5 Наименование курсов Клиническая лабораторная диагностика
| Вид материала | Документы |
- И. Г. Ахапкина // клиническая лабораторная диагностика. 2008. №11. С. 45-46. Библиогр.:, 169.16kb.
- «Клиническая лабораторная диагностика», 20.02kb.
- «Клиническая лабораторная диагностика», 18.81kb.
- 1. Клиническая лабораторная диагностика как медицинская и научная специальность (общие, 65.69kb.
- «Клиническая лабораторная диагностика», 20.43kb.
- Программа «Основы сестринского дела» для специальности: «Лабораторная диагностика», 272.46kb.
- Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Значение в оценке эффективности, 667.27kb.
- Программа для подготовки к выпускному экзамену по специальности "Клиническая лабораторная, 170.74kb.
- Программа дополнительного профессионального образования врачей клиническая лабораторная, 75.89kb.
- Темы лекций Колчас. Рассматриваемые вопросы Используемые иллюстрации Блок кардиоревматология, 49.69kb.
Таким образом, наряду с очевидным достоинством (кардиоспецифичность) определение соотношения изоферментов ЛДГ1/ЛДГ2 имеет ряд недостатков:
1. Электрофоретический метод их определения достаточно трудоемок, что ограничивает его применение в срочной диагностике ОИМ. Воспроизводимость этого метода имеет большой коэффициент вариации.
2. Тест не может быть использован в ранней диагностике ОИМ;
3. Из-за высокого уровня ЛДГ1 в эритроцитах велика вероятность получения ложноположительных результатов при гемолизе in vitro и in vivo.
Изофермент КК МВ
Среди традиционных маркеров именно определение активности КК МВ до последнего времени рассматривалось в качестве "золотого стандарта" в биохимической диагностике ОИМ. Действительно, КК МВ, в отличие от общей КК и изофермента КК ММ, в очень высоких концентрациях содержится в сердечных мышцах (15-38% от общей КК) и лишь в незначительных количествах (3-4%) - в миоцитах скелетных мышц [7]. В других органах и тканях (кроме мозговой) изофермент не идентифицируется. Повышение КК МВ у больных с ОИМ является высокоспецифичным и высокочувствительным признаком ОИМ. Однако, как выяснилось в результате длительных исследований, кардиоспецифичность изофермента КК МВ не абсолютна, что, видимо, прежде всего, обусловлено его выходом из поврежденных скелетных мышц (табл.5).
(таблица 5)
| Основные состояния и заболевания, сопровождающиеся повышением сывороточной активности КК-МВ (Кроме ОИМ) |
* У части больных |
Изначальным методом определения изоферментов КК было электрофоретическое исследование, позволяющее осуществить разделение КК на три фракции: КК ММ, КК МВ и КК ВВ [13]. При электрофорезе сыворотки крови здоровых лиц фракция ВВ (мозговой изофермент) отсутствовала, а МВ - определялась лишь в следовых количествах (0 - 2%). Поэтому ее процентное возрастание рассматривалось как выход изофермента из поврежденного (некротизированного) миокарда, признак развивающегося ОИМ. Увеличение этой фракции в сыворотке крови больных выявлялось в течение 4-7 часов после начала заболевания, достигая уровня максимальных значений в пределах 16-26 часов, затем понижалась до базового уровня к 48-72 часам. При определении изофермента КК МВ этим методом было выявлено некоторое число ложно-положительных результатов (табл.5) [7, 12, 13]. Попытка использовать определенный уровень процентного содержания КК МВ относительно общей КК (5-6%), как критерий ОИМ лишь несколько улучшила диагностическую специфичность теста.
Кроме того, на результаты электрофоретического исследования изоферментов сказывалось появление в сыворотке крови больных и даже здоровых людей атипичных изоферментов и изофермента КК ВВ.
Поэтому трудоемкость, неудовлетворительная точность полуколичественного электрофоретического метода, заставили искать иные методические приемы идентификации сывороточной КК МВ. Был предложен, в частности метод разделения изоферментов КК на ионообменных смолах [11]. Однако он требовал для анализа достаточно больших объемов образцы, оставался трудоемким и страдал неудовлетворительной воспроизводимостью.
Начиная с 1966-67 годов в клиническую практику вводится новый метод исследования КК МВ - иммуноингибирование с использованием непреципитирующих антител (антисывороток) и М субъединицам КК [8]. Этот метод, отличающийся хорошей аналитической чувствительностью и воспроизводимостью, простотой исполнения, был реализован на большинстве биохимических анализаторов, и вследствие вышеуказанных характеристик, стал широко применяться в клинико-биохимических исследованиях, вытеснив все предшествующие способы определения КК МВ.
В ходе клинической апробации метода выяснилось, что с учетом соблюдения сроков и частоты исследования активности КК МВ, его диагностическая чувствительность при ОИМ приближается к 100%. Однако, одновременный клинический опыт использования маркера выявил и ряд недостатков, усугубляющих ситуацию с его недостаточной диагностической специфичностью, отчасти связанной с проблемами в аналитической специфичности (отклонения в изоферментном составе КК и образование комплексов), что приводило к ложноположительным результатам (табл.5).
Миоглобин
Основное достоинство этого теста - высокая чувствительность на самых ранних стадиях развития ОИМ. Однако, также как и КК он обладает достаточно низкой диагностической специфичностью, т.к. содержится в относительно высоких концентрациях не только в сердечной, но и во всех скелетных мышцах. Список ложноположительных результатов при определении Мг представлен в табл.6. Так как этот показатель в настоящее время в силу ряда причин широко используется в современных диагностических тест-программах (табл.1) более подробно мы проанализируем его клиническую значимость далее, при их рассмотрении.
(таблица 6)
| Основные состояния и заболевания, сопровождающиеся повышением концентрации сывороточного миоглобина (Кроме ОИМ) |
* В части случаев |
Современная диагностическая тест-программа:
В конце 80-х годов в клинической биохимии произошло событие, которое без сомнения могло быть отнесено к сенсационному - в крови больных ОИМ были обнаружены сократительные белки - тропонины (Тн), которые, как позже выяснилось, оказались практически абсолютно специфичными для миокардиальной ткани.
С тех пор по проблеме диагностической значимости Тн-I и Тн-Т, а также по методическим проблемам их определения в сыворотке крови опубликовано огромное количество работ. В настоящее время эти маркеры являются основными в современном диагностическом меню ведущих медицинских центров (табл.1) и используются в диагностике и оценке не только ОИМ, но и при "неинфарктных" повреждениях сердечной мышцы [6]. Интерпретация результатов изменений в сывороточной концентрации Тн- I и Тн-Т вышла за рамки их диагностического рассмотрения при ОИМ, фактически изменив многие традиционные представления кардиологов о патогенезе и клиническом проявлении ИБС, ряда других сердечно-сосудистых заболеваний, повреждений миокарда при некоторых "некардиальных" состояниях и заболеваниях.
Тесты, которые включены в современное диагностическое меню, включают также определение КК МВ, но не как активности, а как массы, концентрация которой тестируется с помощью иммуноферментных методов, реализованных на большинстве современных иммунохимических анализаторов.
Новое звучание в современной биохимической диагностике приобрело и определение Мг, которое стало значительно более быстрым, точным и современным.
В ряде кардиологических центров, успешно применяющих миокардиальные маркеры в диагностике, ведении и лечении больных с острыми формами ИБС используются и другие тесты: ЛДГ1 (иммунохимический метод), тяжелые и легкие цепи миозина, изоформы изоферментов КК МВ и ММ, карбоангидраза III, гликогенфосфарилаза и ее изоферменты ВВ (табл.1).
В стадии коммерческой разработки и клинической апробации находятся такие новые маркеры, как альфа-актин и белок, связывающий жирные кислоты.
Более подробная аналитическая и клиническая характеристика всех вышеперечисленных тестов, входящих в современное диагностическое меню, а также стандартизованный протокол их исследования, будут обсуждены в следующей части настоящей публикации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпищенко А.И., Бутко А.Л., Принцев Н.Д. Инфаркт миокарда. // Медицинская лабораторная диагностика, под. ред. Карпищенко А.И., С-Пт., 1997, с.21-29.
2. Коровкин Б.Ф. //Ферменты в диагностике инфаркта миокарда, М., 1965, с.112.
3. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика при заболеваниях сердца.// Руководство по кардиологии, под ред. Е.И.Чазова, М., 1982, с.506-521.
4. Титов В.Н. //Болезни сердца и сосудов, под. ред. Е.И.Чазова, М., 1992, с.464-481.
5. Энциклопедия клинических лабораторных тестов, под.ред. Н.Тица, М., 1997, с.942.
6. Cardiac markers. Ed. by Alan Wu, New Jersey, 1998, P.225.
7. Creatine Kinase enzymes. Ed. by H.Lang, Springer Verlag, 1981, P.317.
8. Gerhardt W., Waldenstom R., Horder M. et al. Creatine kinase and B-subunit activity in serum in cases of suspected myocardial infarction // Clin. Chem., 1982, Vol. 28, - P. 277-283.\
9. La Due J., Wrobleusli F., Karmen A. Serum GOT activity in human acute transmural myocardial infarction. // Science.- 1954.- Vol.120.- P.497-498.
10. Laboratory diagnostics of acute myocardial infarction. Ed. by W.Stein, Darmstadt, 1988, P.73.
11. Mercen D. Separation of tissue and serum creatine kinase isoenzymes by ion - exchange chromatography // Clin.Chem.-1974.- Vol.20.- P.36-40.
12. Pesce M.A. The CK isoenzymes: Findings and their meaning // Lab.management.- 1982.- Vol.20.- P.25-37.