Практикум по когнитивной терапии

Вид материала

Практикум

Содержание История Мориса Когнитивно-реструктурирующая терапия для аддиктивных клиентов Злоупотребление наркотиками Наркотическая зависимость Злоупотребление зависимость Предпосылки к лечению алкогольной и наркотической зависимости

Подобный материал:

• Практикум по арт-терапии [Текст] / под ред. А. И. Копытина. Спб. Питер, 2001. 448, 557.34kb.
• Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
• Концептуальная метафора в политическом дискурсе // Вопросы когнитивной лингвистики,2005.№2., 26.53kb.
• Регуш Людмила Александровна практикум по наблюдению и наблюдательности серия практикум, 2045.33kb.
• Практикум по психологии, 4549.93kb.
• Вопросы к экзамену по терапии для специальности «акушерское дело», 38.87kb.
• Л. В. Щербакова практикум по аналитической химии барнаул 2004 министерство образования, 957.22kb.
• Subject: Пятая международная конференция по когнитивной науке в Калининграде,, 88.45kb.
• Зеленкова В. В. Возможности арт-терапии при работе с зависимостями, 89.08kb.
• Практикум : «Оценка и повышение эффективности комплекса маркетинга» Анализ и «чистка», 62.07kb.

Пример 2.

История Мориса


Следующий текст представляет собой отредактированную за­пись первого сеанса с Морисом, очень успешным, привлекатель­ным разведенным мужчиной за тридцать, которым интересовалась не одна женщина. К сожалению, у Мориса в прошлом были порван­ные отношения, каждые из которых заканчивались одинаково — женщина уходила от него к другому мужчине.

МОРИС: Я опять нахожусь в ситуации, в которой оказывался уже много раз. Это очень болезненно всегда, и мне нужна ваша помощь... Я что-то делаю не то в отношениях с женщинами. Отно­шения завязываются, и поначалу все идет очень хорошо, но потом что-то происходит, и я становлюсь ревнивым, подозрительным, манипулятивным, я начинаю сердиться, вести себя по-детски и на­чинаю саботировать отношения. Это всегда заканчивается одина­ково — женщину все это возмущает, а я очень страдаю и чувствую себя очень плохо.

В этот раз я встречался с женщиной около года с половиной. Она очень привлекательная женщина — умная, живая, бойкая. Воз­можно, она лучше меня — пользуется большей популярностью в компаниях, более общительная. Она всегда нравилась мужчинам. Я думаю, что чувствую себя хуже нее, и мне страшно. Недавно она сказала мне, что, возможно, у нее зарождается чувство к другому мужчине. Он богат, влиятелен, у него много друзей в высших кру­гах. А у меня этого нет. Я умный, талантливый, эмоциональный — но не влиятельный.

У меня ком застрял в горле, когда она сказала об этом. Поэто­му, как всегда в подобных ситуациях, я повел себя странно. Я ска­зал: «Спасибо, что ты говоришь мне об этом; мне правда нравится твоя честность. Ясно, что в этой ситуации ты должна сделать только одно. Ты должна как можно настойчивее добиваться этой связи, ты должна с ним спать, проводить с ним много времени и посмотреть, что произойдет с твоими чувствами к нему. Посмотрим, влюбишься ли ты в него. И если это действительно произойдет, у нас будет все кончено. Если нет, у нас все будет по-старому. Я не хочу тебя видеть, пока ты не выяснишь, что ты к нему чувствуешь». Она про­тестовала, но я настаивал, что она не должна со мной видеться, пока не примет решение. Она сказала, что любит меня, а на счет него не уверена и хотела бы встречаться со мной. Я ответил: «Хоро­шо, возможно, мы будем видеться, но безо всякого секса». • Это типичный пример моей проблемы. Я делаю прямо противо-' положное тому, что мне хочется делать. Я говорю и делаю такое, что сам не понимаю, почему я это делаю. Я так и продолжаю вести* себя в противовес своим интересам.

Даже на первом сеансе клиент начинает понимать, что он во-; влечен в самосаботаж. Последующие сеансы показали, какого рода был этот саботаж.

МОРИС: Я разыгрываю с женщинами роль этакого мученика. Они > обижают меня и заставляют ревновать, но, вместо того чтобы кричать на них, я их обманываю. Я притворяюсь добрым, мудрым, всепроща­ющим, заинтересованным только в их благополучии. Я показываю им, что пожертвую себя ради их счастья, как настоящий мученик. ';■

Эта игра утомляет. Я говорю что-то вроде: «Давай, выходи за него замуж. Будь счастлива. Надеюсь, у вас все получится. Ты заме­чательный человек. Я хочу, чтобы ты от меня избавилась. Не хочу тебя больше удерживать».

Но это все полнейшая ерунда. Я не верю ни в одно произноси­мое слово. Выгода, которую я от этого получаю, двояка. Во-первых, я мщу женщине за нанесенную обиду. Она начинает чувствовать свою вину и не может напасть на меня за мою доброту, заботу и доброжелательность. Во-вторых, я восполняю свой образ малень­кого героического мученика, думая, какой я ужасно сострадатель­ный, добрый и отважный человек.

Морису потребовалось еще много сеансов, чтобы исследовать свой мученический саботаж. Временами он забывал, что играл роль страдальца, и снова вел себя как мученик. Но постепенно он увидел свою игру и ее деструктивные последствия. Он не скры­вал свой гнев и начал показывать, кто он был в действитель­ности — нормальный человек со своими страхами, гневом, рев­ностью, а не жертвенный агнец для мужской или женской половины человечества.


Комментарий


Клиенты будут сердито защищать свои убеждения, когда будут чувствовать, что на них нападают, поэтому перед разобла­чением самосаботажа или разыгрывания роли необходимо по­строить хороший раппорт между терапевтом и клиентом. Более того, если терапевт примет реальную реакцию за притворство, к негативным эмоциям клиента добавятся чувство вины и заме­шательство.


Дополнительная информация


Название техники взято из работы Ранди (Randi, 1982). Дополни­тельное чтение по данному вопросу даст терапевту еще один инструмент для работы с чрезмерным самообманом в различных областях (Franklin, 1994; Gardner, 1957,1981, 1991; Holton, 1993; Kurtz, 1992; Randi, 1989, 1995). Также смотрите работы Карла Сагана (The Demon-Haunted World: Science as a Candle in the Dark, Sagan, 1995; Broca's Brain: Reflections on the Romans of Science, Sagan, 1979). Существует также журнал, где анализируется разоблачение мошеннических проделок (The Sceptical Inquirer: The Magazine for Science and Reason and The Committee for the Scientific Investigation of Claim of the Paranormal, Buffalo, NY; http// www.csicop.org).

Социальные психологи и социологи занимаются изучением соци­альных ролей, самопрезентации и игр. Смотрите первые работы Ирвин­га Гофмана (Goffman, 1961, 1971, 1980, 1987).

Отличить начинающего терапевта от опытного можно одним из спо­собов — по использованию последним парадоксальных техник. Рай­монд Корзини и Милтон Эриксон, два очень опытных терапевта, очень широко применяют парадоксальные методики (Corsini, 1957, 1981, 1994, 1998). Корзини является редактором психологических энцикло­педий (Corsini & Ozaki, 1984; Corsini & Wedding, 1987). Работы Эриксона можно найти во многих источниках (Bandler & Grinder, 1996; Erickson, 1982; Erickson & Rossi, 1981; Havens, 1985; Lankton, 1990; Lankton & Lankton, 1983; Rossi, 1980; Rossi & Ryan, 1985).


КОГНИТИВНО-РЕСТРУКТУРИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ АДДИКТИВНЫХ КЛИЕНТОВ


В соавторстве с Патрицией Гейлхар,

доктором психологических наук,

Сидней, Австралия


Принципы


Наше ответвление когнитивно-реструктурирующей терапии делает существенное различие между лечением злоупотребле­ния наркотиками и алкоголем и лечением зависимости. Причи­ны, когниции и методы лечения того и другого не только разные, но в некоторых случаях просто противоположные. С клиентами, злоупотребляющими наркотиками (мы считаем алкоголь тем же наркотиком), можно использовать стандартные когнитивные техники, представленные в этой и других книгах по когнитив­ной терапии, но с теми, у кого сформировалась серьезная физио­логическая зависимость от них, требуется существенная коррек­тировка терапии.


Злоупотребление наркотиками

У клиентов, которые злоупотребляют химическими веще­ствами, типичной моделью является негативное подкрепление (см. рис. 12.2). Они испытывают такие негативные эмоции, как тревога, страх, депрессия или гнев, и потом обнаруживают, что эти чувства снижаются или устраняются наркотиками (обуслов­ливание отстранения). После многократных повторений они на­учаются тому, что часто они не испытывают отрицательных эмо­ций, если сначала примут наркотик (обусловливание избегания). Злоупотребляющие клиенты часто прибегают к наркотикам в ответ на жизненные кризисы.


Негативная эмоция

=====================================================================


Избегание Уход от реальности


Употребление наркотиков


Рис. 12.2. Модель негативного подкрепления в случае злоупотребления наркотиками


Злоупотребление наркотиками может быть целиком выучен­ным. Люди научаются чрезмерному употреблению, имитируя других людей из их раннего окружения, у кого наркотики были связаны с различными внешними стимулами. Злоупотребляю­щий наркотиками человек часто демонстрирует преморбидные психологические нарушения, такие, как антисоциальное пове­дение, генерализованная тревога или депрессия, нетерпимость к фрустрации, слабый контроль импульсов. Часто у них в про­шлом была серия критических негативных событий (обычно сек­суальное или физическое насилие), произошедших в детстве и подростковом возрасте.

Когнитивный компонент модели злоупотребления состоит из двух элементов. Во-первых, негативные эмоции могут вызываться исходными когнициями. Если терапевт изменит эти когни-ции, негативные эмоции не будут возникать или будут редуци­рованы. Следовательно, у клиентов будет меньше причин к от­странению и избеганию (Clarke & Saunders, 1988; Gallant, 1987). Во-вторых, когниции могут внедряться между стимулами (кри­тическим внешним событием, А) и реакцией (употреблением наркотиков, Сь). Разные когнитивные терапевты выделяют раз­личные ключевые когниции, имеющиеся у наркоманов. Эллис подчеркивает значение низкой толерантности к фрустрации: «Это невыносимо, когда я расстраиваюсь, и я должен немедлен­но избавиться от этих эмоций при помощи наркотиков» (Ellis, Mclnerney, DiGuiseppe & Yeager, 1988, и личное общение с Элли-сом, 10 августа, 1989). Аарон Бек выделяет нехватку навыков совладания: «Я не знаю, как справиться с этой проблемой. Если я приму наркотики, я смогу об этом забыть» (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993).

Клиенты, злоупотребляющие наркотиками, выигрывают от когнитивной терапии (когнитивно-бихевиоральная, когнитив­но-реструктурирующая терапия, РЭПТ). В противоположность зависимым клиентам они могут научиться выпивать только в обществе и стать кандидатами на программу контролируемого употребления.


Наркотическая зависимость

Наркотическая или алкогольная зависимость (рис. 12.3) — проблема совсем иного рода. Клиенты с серьезной химической зависимостью используют наркотики не только для того, чтобы справиться с негативными эмоциями или стрессогенными ситуациями, а для купирования абстинентного сидрома, который обусловлен их физиологической зависимостью.

В зависимости клиента есть сильный физиологический ком­понент.

Сначала их физиологическая система нейтрализует и элими­нирует алкоголь и наркотики, так что они могут быстро восста­новиться, но продолжительное их использование накладывает на системы их органов дополнительную нагрузку. Зависимые клиенты постоянно вводят алкоголь или наркотики в свой орга­низм, и разные органы — особенно печень — затрачивают все больше времени на их нейтрализацию.

Когда их организм постепенно становится перегруженным, происходит важное событие. Системы органов перестают отно­ситься к наркотикам как к чужеродной субстанции, и искусст­венные вещества начинают признаваться как естественная суб­станция, необходимая для гомеостаза. Химически зависимые клиенты должны все больше и больше увеличивать дозу нарко­тика, чтобы чувствовать себя нормально. Когда уровень налич­ных наркотиков падает ниже уровня, требуемого их организму, им нужно увеличивать дозу, чтобы восстановить гомеостаз. Как сказал мне один наркоман: «Как будто мое тело перестало бо­роться. Если сначала оно говорило: "Убери наркотики. Я их не хочу", то потом оно начало просить: "Я сдаюсь! Хочешь нарко­тики — пожалуйста! Но теперь ты не только будешь их хотеть, ты будешь в них нуждаться!"»

Став физиологически зависимыми от наркотиков, аддикты никогда не смогут от этой зависимости избавиться. Зависимые клиенты не могут употреблять наркотики по случаю, они могут только полностью отказаться от них. Чтобы справиться со своим заболеванием, они должны полностью прекратить их употребле­ние. Если они будут продолжать их использовать, то поймут, что им никогда не будет их достаточно. Их будет ломать все боль­ше и больше, и они уже не смогут принимать наркотики для удовольствия, возбуждения или для избавления от негативных эмоций. Это станет физиологическим принуждением, идущим от надежды на то, что они смогут временно уменьшить все возра­стающие симптомы абстиненции. Если они не остановятся, они будут пить и принимать наркотики, пока не умрут.

Когнитивно-реструктурирующая терапия в качестве оппози­ции когнитивной терапии в целом выдвигает гипотезу о бимодальнем распределении в случае наркотических и алкогольных проблем (табл. 12.1 и рис. 12.4).


Таблица 12.1 Характеристики злоупотребления и зависимости


ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЗАВИСИМОСТЬ


Преморбидная личность _________________________________ разнообразные преморбидные нарушения


Недостаток

соответствующей генетики ________________________________ Генетическая предрасположенность


Невротическая предыстория _________________________________ нет соответствующей

невротической предыстории


Антисоциальны ____________________________________________ антисоциальны

Перед употреблением после употреребления


Может научиться ____________________________________________ должен воздерживаться

контролировать употребление алкоголя


Слабые навыки совладания ______________________________________ . развитые навыки совладания


Низкая самооценка ___________________________________ грандиозная самооценка


Низкая толерантность _____________________________________________ различная толерантность

К фрустрации к ф рустрации


Употреблению предшествуют _________________________________________ различные УС

неприятные УС


Нет значимых прецедентов в семье ____________________________________ значимые прецеденты в семье


Низкая толерантность к наркотикам _____________________________________ высокая толерантность


Незначительное количество ________________________________ многочисленные симптомы абстиненции

симптомов абстиненции


Левая половина распределения представляет тех, кто зло­употребляет. Это чаще всего невротики, люди с преморбидными расстройствами, без генетической или семейной предыстории, с небольшими навыками совладания, низкой самооценкой и низ­кой толерантностью к фрустрации. Злоупотребляющие клиенты прибегают к наркотикам чаще всего для облегчения негативных эмоций, когда чувствуют, что не в силах с ними справиться.


Рис. 12.4. Двумерное распределение злоупотребления алкоголем и наркотиками и наркотической зависимости

Этих клиентов можно научить контролировать использование наркотиков, их можно подвергнуть когнитивной терапии и дру­гим видам психотерапии, им можно помочь справляться со свои­ми эмоциональными проблемами без наркотиков.

Правая сторона распределения демонстрирует наркотичес­кую зависимость. Такие клиенты обнаруживают сильную гене­тическую предрасположенность, и у них обычно есть три и более родственников со схожей проблемой. У них представлено мно­жество преморбидных личностей, навыки преодоления и толе­рантность к фрустрации. Зависимые клиенты прибегают к нар­котикам в самых разных пусковых ситуациях, а не только в состоянии стресса; они демонстрируют грандиозное отрицание, у них могут наблюдаться симптомы абстиненции и высокая то­лерантность к выбранному наркотику. Обычно традиционные когнитивные техники не приводят у них ни к какому результа­ту, вместо этого им требуется специализированная когнитивная терапия, которая предлагается ниже.

Если вышеизложенный анализ корректен, может показать­ся, что терапевт мало может помочь зависимому клиенту. Хотя такие клиенты никогда не смогут контролированно употреблять алкоголь и наркотики, они могут остановить прогрессирование своей зависимости. Несмотря на то что это им много раз не уда­валось, с помощью терапевта и специализированной когнитив­но-реструктурирующей терапии они могут его прекратить.

Поскольку лечение злоупотребления наркотиками описыва­ется во многих замечательных публикациях (см. раздел Допол­нительной информации), мы не будем здесь повторять всю про­цедуру. Вместо этого мы посвятим оставшуюся часть главы обсуждению уникального лечения, необходимого в случае хи­мической зависимости. Подход называется «когнитивная кон­фронтация» и требует работы с совершенно иным списком ког-ниций, чем тот, к которому большинство терапевтов привыкли, консультируя злоупотребляющих наркотиками клиентов.


Предпосылки к лечению алкогольной и наркотической зависимости

Причины зависимости наркоманов от наркотиков физиоло­гические, но принимают они их по психологическим причинам. Аддикты научились прибегать к ним, и они могут отучиться от этого. Как? Посмотрите на схему.

До употребления наркотика у аддикта бывает страстное к нему стремление. Он может его отлично осознавать или вообще его не замечать, но оно есть. Алкоголик так сильно хочет вы­пить, а наркоман — уколоться, потому что их тело замечает па­дение привычного уровня наркотика, и они чувствуют давление организма, чтобы поднять этот уровень. Это желание усилива­ется, когда наркоманы попадают в ситуацию, в которой рань­ше они пили или прибегали к наркотикам, например, когда они в состоянии стресса, депрессии или у них проблемы с трудо­устройством или личными отношениями. Каждый раз, оказы­ваясь в таких ситуациях, они испытывают возрастание желания.

Физиологическая потребность не единственный источник проблемы, которая не вписывается просто в теорию АС, пока­занную выше. Желание само по себе не эквивалентно принятию наркотика. Не все алкоголики и наркоманы поддаются своему желанию. Есть сотни тысяч химически зависимых клиентов по всему миру, которые испытывают одинаково сильное желание, одинаковые фрустрации, одинаковые ссоры с супругами, одинаковые стрессы, связанные с работой. У многих из них имеется одинаковая генетическая предрасположенность, но они не при­бегают к наркотикам, когда ощущают желание. Посетив неко­торые из встреч хорошо прижившегося общества анонимных ал­коголиков, вы найдете множество химически зависимых людей, которые воздерживаются уже 10 и более лет, но которые испы­тывали жгучее желание тысячи раз, но все же не обратились к наркотику или алкоголю. Если желание приводит к злоупотреб­лению и все аддикты его испытывают, то почему все они не упот­ребляют наркотики и спиртное?

Ответ заключается в том, что теория А----► С неверна. В ней

есть опущенный элемент. Правильная формула выглядит так:

Как видно из формулы, именно В (то, что наркоманы и алко­голики говорят себе относительно своего желания) приводит к злоупотреблению. В обозначает множество явлений: их экспек-тации («Еще две кружки пива — и я завязываю»), их селектив­ные воспоминания («Как здорово я проводил время в баре»), их разговор с самим собой («Мне это нужно, чтобы расслабиться»), их оправдания («Я действительно хотел бросить»), отрицание («Я могу отлично устроить свою жизнь, даже употребляя ко­каин»), сверхобобщение («Если я мог когда-то пить по случаю (20 лет назад), то смогу и сейчас»), ложные предсказания («Я знаю, что в будущем смогу контролировать злоупотребление алкоголем и наркотиками»). О чем бы они ни думали, именно их мысли о своем желании, а не желание само по себе, служат при­чиной того, что они пьют и употребляют наркотики.

Одна из основных подлежащих изменению установок назы­вается синдромом стимуляции. Наркоманы, алкоголики и люди с другими аддикциями (например, игроки) впадают в эмоцио­нальные крайности. Их зависимость заставляет их тратить боль­шую часть своей жизни на эмоциональных американских гор­ках. Их эмоции меняются от экстаза до отчаяния, от грандиоз­ной самоуверенности до суицидальной депрессии, от блаженного удовлетворения до психологического ужаса. С такими эмоцио­нальными качелями наркоманы и алкоголики просто привыкают к этой «лихорадке». Если они прекращают прибегать к нар­котикам, их настроение постепенно возвращается к нормальному. Это успокоение будет чудесным отдохновением для всех осталь­ных, но для восстанавливающегося наркомана это спокойствие будет восприниматься как сильнейшая опустошенность. Жизнь будет казаться скучной и приторной. Поскольку большую часть жизни они потратили в погоне за острыми ощущениями, вместе с гармонией и эмоциональным балансом у них начинается силь­ный висцеральный дискомфорт. Эта установка может стать глав­ным барьером в их выздоровлении.

Например, клиент-алкоголик по имени Нигель впадал и вы­ходил из запоя по одной и той же схеме. Он посещал терапевти­ческие программы для алкоголиков, ходил полгода трезвым, улучшал взаимоотношения, начинал снова работать. Когда его жизнь налаживалась со всех сторон, он начинал вносить в нее дисгармонию, ссорясь с женой, совершая мелкие правонаруше­ния, которые создавали у него трения с законом, опаздывая на работу, рискуя таким образом ее потерять. В конце концов он заканчивал запоем, обвиняя в этом все свои проблемы. Почему он устраивал себе всю эту головоломку?

Ему просто хотелось выпить, и он создавал себе все эти про­блемы, чтобы у него было оправдание. Еще одна причина заклю­чается в синдроме стимуляции. Долговременное злоупотребле­ние привело к тому, что Нигель привык к драматическому стилю жизни с эмоциональными взлетами и падениями, хроническому циклу кризисных ситуаций. Он не чувствовал до конца, что жи­вет, если не проходил через тот или иной эмоциональный кри­зис. Нормальные эмоциональные переживания были для него неприемлемы, в таких состояниях он испытывал эмоциональ­ную депривацию. Он создавал проблемы, которые снова баламу­тили его жизнь, так что он снова мог ощущать «лихорадку».

' Установка Нигеля — вот в чем на самом деле корень зла. Он верил в то, что его жизнь должна быть серией триумфов и траге­дий, и когда с его выздоровлением это заканчивалось, он чув­ствовал, что должен все опять воскресить. Это убеждение вело его к запоям.

Поскольку употребление аддиктами наркотиков вызвано их убеждениями, для того чтобы начать восстанавливаться, им нуж­но изменить свои мысли. Не важно, насколько велико их жела­ние, они не должны прибегать к алкоголю и наркотикам.