1. История становления клинической психологии. Предмет клинической психологии. Предмет клинической психологии

Вид материала

Закон

Содержание Контрактная модель. Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Подобный материал:

• 1. История становления клинической психологии. Предмет клинической психологии. Предмет, 371.79kb.
• Вопросы к экзамену по "Клинической психологии, 47.85kb.
• Лекции по психологии Организатор, 35.67kb.
• Тезисы Всероссийской научно-практической конференции по клинической психологии, 6787.33kb.
• Т. В. Бендас гендерная психология Издательская программа, 9480.39kb.
• Календарно-тематический план лекций по зоопсихологии и сравнительной психологии для, 30.22kb.
• Кафедры клинической психологии, 192.23kb.
• Методические рекомендации для студентов факультета социальной работы и клинической, 227.42kb.
• Программа-минимум кандидатского экзамена по специальности 19. 00. 04 -«Медицинская, 283.08kb.
• История психологии история психологии, 2255.12kb.

Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими вопросами.

1. Необходимость информирования больного или испытуемого
   

(К вопросу о биоэтике + Прогноз болезни)

2. Правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения).
   

• Межличностная дистанция
  

(Здесь лучше дать пациенту самому выбрать расстояние, как правило это около 200 см.)

• Взаимное расположение собеседников
  

• Лицом к лицу (Лучше такая!)
  
• Бок о бок (Тоже приветствуется)
  
• Через стол (Рекомендовано избегать)
  

• Поза
  

(Открытая – закрытая. Естественно важна первая!)

• Жесты, мимика, взгляд и т.д.
  

3. Эмоциональный компонент
   

• Вербальное общение (Открытость и всё такое)
  
• Активное слушание (Выговаривание пациента)
  
• Проявление эмоций
  
• Проекции и контрпроекции в отношениях "врач-больной"
  

4. Эмоциональной привязанности пациента к клиническому психологу (отдельным компонентом). Но это скорее Психоаналитики!
   

• Привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения.
  

Тем не менее, взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус.

Модели:

• Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии.
  
• Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными.
  
• ^ Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном.
  

Билет 29. Психология терапевтического процесса

Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затрагивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубоким психологическим переживаниям. Пациент чувствует себя отвратительно и ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного.

Психологическое воздействие госпитализации

Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситуацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения, друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений.

Этапы привыкания:

• «активная адаптация»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке.
  
• «вхождение» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах.
  
• Больные «материнского типа» (солидарность) проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для того, чтобы вызвать сочувствие холодно относящихся к ним родственников.
  

Таким образом прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения.

Больной и лекарства

Среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекарства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать больного. Подобные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профессионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной литературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с медицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе взаимодействия врача и пациента.

Играет именно психологическая сторона. Лекарство, выписанное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

Формирование зависимости

Другой важный психологический аспект медикаментозной терапии — это проблема зависимости от лекарственного препарата. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетативные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема данных препаратов.

Эффект плацебо

«Плацебо» — от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо — это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения.

Психологическое воздействие выписки

По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или массажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, больному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагностическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» — в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. Может развиться синдром госпитализма.

Психологическая адаптация больного к заболеванию

Если заболевание приобретает хроническое течение, то образ жизни пациента, связанный с исполнением им роли «больного», во многом сохраняется: ограничения в диете, в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, поддерживающей терапии. Насколько строго и пунктуально пациент будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки им своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Всё зависит от «Отношения болезни к самому себе».

Внутренняя картина болезни

Внутренней картиной болезни Лурия называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компонента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоциональный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с сознательными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания».

Механизм психологической защиты

Представление о механизмах психологической защиты сформировалось в рамках психоаналитического направления в психологии. Согласно последователям этого направления, психологическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать.

(Здесь думаю ясно просто приводим примеры)


Совладающее поведение (копинг-поведение)

В последние десятилетия в зарубежной психологии широко обсуждается проблема преодоления конфликта в формах его компенсации или совладающего поведения (копинг-поведения). Понятие «копинг», или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание

В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

(Тоже приводите примеры и всё)

• Диссимуляция – Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их.
  
• Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя.
  
• Реакция «уход в болезнь» – заключается в том, что пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием.
  
• Симуляция – определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает.
  

«Социальная престижность» болезни

В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе.


30. Роль клинического психолога в экспертной практике?

Участие в проведении различных видов экспертиз - одна из основных задач КП. В этой работе он действует совместно со специалистами других профилей.
Целью - оценка актуального состояния психических функций испытуемого и структуры его деятельности, и оценка возможностей его механизмов компенсаторики, для формирования наиболее действенной реабилитирующей программы.
Выделяют следующие виды экспертиз:

• Врачебно-трудовая (Она же психологическая трудовая экспертиза)
  
• Военно-врачебная
  
• Медико-педагогическая
  
• Судебно-психиатрическая экспертиза
  

Психологическая трудовая экспертиза явл. раздело психологии труда. КП получает данные для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. От него зависит правильное определение проф.возможностей и рациональное трудоустройство.

1. Обращаем не только на пораженные, но и на сохраненные ф-и для компенсации дефекта.

2. Психофизиологическая оценка характера предстоящей деятельности: выносливость в труде, быстрота и характера утомляемости, лабильности волевого усилия.

3. Социально-трудовые установки больного, индивидуальные склонности: отношение больного к заболеванию, субъективная оценка им степени своих трудовых возможностей, отношения к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возможностей ее коррекции.
Особенности экспертизы в отличие от диагностики "врач-больной":

1) установка индивида, проходящего экспертизу. Имеет социальный характер (ведет себя так, чтобы взяли на работу)

2) установку самого эксперта. Так же имеет социальный характер.

3) особенности контакта в процессе экспертизы.

Особое внимание уделяется не столько продуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий, неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности. Проанализировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок.

Роль КП в военно-врачебной экспертизы сейчас возрастает. (Ухудшение здоровья населения, «неуставные» отношения в армии, привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы.) Круг задач в основном соответствует обычной психиатрической диагностике. Результаты исследования используются для установления или, напротив, исключения, прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой.

Особенности:

1. Нередко испытуемый симулирует или преувеличивает симптом (с соответсвующими целям) При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением.

2. Сама экспертная ситуация вызывает особое эмоциональное состояние, требующее учета.


Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза (Ковалев, Лебединский, Лебединская). В зависимоссти от заключания строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения
Рассматриваются следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития олигофрения астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.).
КП принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего - это определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность , акцентуации характера, психопатии, нервно-органические и психические заболевания, несвоевременно распознанные). Общей задачей при этом является не только восстановление или улучшение отдельных психических функций, но и коррекция нарушенного развития ребенка или подростка в целом.
^ Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Задача - дифференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого.

Задача дифференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции и истинного слабоумия, истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения.
Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой, управляемой психологическими законами, и патологией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного способа реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.
Ранее подобный вид экспертизы не являлся стандартным, сейчас экспертиза стала проводится часто.
По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и амбулаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование.
Этапы судебно-психологической экспертизы после получения постановления:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.
2. Изучение материалов уголовного дела.
3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.
4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результатов патопсихологического обследования.

5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному материалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспертизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопросы.