Р. Н. Аляутдина 2-е издание, исправленное Рекомендовано умо по медицинскому Допущено Министерством образования и фармацевтическому образованию вузов Российской Федерации в качестве России в качестве учебник
| Вид материала | Учебник |
- С. Н. Федоров Н. С. Ярцева А. О. Исманкулов Глазные болезни Рекомендовано умо по медицинскому, 11325.47kb.
- С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
- Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
- Н. С. Елманова История международных отношений и внешней политики России 1648-2000, 4874.79kb.
- В. И. Королева Москва Магистр 2007 Допущено Министерством образования Российской Федерации, 4142.55kb.
- Ю. А. Бабаева Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебник, 7583.21kb.
- Отечественная история, 1627.22kb.
- К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
- Т. В. Корнилова экспериментальная психология теория и методы допущено Министерством, 5682.25kb.
- Т. В. Корнилова экспериментальная психология теория и методы допущено Министерством, 5682.25kb.
Основные препараты
| Международное непатентованное название | Патентованные (торговые) названия | Формы выпуска | Информация для пациента |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Хлорпромазина гидрохлорид (Chlorpromazini hydrochloridum) | Аминазин | Драже по 0,025, 0,05 и 0,1 г; 2,5% раствор в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл | Принимают после еды, запивая молоком или водой, для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка. Начальная доза препарата обычно составляет 0,025-0,075 г в сутки, затем ее при необходимости постепенно увеличивают до суточной дозы 0,3-0,6 г. Препарат не рекомендуется применять лицам, работа которых требует повышенного внимания и остроты зрения. Не рекомендуется прием алкогольных напитков и других средств, вызывающих угнетение ЦНС |
| Трифлуопера-зин (Trifluope-razinum) | Трифтазин, Стелазин | Таблетки по 0,001, 0,005, 0,01 г; 0,2% раствор в ампулах по 1 мл | Разовая доза трифлуоперазина при приеме внутрь в начале лечения составляет обычно 1-5 мг в сутки в 2—4 приема; дозу постепенно увеличивают для достижения терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза — 100—200 мг. Препарат принимают после еды, запивая молоком или достаточным количеством воды. Растворы препарата оказывают раздражающее действие на кожу и слизистые, поэтому следует избегать его прямого попадания на кожу |
Окончание таблицы
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Левомепрома-зин (Levome-promazinum) | Нозинан, Тизерцин | Драже по 0,025 г | По 12,5—50,0 мг/сут внутрь |
| Хлорпротиксен (Chlorprothixe-num) | Труксал | Таблетки по 0,005-0,05 г | Принимать внутрь по 25-400 мг/сут. Большую часть дозы назначают на ночь |
| Галоперидол (Haloperidolum) | Галдол, Галофен, Транкодол | Таблетки по 0,001, 0,0015-0,005 и 0,01 г; раствор в ампулах по 1 мл (5 мг/мл) | Внутрь препарат принимают за 30-40 мин до еды, в среднем по 2,25-18 мг/сут, запивая стаканом воды или соками (апельсиновый, яблочный, томатный). Нельзя запивать галоперидол чаем или кофе в связи с его осаждением в желудке. При появлении признаков раздражения слизистой желудка препарат принимают после еды. Если пациент пропустил прием очередной дозы препарата, то он должен принять ее как можно скорее. Оставшиеся дозы на этот день следует принять с равными интервалами времени; нельзя принимать двойных доз. Максимальная доза галоперидола - 30-40 мг/сут. При приеме препарата возможно возникновение теплового удара при повышенной температуре окружающей среды (прием ванны, жаркая погода, выполнение физических упражнений и др.) |
| Пимозид (Pimozidum) | Орап | Таблетки по 0,001 и 0,004 г | Начальная доза пимозида для взрослых составляет 0,001 г 1 раз в сутки, затем дозу постепенно повышают. Препарат принимают за 30—40 мин до еды, запивая большим количеством воды. Во время лечения следует избегать употребления алкогольных напитков и средств, угнетающих ЦНС. Препарат замедляет реакцию. Пропущенную дозу принимают как можно скорее, оставшиеся дозы на этот день принимают по схеме с обычными интервалами, не следует принимать двойных доз |
| Клозапин (Clozapinum) | Азалептин, Лепонекс | Таблетки по 0,025 и 0,1 г; 2,5% раствор в ампулах по 2 мл | Принимают в разовой дозе по 0,05— 0,1-0,2 г после еды 2-3 раза в день. При лечении клозапином необходим периодический контроль |
Окончание таблицы
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | картины крови. Во время лечения следует отказаться от курения табака и алкогольных напитков. Препарат замедляет реакцию. При приеме клозапина возможно резкое снижение АД при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное. Пропущенная доза: см. пимозид |
| Рисперидон (Risperidonum) | Рисполепт | Таблетки по 0,001, 0,002, 0,003 и 0,004 г | В 1, 2, 3-й дни доза составляет 2, 4 и 6 мг в 1 или 2 приема. Дозу 6 мг сохраняют или корректируют до 4— 8 мг/сут. Провизор должен проинформировать пациента, что выведение препарата замедляется у пожилых людей и больных с почечной недостаточностью, что требует уменьшения дозы обычно по 0,5 мг 2 раза в день |
| Оланзапин (Olanzapinum) | Зипрекса | Таблетки по 0,005, 0,0075, 0,01 г | Внутрь начальная доза - 10 мг/сут однократно. На 4-5-й день возможно увеличение дозы. Диапазон доз от 5 до 20 мг. У пожилых больных и больных с тяжелыми заболеваниями печени начальная доза должна быть уменьшена до 5 мг в сутки. Препарат замедляет реакцию. Появление лихорадки, мышечного напряжения, акинезии, тахикардии а также изменения картины крови (лейкоцитоз), повышение активности кре-атинфосфокиназы требуют консультации с врачом |
15.2. АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Антидепрессанты — лекарственные средства, применяемые для лечения депрессий.
Депрессией (от лат. depressio — подавление, угнетение) называется психическое расстройство, оказывающее существенное отрицательное влияние на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся патологически пониженным настроением (гипотимией) с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности (может сопровождаться суицидальными попытками), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями. Механизмы депрессии окончательно не выяснены. Наиболее разработана биохимическая теория возникновение этого заболевания. Согласно этой теории при депрессивных состояниях отмечается патологически пониженное содержание моноаминов норад-
реналина и серотонина в головном мозге, а также снижается чувствительность рецепторов, воспринимающих воздействие этих нейромедиаторов.
В последнее время уделяется большое внимание изучению биохимических процессов в постсинаптической мембране (в частности роли G-белков), связанных с развитием депрессий. Перспективным является генетическое направление исследования причин возникновения депрессии. В пользу генетических нарушений при депрессии говорит тот факт, что эта психическая патология может передаваться по наследству из поколения в поколение. В возникновении реактивных депрессий могут играть важную роль отрицательные эмоциональные и социальные факторы.
Антидепрессанты, обладающие стимулирующим компонентом в спектре фармакологического действия, применяемые для лечения депрессии с явлениями стойкого угнетения, называют тимеретиками, препараты с седативным компонентом, применяемые для лечения депрессий с явлениями возбудительных процессов (ажитации и др.), называют тимолептиками.
Антидепрессанты различаются по механизму действия и подразделяются на следующие группы:
Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
Средства неизбирательного действия (преимущественно угнетающие нейро-нальный захват серотонина и норадреналина)
Амитриптилин (Триптизол, Амизол), имипрамин (Имизин, Мелип-рамин), пипофезин (Азафен)
Средства избирательного действия
а) ингибиторы нейронального захвата серотонина
Флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил)
б) ингибиторы нейронального захвата норадреналина
Мапротилин (Людиомил)
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Ингибиторы МАО неизбирательного действия (МАО-А и МАО-В)
Ниаламид Ингибиторы избирательного действия (МАО-А)
Моклобемид (Аурорикс).
15.2.1. Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
15.2.1.1 Средства неизбирательного действия
(неизбирательные ингибиторы нейронального захвата моноаминов)
Препараты этой группы неизбирательно ингибируют обратный нейрональный захват моноаминов: преимущественно норадреналина и серотонина.
Представителями этой группы препаратов являются трициклические антидепрессанты амитриптилин и имипрамин, которые обладают антидепрессивными и седативными свойствами. Седативные свойства наиболее выражены у амитрип-тилина; имипрамин на фоне угнетенного настроения может оказывать психостимулирующее действие. Антидепрессивный эффект препаратов развивается через 2-3 нед постоянного приема. Седативный эффект проявляется раньше антидепрессивного.
Трициклические антидепрессанты проявляют М-холиноблокирующую и а-адреноблокирующую активность. Поэтому для этих препаратов характер-
ны такие побочные эффекты, как нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия, констипация, задержка мочеиспускания, снижение артериального давления.
Амитриптилин является одним из наиболее эффективных препаратов. Антидепрессивное действие у амитриптилина сочетается с выраженным седативным эффектом, значительной холиноблокирующей активностью и антигистаминны-ми свойствами. Ингибируя обратный нейрональный захват моноаминов, преимущественно норадреналина и серотонина, препарат ослабляет или устраняет тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления.
Блокада пресинаптических М-холинорецепторов адренергических синапсов способна усиливать высвобождение норадреналина из адренергических нервных окончаний, что теоретически может усиливать антидепрессивное действие амитриптилина. Амитриптилин показан при эндогенных депрессиях, тревожно-депрессивных и невротических состояниях. Антидепрессивное действие развивается при систематическом приеме препарата в среднем через 2-3 нед. Кроме того, амитриптилин обладает анальгетической активностью, как анальгетик применяется при хронических болях.
Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь. Метаболизируется в печени. В значительной степени (более чем на 90%) связывается с белками плазмы крови и тканей. Метаболизируется в печени, выводится главным образом почками в виде метаболитов (t1/2 составляет 10-26 ч).
Побочные эффекты амитриптилина и противопоказания к его применению в ряде случаев обусловлены блокадой периферических М-холинорецепторов: сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания; нарушение сердечного ритма. Вследствие блокады а-адренорецепторов возможна ортостатическая гипотензия. Кроме того, препарат иногда вызывает сонливость, головокружение, аллергические реакции.
Имипрамин также относится к группе трициклических антидепрессантов 1-го поколения. В отличие от амитриптилина он обладает в спектре фармакологической активности еще и стимулирующими свойствами. Седативный компонент, а также холиноблокирующее действие выражены у имипрамина в меньшей степени, чем у амитриптилина.
Пипофезин является отечественным препаратом трициклических антидепрессантов. Он выгодно отличаетс я от предыдущих препаратов отсутствием М-хо-
линоблокирующей активности. Оказывает умеренное антидепрессивное действие и применяется при депрессиях легкой и средней тяжести.
Трициклические антидепрессанты нельзя назначать вместе с неизбирательными ингибиторами МАО. Интервал между приемом этих препаратов должен составлять не менее 2 не д.
15.2.1.2. Средства избирательного действия
а) Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина
Механизм антидепрессивного действия препаратов этой группы преимущественно связан с усилением серотонинергической активности в ЦНС, в результате ингибирования обратного захвата серотонина нейронами мозга.
Препараты этой группы отличаются от неизбирательных ингибиторов обратного захвата моноаминов прежде всего меньшим (вплоть до полного отсутствия) холиноблокирующим действием, а также незначительным влиянием на а-ад-рено- и гистаминовые рецепторы, что выгодно отличает их от препаратов неизбирательного действия, меньшим количеством побочных эффектов, связанных с блокадой этих рецепторов. К этой группе препаратов относятся пароксетин, флуоксетин.
Пароксетин преимущественно блокирует обратный нейрональный захват серотонина, что приводит к усилению серотонинергических влияний в ЦНС. Считается, что он наиболее сильный ингибитор обратного захвата серотонина из всех известных препаратов с подобным механизмом действия.
Антидепрессивное действие препарата при его регулярном приеме проявляется в среднем через 10-14 дней. В сравнении с трициклическими антидепрессантами оказывает менее выраженное М-холиноблокирующее действие и незначительный антигистаминный эффект. На фоне лечения пароксетином наблюдается уменьшение состояния тревоги, депрессии и расстройства сна. Показаниями для применения пароксетина являются тяжелые депрессивные расстройства. Препарат назначают 1 раз в сутки.
При приеме внутрь пароксетин полностью всасывается из ЖКТ, но подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, что приводит к снижению его биодоступности. Пища не влияет на биодоступность препарата. Пик плазменной концентрации достигается через 2—8 ч, равновесная концентрация в плазме крови - через 7-14 дней. Пароксетин распределяется в основном в тканях и только 1 % от введенной дозы находится в плазме крови. Связь с белками плазмы крови составляет 95%. 85% от принятой дозы пароксетина превращаются в метаболиты, которые конъюгируют с глюкуроновой и серной кислотами. tVt составляет в среднем 24 ч. В течение 10 дней 64% препарата экскре-тируется с мочой и 36% — через ЖКТ (из них только 2% в неизмененном виде).
Побочные эффекты при приеме препарата: тошнота, головная боль, кожный зуд, крайне редко — нарушение аккомодации, расширение зрачка; тахикардия; нарушение сердечного ритма, ортостатическая гипотензия.
Флуоксетин по механизму действия близок к пароксетину: блокирует обратный нейрональный захват серотонина, мало влияет на нейрональный захват норадреналина (избирательность действия по отношению к нейрональному захвату серотонина ниже, чем у пароксетина). Антидепрессивный эффект при постоянном приеме препарата развивается через 1—3 нед. В отличие от трициклических антидепрессантов у флуоксетина практически отсутствует седативный эффект (напротив, он оказывает некоторое психостимулирующее действие). Флуоксетин обладает незначительной М-холиноблокирующей активностью (меньшей, чем у пароксетина), практически не обладает а-адреноблокирующими и антигистамин-ными свойствами. В отличие от трициклических антидепрессантов характеризуется низкой токсичностью. Из побочных эффектов отмечаются нарушение аппетита (оказывает анорексигенное действие), тошнота, акатизия (неусидчивость, беспокойство), нервозность, бессонница, головные боли, кожные высыпания.
Препараты этой группы нельзя применять вместе с неизбирательными ингибиторами МАО, так как это может привести к избыточному повышению концентрации серотонина («серотониновый синдром»), что проявляется спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, мышечной ригидностью, гипертермией, сердечно-сосудистым коллапсом. В связи с опасностью таких серьезных осложнений интервал между приемом препаратов этой группы и приемом неизбирательных ингибиторов МАО должен составлять не менее 2 нед.
б) Избирательные ингибиторы обратного нейронального захвата норадреналина
Мапротилин по своим фармакологическим свойствам близок к трицик-лическим антидепрессантам. Препарат блокирует обратный захват моноаминов, но в отличие от других антидепрессантов этой группы он значительно более сильно тормозит обратный захват норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями по сравнению с обратным захватом серотонина.
Это позволяет говорить об избирательном ингибировании мапротилином обратного нейронального захвата норадреналина. Холиноблокирующая и а-адре-ноблокирующая активность у мапротилина выражены умеренно.
Антидепрессивное действие мапротилина сопровождается анксиолитическим и умеренным седативным эффектом.
Мапротилин медленно всасывается из ЖКТ (в течение 9-16 ч), биодоступность составляет 75%; на 88% связывается с белками плазмы крови. Метаболизи-руется в печени, выводится в основном почками (57% в виде метаболитов, 24% — в неизмененном виде); t]/2 составляет в среднем 43-51 ч.
Показаниями к применению препарата являются различные формы депрессий, в том числе сопровождающиеся страхом, раздражительностью.
Побочные эффекты обусловлены как периферическими эффектами препарата, в том числе связанными с М-холиноблокирующим действием (сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания), так и центральными (головная боль, головокружение, парестезии, общая слабость, вялость, сонливость). Наиболее часто могут появляться кожная сыпь, зуд, крапивница.
15.2.2. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
При участии этого фермента происходит окислительное дезаминирование моноаминов: норадреналина, серотонина, дофамина, что приводит к их инактивации. Известны две разновидности моноаминоксидазы: МАО-А и МАО-В, значение ингибирования которых неоднозначно для лечения депрессий. МАО-А преимущественно инактивирует норадреналин и серотонин, а МАО-В — дофамин. Селективные ингибиторы МАО-В (селегилин) не влияют на течение депрессии и используются для лечения паркинсонизма. Антидепрессивное действие ингибиторов МАО зависит от ингибирования МАО-А, в результате чего в тканях мозга повышается содержание норадреналина и серотонина. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО подразделяются на препараты неизбирательного (ингибируют МАО-А и МАО-В) и избирательного (в основном ингибируют МАО-А) действия.
15.2.2.1. Ингибиторы МАО неизбирательного действия
Представителем препаратов этой группы является ниаламид.
Ниаламид необратимо и неизбирательно блокирует как МАО-А, так и МАО-В. Препарат оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие (вызывает возбуждение, бессонницу). Антидепрессивное действие препарата развивается не сразу, а через 7-14 дней при его систематическом приеме. Вследствие необратимого ингибирования МАО активность этого фермента восстанавливается только через 2 нед (время, необходимое для синтеза новых молекул фермента).
Показаниями к применению ниаламида являются депрессивные состояния, сочетающиеся с вялостью, заторможенностью. Ниаламид уменьшает ощущение боли при стенокардии. Препарат применяется редко из-за большого количества серьезных побочных эффектов, связанных с неселективным ингибированием МАО во всем организме (в ЦНС и в периферических тканях). Вследствие возбуждающего действия на ЦНС возникают беспокойство, бессонница, возможны тремор, судороги. Препарат понижает артериальное давление, возможна ортостати-ческая гипотензия. Ниаламид может оказывать гепатотоксическое действие. Препарат нельзя назначать вместе с трициклическими антидепрессантами (между приемом препаратов должен быть перерыв в 2-3 нед). Кроме того, ниаламид усиливает прессорный эффект симпатомиметиков (эфедрина, амфетамина, ти-рамина), так как при ингибировании МАО в окончаниях симпатических нервов накапливается норадреналин, который высвобождается из них под действием
вышеназванных веществ. Тирамин в большом количестве содержится в сыре и некоторых других пищевых продуктах (бананы, бобы сои, пиво, дрожжевые экстракты и др.). Употребление этих продуктов при приеме ниаламида приводит к гипертензивному кризу (такое взаимодействие получило название «сырный эффект»).