Р. Н. Аляутдина 2-е издание, исправленное Рекомендовано умо по медицинскому Допущено Министерством образования и фармацевтическому образованию вузов Российской Федерации в качестве России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Основные препараты 17.4. Средства, применяемые при бронхиальной астме Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием (сред­ства базисной терапии) Бронхолитические средства (средства симптоматической терапии) 17.4.1. Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием Б. Стабилизаторы мембран тучных клеток В. Средства с антилейкотриеновым действием 17.4.2. Бронхолитические средства Б. Средства, блокирующие М-холинорецепторы В. Спазмолитики миотропного действия. Взаимодействие препаратов, применяемых при бронхиальной астме, с другими ле­карственными средствами Основные препараты Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Подобный материал:

• С. Н. Федоров Н. С. Ярцева А. О. Исманкулов Глазные болезни Рекомендовано умо по медицинскому, 11325.47kb.
• С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
• Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
• Н. С. Елманова История международных отношений и внешней политики России 1648-2000, 4874.79kb.
• В. И. Королева Москва Магистр 2007 Допущено Министерством образования Российской Федерации, 4142.55kb.
• Ю. А. Бабаева Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебник, 7583.21kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
• Т. В. Корнилова экспериментальная психология теория и методы допущено Министерством, 5682.25kb.
• Т. В. Корнилова экспериментальная психология теория и методы допущено Министерством, 5682.25kb.

17.3.3. Сурфактанты

Это лекарственные средства, являющиеся поверхностно-активными вещества­ми, замещающие (временно) природный сурфактант при нарушениях его обра­зования. Сурфактанты применяются при лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (недоношенных) детей. Препаратами сурфактанта являются куросурф, экзосурф.

Куросурф - сурфактант, содержащий фосфолипидные фракции (фосфати-дилхолин) и низкомолекулярные гидрофобные протеины (1%), выделенные из легких свиней. Применяют при респираторном дистресс-синдроме, связанном с дефицитом сурфактанта у новорожденных (недоношенных) детей (с массой тела не менее 700 г). Применение препарата рассчитано на восстановление адекват­ного дыхания; допускается только в клинических условиях (учитывая необходи­мость искусственной вентиляции легких и мониторирования).

Экзосурф — препарата, действующим веществом которого является коль-фосцерил пальмитат (1,2-дипальмитоил-$л-глицеро-3-фосфохолин). Экзосурф обладает свойствами сурфактанта и облегчает растяжимость легких. Применяет­ся, подобно куросурфу, при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. Вводят в виде раствора в дозе 5 мл/кг через эндотрахеальную трубку. При необхо­димости повторяют введение в той же дозе через 12 ч.

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торго­вые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Ацетилцистеин (Acetylcystei- num)	АЦЦ АЦЦ 100 АЦЦ 200 АЦЦ-лонг АЦЦ инъек­ционный Ацетилцис­теин	Гранулы для приготовле­ния горячего напитка (пакетики по 0,2 и 0,6 г) Таблетки шипучие по 0,1 и 0,2 г Таблетки шипучие по 0,6 г Ампулы по 3 мл (0,3 г) 20% раствор для инга­ляций в ампулах по 5 или 10 мл; 10% раствор для инъекций в ампу­лах по 2 мл	Взрослым назначают внутрь по 0,2 г 2—3 раза в день. Ингалиру-ют препарат 2-4 раза в день; про­должительность ингаляции - 15-20 мин. Детям до 14 лет назнача­ют препарат с более низким со­держанием действующего веще­ства, грудным детям — только по жизненным показаниям. Муко-литический эффект препарата усиливается при одновременном приеме жидкости
Бромгексин (Bromhexinum)	Бизолвон Бромгексин 8 Берлин-Хеми	Раствор для приема внутрь и ингаляций; 2 мг/мл - 100 мл Таблетки по 0,008 г Драже по 0,008 г	Обычно взрослым назначают 2 таб­летки (0,016 г) 3-4 раза в день. Бромгексин принимают внутрь независимо от приема пищи и за­пивают большим количеством воды

17.4. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание инфекцион-но-аллергической природы, протекающее с приступами бронхоспазма. Хрони­ческий воспалительный процесс приводит к повреждению эпителия дыхатель­ных путей и развитию гиперреактивности (повышенной чувствительности) бронхов к разнообразным стимулам, среди которых могут быть распространен­ные в окружающей среде аллергены (в том числе, аллергены пыльцы растений, домашней пыли, пищевые аллергены и т.д.), химические вещества, инфекцион­ные агенты, вдыхаемый холодный воздух и др. В результате при воздействии этих стимулов возникает спазм бронхов, который проявляется в виде характерных при­ступов удушья (экспираторная одышка).

В развитии заболевания значительную роль играют аллергический и аутоим­мунный процессы. Аллергический компонент бронхиальной астмы развивается по механизму реакции гиперчувствительности немедленного типа. При попада­нии в организм антиген поглощается макрофагом и это вызывает ряд последова­тельных реакций, которые приводят к активации пролиферации В-лимфоцитов и их дифференцировке в плазматические клетки, продуцирующие антитела, в том числе иммуноглобулины класса Е (IgE). Антитела циркулируют в системном кро­вотоке и при повторном попадании в организм того же антигена, связывают его и выводят из организма. Пролиферация и дифференцировка В-лимфоцитов регу­лируется биологически активными веществами, называемыми интерлейкинами. Интерлейкины вырабатываются сенсибилизированными макрофагами и регуля-торными Т-лимфоцитами, так называемыми Т-хелперами (Т helper, Th). Т-хел-перы (Th₀, Th₂) выделяют различные интерлейкины, в том числе интерлейкин-3 и интерлейкин-4 (рис. 17.1). Интерлейкин-3 увеличивает клон тучных клеток. Интерлейкин-4 стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов (а, следовательно, продукцию антител, в том числе IgE). Кроме того, интерлей­кин-4 вызывает образование рецепторов к IgE в мембранах тучных клеток (и ба-зофилов), что увеличивает фиксацию IgE на поверхности этих клеток.

При взаимодействии антигена с IgE, фиксированными на поверхности туч­ных клеток, происходит дегрануляция тучных клеток и из них выделяются веще­ства, вызывающие бронхоспазм: гистамин, лейкотриены С₄, D₄, E₄ (медленно ре­агирующая субстанция анафилаксии); фактор активации тромбоцитов и др., хемотоксины, вызывающие эозинофильную инфильтрацию бронхов (лейкотри-ен В₄, фактор активации тромбоцитов) и другие вещества, обладающие проал-лергическим и провоспалительным действием (см. рис. 17.1).

Вещества с провоспалительным действием (так называемые медиаторы воспа­ления: гистамин, брадикинин, простагландин D₂, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и др.), которые выделяются из тучных клеток, расширяют кровенос­ные сосуды и повышают их проницаемость, вызывая отек слизистой оболочки, способствуют инфильтрации слизистой оболочки бронхов лейкоцитами (в том чис­ле эозинофилами). Таким образом эти вещества способствуют возникновению и поддерживают воспалительный процесс в бронхах. Из активированных эозинофи-лов выделяются вещества, обладающие цитотоксическими свойствами (эозино-фильные белки), что приводит к повреждению эпителиальных клеток. На этом фоне развивается гиперреактивность бронхов к факторам, вызывающим бронхоспазм.

Основной стратегией в медикаментозном лечении бронхиальной астмы явля­ется подавление воспалительного процесса в дыхательных путях, а также устра­нение бронхоспазма средствами, расширяющими бронхи (бронхолитиками).




В связи с этим лекарственные средства, применяемые при бронхиальной аст­ме, можно разделить на:

Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием (сред­ства базисной терапии)

а) препараты глюкокортикоидов;

б) стабилизаторы мембран тучных клеток;

в) средства с антилейкотриеновым действием:

• ингибиторы синтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы);
  
• блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Бронхолитические средства (средства симптоматической терапии)
  

а) средства, стимулирующие β₂-адренорецепторы;

б) средства, блокирующие М-холинорецепторы;

в) спазмолитики миотропного действия.

17.4.1. Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

А. Препараты глюкокортикоидов (глюкокортикостероидов) Глюкокортикоиды имеют сложный механизм антиастматического действия, в котором можно выделить несколько компонентов.

Глюкокортикоиды стимулируют продукцию липокортинов (за счет индукции экспрессии соответствующего гена), которые являются естественными инги­биторами фосфолипазы А₂, что приводит к уменьшению продукции в тучных

клетках фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов и простагландинов (см. рис. 17.1). Кроме того, глюкокортикоиды подавляют синтез циклооксигеназы-2 (за счет репрессии соответствующего гена), что также приводит к снижению син­теза простагландинов в очаге воспаления. Глюкокортикоиды подавляют синтез молекул межклеточной адгезии, что затрудняет проникновение моноцитов и лей­коцитов в очаг воспаления. Все это приводит к уменьшению воспалительной ре­акции, препятствует развитию гиперреактивности бронхов и возникновению бронхоспазма.

Глюкокортикоиды оказывают иммуносупрессивное действие, угнетая продук­цию интерлейкинов (за счет репрессии соответствующих генов), в том числе ин-терлейкинов-1, 4 и др. В связи с этим они подавляют пролиферацию и диффе-ренцировку В-лимфоцитов и препятствуют образованию антител, в том числе IgE.

Таким образом, глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и выходу в кровь лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, гистамина, простагландина D₂ и других медиаторов воспаления и аллергии (см. рис. 17.1). Это приводит к подавлению иммунной реакции немедленного типа.

Кроме того, глюкокортикоиды сенсибилизируют β₂-адренорецепторы брон­хов к циркулирующему в крови адреналину, в результате чего они усиливают бронхолитическое действие адреналина и бронхолитических средств, стимули­рующих β₂-адренорецепторы.

При бронхиальной астме возможно применение любых препаратов глюкокор­тикоидов для резорбтивного действия (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и т.д.). Однако они вызывают большое количество побочных эффектов, поэтому более целесообразным представляется использование препаратов глюкокортико­идов для ингаляционного введения: беклометазона, флутиказона, флунизолида и будесонида. Эти препараты практически не всасываются в системный кровоток, вследствие чего удается избежать побочных эффектов, связанных с их резорб-тивным действием. Антиастматическое действие глюкокортикоидов нарастает постепенно при их регулярном применении. Используют их обычно как средства профилактики. В последние годы эти препараты стали выпускаться в порошко­вых (не содержащих фреона) дозированных аэрозолях, активируемых вдохом.

Беклометазон выпускается в ингаляторах различных модификаций: Бе-котид (дозированный аэрозоль, 200 доз), Беклазон (дозированный аэрозоль, 200 доз во флаконе), Беклазон - легкое дыхание (дозированный аэрозоль, 200 доз во флаконе с оптимизатором дозы), Бекломет-изихалер (порошок для ингаляций, 200 доз в дозирующем устройстве изихалер), Бекодиск (порошок для ингаляций, 120 доз в комплекте с дискхалером).

Беклометазон применяется главным образом для профилактики приступов бронхоспазма. Эффективен только при регулярном применении. Эффект разви­вается постепенно и достигает максимума на 5—7-е сутки от начала использова­ния. Обладает выраженным противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Уменьшает эозинофильную инфильтрацию легочной ткани, снижает гиперреактивность бронхов, улучшает показатели функции внеш­него дыхания, восстанавливает чувствительность бронхов к бронхолитическим средствам. Применяется 2-4 раза в сутки. Поддерживающая доза 100—200 мкг.

Побочное действие: дисфония (изменение или охриплость голоса), чувство жжения в зеве и гортани, крайне редко — парадоксальный бронхоспазм. При дли­тельном применении может развиться кандидамикоз ротовой полости и глотки.

Кроме того, препараты беклометазона (Беконазе) могут применяться для ле­чения аллергического ринита.

Флунизолид (Ингакорт) по фармакологическим свойствам и применению сходен с беклометазоном. Отличается от него более интенсивным всасыванием в системный кровоток, однако вследствие выраженного пресистемного метаболиз­ма биодоступность флунизолида не превышает 40%; t_1/2 составляет 1-8 ч. Так же, как и беклометазон, может применяться при аллергическом рините.

Будесонид (Будесонид мите, Будесонид форте, Пульмикорттурбухалер) по фармакологическим свойствам и применению сходен с беклометазоном, но имеет ряд отличий. Будесонид имеет более продолжительное действие, в связи с этим при­меняется 1-2 раза в сутки. Нарастание эффекта до максимума происходит более про­должительное время (в течение 1-2 нед). При ингаляционном введении около 28% препарата попадает в системный кровоток. Будесонид применяется не только при бронхиальной астме, а также в дерматологии в составе мазей и кремов Апулеин.

Побочные эффекты: местные - такие же, как у беклометазона. Кроме того, могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЦНС в виде депрессии, не­рвозности, возбудимости.

Флутиказон применяется при бронхиальной астме (дозированный аэро­золь Фликсотид), при аллергическом рините (спрей для носа Фликсоназе), при заболеваниях кожи (мазь и крем Кутивейт).

При бронхиальной астме препарат применяется 2 раза в сутки ингаляционно (20% от введенной дозы всасывается в системный кровоток). По свойствам и фар-макокинетике сходен с будесонидом.

Б. Стабилизаторы мембран тучных клеток

К препаратам этой группы относятся кромоглициевая кислота, недокро­мил, кетотифен.

Кромоглициевая кислота стабилизирует мембраны тучных клеток, препятствуя входу в них ионов кальция. В связи с этим уменьшается дегрануля-ция сенсибилизированных тучных клеток (прекращается высвобождение лейкот-риенов, фактора активации тромбоцитов, гистамина и других медиаторов воспа­ления и аллергии). В связи с таким механизмом действия, препараты кромоглициевой кислоты эффективны как средства профилактики (но не купи­рования) бронхоспазма. При ингаляционном применении кромоглициевой кис­лоты в системный кровоток всасывается 5—15% от введенной дозы. t_]/2 составляет 1—1,5 ч. Действие после однократного ингаляционного применения продолжает­ся около 5 ч. При систематическом применении эффект нарастает постепенно, достигая максимума через 2—4 нед.

При бронхиальной астме используются следующие препараты кромоглицие­вой кислоты: Кромолин, Интал, Кропоз, Талеум и др. Все указанные препараты применяются ингаляционно, обычно 4 раза в сутки. В связи с низкой способнос­тью кромоглициевой кислоты всасываться в системный кровоток, препараты практически не оказывают системных побочных эффектов. Местные побочные эффекты проявляются в виде раздражения слизистой оболочки дыхательных пу­тей: жжения и першения в горле, кашля, возможен кратковременный бронхос-пазм. Кроме того, препараты кромоглициевой кислоты могут применяться при аллергическом рините в виде капель в нос или интраназального спрея (Вивидрин, Кромоглин, Кромосол) и аллергическом конъюнктивите в виде глазных ка­пель (Вивидрин, Кромогексал, Хай-Кром, Лекролин).

Недокромил (Тайлед, Тайлед минт) выпускается в виде кальциевой и ди-натриевой соли (недокромил натрий). По свойствам сходен с кромоглициевой кислотой, но имеет отличную химическую структуру. Применяется ингаляцион­но, в системный кровоток всасывается 8—17% вещества. Используется как сред-



ство профилактики (но не купирования) бронхоспазма. Эффект нарастает посте­пенно, достигая максимума к концу 1-й недели регулярного применения. Назна­чают по 4 мг 4 раза в сутки.

Кетотифен (Задитен, Зетифен) имеет свойства стабилизатора мембран туч­ных клеток и блокатора гистаминовых Н,-рецепторов. Практически полностью всасывается из кишечника. Не очень высокая биодоступность (около 50%) объяс­няется эффектом первого прохождения через печень; t 3—5 ч. Применяется внутрь по 1 мг 2 раза в сутки (во время еды). Побочные эффекты: седативное дей­ствие, замедление психомоторных реакций, сонливость, сухость во рту, увеличе­ние массы тела, тромбоцитопения.

В. Средства с антилейкотриеновым действием

а) Ингибиторы синтеза лейкотриенов

Зилеутон избирательно угнетает 5-липоксигеназу, препятствуя биосинтезу лейкотриенов (см. рис. 17.1). Применяется внутрь, быстро всасывается в кишеч­нике, t_1/21-2,3 ч. Механизм действия препарата определяет основную сферу его применения: профилактика приступов бронхоспазма при бронхиальной астме и профилактика бронхоспазма, вызванного применением нестероидных противо­воспалительных средств. Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназы (осо­бенно ацетилсалициловая кислота) могут спровоцировать бронхоспазм вследствие «субстратного шунтирования» арахидоновой кислоты (накапливающаяся при уг­нетении ЦОГ арахидоновая кислота расходуется на биосинтез лейкотриенов, ко­торые и вызывают бронхоспазм).

Побочные эффекты: лихорадка, миалгия, диспепсия, головокружение.

б) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Бронхоспазм, вызываемый медленно реагирующей субстанцией анафилаксии, является результатом стимуляции специфических лейкотриеновых рецепторов бронхиол (ЦГО₄-рецепторы). Устраняют бронхоконстрикторное действие лейкот­риенов конкурентные блокаторы лейкотриеновых рецепторов (см. рис. 17.1) К ним относятся: зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст.

Зафирлукаст (Аколат) не только устраняет бронхоспазм, вызываемый ци-стеинилпептидолейкотриенами (LTC₄ LTD₄ LTE₄), но и оказывает противовоспа­лительное действие, уменьшая проницаемость сосудов, экссудацию и отек сли­зистой оболочки бронхов. Из кишечника всасывается медленно и неполно. t_1/2 -около 10 ч. Применяется внутрь натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после пос­леднего приема пищи, 2 раза в сутки. Действие препарата развивается медленно, около суток, поэтому зафирлукаст применяется для профилактики приступов бронхиальной астмы, при длительном лечении бронхиальной астмы. Применяют его также при аллергическом рините. Побочные эффекты: диспепсия, фарингит, гастрит, головная боль. Зафирлукаст ингибирует микросомальные ферменты пе­чени, поэтому удлиняет действие некоторых лекарственных средств.

Монтелукаст (Сингулер) является избирательным агонистом LTD₄-peuen-торов. В отличие от зафирлукаста не ингибирует микросомальные ферменты пе­чени (не изменяет продолжительность действия других лекарственных веществ).

17.4.2. Бронхолитические средства

А. Средства, стимулирующие β₂-адренорецепторы (см. разд. 9.1.1 «Адрено-миметики»)

В качестве бронхолитиков могут использоваться селективные агонисты β₂-ад-ренорецепторов — фенотерол, салбутамол, тербуталин, гексопреналин, салмете-

рол, формотерол и кленбутерол, а также неселективные агонисты — орципрена-лин и изопреналин (стимулируют β₁- и β₂-адренорецепторы).

Среди бронхолитических препаратов группа веществ селективного действия используется наиболее часто. Это связано с тем, что данная группа препаратов имеет ряд положительных качеств: β₂-адреномиметики удобны в применении (вво­дятся ингаляционно), имеют короткий латентный период (несколько минут) и высокую эффективность, препятствуют дегрануляции тучных клеток, а также способствуют отделению мокроты.

Высокая эффективность бронхолитического действия β₂-адреномиметиков связана с неравномерностью распределения β₂-адренореактивных структур в брон­хах. Плотность β₂-адренорецепторов тем выше, чем дистальнее бронх. Таким об­разом, максимальная плотность β₂-адренорецепторов наблюдается в мелких брон­хах и бронхиолах.

Кроме бронхолитического действия, β₂-адреномиметики препятствуют дегра­нуляции тучных клеток. Это связано по-видимому со снижением концентрации ионов Са²⁺ в тучных клетках (за счет повышения концентрации цАМФ в резуль­тате активации аденилатциклазы).

Облегчение отделения мокроты связано, по-видимому, с устранением анти-гензависимого подавления мукоцилиарного транспорта и некоторым увеличени­ем объема секреции вследствие расширения сосудов слизистой оболочки.

Салбутамол (Вентодиск, Вентолин), фенотерол (Беротек), тербута-лин (Бриканил), гексопреналин (Ипрадол) действуют от 4 до 6 ч. Бронхо-литическое действие начинается быстро (латентный период 2-5 мин) и достига­ет максимума через 40—60 мин. Эти препараты можно использовать для купирования и профилактики бронхоспазма.

Кленбутерол (Спиропент), формотерол (Форадил), салметерол (Серевент, Сальметер) действуют продолжительно (около 12 ч) и, таким образом, для профилактики бронхоспазма они более предпочтительны, что и является ос­новным показанием к их применению. Формотерол, кроме того, обладает корот­ким латентным периодом (1—2 мин). Однако использовать эти препараты для ку­пирования бронхоспазма нерационально, поскольку в виду большой продолжительности действия существует риск передозировки.

Кроме бронхолитического действия все перечисленные препараты оказывают токолитическое действие (см. гл. 29 «Средства, влияющие на миометрий»). По­бочные эффекты: снижение артериального давления, тахикардия, мышечный тремор, отек слизистой оболочки бронхов, потливость, тошнота, рвота.

Орципреналина сульфат (Алупент, Астмопент) отличается от выше­перечисленных бронхолитиков отсутствием селективности. Он стимулирует β₁-и β₂-адренорецепторы. В связи с β1-адреномиметическим действием он облада­ет положительным дромотропным действием (поэтому может использоваться при атриовентрикулярном блоке и брадиаритмиях) и положительным хронотроп-ным действием, вызывая более выраженную тахикардию, чем селективные β₂-адреномиметики.

В ряде ситуаций для купирования бронхоспазма в качестве средства скорой помощи может применяться адреналин (стимулирует (β₁-, β₂-, α1-, α₂-адрено-рецепторы). Для того, чтобы бронхолитический эффект адреналина не сопровож­дался выраженным прессорным действием, препарат следует вводить подкожно. Характерный набор свойств (прессорное действие в комбинации с бронхолитическим) делает адреналин средством выбора при анафилактическом шоке (при этом для достижения выраженного прессорного эффекта препарат вводят внутривенно).

Бронхолитическое действие присуще симпатомиметику эфедрину. Однако из-за его способности вызывать лекарственную зависимость он используется не самостоятельно, а в составе комбинированных препаратов с бронхолитическим действием.

Б. Средства, блокирующие М-холинорецепторы

Как бронхолитики М-холиноблокаторы уступают по эффективности р₂-адре-номиметикам. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, распределе­ние М-холинорецепторов в бронхиальном дереве таково, что чем дистальнее рас­положен бронх, тем меньше в нем М-холинорецепторов (таким образом, М-холиноблокаторы мало устраняют спазм мелких бронхов и бронхиол). Во-вто­рых, снижение тонуса бронхов является результатом блокады М₃-холинорецеп-торов гладкомышечных клеток бронхов, в то же время на пресинаптической мем­бране холинергических синапсов находятся М₂-холинорецепторы, блокада которых приводит к усилению выделения ацетилхолина в синаптическую) щель. При повышении концентрации ацетилхолина в синаптической щели он конку­рентно вытесняет М-холиноблокаторы из связи с М₃-холинорецепторами на мем­бране гладкомышечных клеток, препятствуя его бронхолитическому действию.

Кроме того, М-холиноблокаторы уменьшают секрецию бронхиальных желез, что при бронхиальной астме нежелательно (снижение объема секреции мокроты делает ее более вязкой и трудноотделяемой, что усиливает бронхообструктивный синдром). В связи с вышеизложенным блокаторы М-холинорецепторов рассмат­риваются как вспомогательные средства.

Ипратропия бромид (Атровент, Итроп) имеет в структуре четвертич­ный атом азота, в связи, с чем обладает низкой липофильностью. При ингаляци­онном применении практически не всасывается в системный кровоток. Бронхо-лйтический эффект развивается через 30 мин после ингаляции и достигает максимума через 1,5—2 ч и продолжается 5—6 ч. Побочные эффекты: сухость во рту, системных побочных (атропиноподобных) эффектов практически не вызывает.

Тиотропий отличается от ипратропия тем, что не блокирует пресинаптические М₂-холинорецепторы, в связи с чем не вызывает усиления выброса аце­тилхолина из пресинаптических окончаний. Тиотропий оказывает более быстрое (максимальный эффект развивается через 1,5-2 ч) и более продолжительное Действие (около 12ч), чем ипратропий. Назначают ингаляционно 1 раз в сутки.

Бронхолитическим действием обладают все атропиноподобные средства, од­нако их систематическое применение в качестве бронхолитиков нерационально в связи с большим количеством побочных эффектов.

В. Спазмолитики миотропного действия. К бронхолитикам миотропного действия относятся метилксантины: теофил-лин и аминофиллин.

Теофиллин (1,3-диметилксантйн) мало растворим в воде (1:180).

Аминофиллин (Эуфиллин) представляет собой смесь 80% теофиллина и 20% этилендиамина, что обусловливает более легкую растворимость этого веще­ства в воде.

Метилксантины не уступают β₂-адреномиметикам по эффективности как брон-холитические средства, но в отличие от β₂-адреномиметиков они не используют­ся для ингаляционного введения. Механизм бронхолитического действия метил-ксантинов связывают с блокадой аденозиновых α₁-рецепторов гладкомышечных клеток, а также с ингибированием фосфодиэстеразы цАМФ. Угнетение фосфодиэстеразы в гладкомышечных клетках бронхов приводит к накоплению в клет­ках цАМФ и снижению внутриклеточной концентрации Са²⁺, в результате в клет­ках уменьшается активность киназы легких цепей миозина и нарушается взаимо­действие актина и миозина. Это приводит к расслаблению гладких мышц бронхов (спазмолитическое действие). Аналогичным образом теофиллин действует на гладкие мышцы кровеносных сосудов, вызывая расширение сосудов.

Под действием теофиллина в тучных клетках также увеличивается концентра­ция цАМФ и снижается концентрация Са²⁺. Это препятствует дегрануляции туч­ных клеток и высвобождению медиаторов воспаления и аллергии.

Ингибирование фосфодиэстеразы в кардиомиоцитах приводит к накоплению в них цАМФ и повышению концентрации Са²⁺ (повышение силы сердечных со­кращений, тахикардия).

При действии на систему органов дыхания, кроме бронхолитического действия, отмечается также усиление мукоцилиарного клиренса, уменьшение легочного сосудистого сопротивления, стимуляция дыхательного центра и улучшение со­кращений дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы). Кроме того, теофил­лин оказывает слабое антиагрегантное и диуретическое действие, несколько по­нижает агрегацию тромбоцитов.

При приеме внутрь быстро и полно всасывается из кишечника (биодоступ­ность выше 90%). Максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Скорость метаболизма и продолжительность действия неодинаковы у разных пациентов (в среднем - около 6 ч). Побочные эффекты: беспокойство, нарушение сна, тре­мор, головная боль (по-видимому, связаны с блокадой аденозиновых рецепторов в ЦНС), тошнота, рвота, понос, тахикардия, аритмии.

В последнее время разработаны таблетированные лекарственные формы тер-филлина пролонгированного действия: Эуфиллин ретард Н, Эуфилонг, Унидр, Вентакс, Спофиллин ретард, Теопэк, Теодур и др. Ретард-форма отличается бо­лее медленным высвобождением действующего начала в системный кровоток. При применении пролонгированных форм теофиллина максимальная концентрация достигается через 6 ч, а общая продолжительность действия увеличивается до 12 ч. К пролонгированным формам аминофиллина можно отнести ректальные суппозитории (применяются по 360 мг 2 раза в сутки). Бронхолитические веще­ства входят в состав комбинированных препаратов с бронхолитическим действием.

Для ингаляций применяют: Д и т э к (дозированный аэрозоль, содержащий в одной дозе 50 мкг фенотерола и 1 мг кромоглициевой кислоты), Интал плюс (дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе салбутамола 100 мкг и динатрие-вой соли кромоглициевой кислоты 1 мг), Беродуал (раствор для ингаляций и дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг), Комбивент (дозированный аэрозоль, содержа­щий в 1 дозе салбутамола сульфата 120 мкг и ипратропия бромида 20 мкг), Се-ретидмультидиск (салметерол с флутиказоном).

Для применения внутрь используют: таблетки Теофедрин Н (одна таблетка содержит теофиллина 100 мг, эфедрина гидрохлорида 20 мг, экстракта красавки сухого 3 мг, парацетамола 200 мг, фенобарбитала 20 мг, цитизина 100 мкг); капсу­лы и сироп Трисолвин (1 капсула содержит: теофиллина безводного 60 мг, гвайфенезина 100 мг, амброксола 30 мг; 5 мл сиропа содержат: теофиллина без­водного 50 мг, гвайфенезина 30 мг, амброксола 15 мг), капли Солутан (1 мл соответствует 34 каплям и содержит: алкалоида корня красавки радобелина 100 мкг, эфедрина гидрохлорида 17,5 мг, прокаина гидрохлорида 4 мг, экстракта толуанс-

кого бальзама 25 мг, натрия йодида 100 мг, сапонина 1 мг, масла укропного 400 мкг, воды горькоминеральной 30 мг).

Течению бронхиальной астмы часто сопутствуют такие проявления гиперчув­ствительности немедленного типа, как крапивница, аллергический ринит, аллер­гический конъюнктивит и ангионевротический отек (отек Квинке). Их вызывает гистамин, выделяющийся из сенсибилизированных тучных клеток в ходе дегра-нуляции. Для устранения этих симптомов применяют антигистаминные препа­раты, блокирующие гистаминовые Н₁-рецепторы (см. разд. «Антигистаминные средства»).

Взаимодействие препаратов, применяемых при бронхиальной астме, с другими ле­карственными средствами

Препараты, приме­няемые при бронхи­альной астме	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Препараты глюкокортикоидов	Теофиллин, β2-адреномиметики	Усиление оронхолитического дей­ствия теофпллкна и β2-адреномиме-тиков
Кромоглициевая кислота	Теофиллин, β2-адреномиметики	Усиление бронхолитического дей­ствия теофиллина и β2-адреномиме-тиков
Кетотифен	Седативные средства, снотворные средства, спирт этиловый	Усиление психоседативного действия депрессантов ЦНС
	Антидиабетические средства для приема внутрь	Увеличение риска тромбоцитопении
β2-Адреномиметики	НПВС, антидепрессанты	Усиление кардиотоксического дей­ствия антидепрессантов и НПВС
	Антигипертензивные средства	Ослабление антигипертензивного действия
	Анаприлин	Ослабление бронхолитического дей­ствия
Ипратропий	β2-адреномиметики	Взаимное усиление бронхолитичес­кого действия
	Антихолинэстеразные средства	Ослабление бронхолитического дей­ствия ипратропия

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентован­ные (торго­вые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Беклометазон	Бекодиск	Порошок для ингаля­ций; 200 доз по 50, 100 и 200 мкг	1-2 ингаляции (200—400 мкг) в сутки или до 1600 мг в сутки в 4 приема. После применения

Окончание таблицы

1	2	3	4
			полоскать рот и глотку (для про­филактики кандидамикоза). С ос­торожностью применять при ту­беркулезе
Будесонид	Пульмикорт Турбухалер	Порошок для ингаля­ций; 100 или 200 доз по 100 и 200 мкг	Ингаляционно 200—400 мкг раз в сутки или 100—400 мкг два раза в сутки. После ингаляции полос­кать рот (для профилактики кан­дидамикоза). С осторожностью применять при туберкулезе
Флутиказон	Фликсотид	Порошок для ингаля­ций (ротадиск);4 дозы по 50, 100 и 250 мкг	Ингаляционно 100—1000 мкг два раза в сутки. После ингаляции полоскать рот (для профилакти­ки кандидамикоза). С осторож­ностью применять при тубер­кулезе
Кромоглицие-вая кислота	Интал	Порошок для ингаля­ций в капсулах по 20 мг	Ингаляционно 4 раза в сутки: 1 капсула на ночь, 1 утром, 2 в те­чение дня. Эффективен только как средство предупреждения бронхоспазма
Кетотифен	Зетифен, Задитен	Таблетки по 0,001 г	Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сут­ки. После приема препарата воз­держиваться от управления ав­томобилем и приема спиртных напитков
Зафирлукаст	Аколат	Таблетки по 0,02 г	По 1 таблетке 2 раза в сутки
Салбутамол	Вентолин Вентодиск	Дозированный аэрозоль; 200 доз по 100 мкг Порошок для ингаля­ций по 200 или 400 мкг	Для купирования приступа брон­хоспазма 1—2 ингаляции (100— 200 мкг)
Фенотерол	Беротек	Дозированный аэрозоль, 300 доз по 200 мкг	По 1 ингаляции 2-3 раза в день
Салметерол	Сальметер Сервент	Дозированный аэрозоль, 120 доз по 25 мкг	Для профилактики бронхоспазма по 2 ингаляции (50 мкг) 2 раза в сутки
Формотерол	Оксис турбу­халер Форадил	Порошок для ингаля­ций; 60 доз по 4,5 мг	Для профилактики бронхоспазма 1-2 ингаляции (4,5-9 мкг) 1-2 раза в сутки
Ипратропия бромид	Атровент	Дозированный аэрозоль, 300 доз по 20 мкг	По 2 ингаляции (40 мкг) 3-6 раз в сутки. С осторожностью приме­нять при закрытоугольной глау­коме
Аминофиллин	Эуфиллин	Таблетки по 0,015 г	По 1 таблетке 1—3 раза в день после еды
Теофиллин	Теопэк	Таблетки с медленным высвобождением тео-филлина по 0,3 г	По 1 таблетке 1—2 раза в сутки (с интервалом 12-24 ч)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ