5 Наименование курсов Клиническая лабораторная диагностика
| Вид материала | Документы |
- И. Г. Ахапкина // клиническая лабораторная диагностика. 2008. №11. С. 45-46. Библиогр.:, 169.16kb.
- «Клиническая лабораторная диагностика», 20.02kb.
- «Клиническая лабораторная диагностика», 18.81kb.
- 1. Клиническая лабораторная диагностика как медицинская и научная специальность (общие, 65.69kb.
- «Клиническая лабораторная диагностика», 20.43kb.
- Программа «Основы сестринского дела» для специальности: «Лабораторная диагностика», 272.46kb.
- Лабораторные маркеры сердечно-сосудистых заболеваний. Значение в оценке эффективности, 667.27kb.
- Программа для подготовки к выпускному экзамену по специальности "Клиническая лабораторная, 170.74kb.
- Программа дополнительного профессионального образования врачей клиническая лабораторная, 75.89kb.
- Темы лекций Колчас. Рассматриваемые вопросы Используемые иллюстрации Блок кардиоревматология, 49.69kb.
Благодаря радиоиммуноанализу появилась возможность детекции в сыворотке крови миоглобина (Мг) - внутриклеточного белка миокардиальных клеток, не обладающего ферментной активностью. Мг пополнил спектр диагностически важных биохимических тестов, которые вместе с энзимами стали именовать биохимическими маркерами ОИМ.
Таким образом, к концу 80-х годов сформировалась достаточно очерченная группа биохимических показателей, которую можно обозначить как традиционную или классическую диагностическую тест-программу (диагностическое меню), используемую с целью установления и клинической оценки ОИМ (табл.1).
За более чем 35-летний период (начиная с 1953г.) проведены интенсивные и весьма многочисленные изыскания, касающиеся аналитических, метаболических и клинических аспектов применения кардиальных маркеров в диагностике ОИМ. Подытоживая эти исследования, можно сформулировать несколько основных положений в биохимической диагностике ОИМ [1, 3, 4, 9, 10]:
1. Все традиционные маркеры обладают выраженной диагностической чувствительностью, т.е. их повышенная активность выявляется у преобладающего большинства больных (до 90-98%) с документированным ОИМ. Это обусловлено рядом факторов: а) более высоким уровнем удельной активности (концентрации) на грамм веса ткани сердечной мышцы, относительно других внутриклеточных белков и других макромолекул; б) их абсолютная или преимущественная локализация в цитоплазме кардиомиоцитов; в) отсутствие прочного связывания этих протеинов с мембраной или другими внутриклеточными компонентами.
2. Они могут быть подразделены на ранние индикаторы развивающегося ОИМ (Мг) и более поздние (все ферментно-изоферментные показатели).
3. Диагностическая информативность вышеупомянутых тестов (табл.1) зависит от сроков и частоты их определения в динамике развития ОИМ. Последнее обстоятельство является крайне важным, в оценке их диагностической чувствительности и будет в дальнейшем рассмотрено более детально (II. Стандартизация и протокол исследования). Однако сразу отметим, что однократное исследование миокардиальных маркеров у больных (в первый день) ОИМ, либо в поздние сроки (например, на следующий день после поступления) является неприемлемым и практически полностью обесценивает диагностическую значимость тестов.
4. Критериями диагностической эффективности того или иного маркера является:
а) диапазон диагностической значимости, т.е. период времени, в течение которого определяется повышенный, "патологический" уровень определяемого маркера;
б) "манифестность" проявления патологического значения показателя, т.е. степень его увеличения относительно уровня нормальных значений (как правило, относительно верхней границы этого уровня)
5. Диагностическая ценность тестов также зависит от:
а) выбора аналитического метода их определения;
б) уровня обеспечения контроля качества при проведении их исследований
6. Наиболее "уязвимое" место в биохимической диагностике ОИМ в рамках применения "традиционных" тестов - их неудовлетворительная диагностическая специфичность. Она зависит, в первую очередь, от топической, в данном случае миокардиальной специфичности того или иного белкового маркера.
Если определяемый в крови миокардиальный маркер локализуется также в других, кроме сердечной мышцы, органах или тканях организма, то при их повреждении его концентрация в крови будет возрастать, что может привести к ложноположительным результатам. Вся история аналитической и диагностической разработки новых миокардиальных маркеров - поиск абсолютно специфических тестов.
Учитывая невероятную важность этой проблемы, мы считаем необходимым рассмотреть проблему диагностической специфичности "традиционных" маркеров более детально.
Диагностическая специфичность "традиционных" миокардиальных маркеров
АСТ (аспартатаминотрансфераза) и ЛДГ (лактатдегидрогеназа) - высокочувствительные показатели ОИМ. Их уровни значительно возрастают в первые дни острого периода ИМ, что обусловлено высокой удельной активностью (концентрацией) этих энзимов в цитоплазме миокардиальных клеток. АСТ в силу распространенности процессов переаминирования в различных тканях организма, содержится, кроме сердечной мышцы, во многих других органах: печени, мышечной ткани, эритроцитах. Этим объясняется возрастание активности фермента в крови больных с различными заболеваниями, связанными с вовлечением в патологический процесс печени и скелетной мускулатуры (табл.2). Аналогичным образом ЛДГ, из-за содержания в высоких концентрациях в самых разных органах и тканях (печень, скелетная мускулатура, эритроциты, почки и т.д.) также обладает низкой диагностической специфичностью для ОИМ (табл.2). В связи с этим в настоящее время оба теста не используются в биохимической диагностике.
(таблица 2)
| Основные заболевания и состояния, при которых обнаруживается повышение сывороточной активности АсАТ и ЛДГ. (кроме ОИМ) |
* В большей степени - гиперферментемия ЛДГ |
КК (креатинкиназа) - специфичный фермент мышечной ткани (скелетная и сердечная мышцы, гладкомышечные клетки). Следует отметить, что в сердечной мышце удельная активность КК несколько ниже, чем в тканях скелетных мышц. Учитывая разницу в объеме скелетной и сердечной мышц можно постулировать высокую частоту гиперферментемии КК при различных видах повреждения скелетной мускулатуры.
Представленный в табл.3 список основных заболеваний и состояний, сопровождающихся повышением сывороточной активности КК, достаточно убедительно свидетельствует о возможных трудностях в интерпретации этого показателя.
(таблица 3)
| Основные состояния и заболевания, сопровождающиеся возрастанием сывороточной активности КК (кроме ОИМ) |
* В части случаев |
Важно отметить, что диагностическая значимость КК зависит от метода определения фермента. В настоящее время единственным приемлемым методом анализа каталитической активности энзима является так называемый оптимизированный, активированный (с введением в реакционную среду доноров сульфгидрильных групп) кинетический метод определения.
Соотношение ЛДГ1/ЛДГ2, гидроксибутиратдегидрогеназа.
Исторически, изоферменты ЛДГ (соотношение ЛДГ1/ЛДГ2) - первый миокардиальный маркер с высокой кардиоспецифичностью [1, 2, 3, 6]. Органоспецифичность изоферментов ЛДГ обусловлена их различным процентным соотношением в отдельных органах и тканях. В сердечной мышце превалирует соотношение ЛДГ1>ЛДГ2, тогда как в сыворотке крови ЛДГ2>ЛДГ1. При ОИМ из поврежденных кардиомиоцитов в кровь проступает ЛДГ1>ЛДГ2, что и изменяет соотношение изоэнзимов в сыворотке крови больных.
Классическим методом определения соотношения изоферментов был и остается электрофорез на разных средах (агароза, ацетатцеллюлоза, полиакриламидный гель). Были также использованы и другие методы тестирования ЛДГ: использование в качестве субстрата альфа-гидроксибутирата (гидроксибутиратдегидрогеназа, ГБДГ); имеющего большее сродство к Н-субъединицам изоферментов ЛДГ. Однако этот тест не имеет существенных преимуществ перед общей ЛДГ в плане диагностической специфичности и чувствительности.
Другие методы, основанные на различиях в термостабильности, ионнообменной хроматографии, применении различных ингибиторов так и не нашли широкого распространения в лабораторной практике.
Соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 - достаточно диагностически чувствительный тест ОИМ. Коэффициент ЛДГ1/ЛДГ2 начинает возрастать в течение первых 8-12 часов ОИМ и равняется 1 или >1 через 24 часа или позже, сохраняясь в измененном варианте в течение нескольких дней и даже недель. Таким образом, этот тест - поздний маркер заболевания.
Поэтому возрастание первой фракции ЛДГ1 в сыворотке крови при электрофоретических методах исследования, рассматривается как достаточно специфичный диагностический признак заболевания.
К сожалению, кроме миокардиальной ткани определенный уровень ЛДГ1 определяется в эритроцитах и поэтому гемолиз in vivo и in vitro может привести к ложноположительным результатам (табл.4).
Кроме того, некоторая активность ЛДГ1, более чем ЛДГ2 была также детектирована в почках (корковая часть), легких и мозговой ткани. Соответственно, при некоторых заболеваниях, сывороточный уровень ЛДГ1 возрастает (табл.4).
(таблица 4)
| Основные состояния и заболевания, которые могут сопровождаться увеличением соотношения ЛДГ-1/ЛДГ-2 (кроме ОИМ) |
* В некоторых случаях |