших большой вес при рождении.
  
• женщин, родивших крупных детей (4000 г и более)
  
• пациентов с глюкозурией без полиурии и гипергликемии
  
• у больных с “масками” СД (пиодермии, кожный зуд и т.д.), нефропатией и нейропатией неясного генеза
  

Тест противопоказан лицам, перенёсшим в недавнем времени хирургическую операцию, инфаркт миокарда, роды, а также при содержании глюкозы в крови, взятой натощак, более 11,1 ммоль/л (цельная капиллярная кровь).

Протокол ПГТТ-75:

1. 12-тичасовое голодание перед тестом (проводится утром натощак).

2. В течение трех дней перед тестом — нормальное, с достаточным содержанием углеводов, питание (150 - 200 г углеводов в сутки).

3. За 3 дня до теста нежелателен прием: глюкокортикоидов, эстрогенов, оральных контрацептивов, салицилатов, тиазидов, никотиновой кислоты, препаратов лития, метаперона, витамина С.

4. Во время проведения исследования запрещается употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть, курить.

5. Определение уровня гликемии натощак.

6. Нагрузка глюкозой. 75 граммов глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды, выпивается в течение 3-5 минут. Для детей — 1,75 граммов глюкозы на килограмм массы, но не более 75 граммов на ребенка.

7. Уровень гликемии определяется через 2 часа. Согласно докладу экспертов ВОЗ (WHO, 1999) определение уровня глюкозы в другие сроки (через 30 и 60 мин. после нагрузки глюкозой) считается малоинформативным.

8. Умеренная физическая активность (без интенсивных нагрузок, но и не постельный режим).


Интерпретация результатов теста (см. табл. 1).

У здоровых лиц содержание глюкозы: натощак 3,3 - 5,5 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой— ниже 7,8 ммоль/л.

Сахарный диабет (СД) проявляется т.н. “диабетическим” типом снижения толерантности к глюкозе. При этом, в период проведения ПГТТ-75 обнаруживается гипергликемия натощак - 6,1 ммоль/л и более, а через 2 часа уровень глюкозы в крови равен или превышает 11,1 ммоль/л

Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), характеризуется:

1) гликемией натощак ниже тех значений, которые расцениваются как диабет - до 6,1 ммоль/л,

2) уровнем глюкозы через 2 часа после нагрузки глюкозой в интервале между верхней границей нормы и величинами, характерными для сахарного диабета.


Таблица 1. Интерпретация результатов теста толерантности к глюкозе (ПГТТ-75)

Этапы теста	НГН	НТГ	СД
I. Натощак	5,6 – 6,1	< 6,1	≥ 6,1
	(6,1 – 7,0)	(< 7,0)	(≥ 7,0)
II.Через 2 ч. после нагрузки глюкозой	< 7,8	7,8 - 11,1	≥11,1
	(< 8,9)	(8,9 - 12,2)	(≥12,2)

Примечание. Концентрация глюкозы указана в ммоль/л. Значения для цельной капиллярной крови подчеркнуты, для плазмы капиллярной крови – приведены в скобках.


Заключение о нарушенной гликемии натощак предоставляется при сочетании признаков НГН натощак с отсутствием отклонений от нормы через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Результаты ПГТТ могут быть ложноотрицательными (гликемия в пределах нормы при имеющемся снижении толерантности к глюкозе), когда наблюдаются любые формы нарушения всасывания, а также при ограничении углеводов в диете и интенсивной физической нагрузке накануне проведения теста.

Ложноположительные результаты ПГТТ (положительные результаты в отсутствие снижения толерантности к глюкозе) регистрируются, если во время проведения теста соблюдался постельный режим. Кроме того, дезинфицирующие средства, используемые перед забором крови, могут завышать цифры гликемии. Первая капля крови должна вытираться и не использоваться для определения гликемии.


2. 2. Пероральные глюкозотолерантные тесты в диагностике гестационного сахарного диабета


Гестационный диабет (ГД) - это нарушение толерантности к глюкозе, которое впервые выявляется во время беременности. Развитие ГД во многом обусловлено гормональной активностью плаценты, продуцирующей контринсулярные гормоны. ГД встречается у 4% беременных и может протекать латентно или с выраженными нарушениями углеводного обмена. Своевременное выявление ГД очень важно, так как даже незначительная гипергликемия у беременной может вызвать диабетическую фетопатию.

С целью ранней диагностики ГД, наряду с тестированием на гипергликемию и глюкозурию, производится углубленное двухэтапное обследование: I - пероральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой 50 г глюкозы (ПГТТ-50), II - пероральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой 100 г глюкозы (ПГТТ-100).


Всем беременным женщинам на 24-28 неделе беременности рекомендуется проведение ПГТТ-50. При наличии факторов риска (избыточный вес, СД у близких родственников, повторная глюкозурия, крупный плод и гидроамнион, рождение ранее детей весом более 4000 г, мертворождение в анамнезе, возраст старше 30 лет)

ПГТТ-50 рекомендуется проводить каждые 4-8 недель до 9-го месяца беременности. Данный тест является скрининговым и служит для выявления группы беременных, нуждающихся в полном обследовании на предмет ГД.


Протокол ПГТТ-50

1. Пероральный прием 50 г глюкозы производится независимо от приема пищи и времени суток (не обязательно натощак).
   
2. Контроль гликемии через 1 час
   

^ Интерпретация результата и дальнейшая тактика. Гликемия менее 7,8 ммоль/л (8,9 ммоль/л для плазмы капиллярной крови) свидетельствует о нормальной толерантности к глюкозе. При гликемии, превышающей данное значение, проводится ПГТТ-100.

Протокол ПГТТ-100

1. Тест проводится утром натощак (голодание не менее 8, но не более 14 часов).
   
2. В течение трех дней перед тестом — нормальное, с достаточным содержанием углеводов, питание (150 - 200 г углеводов в сутки).
   
3. Во время проведения исследования запрещается употребление каких-либо жидкостей, кроме воды, нельзя есть. Исключается постельный режим.
   
4. Определение уровня гликемии натощак.
   
5. Нагрузка глюкозой. 100 г граммов глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды, выпивается в течение 3-5 минут.
   
6. Определение уровня гликемии через 1, 2 и 3 часа после нагрузки глюкозой.
   

^ Интерпретация результатов производится на основе диагностических критериев гестационного диабета (Таблица 2).


Диагноз гестационного диабета устанавливается при наличии 2-х и более положительных критериев ПГТТ-100.


Для оценки состояния углеводного обмена у матери после рождения ребенка используется стандартный ПГТТ-75, который проводится через 3 - 6 мес. после родов.


Таблица 2. Критерии гестационного диабета по данным ПГТТ- 100

ГЛИКЕМИЯ
натощак	через 1 час	через 2 часа	через 3 часа
>5,3 (>5,8)	>10,0 (>10,5)	>8,6 (>9,1)	>7,8 (>8,0)

Примечание. Концентрация глюкозы указана в ммоль/л. Значения для цельной капиллярной крови подчеркнуты, для плазмы капиллярной крови – приведены в скобках.


3. Содержание гликозилированных белков в крови


Глюкоза обладает способностью неферментативно связываться с белками, что приводит к изменению их физико-химических свойств и функциональной активности. В норме, в условиях эугликемии, лишь небольшая часть белков подвергается гликозилированию.


С точки зрения диагностики сахарного диабета важно, что:

1. гипергликемия сопровождается усиленным включением глюкозы в
   

белки;

2. при длительной гипергликемии процесс гликозилирования белков необратим, поэтому их повышенное содержание сохраняется и после нормализации уровня глюкозы в крови;
   
3. продолжительность присутствия гликозилированного белка в клетках и плазме крови определяется периодом его полужизни.
   

Наибольшую диагностическую ценность представляет процесс гликозилирования белков плазмы крови, находящихся в непосредственном контакте с глюкозой, а также белков эритроцитов, в которые глюкоза поступает пропорционально ее концентрации в крови (инсулиннезависимо). Определение количества связанных с глюкозой белков несет информацию о характере гликемии в прошлом, представляя собой “глюкозную память крови”. Выявление повышенного содержания гликозилированных белков, в свою очередь, является ретроспективным маркером гипергликемии.

Исследование содержания гликозилированных белков в крови производится для диагностики сахарного диабета, при скрининговых обследований, для контроля за эффективностью лечения больных диабетом, для установления степени компенсации заболевания.


3. 1. Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA_1с).


Процесс гликозилирования гемоглобина протекает стадийно: в начале остаток глюкозы обратимо присоединяется к полипептидным цепям, образуя нестойкое соединение — альдимин, которое или обратимо распадается, или при длительной гипергликемии необратимо превращается кетимин. В результате - гемоглобин гликозилируется и циркулирует в такой форме весь период существования эритроцита (120 сут.). Гипергликемия при сахарном диабете приводит к усилению процессов неферментативного гликозилирования гемоглобина эритроцитов. При этом, количество HbA_1с зависит от уровня и длительности гипергликемии.

В крови здорового человека HbA_1с составляет до 6% (4-6%) от общего Hb. Гликозилированный гемоглобин, как косвенный и ретроспективный показатель гликемии позволяет оценить состояние углеводного обмена не в момент обследования, а за 2-3 (макс. - 4) -х месячный период до него, являясь, таким образом, интегральным показателем состояния углеводного обмена за достаточно длительный промежуток времени.

Измерение содержания HbA_1с информативно даже при незначительном снижении толерантности к глюкозе, что делает тест особенно важным для диагностики. Ценность определения HbA_1с заключается и в том, что уровень его не зависит от времени суток, физических нагрузок, приема пищи, назначенных лекарств, эмоционального состояния испытуемого.

Уровень HbA_1с у больных сахарным диабетом обычно повышается до 12—18%. При постоянной гипергликемии гликозилированию может подвергнуться до 20% всего гемоглобина. У пациентов с СД уровень HbA_1с рекомендуется исследовать каждые 3 месяца (1 раз в квартал).


3. 2. Определение фруктозаминов сыворотки крови


Фруктозамины представляют собой продукты взаимодействия глюкозы с некоторыми плазменными белками, прежде всего, с альбумином. Фруктозамины имеют период полужизни около 14 дней. В сыворотке крови здоровых людей они содержатся в концентрации 2—2,8 ммоль/л.

Диагностическая значимость определения фруктозаминов подобна HbA_1с , но с поправкой на время. Повышение содержания фруктозаминов в сыворотке крови отражает факт постоянной или транзиторной гипергликемии за 1—2 недели до исследования.

При использовании теста для оценки компенсации сахарного диабета считают, что при содержании фруктозамина 2,8—3,2 ммоль/л компенсация удовлетворительная; выше 3,2 ммоль/л — декомпенсация. Таким образом, по уровню фруктозаминов можно судить о качестве компенсации СД на протяжении последних 14 дней. Этот показатель позволяет точнее, чем уровень HbA_1с, определить период времени, которому соответствовала декомпенсация, а также оценить качество относительно недавно начатой терапии.


4. Выявление глюкозурии


Глюкоза попадает в первичную мочу пропорционально концентрации в плазме крови (фильтруется). Затем, происходит активный процесс реабсорбции глюкозы из первичной мочи в кровь. В норме лишь незначительные количества глюкозы попадают во вторичную (окончательную) мочу. У здоровых людей содержание глюкозы в моче не превышает 0,15 г/л и обычными качественными реакциями не выявляется.

Характерно, что эффективность реабсорбции зависит от содержания глюкозы в крови и, следовательно, в первичной моче. При повышении концентрации глюкозы в плазме выше определенного уровня, порога реабсорбции, механизм обратного всасывания становится неадекватным содержанию глюкозы и она в повышенном количестве попадает во вторичную мочу.

У здоровых людей в возрасте до 50 лет порог реабсорбции (почечный порог) глюкозы составляет 8,9 - 10,0 ммоль/л. С возрастом величина почечного порога повышается. У лиц старше 50 лет глюкоза в моче появляется при ее уровне в крови более 12,0 ммоль/л. При беременности, наоборот, отмечается физиологическое снижение почечного порога, который составляет 5,6 - 6,7 ммоль/л.

С позиций клиники важно, что в случаях первичной или вторичной недостаточности процесса реабсорбции глюкозурия может наблюдаться при эугликемии и, даже, при гипогликемии. Так, первичная ренальная глюкозурия (почечный диабет) и некоторые хронические заболевания почек характеризуются глюкозурией при нормальном или пониженном уровне глюкозы в плазме крови вследствие нарушения процессов ее реабсорбции.


^ Оценка глюкозурии при диагностике сахарного диабета


Обнаружение глюкозурии не является самостоятельным лабораторным критерием сахарного диабета, поскольку она может быть патогенетически связана со снижением реабсорбции глюкозы в почках. Кроме того, аглюкозурия еще не означает отсутствия сахарного диабета, так при возрастном увеличении почечного порога гипергликемия может не сопровождаться глюкозурией. Таким образом, при установлении диагноза сахарного диабета глюкозурия может учитываться только на основе сопоставления с другими клинико-лабораторными данными.

У больных с установленным диагнозом сахарного диабета определение глюкозурии проводят для оценки эффективности проводимого лечения.


5. Оценка состояния продукции инсулина


5. 1. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ)

Инсулин — гормон, вырабатываемый -клетками островков Лангерганса поджелудочной железы,— участвует в регуляции метаболизма углеводов и поддержании эугликемии. Поступление инсулина в кровь определяется прежде всего уровнем глюкозы в крови и зависит от характера питания, состояния эндокринной системы, вегетативной нервной системы.

Уровень гормона выше в плазме, чем в сыворотке. В связи с этим определение ИРИ в сыворотке является более предпочтительным. Нормальное содержание ИРИ в сыворотке крови натощак составляет 4—25 мкЕд/л (29 - 181 пмоль/л). Цифры могут варьировать в зависимости от используемой тест-системы.


Исследование ИРИ позволяет судить о секреции эндогенного инсулина только у пациентов не получающих и не получавших ранее препаратов инсулина, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результат определения.


В связи с этим, область применения данного теста существенно ограничена. С клинической точки зрения уровень инсулина играет существенную роль при диагностике гипогликемических состояний (гиперинсулинизм).

Определение уровня инсулина может использоваться для подтверждения диагноза диабета у людей с пограничными нарушениями ПГТТ-75. Сахарный диабет типа 1 характеризуется пониженным, а типа 2 — нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина (схема 2.).

Увеличение содержания ИРИ отмечается при инсулиноме, повышении уровня контринсулярных гормонов (акромегалии, синдроме Кушинга), ожирении.


5. 2. Содержание С-пептида

С-пептид является показателем образования инсулина из проинсулина в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. В аппарате Гольджи образуются везикулы с проинсулином. Затем, от проинсулина отщепляется С-пептид, который попадает в кровь в равных количествах с активным инсулином.


Схема 2. Информативность исследования уровня С-пептида и

инсулина при диагностике СД

		Сахарный диабет
тип 1					тип 2
С-пептид (или инсулин) натощак:
0					N		
Отсутствие синтеза инсулина			Сниженный синтез инсулина		N функция -клеток pancreas		 функция -клеток pancreas

Обычно существует значительная корреляция между уровнями инсулина и С-пептида, за исключением пациентов, страдающих ожирением и при наличии опухоли pancreas. Величина молярного соотношения С-пептид/инсулин равна 1 в воротной вене и 5 в периферической крови, что можно объяснить более продолжительным периодом полужизни С-пептида, чем инсулина и тем, что С-пептид существенно меньше метаболизируется в печени.

Инсулин на 50% связывается в печени, имея время полужизни в периферической крови около 4-х минут. С-пептид из кровотока печенью не удаляется и имеет время полужизни около 30 минут. Кроме того, он не связывается с клеточными рецепторами на периферии. Поэтому, определение уровня С-пептида является самым надежным тестом для оценки функции инсулярного аппарата. Исследование содержания С-пептида обеспечивает контроль за продукцией инсулина -клетками pancreas и позволяет оценить уровень эндогенного инсулина в присутствии экзогенного аналога, а также при наличии в крови пациента антител к инсулину.

Нормальные значения концентрации С-пептида в сыворотке крови натощак 0,6 - 4,0 нг/мл (мкг/л).

Уровень С-пептида может быть также определен на фоне стимулирующих проб. Для стимуляции может быть использован прием пищи и ПГТТ. После пероральной нагрузки глюкозой в норме отмечается 5—6 кратное увеличение уровня С-пептида, которое сохраняется значительно дольше, чем инсулина.


6. Кетоновые тела в крови и моче


Кетоновые тела синтезируются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот. У здоровых людей уровень кетоновых тел в крови не превышает 0,1 г/л, а экскреция с мочой составляет не более 50 мг/сут и обычными качественными реакциями не выявляется.

В условиях активации липолиза и при недостатке глюкозы в клетке (дефицит инсулина, гиперкортицизм, гипертиреоз, лихорадка, голодание, низкоуглеводная диета) значительно усиливается окисление жирных кислот и в избытке образуется ацетил-КоА. В силу низкого содержания углеводных субстратов, цикл Кребса не справляется с окислением большого количества ацетил-КоА и данный метаболит используется для синтеза кетоновых тел: ацетоуксусной, -гидрокисмасляной кислот и ацетона. В результате наблюдается гиперкетонемия и кетонурия.

Исследование содержания кетоновых тел в крови и моче используется в комплексе с другими лабораторными тестами и клиническими данными для мониторинга течения СД и контроля эффективности лечебных мероприятий. Появление кетонурии при СД отражает усугубление метаболических нарушений и является критерием декомпенсации заболевания. Нарастание гиперкетонемии в конечном итоге приводит к нарушению кислотно-щелочного состояния крови - диабетическому кетоацидозу.

Литература

1. Алгоритмы диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений/ Дедов Н. И., Шестакова М. В., Максимова М. А., - Москва, 2003.- 95 с.
   
2. Балаболкин М. И. Диабетология. - М.:Медицина, 2001. - 350 с.
   
3. Гестационный сахарный диабет/ Аметов А. С., Казей Н. С., Мурашко Л. Е. и соавт. - Ярославль, 1995. - 31 с.
   
4. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию (руководство для врачей). - М.: изд-во Берег, 1998. - 200 с.
   
5. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы)/Под ред.А. И. Карпищенко, - С.-Петербург: Интермедика, 1997. - 304 с.
   
6. WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Diab. Care.-1999. Vol.23 (suppl.). P. S4 – S19.