Р. Н. Аляутдина 2-е издание, исправленное Рекомендовано умо по медицинскому Допущено Министерством образования и фармацевтическому образованию вузов Российской Федерации в качестве России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов 7.1. Раздражающие средства Основные препараты Средства, действующие на эфферентную иннервацию Средства, действующие на холинергические синапсы 8.1. Средства, стимулирующие холинергические синапсы

Подобный материал:

• С. Н. Федоров Н. С. Ярцева А. О. Исманкулов Глазные болезни Рекомендовано умо по медицинскому, 11325.47kb.
• С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
• Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
• Н. С. Елманова История международных отношений и внешней политики России 1648-2000, 4874.79kb.
• В. И. Королева Москва Магистр 2007 Допущено Министерством образования Российской Федерации, 4142.55kb.
• Ю. А. Бабаева Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебник, 7583.21kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
• Т. В. Корнилова экспериментальная психология теория и методы допущено Министерством, 5682.25kb.
• Т. В. Корнилова экспериментальная психология теория и методы допущено Министерством, 5682.25kb.

Глава 7.

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОКОНЧАНИЯ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ

В медицинской практике используются вещества, которые возбуждают окон­чания чувствительных нервных волокон (чувствительные рецепторы) кожи и сли­зистых оболочек и не повреждают окружающие эти рецепторы ткани.

Некоторые вещества достаточно избирательно стимулируют определенные группы чувствительных рецепторов. К ним относятся горечи (избирательно воз­буждают вкусовые рецепторы), рвотные и отхаркивающие средства рефлекторно­го действия (избирательно возбуждают рецепторы желудка), слабительные сред­ства (избирательно возбуждают рецепторы кишечника) - см. разделы «Средства,

влияющие на функции органов пищеварения» и «Средства, влияющие на функ­ции органов дыхания».

В медицинской практике также используются вещества, которые относитель­но неизбирательно стимулируют различные чувствительные рецепторы кожи и слизистых оболочек. Такие вещества называют раздражающими средствами.

7.1. РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Раздражающие средства стимулируют окончания чувствительных нервов кожи и слизистых оболочек.

В качестве раздражающих средств используют горчичное эфирное масло, спирт этиловый (20-40%), масло терпентинное очищенное, перцовый пластырь, 10% раствор аммиака, ментол и др.

Раздражающие вещества используют при воспалительных заболеваниях дыха­тельных путей, мышечных и суставных болях (миозитах, невритах, артритах и т.д.).

В этом случае при воздействии на здоровые участки кожи, имеющие сопря­женную иннервацию с пораженными органами или тканями, раздражающие ве­щества оказывают так называемое отвлекающее действие — в результате умень­шается ощущение боли. Отвлекающий эффект объясняют взаимодействием возбуждения, поступающего в ЦНС с пораженных органов, и возбуждения, по­ступающего с чувствительных рецепторов кожи при действии на них раздражаю­щих веществ. При этом снижается восприятие афферентной импульсации с па­тологически измененных органов и тканей.

В этих случаях при применении раздражающих веществ происходит также улуч­шение трофики органов и тканей, вовлеченных в патологический процесс. Тро­фическое действие раздражающих веществ объясняют активацией симпатичес­кой иннервации пораженных органов и тканей при возбуждении чувствительных рецепторов кожи. Полагают, что возбуждение может распространяться от рецеп­торов кожи к пораженным органам через разветвления постганглионарных сим­патических волокон по типу аксон-рефлекса (минуя ЦНС). Трофическое действие может осуществляться и путем обычного кожно-висцерального рефлекса (через ЦНС). Определенное положительное влияние может оказывать высвобождение при раздражении кожи биологически активных веществ (гистамина, брадикини-наидр.).

Отвлекающее и трофическое действие оказывает горчичное эфирное масло, которое выделяется при применении горчичников.

Горчичники - горчичная бумага, покрытая тонким слоем порошка из се­мян горчицы, который содержит гликозид синигрин и фермент мирозин. Перед употреблением горчичники помещают на короткое время в теплую воду (примерно 38 °С). Эта температура является оптимальной для ферментативной реакции, в результате которой под влиянием мирозина происходит расщепление синигрина с образованием действующего раздражающего вещества горчицы — эфирного гор­чичного масла (аллилизотиоцианата). Применяют горчичники при заболеваниях органов дыхания, стенокардии, а также при невралгиях, миалгиях. При их при­менении уменьшается ощущение боли, а также улучшается трофика соответству­ющих органов и тканей.

Для получения отвлекающего эффекта используют и другие раздражающие средства.

Спиртовые компрессы. Для компрессов применяют спирт этиловый 40%, так как именно в этой концентрации спирт оказывает выраженное раздра-

жающее действие (в детской практике используют меньшие концентрации спир­та - 20%).

Плоды перца стручкового, содержащие основной раздражающий гликозид капсаицин, используют для приготовления различных препаратов — настойки перца стручкового, пластыря перцового, кремов и мазей — «Никофлекс», «Эфкамон».

Масло терпентинное (очищенное) — продукт перегонки живицы из сосны обыкновенной, содержит липофильное вещество терпеновой структуры — α-пинен, который проникает через эпидермис и оказывает раздражающее дей­ствие на чувствительные нервные окончания. Оказывает отвлекающее и анти­септическое действие. Входит в состав мази скипидарной. Применяют эти пре­параты в основном как отвлекающие средства при радикулитах, миозитах, артритах. Отвлекающим действием обладает мазь «Финалгон».

Раздражающие вещества, возбуждая чувствительные рецепторы слизистых оболочек, могут оказывать рефлекторное действие (возбуждение с чувствитель­ных рецепторов передается по афферентным волокнам в ЦНС, при этом изменя­ется состояние соответствующих нервных центров и иннервируемых ими орга­нов). Рефлекторное действие раздражающих веществ используют при применении раствора аммиака, ментола.

Раствор аммиака (нашатырный спирт, NH₄OH) используют для рефлектор­ной стимуляции дыхательного центра при обмороках. Для этого вату, смочен­ную раствором аммиака, подносят к носу больного. Вдыхание паров аммиака приводит к возбуждению окончаний чувствительных нервов верхних дыха­тельных путей, в результате рефлекторно возбуждается дыхательный центр и боль­ной приходит в сознание. Однако вдыхание больших количеств паров аммиа­ка может вызвать резкое снижение частоты сердечных сокращений, остановку дыхания.

Ментол - основной компонент эфирного масла мяты перечной, является спиртом терпенового ряда. Оказывает избирательное возбуждающее влияние на холодовые рецепторы, вызывает ощущение холода, сменяемое местной анесте­зией. Раздражение ментолом Холодовых рецепторов полости рта сопровождается рефлекторным расширением спазмированных коронарных сосудов. На основе ментола выпускается препарат валидол (25% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты), применяют при легких формах стенокардии, при сердечно-сосудистых неврозах.

Применяют ментол при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей в виде капель, ингаляций и т.д.

Ментол, как отвлекающее средство, входит в состав многих комбинирован­ных препаратов для наружного применения - «Меновазин», «Бороментол», «Эф­камон» и другие.

Основные препараты

Название препарата	Формы выпуска	Информация для пациента
1	2	3
Ментол (Mentholum)	Масло ментоловое 1% и 2%, карандаш ментоловый	Применяют для смазывания слизистых оболочек, ингаляций и в виде капель
Масло эвкалиптовое (Oleum Eucalypti)	Флаконы по 15-25 мл	Применяют наружно для полосканий и ингаляций (по 10—20 капель на стакан теплой воды)

Окончание таблицы

Название препарата	Формы выпуска	Информация для пациента
1	2	3
Горчичники (Charta sinapisata)	Прямоугольные листы бу­маги (8x12,5 см), покрытые порошком горчицы. Паке­ты с горчичным порошком	Наружно; смачивают теплой водой (38 °С) и прикладывают к соответствующему участку кожи на 15—30 мин
Раствор аммиака (Solutio Ammonii caustici)	Флаконы по 10, 40 и 100 мл; ампулы по 1 мл	В виде ингаляций при обмороках. Вату, смоченную раствором аммиака, подно­сят к носу больного
Пластырь перцовый (Emplastrum Capsici)	Пластырь размером 6x10 см и 12x18 см	Применяют наружно. Перед наложени­ем пластыря (на 2 сут) обезжиривают кожу одеколоном, спиртом или эфиром и насухо протирают

Б. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ

Эфферентная иннервация органов и тканей осуществляется из ЦНС по нис­ходящим проводящим путям, которые представлены двигательными нервными волокнами, иннервирующими скелетные мышцы (соматическая иннервация) и вегетативными нервными волокнами, иннервирующими внутренние органы, кро­веносные сосуды, железы и др. (вегетативная иннервация).

Соматическая нервная система включает двигательные нервные клетки (мо­тонейроны), тела которых расположены в головном и спинном мозге, а длин­ные отростки (аксоны) являются двигательными нервными волокнами и об­разуют контакты (синапсы) с волокнами скелетных мышц (нервно-мышечные синапсы) (рис. Б.1).

Вегетативная иннервация состоит из двух последовательно расположенных нейронов. Тела первых нейронов находятся в ЦНС. Аксоны этих нейронов вы­ходят из ЦНС и заканчиваются в вегетативных ганглиях, поэтому их называют преганглионарными волокнами. В ганглиях эти волокна образуют синаптические контакты со вторыми, ганглионарными, нейронами. Аксоны ганглионарных нейронов, называемые постганглионарными волокнами, оканчиваются на клетках иннервируемых органов (эффекторных органов). Ис­ключение составляет вегетативная иннервация хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, эмбриогенетически родственных нейронам симпати­ческих ганглиев. Эти клетки иннервируются только преганглионарными нервны­ми волокнами (см. рис. Б.1).

Вегетативная нервная система состоит из симпатического и парасимпатичес­кого отделов, которые имеют как анатомические, так и физиологические разли­чия (рис. Б.2). В симпатической системе тела преганглионарных нейронов нахо­дятся в боковых рогах торако-люмбального (грудного и поясничного) отдела спинного мозга, а в парасимпатической системе — в среднем и продолговатом мозге и сакральном отделе (крестцовой части) спинного мозга. Ганглии симпати­ческой нервной системы локализованы вне иннервируемых органов — в двух сим­патических стволах, расположенных по обе стороны позвоночника (вертебраль-ные ганглии), а также в симпатических узлах (верхний и средний шейные узлы, солнечное сплетение, верхний и нижний брыжеечные узлы). Парасимпатичес-

кие ганглии в основном локализованы внутри эффекторных органов (интрамуральные ганглии).

Передача возбуждения с преганглионарных волокон на постганглионарные нейроны как в симпатических, так и в парасимпатических ганглиях осуществля­ется с помощью медиатора ацетилхолина. Ацетилхолин выделяется также из окон­чаний нервных волокон, которые иннервируют хромаффинные клетки мозгово­го вещества надпочечников (эмбриогенетически родственные нейронам симпатических ганглиев), в результате чего эти клетки выделяют адреналин и но-радреналин. Кроме того, ацетилхолин является медиатором, передающим возбуж­дение с постганглионарных парасимпатических нервных волокон на эффектор-ные органы (см. рис. Б.1). Передача возбуждения, осуществляемая посредством ацетилхолина, называется холинергической. Холинергическими называют также и нервные волокна, выделяющие ацетилхолин.

Передача возбуждения с постганглионарных симпатических нервных волокон на эффекторные органы осуществляется другим медиатором — норадреналином и называется адренергической (см. рис. Б.1). Нервные волокна, выделяю­щие норадреналин, также называются адренергическими. Исключением являются постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие потовые железы и пилоэректоры, которые выделяют ацетилхолин и поэтому относятся к хол инергическим.






Основные эффекты возбуждения симпатической иннервации:

• Расширение зрачков (мидриаз) вследствие сокращения радиальной мышцы радужки
  
• Увеличение силы и частоты сердечных сокращений (повышение сердечного выброса)
  
• Увеличение скорости проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (облегчение атриовентрикулярной проводимости)
  

• Повышение автоматизма в проводящей системе сердца
  
• Сужение кровеносных сосудов
  

• Повышение артериального давления вследствие увеличения сердечного выб­роса и сужения сосудов
  

Основные эффекты возбуждения парасимпатической иннервации:

• Сужение зрачков (миоз) вследствие сокращения круговой мышцы радужки
  

• Спазм аккомодации (зрение устанавливается на ближнюю точку видения) вследствие сокращения цилиарной (ресничной) мышцы
  

• Уменьшение частоты сокращений сердца
  

• Уменьшение скорости проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (ухудшение атриовентрикулярной проводимости)
  

• Повышение тонуса бронхов
  

• Повышение тонуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря (тонус сфинктеров снижается), миометрия
  
• Увеличение секреции бронхиальных желез, пищеварительных желез (слюн­ных желез, желез желудочно-кишечного тракта), слезных и носоглоточных желез.
  

Фармакологические вещества, в том числе и лекарственные вещества, влияю­щие на эфферентную иннервацию, действуют в области синапсов, т.е. контактов между окончаниями нервных волокон и ганглионарными клетками или клетка­ми эффекторных органов и тканей. Синапсы (от греч. sinapsis — соединение, связь) состоят из трех основных элементов: пресинаптической мембраны (мембраны нервного окончания), синаптической щели и постсинаптической мембраны (часть мембраны иннервируемой клетки, которая непосредственно граничит с нервным окончанием). В нервных окончаниях происходит синтез медиатора и его депони­рование в синаптических пузырьках (везикулах). При деполяризации пресинап­тической мембраны, вызываемой нервными импульсами, происходит выделение (экзоцитоз) везикул из пресинаптических окончаний и высвобождение медиато­ра в синаптическую щель. Медиатор диффундирует через синаптическую щель и возбуждает специфические рецепторы, находящиеся на постсинаптической мем­бране. Возбуждение рецепторов на постсинаптической мембране клеток эффек­торных органов приводит к усилению или угнетению их функции. Синапсы, в которых передача возбуждения осуществляется медиатором ацетилхолином, на­зывают холинергическими,а синапсы, медиатором в которых является но-радреналин, - адренергическими.

Выделяют две основные группы веществ, действующих на эфферентную ин­нервацию:

1. средства, влияющие на холинергические синапсы;
   
2. средства, влияющие на адренергические синапсы.
   

Глава 8.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ

Холинергические синапсы локализованы во внутренних органах, получающих постганглионарные парасимпатические волокна, в вегетативных ганглиях, моз­говом слое надпочечников, каротидных клубочках, скелетных мышцах. Передача возбуждения в холинергических синапсах происходит с помощью ацетилхолина.

Ацетилхолин синтезируется в цитоплазме окончаний холинергических нервов из ацетил- Ко А и холина при участии фермента холинацетилтрансферазы (холи-нацетилазы) и депонируется в синаптических пузырьках (везикулах). Под влия­нием нервных импульсов ацетилхолин высвобождается из везикул в синаптичес­кую щель. Происходит это следующим образом. Импульс, достигший пресинаптической мембраны, вызывает ее деполяризацию, в результате чего от­крываются потенциалозависимые кальциевые каналы, через которые ионы каль­ция проникают в нервное окончание. Концентрация Са²⁺ в цитоплазме нервного окончания повышается, что способствует слиянию мембраны везикул с преси­наптической мембраной и экзоцитозу везикул (рис. 8.1). Процесс слияния везикулярной и пресинаптической мембран, а, следовательно, экзоцитоз ве­зикул и выделение ацетилхолина блокируется ботулиновым токсином. Вы­свобождение ацетилхолина блокируют также вещества, которые снижают по­ступление Са²⁺в цитоплазму нервных окончаний, например, аминогликозидные антибиотики.

После высвобождения в синаптическую щель ацетилхолин стимулирует холи-норецепторы, локализованные как на постсинаптической, так и на пресинапти­ческой мембране холинергических синапсов.

В синаптической щели ацетилхолин очень быстро гидролизуется ферментом ацетилхолинэстеразой с образованием холина и уксусной кислоты. Холин захва­тывается нервными окончаниями (подвергается обратному нейрональному зах­вату) и вновь включается в синтез ацетилхолина. В плазме крови, печени и дру­гих органах присутствует фермент — бутирилхолинэстераза (псевдохолинэстераза, ложная холинэстераза), которая также может инактивировать ацетилхолин.

На передачу возбуждения в холинергических синапсах могут воздействовать вещества, которые оказывают влияние на следующие процессы: синтез ацетил­холина и его депонирование в везикулах; высвобождение ацетилхолина; взаимо­действие ацетилхолина с холинорецепторами; гидролиз ацетилхолина в синап­тической щели; обратный нейрональный захват холина пресинаптическими окончаниями. Депонирование ацетилхолина в везикулах уменьшает везамикол, который блокирует транспорт ацетилхолина из цитоплазмы в везикулы. Высво­бождение ацетилхолина в синаптическую щель стимулирует 4-аминопиридин (пимадин). Блокирует высвобождение ацетилхолина ботулиновый токсин (ботокс). Обратный нейрональный захват холина ингибирует гемихолиний, который при­меняют в экспериментальных исследованиях.

В медицинской практике в основном используют вещества, которые непос­редственно взаимодействуют с холинорецепторами: холиномиметики (ве­щества, стимулирующие холинорецепторы), или холиноблокаторы (веще­ства, которые блокируют холинорецепторы и таким образом препятствуют действию на них ацетилхолина). Применяют вещества, которые ингибируют гид­ролиз ацетилхолина, — ингибиторы ацетилхолинэстеразы (антихолинэсте-разные средства).



8.1. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ

В этой группе выделяют холиномиметики — вещества, которые подобно ацетилхолину непосредственно стимулируют холинорецепторы, и антихо-линэстеразные средства, которые, ингибируя ацетилхолинэстеразу, по­вышают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели и таким образом уси­ливают и пролонгируют действие ацетилхолина.

8.1.1. Холиномиметики

Холинорецепторы разных холинергических синапсов обладают неодинаковой чувствительностью к одним и тем же веществам. Холинорецепторы, локализо­ванные в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у оконча­ний постганглионарных парасимпатических волокон, проявляют повышенную чувствительность к мускарину (алкалоиду, выделенному из некоторых видов му­хоморов). Такие рецепторы называют мускариночувствительными, или М-холи-норецепторами.

Холинорецепторы, расположенные в постсинаптической мембране нейронов симпатических и парасимпатических ганглиев, хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, в каротидных клубочках (которые находятся в месте деления общих сонных артерий) и на концевой пластинке скелетных мышц, наи­более чувствительны к никотину и поэтому называются никотиночувствитель-ными рецепторами или Н-холинорецепторами. Эти рецепторы подразделяются на Н-холинорецепторы нейронального типа (Н_н) и Н-холинорецепторы мышеч­ного типа (Н_м), различающиеся по локализации (см. табл. 8.1) и по чувствитель­ности к фармакологическим веществам.

Вещества, которые избирательно блокируют Н_н-холинорецепторы ганглиев, мозгового вещества надпочечников и каротидных клубочков, называются ганг-лиоблокаторами, а вещества, преимущественно блокирующие Н-холинорецеп­торы скелетных мышц - курареподобными средствами.

Среди холиномиметиков выделяют вещества, которые преимущественно стимулируют М-холинорецепторы (М-холиномиметики), Н-холинорецепторы (Н-холиномиметики) или оба подтипа холинорецепторов одновременно (М-, Н-холиномиметики).

Классификация холиномиметиков

М-холиномиметики: мускарин, пилокарпин, ацеклидин.

Н-холиномиметики: никотин, цититон, лобелии.

М,Н-холиномиметики: ацетилхолин, карбахолин.

М-холиномиметики

М-холиномиметики стимулируют М-холинорецепторы, расположенные в мем­бране клеток эффекторных органов и тканей, получающих парасимпатическую иннервацию. М-холинорецепторы подразделяются на несколько подтипов, ко­торые проявляют неодинаковую чувствительность к разным фармакологическим веществам. Обнаружено 5 подтипов М-холинорецепторов (М,-, М₂-, М₃-, М₄-, М₅-). Наиболее хорошо изучены М,-, М₂- и М₃-холинорецепторы (см. табл. 8.1). Все М-холинорецепторы относятся к мембранным рецепторам, взаимодейству­ющим с G-белками, а через них с определенными ферментами или ионными ка­налами (см. гл. «Фармакодинамика»). Так, М₂-холинорецепторы мембран кардио-

Таблица 8.1. Подтипы холинорецепторов и эффекты, вызываемые их стимуляцией

Подтипы

Локализация рецепторов

Эффекты, вызываемые стимуляцией холинорецепторов