Практикум по когнитивной терапии
| Вид материала | Практикум |
- Практикум по арт-терапии [Текст] / под ред. А. И. Копытина. Спб. Питер, 2001. 448, 557.34kb.
- Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
- Концептуальная метафора в политическом дискурсе // Вопросы когнитивной лингвистики,2005.№2., 26.53kb.
- Регуш Людмила Александровна практикум по наблюдению и наблюдательности серия практикум, 2045.33kb.
- Практикум по психологии, 4549.93kb.
- Вопросы к экзамену по терапии для специальности «акушерское дело», 38.87kb.
- Л. В. Щербакова практикум по аналитической химии барнаул 2004 министерство образования, 957.22kb.
- Subject: Пятая международная конференция по когнитивной науке в Калининграде,, 88.45kb.
- Зеленкова В. В. Возможности арт-терапии при работе с зависимостями, 89.08kb.
- Практикум : «Оценка и повышение эффективности комплекса маркетинга» Анализ и «чистка», 62.07kb.
Когнитивная терапия главным образом основана не на ин-сайте: одного инсайта недостаточно, просто признания того, что та или иная мысль иррациональна, обычно мало для ее изменения. Многие клиенты приступают к терапии, осознавая, что их мысли нелогичны, и все же они не могут должным образом отреагировать на встречающиеся им сильные внешние стимулы. Некоторые техники перцептивного сдвига, такие, как трансформация и наведение мостов, могут привести к резким (с одной попытки) изменениям, но большая часть остальных требуют практики и повторения.
Повторение существенно для процесса опровержения. Многие клиенты смутно представляют, как долго надо оспаривать мысль, чтобы изменить ее. Если, например, клиент повторял иррациональную мысль 100 000 раз, часовой диспут незначительно ее ослабит. И все-таки многие клиенты верят, что в состоянии избавиться от мысли за день или два и уж точно не больше, чем за неделю. Они думают, что это возможно, поскольку они знают, что мысль неверна, и поэтому они должны будут легко ее уничтожить. Такие клиенты забывают, что мысли — те же привычки и, как другие привычки, с годами набирают силу. Клиент не сможет за неделю освоить испанский или игру на виолончели, точно так же он не сможет мгновенно переделать свое мышление.
Все техники, описанные в данной главе, требуют огромной практики. Сколько необходимо повторений, зависит от конкретного клиента.
ВИЗУАЛЬНАЯ ПРАКТИКА
Принципы
Контраргументы можно запомнить тем же способом, что и иностранные слова, повторяя их снова и снова до тех пор, пока они не будут использоваться автоматически. Не используйте аргументы, которые клиент запоминает с трудом.
Запоминание опровержений ускоряется в процессе дискуссии. Сначала клиент не сможет воспроизводить доводы, пока иррациональная мысль появляется и исчезает, но с практикой они могут стать второй натурой, как это показано ниже.
А________В ________Се _________ время ____________________Д
А = ситуация
В = иррациональная мысль или убеждение
Се = эмоциональная реакция
D = дискутирование, или оспаривание
С практикой контраргумент смещается во времени, все больше приближаясь к прерыванию иррациональной мысли.
А____________ В _________Се________________________________________Д
А В Се Д
А_____________В__________Се___________________Д
Когда клиент очень хорошо усвоит контраргументы, дискуссионные доводы (D) будут возникать автоматически между А и В, предотвращая негативные эмоции.
А ------------ D
Метод
1. Попросите клиента сделать набор карточек. На одной стороне каждой карточки он должен написать иррациональную мысль и оценить по шкале от 1 до 10, насколько сильно он в нее верит.
2. На обратной стороне карточки клиент должен записать как можно больше контраргументов.
3. Скажите клиенту, что он должен читать карточку по несколько раз в день, каждый день добавляя новый контраргумент. На лицевой стороне карточки необходимо отмечать любые изменения в степени силы данного убеждения.
4. Чтение карточек в течение шести недель обычно снижает силу убеждения клиента по крайней мере наполовину.
АУДИАЛЬНАЯ ПРАКТИКА
Принципы
Поскольку большинство клиентов говорят о том, что они скорее «слышат», чем «видят», свои мысли, зачастую оказывается эффективным запоминание на слух. Преимущество этой техники заключается в том, что ее можно применять во время выполнения клиентом других дел, например во время уборки, мытья посуды и т. д.
Метод
1. Запишите на аудиокассету все основные иррациональные мысли клиента.
2. Оставляйте на кассете небольшой промежуток после каждой мысли. Дайте клиенту инструкцию, чтобы он оспаривал каждую мысль или записывал контраргументы на кассету.
3. Попросите клиента слушать кассету и придумывать новые контраргументы ежедневно.
Комментарий
Обязательно предупредите клиента, использующего эту технику, что качество их практики будет варьировать, что у него будут удачные и неудачные дни. Как и во многих других процедурах, в практических техниках происходит эллипсоподобное улучшение. Так как многие клиенты ожидают, что их иррациональные идеи будут исчезать неизменно, чтобы избежать разочарования, им нужно сказать, что возможны и временные неудачи.
Дополнительная информация
Читатель может заметить сходство некоторых из этих практических техник с методами десенсибилизации Вольпе (Wolpe, 1958; Wolpe et al., 1964), разница заключается лишь в добавлении когнитивного компонента.
Другие практические процедуры можно найти в работах Эллиса (Ellis, 1985, 1988, 1995, 1998), Мэхони (Mahoney, 1971, 1979, 1993а; Mahoney & Thoresen, 1974) и других (Maultsby, 1990; Richardson, 1967). Эллис просит своих клиентов проигрывать свои записи другим, чтобы они помогли придумать более сильные и действенные контраргументы (Ellis, 1998). Дальнейшую информацию о карточной технике можно найти в работах Бека (Beck, 1998) и других (McGinn & Young, 1996; Young & Rygh, 1994).
РОЛЕВЫЕ ИГРЫ
Принципы
Одна из наиболее часто встречающихся сложностей в когнитивной терапии состоит в том, что многие клиенты привыкают оспаривать свои мысли автоматически и невовлеченно. Один из лучших способов противодействия этой проблеме — это ролевая игра, которая менее бездумна и более реалистична. Кроме всего прочего, ролевая игра позволяет клиенту практиковать ситуации, более близкие к тем, с которыми им придется столкнуться в реальной жизни.
В этой технике клиент вынужден взять на себя роль терапевта. Это позволяет ему дистанцироваться как от своей прежней позиции, так и от ее интенсивной защиты перед лицом терапевта. Клиент вынужден больше внимания уделить возможным источникам своих неверных интерпретаций, чего бы он не сделал до этйго.
В этой книге уже упоминалось о том пыле, с которым клиенты цепляются за свои ошибочные убеждения, даже если те причиняют им боль. Они даже могут испытывать чувство вины за то, что так легко позволяют себе отказываться от ложного восприятия. Иногда их мотивация еще более элементарна — клиенты просто не хотят выглядеть так, как будто они «повелись» на убедительную логику их терапевта. Ролевая игра — техника, сохраняющая самоуважение клиента, снижающая его сопротивляемость терапии (поскольку терапевт принимает пассивную и принимающую по отношению к деструктивным идеям установку) и оттачивающая его практические умения, так что в будущем он сможет лучше отражать свои собственные установки и поведение.
Метод
1. Используйте основной список убеждений клиента.
2. С помощью клиента составьте сопутствующий список аргументов к этим убеждениям.
3. Проведите игровой диспут между рациональными и иррациональными мыслями, в которой клиент занимал бы рациональную позицию, а вы, терапевт, разыгрывали бы иррациональный аргумент.
4. Вариации.
а) Терапевт играет роль человека, который учит клиента заведомо ложным идеям, а клиент в это время спорит как с человеком, так и с его убеждениями.
б) Используя технику пустого стула, попросите клиента проиграть обе стороны — иррациональную идею и контраргументы, — приводя доказательства за и против центрального убеждения.
в) Помогите клиенту расчленить иррациональные убеждения на их составные части и разыграйте каждую из них, при этом клиент их опровергает. Например, мысль «Я могу потерять контроль над собой и опозориться перед всеми» имеет много компонентов, которые можно проиграть. Терапевт может выступить в роли клиента, который хочет все контролировать или который стыдится, в роли тревожности клиента, сторонних наблюдателей, которые видят его смущение и т. д., в то время как клиент оспаривает каждый компонент.
г) В большинстве случаев будет лучше, если терапевт смоделирует ролевую игру, прежде чем это попробует клиент.
Пример 1. История Линн
Линн — клиентка, боявшаяся летать и 10 лет не пользовавшаяся самолетами. Ее направил ко мне бихевиоральный терапевт, который использовал традиционную для агорафобии десенсибилизацию. Лечение было успешным в том, что клиентка могла без напряжения представлять все элементы ее иерархии, но она так и не смогла сесть на самолет. Терапевт послал ее ко мне в надежде, что когнитивный компонент поможет ей сделать этот последний шаг.
Линн освоила ключевые моменты когнитивной терапии за несколько сеансов, но все еще активно сопротивлялась оспариванию своих иррациональных идей. Она хотела узнать теоретические компоненты когнитивной терапии так же, как она познавала компоненты поведенческой у бихевиорального терапевта, но при этом сопротивлялась применению знаний себе в помощь. В течение каждого сеанса она противилась любому директивному предложению или инструкции. Не желая принимать ничьих советов, она верила в то, что в состоянии сама решить свои проблемы. Я решил, что в ролевой игре ее спорящая натура найдет должное выражение, игра даст клиентке возможность поспорить против собственных иррациональных мыслей. Ниже следует выдержка из одного нашего с Линн сеанса.
ТЕРАПЕВТ: Этот сеанс будет немного необычным. Вместо того чтобы вы рассказывали мне о своих иррациональных идеях, а я их оспаривал, мы сделаем наоборот. Я буду выступать за ваши убеждения, а вы — против них, хорошо?
ЛИНН: Я не уверена, что поняла, что вы имели в виду. ТЕРАПЕВТ: Давайте начнем, я думаю, по ходу дела вы разберетесь.
ЛИНН: Хорошо.
ТЕРАПЕВТ: Я думаю, что ваша боязнь самолетов обоснована. Это очень странное ощущение, когда ты находишься в этой груде металла на 30 000 футов над землей. И если что-то пойдет не так, ты не сможешь увернуться и убежать.
ЛИНН: Да! Это страшно.
ТЕРАПЕВТ: Нет, я хочу, чтобы вы поспорили со мной.
ЛИНН: Это сложно, потому что я верю в то, что вы говорите.
ТЕРАПЕВТ: Я знаю, но попытайтесь так или иначе поспорить со мной.
ЛИНН: Ну, ничего не произойдет, возможно. Возможно, он не разобьется.
ТЕРАПЕВТ: Возможно, возможно — это не очень убедительно. Кто хочет, чтобы по всему Канзасу были разбросаны запчасти самолета только потому, что вы недооценили вероятность крушения?
ЛИНН: Мало шансов, что произойдет что-то плохое.
ТЕРАПЕВТ: Может быть. Но разве вы не должны принять все возможные меры предосторожности?
ЛИНН: Какие, например?
ТЕРАПЕВТ: Например, нервничать, не садиться в самолет или сходить с ума, если все-таки ты это сделал.
ЛИНН: Не понимаю, как может беспокойство помочь в последнем случае.
ТЕРАПЕВТ: Если ты беспокоишься, ты, по крайней мере, подготовлен к опасности. Тебе же не хочется, чтобы что-то произошло тогда, когда ты к этому не готов.
ЛИНН: Это глупо. Беспокойство не спасет самолет от крушения. ТЕРАПЕВТ: Ну, тогда, я думаю, это значит, что ты должен держаться подальше от самолетов.
ЛИНН: Тогда ты должен всю свою жизнь оставаться в одном
месте.
ТЕРАПЕВТ: Глупости. Ты можешь сесть за руль, в автобус, даже
пойти пешком, если очень нужно.
ЛИНН: Это займет слишком много времени.
ТЕРАПЕВТ: Что лучше — потратить время или разбиться в лепешку?
ЛИНН: О, ради Бога! Никто не собирается разбиваться. Кроме того, автобусы и автомобили чаще попадают в аварии. И можно сломать ногу во время ходьбы.
ТЕРАПЕВТ: Или тебя может убить падающий с неба самолет.
ЛИНН (смеясь): Да! На самолете безопаснее. По крайней мере, вокруг меня будет много металла и меня не застигнут врасплох в открытом воздухе.
ТЕРАПЕВТ: И все же в самолетах гораздо страшнее, чем в любом другом виде транспорта.
ЛИНН: И что же? Страх не убьет меня. А в автокатастрофе я, возможно, могу погибнуть.
ТЕРАПЕВТ: Да, но можно опозориться, если обнаружить свою напуганность соседям-пассажирам.
ЛИНН: Опозориться! Да кому до этого есть дело? Это ничто по сравнению с тем, чтобы быть привязанным всю жизнь к одному и тому же месту. И все из-за того, что не можешь летать.
ТЕРАПЕВТ: Вы хотели сказать, не хочешь летать.
ЛИНН (после паузы): Да! Не хочешь!
Пример 2. История Бартона
Ниже следует краткое описание отрывка нашего с Бартоном диалога. Он пришел на консультацию из-за того, что его близкие друзья годами говорили ему, что он мало доверяет людям; они твердили ему, что он, должно быть, параноик. Эта отредактированная запись — почти окончание нашего сеанса ролевой игры, в которой Бартон и я поменялись ролями.
ТЕРАПЕВТ: Та мысль, что людям нельзя доверять, — истинная правда. Есть, наверное, тысячи примеров тому, как вы были обмануты тем, кому, как вы думали, можно было доверять. Лучше всего не верить никому, обходиться со всеми людьми так, как будто они пытаются манипулировать вами, и защищаться от этого.
БАРТОН: Но к некоторым людям я относился по справедливости. ТЕРАПЕВТ: До сих пор! Посмотрим, что будет потом. БАРТОН: Чего я добьюсь, если все время буду прикрывать свою задницу? Ни одного друга и множество врагов.
ТЕРАПЕВТ: По крайней мере, вами не будут пользоваться, как это было последние 15 лет.
БАРТОН: Но это плохой обмен. Ни одного друга, много врагов, и что я получу из всей этой предосторожности? Я могу повесить плакат на стену, когда буду умирать, одинокий и без друзей. На нем будет написано: «ОН НИКОГДА НИКОМУ НЕ ДАВАЛ СЕБЯ ОБМАНУТЬ!» Подумаешь! Это не стоит того.
ТЕРАПЕВТ: Но если ты позволишь кому-либо использовать себя, то покажешь остальным, что ты тряпка, слабак.
БАРТОН: Я только покажу, что что-то выиграл, а что-то проиграл, как и любой другой. Настоящая тряпка — тот, кто отказывается от близости только потому, что кто-то может его обмануть. Это было бы действительно глупо!
ТЕРАПЕВТ: Как у тебя может оставаться хоть какое-то самоуважение, если ты не защищаешь себя от других?
БАРТОН: А есть ли оно у меня сейчас, с моей установкой?
ТЕРАПЕВТ: Это потому, что ты плохо себя защищал.
БАРТОН: Я не знаю никого, кто был бы более осторожен, чем я, и за это заплатил. У меня нет ни друзей, ни любовницы, и, несмотря на все предосторожности, некоторым людям удается все же меня надуть. Это не стоит того. Я лучше перестану постоянно обороняться и откроюсь людям, а если меня обидят — что с того? Все равно будет лучше, чем сейчас.
ТЕРАПЕВТ: Вы сейчас выразили хорошую точку зрения. Я не могу с этим спорить.
Комментарий
Кроме того, что этот метод является хорошей терапевтической техникой, ролевая игра может также использоваться для оценки того, насколько крепко клиент усвоил новые идеи. Клиенты, которые их просто запомнили, будут не в состоянии спорить с терапевтом. Они быстро сдаются и соглашаются с ним. В вышеприведенных примерах клиенты продемонстрировали понимание новых убеждений — не только слов, но и всей опровергающей философии, которая за ними стоит.
Эта техника может оказаться полезной и для клиентов, которые противостоят консультанту, особенно когда создается впечатление того, что это поведение — часть их социального репертуара. Такие клиенты высоко мотивированы на то, чтобы выиграть спор, даже если для этого нужно отказаться от своих иррациональных мыслей. Когда ролевая игра используется в таком ключе, то это парадоксальная техника. Если клиент и терапевт не меняются ролями, то это техника оспаривания.
Дополнительная информация
Техника ролевой игры — значимая часть схема-центрированной терапии (Bricker, Young & Flanagan, 1993). Вышеупомянутые техники являются когнитивной адаптацией некоторых процедур, разработанных гештальт-терапевтами. Читателю может оказаться полезным обратиться к некоторым первоисточникам, начиная с работ ее основателя —
Перлза (Fagan & Shepherd, 1970; Feder & Ronall, 1980; Hatcher & Himelstein, 1996; Mac Kewn, 1996; Navis, 1993; Perls, 1969a, 1969b, 1973). Обмен ролями используется во многих видах психотерапии (Corsini, 1957, 1981; Greenberg, 1974; Moreno & Zeleny, 1958).
ПРАКТИКА ВО ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ
Принципы
Практика во внешней среде — это техника, которая закрепляет терапевтические усилия, предоставляя клиенту возможность отработки когнитивных изменений в ситуациях реальной жизни. Таким образом, клиенты вынуждены заниматься тем, чего они избегают, чтобы доказать себе, что им не будет причинено никакого вреда. Повторение проверки в полевых условиях при использовании практических когнитивных техник также помогает клиенту осознать, что то, что сработало потенциально, сработает и in vivo.
Обычно клиентам бывает необходимо опробовать свои когнитивные изменения в реальной жизни. Хотя некоторым клиентам, для того чтобы освоиться с новыми убеждениями, не нужно их фактически проверять, большинству клиентов это необходимо. Устранение старых убеждений только скрытым, когнитивным, способом оставляет томительную мысль: «Да, но я так на самом деле и не сделал этого» (например, сесть в самолет, пригласить ее на свидание, произнести публичную речь, пройти тест и т. д.). Для таких клиентов практика во внешней среде — последний бесценный шаг во всех когнитивных техниках.
Метод
1. Перечислите связанные с проблемой клиента все его ценТ" ральные убеждения.
2. Обучите его всем аспектам скрытого изменения, опровержения, перцептивного сдвига или любых других когнитивных техник на этих убеждениях.
3. После того как вы обсудите это с клиентом, составьте заключительный средовой тест для этих убеждений. Например, вы можете проверить мысль: «Я могу сойти с ума, если буду путешествовать далеко от дома» (агорафобический страх), предложив клиенту попутешествовать на 6 миль, затем на 7, затем на 15 и т. д. Придумайте тест для каждой иррациональной мысли.
4. Клиент после этого проводит тест в реальности и фиксирует результаты.
Пример. История Джона
Джон — это молодой человек, который пришел на терапию для того, чтобы избавиться от компульсивного поведения. Каждый день он, чтобы снизить тревогу, исполнял 40 или 50 бессмысленных ритуалов. Он уже прошел лечение у нескольких других терапевтов, но частота его ритуалов не уменьшилась.
Он уже произвел множество скрытых изменений, но в жизни он фактически число ритуалов не сократил. Сначала мы определили, что он говорил себе сразу же после исполнения ритуала; мы обнаружили несколько убеждений.
• Если я не выполню ритуал, произойдет что-то катастрофическое.
• Ритуалы защищают меня от опасности.
• Я должен сделать так, чтобы люди меня любили и уважали.
• Я все время должен контролировать ситуацию, я не могу позволить себе чувствовать неподконтрольные для меня эмоции.
• У меня есть сила, чтобы заставить себя почувствовать то, что я хочу.
• Ритуалы упражняют эту силу.
• Если я эту силу оставлю, я окажусь в большой опасности. Затем для изменения его убеждений мы использовали жесткое
и мягкое опровержение и перцептивный сдвиг. Сначала он прорабатывал когнитивные техники мысленно, сеансы мы записывали на кассету, и дома он по несколько раз в неделю работал с этими техниками.
Затем мы решили попробовать техники in vivo. В первой попытке практики во внешней среде использовалась однонаправленная экспериментальная разработка. Он провел над собой исследование для определения эффективности ритуалов в сравнении с когнитивными техниками. Эксперимент длился пять недель. Мы использовали одномерный временной ряд.
Где On — самооценка уровня тревожности по 10-балльной шкале.
01 — уровень напряжения сразу после того, как он приступил к ритуалу.
02 — его тревожность сразу же после завершения ритуала или альтернативного действия (X)
03 — его тревожность через 15 минут.
Независимая переменная (Хп) обозначает следующее.
Х-1. Выполнение ритуала.
Х-2. Невыполнение ритуала.
Х-3. Замещение ритуала релаксацией.
Х-4. Обнаружение мыслей, которые предшествовали ритуалу и вызвали тревогу.
Х-5. Объективный анализ истинности или ложности мыслей.
Х-6. Контраргументация, опровержение, оспаривание мыслей.
Х-7. Переключение на другой ритуал.
Х-8. Обнаружение внешних пусковых механизмов, которые предшествовали тревоге и ритуалу.
Х-9. Представление успокаивающей сцены.
Х-10. Изменение визуальных компонентов ритуала.
Х-11. Осуществление в данной ситуации ассертивного поведения.
Х-12. Опровержение страхов, когда он не выполняет ритуал.
Поскольку Джон выполнял до лечения приблизительно 40 ритуалов в день, я попросил его составлять чертеж четыре-пять раз в день, когда он будет фиксировать свою тревожность и пытаться прерывать ритуал другими делами (независимые переменные). Из таблицы 11.1 видно, какое прерывание (Хп) помогло больше всего.
Исследование выявило несколько важных фактов: а) его ритуалы снижали тревогу более эффективно, чем любой другой метод, именно поэтому он был обсессивным; б) выполнял он ритуал или нет, его тревога проходила через 15 минут, чаще через 1-2 минуты; с) кроме того, что его тревогу больше всего (4-6) снижали выполнение ритуала, идентификация и опровержение своих мыслей, этому также способствовало определение внешних пусковых механизмов (8) и ассертивное поведение в ситуации (11).
Таблица 11.1
Средняя самооценка тревожности (10-0)
в течение различных временных периодов (On)
в различных экспериментальных условиях (Хп). N = 175
| | | | | Среднее |
| 0? | Хп | 02 | 03 | изменение |
| | | | | (снижение тревоги) |
| 3.75 | 1 | 0 | 0 | -3.75 |
| 4.17 | 2 | 5 | 0 | -1.67 |
| 3.67 | 3 | 1,8 | 3 | -1.79 |
| 3.75 | 4-6 | 1,02 | 0 | -2.73 |
| 3.50 | 8 | 1,05 | 0 | -2.45 |
| 3.00 | ю | 1,00 | 0 | -2.00 |
| 4.00 | 11 | ,71 | 0 | -3.29 |
| 3.00 | 12 | 1,00 | 0 | -2.00 |
После исследования мы решили попробовать практику во внешней среде. Я сказал ему использовать самую эффективную для урежения ритуалов прерывающую технику; вся процедура заняла 85 дней. Каждый день ему было назначено определенное число ритуалов, которые он мог совершить. Он не мог осуществлять ритуалы, если выполнил свою дневную норму. Когда он достигал дневного лимита, он должен был вместо ритуала оспаривать свои мысли, находить внешние УС или делать что-то ассертивное. Он контролировал свою практику при помощи счетов. Ниже приводится запись его практики во внешней среде.
| День | Разрешено ритуалов | Использовано ритуалов |
| 1 | 40 | 26 |
| 2 | 39 | 23 |
| 3 | 38 | 34 |
| 4 | 37 | 26 |
| 5 | 36 | 30 |
| 6 | 35 | 22 |
| 7 | 34 | 21 |
| 8 | 33 | 28 |
| 9 | 32 | 17 |
386
Практикум по когнитивной терапии
Окончание табл.
| День | Разрешено ритуалов | Использовано ритуалов | ||||
| 10 | 31 | 17 | ||||
| 11 | 30 | 14 | ||||
| 12 | 29 | 13 | ||||
| 13 | 28 | 19 | ||||
| 14 | 27 | 19 | ||||
| 15 | 26 | 14 | ||||
| 16 | 25 | 23 | ||||
| 17 | 24 | 17 | ||||
| 18 | 23 | 15 | ||||
| 19 | 22 | 16 | ||||
| 20 | 21 | 21 | ||||
| 21 | 20 | 14 | ||||
| 22 | 19 | 15 '■■*. | ||||
| эитуальное | поведение постепенно исчезало. | | | |||
| 31 | 9 | | 10 | | ||
| 32 | 8 | | 9 | | ||
| 33 | 7 | | g | | ||
| 34 | 6 | | 8 | | ||
| 35 | 5 | | 6 | | ||
На тот момент он выходил за свой дневной лимит, поэтому мы изменили подход. Каждую неделю ему предписывалось максимальное, но уменьшающееся число ритуалов. Если он выходил за норму в один день, он мог заимствовать из предписания на день следующий. Наконец на 70-й день он не исполнил ни одного ритуала.
70 2 0
71 2 1
72 2 2
73 2 0
74 1 0
75 1 1
76 1 0
77 1 0
78 1 0
Мы продолжали практику до тех пор, пока он окончательно не отказался от ритуалов.
Комментарий
В КРТ в качестве последнего шага мы всегда проводим с клиентами проработку техник в ситуациях реальной жизни. Без этой процедуры большинству клиентов кажется, что они не завершили свою работу.
Дополнительная информация
Необходимость практики во внешней среде в своих когнитивных техниках отмечалась рядом авторов (Bandura, 1977a, 1977b, 1982, 1984, 1995, 1996; Mahoney, 1993b; Meihenbaum, 1993).
Другие авторы отмечают, что практика во внешней среде — единственный необходимый компонент для поведенческих изменений и что работа над когнициями может оказаться поверхностной (Hawkins, 1992; Hayes, 1995; Skinner, 1953, 1974, 1991).
ИЗУЧЕНИЕ ДНЕВНИКОВ И ПРАКТИКА
Принципы
Всем когнитивным техникам свойственна одна главная проблема — терапевт не знает наверняка, сработает ли та или иная процедура. В целом неплохо иметь представление об их эффективности, поскольку они были проверены на тысячах клиентов в клиниках по всему миру. Однако каждый новый клиент, приходящий на терапию, представляет собой особую проблему, и мы не можем с полной определенностью сказать, что какая-то конкретная техника будет эффективна просто потому, что она помогала другим.
Лучше всего будет экспериментально определить, что работает для конкретного клиента в конкретной ситуации, а не следовать одной-двум излюбленным техникам. Самые простые, логичные и умные контраргументы могли помочь сотням клиентов, о них даже могут быть написаны многочисленные книги, но какой в них прок, если они не помогают клиенту, сидящему напротив вас?
Целью ведения дневника является помощь клиенту в экспериментальном определении и работе с наиболее эффективными опровержениями.
Метод
1. Попросите клиентов записывать все техники, которые показались им эффективными в снижении тревоги или других негативных эмоций.
2. Пусть клиенты оценивают каждую технику по ряду 10-балльных шкал: а) сила эмоции до работы с техникой; б) сила техники; в) продолжительность использования техники; г) сила эмоций после применения техники.
3. Лучшие техники — те, которые устраняют сильные негативные эмоции. Клиенты должны особенно тщательно и внимательно делать записи о тех техниках, которые устраняют или снижают интенсивность приступов тревоги и тяжелых депрессивных эпизодов.
4. После того как было собрано достаточное число работающих техник, попросите клиента отобрать те, которые производят самое существенное снижение в интенсивности негативных эмоций. Затем проинструктируйте клиента создать целую серию новых техник, в которых акцентируются ключевые моменты ранее удавшихся процедур.
5. Попросите клиента продолжать совершенствовать техники методом проб и ошибок. В конце концов клиент должен сформировать несколько сильных и эффективных техник.
6. Во многих случаях полезно также будет попросить клиента припомнить все техники, которые они использовали в своей жизни, чтобы избавиться от тех же или подобных мыслей. Часто бывает, что техники, которые работали хорошо в прошлом, сработают и в будущем.
Пример. История Давида
Ниже следуют некоторые выдержки из рабочего дневника клиента, которого мы будем называть Давидом, 31-летнего специалиста, у которого на протяжении нескольких лет случались приступы тревоги. Пусковым механизмом этих приступов каждый раз была мысль, что он сойдет с ума.
Приступы начались после того, как один из родственников Давида был госпитализирован по поводу тяжелых эмоциональных проблем. Несмотря на то что у Давида симптомов психоза не наблюдалось, он жил в смертельном страхе стать шизофреником. У него начиналась тревога каждый раз, когда он сталкивался с людьми, фильмами или разговорами об умственном помешательстве или аномальном поведении любого рода. Один год психоаналитической терапии и шесть месяцев бихевиоральной десенсибилизации его тревогу не снизили.
Давид не имел возможности регулярно посещать терапию, поэтому мы решили использовать дневниковую технику, которую можно выполнять дома. Периодически он отчитывался мне по телефону.
В течение года он тщательно фиксировал все техники, которые оказывались эффективными в снижении тяжести приступов паники. Раз в месяц он должен был оценить эффективность каждой техники.
На основе своего исследования Давид смог создать еще более эффективные техники, значительно снижающие частоту и интенсивность приступов тревоги на протяжении года. Он продолжал вести дневник и после окончания нашей терапии. Через три года он окончательно избавился от приступов тревоги.
Выдержки из дневника Давида
(Это наиболее эффективные техники, которые он испробовал во время приступов тревоги. Приводится также рейтинг их эффективности.)
Техника № 145. Взгляни на свою тревогу следующим образом — это всего лишь катастрофицирование. Вспомни о неприятностях, которые есть у других, и насколько несчастны они из-за них. Твои проблемы менее существенны, а катастрофицируешь ты гораздо больше (Давид оценил эффективность этой техники в 2,4 балла по 10-балльной шкале).
№ 146. Страх, который ты испытываешь сейчас, тот же, что и многие годы назад. Единственное различие состоит в том, что это ощущение ты называешь сумасшествием (3,4/10).
№ 147. Посмотри на реальность. Игнорируй свои эмоции (2,9/10).
№ 148. Недостатки во мне — это недостатки в жизни (1,9/10).
№ 149. Вспомни и проследи историю своего катастрофизиро-вания. Это то, что ты делаешь прямо сейчас. Остановись! (5,7/Ю)
№ 150. Не пытайся ты так усиленно избавиться от своих эмоций. Твоя тревога не настолько ужасна — концентрируясь на ней, ты ее только усугубляешь. Дай ей время, и она пройдет сама. Считай, что это простуда — временная неприятность, которая не требует особого внимания (7,3/10).
№ 151. Стань чрезвычайно уверенным и целеустремленным (3,7/10).
№ 152. Ты снова все драматизируешь. Стань реалистом (5,2/10). № 153. У тебя уже было более 300 приступов паники. Каждый раз ты боялся, что сходишь с ума, но ничего не происходило. Так велика ли беда! Это всего лишь еще один приступ (8,1/10).
№ 154. Ты беспокоишься, потому что научился этому, но ты можешь и разучиться (4,6/10).
№ 155. Ты можешь пережить непродолжительный испуг. Ты не должен от него избавляться или изводиться каждый раз, как чувствуешь небольшое расстройство (4,1/10).
№ 158. Ты ощущаешь тревогу в этой ситуации, потому что думаешь, что ты должен ее чувствовать. Если бы ты думал, что должен волноваться из-за того, что вытираешь нос, то вытирание носа провоцировало бы твою тревогу (3,6/10).
№ 159. У тебя нет выбора. Если тебе суждено сойти с ума, то ты и сойдешь с ума. Ты не можешь это предотвратить, что бы ты ни делал. Поэтому пока ты можешь быть вполне счастливым. Так давай, наслаждайся жизнью, пока можешь (8,9/10).
№ 160. Пора вырасти! Хватит быть маленьким ребенком! Небольшой страх тебя не убьет (1,0/10).
№ 161. Дай себе передышку! Нет смысла обвинять себя за этот страх. Ты не хотел его получить, поэтому прекрати себя мучить (4,4/10).
Когда мы говорили с Давидом после того, как ему удалось избавиться от тревоги, он сказал, что окончательно его страх устранили две техники. Первая — это идея о том, что его страх не имеет никакого отношения к помешательству, это всего лишь выученная фобия. Вторая — о том, что цель человеческой жизни состоит не только в том, чтобы защищать себя от малейших страхов. На нашей планете мы являемся доминирующей популяцией, потому что исторически мы брали на себя риск. Никто из нас не застрахован. Зачатки этих идей можно увидеть в дневнике Давида.
Текущее состояние Давида: у него не было значительной тревожности уже более 15 лет. Оглядываясь на то, что ему пришлось сделать для того, чтобы избавиться от нее, он приходит к выводу, что номер 159 в его дневнике был ключевым. «У тебя нет выбора. Если тебе суждено сойти с ума, то ты и сойдешь с ума. Ты не можешь это предотвратить, что бы ты ни делал. Поэтому пока ты можешь быть вполне счастливым. Так давай, наслаждайся жизнью, пока можешь (8.9/10)».
Давид заставил себя принять свою тревогу. Принятие выражалось не только в словах, это было твердое, глубокое убеждение. Он все время сам создавал свою тревожность, в то же время требуя от себя от нее избавиться. Он говорил себе, что это было абсолютно ужасно, кошмарно, катастрофично, что у него были приступы тревоги, что это выявляло его глубинную слабость, что он не вынесет жизни с ним и что он любой ценой должен от него избавиться. В конце концов он сказал себе: «Ну и черт с ним. Я слишком много времени потратил в своей жизни, чтобы избавиться от этой тревоги. Больше я не хочу выбрасывать зря свое время. Плевать, что я должен жить с приступами паники. Мне просто придется. Надо жить дальше». Когда он в это поверил, приступы тревоги у него прекратились. Эллис прав — когда Давид избавился от мучавшей его идеи долженствования, он избавился от своего страха.
Комментарий
Этот клиент нашел ведение дневника очень ценным, хотя стоит упомянуть, что он был хорошо осведомлен в психологии и много читал по вопросам когнитивно-бихевиоральнои терапии в течение года, когда он посещал консультации. Обычно клиентам необходимо больше помощи от своего терапевта.
Дополнительная информация
Прогофф (Ira Progoff, 1977, 1992) разработал исчерпывающий комплекс методов, называющийся интенсивной журнальной терапией и предполагающий использование дневников и журналов в психотерапевтических целях. В противоположность нашим процедурам его подход имеет психодинамическую основу.
УПРАВЛЯЕМАЯ ПРАКТИКА
Принципы
Управляемая практика объединяет несколько когнитивных техник в одном упражнении. Так как многие клиенты пропускают мимо себя тонкости, которые содержатся в когнитивной терапии, они нуждаются в пошаговом управлении от процедуры к процедуре и исправлении ошибок, если таковые случаются. После нескольких практических сеансов клиенты обычно осваивают технику достаточно хорошо, чтобы применять унифицированные процедуры в ситуациях реальной жизни.
Метод
1. Подсоедините к своему клиенту датчики биологической обратной связи (ЭКГ, ЭМГ, КГР). Снимите данные за пятиминутный период, чтобы получить фоновое считывание.
2. Внушите расслабленность. Уместны будут стандартная релаксация, гипноз, глубокое дыхание, розовый или белый шум, образы природы или снижение показателей биологической обратной связи. Дайте клиенту возможность установить свое внимание на выбранном измерении биологической обратной связи, перед тем как продолжать дальше.
3. Подготовьте иерархию сцен, вызывающих расстройство, попросите клиента представить первую из иерархии сцену.
4. Попросите клиента сказать вам, какое убеждение вызывает у него боль. Предоставьте ему время на этом шаге, чтобы он смог артикулировать убеждение в одном-двух ключевых предложениях.
5. Помогите клиенту определить философию, лежащую в основе каждой мысли. Зондирующие вопросы типа «И что из того, если?.. Что такого ужасного, если?..» могут использоваться для того, чтобы докопаться до центральных убеждений.
6. Проанализируйте каждое ключевое убеждение и помогите клиенту решить, полезно ли оно или нет.
7. Если ключевое убеждение не полезно, помогите клиенту его опровергнуть и оспорить настолько глубоко, насколько это возможно, используя все доступные доказательства для выявления его ложности. Продолжайте «атаку» до тех пор, пока датчики биологической обратной связи не покажут снижение болезненных эмоций.
8. Повторяйте упражнение, ускоряя процедуру, до тех пор, пока во время представления сцены клиентом данные его биологической обратной связи будут оставаться на одном уровне.-
9. Попросите клиента говорить вслух на протяжении всей процедуры. Это даст вам возможность оценить способность клиента к опровержению и оспариванию.
10. Запишите сеанс на кассету и попросите.клиента работать с ней 4-5 раз в неделю в течение нескольких недель.
Пример. История Мартина
Следующая запись представляет собой выдержку из сеанса управляемой практики с Мартином, 35-летним образованным мужчиной со множеством проблем. Мартин колебался между периодами тревоги и депрессии, в прошлом злоупотреблял наркотиками и алкоголем и избегал любой деятельности, связанной с риском.
После нескольких сеансов мы нашли ядро философии Мартина: он считал, что все должны его уважать, в любой ситуации, которую только можно себе представить. Он паниковал от самой мысли об отвержении и чувствовал себя глубоко подавленным, если это случалось. Вероятно, он усвоил эту навязанную извне философию от отца-перфекциониста, который ожидал от него невероятных достижений. Как и у других клиентов с подобным окружением, он ощущал, что никогда не сможет завоевать уважение отца.
Мартин постоянно искал уважения. Он ощущал напряженность каждый раз, когда предвидел неприятие, и компенсировал это увеличением своих перфекционистских требований к себе, создавая сильное внутреннее давление. Его тревога затем перерастала в панику, что только приводило к еще большему неуспеху. Загнанный в замкнутый круг, он удваивал требования к себе, пока не остался лишь один выход — обратиться к наркотикам и алкоголю, чтобы унять боль.
Для обучения Мартина релаксации использовалась биологическая обратная связь. Снимались показатели его кожного сопротивления. Аппарат имел диапазон кожного сопротивления от 5000 до 3 000 000 Ом и измерительной чувствительностью < 0,2% от основного сопротивления O.sF(.OSC). Сигналы поступали от наружных электродов, установленных на кончиках пальцев. Выходные данные предоставлялись измерительным прибором двойной чувствительности, имевшим 40 делений, которые можно было заменять сдвигом на порядок выше или ниже еще 40 добавочных делений и получать диапазон в 80 единиц.
В течение первых 15 минут сеанса Мартин отрабатывал релаксацию, контролируя кожную проводимость, которая снизилась на 35 единиц. Он удерживал этот уровень в течение пятиминутного периода контрольного считывания, после которого измерительный прибор был установлен на уровне оси нулевого отклонения.
Ниже следует запись инструкций, которые я давал Мартину. Цифры в скобках обозначают количество затраченного времени и снижение (-) или повышение (+) показателей кожно-гальваничес-кой реакции (КГР).
Закройте, пожалуйста, глаза и представьте следующую в вашей иерархии сцену, которая вызывает у вас тревогу. Представьте ее себе как можно отчетливее при помощи всех видов ощущений. Когда вы ее увидите, дайте мне знать легким поднятием пальца (43 секунды; + 12).
(Мартин представил себя на работе. После очередного повышения он стал возглавлять коллектив из 20 человек, с которыми проработал как с коллегами несколько лет.)
Очень хорошо. Теперь продолжайте представлять ситуацию, но сосредоточьтесь на том, что вы себе говорите. Потратьте на это времени столько, сколько необходимо, но обращайте внимание только на первые возникшие в уме мысли, связанные с тревогой. Попытайтесь их ухватить и сформулировать в одном предложении. Укажите мне, когда будете готовы (23 секунды; +16).
Теперь, как мы говорили об этом раньше, посмотрите, что находится под поверхностью. Представьте, что ваши мысли образуют перевернутую пирамиду. На вершине находятся поверхностные убеждения, но на той одной, что лежит в основании, держатся все остальные. Двигайтесь книзу пирамиды, пока вы не дойдете до ее вершины. Взгляните на первое убеждение и задайте себе вопрос: «И что из того, если?..»
(Его первой мыслью было то, что все будут рассержены из-за того, что его поставили над ними.)
Я попросил его опровергнуть эту мысль вопросом: «И что из того, если они рассердятся?»
Я сказал: «Вы не ограничены во времени, подождите, пока появится ответ» (12 секунд).
«Они тогда не будут уважать и любить меня». Продолжайте задавать себе вопрос: «Что из того, если?..» или «Почему?» Подождите, пока у вас возникнет ответ, и переходите к следующему утверждению. Продолжайте до тех пор, пока вы не сможете найти дальнейших убеждений (1 минута; +8).
(Основной мыслью, которую смог выявить Мартин, была: «Будет просто ужасно, если кто-то не будет меня уважать».)
Продолжайте представлять ту же ситуацию и повторяйте про себя мысли, пока не будете уверены, что запомнили их. Покажите, когда закончите (55 секунд; +8).
Сейчас просто расслабьтесь. Пусть ваши мышцы станут мягкими, слабыми и безвольными (30 секунд; -8).
Продолжайте расслабляться, однако отстранитесь от себя и начинайте поочередно просматривать каждую мысль. Хладнокровно, объективно и бесстрастно решите, истинна или ложна каждая мысль, используя все техники, которым я вас учил раньше. Во времени вы не ограничены, однако вы должны убедиться, что вынесли самое объективное, на какое способны, решение (1,5 минуты; +6). (Он решил, что первая его мысль была верной, а следующие две — неверными.)
Вообразите себе ситуацию снова и представьте, что у вас возникла первая мысль, которую вы оценили как ложную. Подождите, пока она не станет отчетливой у вас в уме (54 секунды; +10).
Теперь опровергайте, оспаривайте и нападайте на эту мысль всеми доступными способами. Убедите себя, что она ложна, используя все доказательства, какие вы только сможете найти. Покажите, когда будете готовы (4 минуты; +2).
Возьмите следующее убеждение, которое, как вы знаете, но не вполне еще в этом убедились, логически ложно, и проделайте с ним то же самое. Оспаривайте его, как это только возможно, до тех пор, пока не почувствуете себя более уверенным в обратном (2,5; -3). Хорошо, теперь снова расслабьтесь (45 секунд, -20). Теперь просто ради проверки представьте эту сцену так же, как и в первый раз (98 секунд; -12).
Мы повторяли упражнение еще дважды, каждый раз увеличивая скорость. Когда контрольная сцена представлялась в последний раз, показания КГР Мартина были -27 от осевой линии состояния релаксации, где они и оставались на протяжении сеанса. На последующих сеансах мы использовали ту же технику для снижения тревоги относительно других элементов его иерархии.
Комментарий
Техника управляемой практики — чрезвычайно ценный терапевтический подход. Почти все клиенты практикуют ее в процессе терапии. Многие исследования, которые помогли установить ключевые принципы когнитивной реструктурирующей терапии, были извлечены из этой техники. Без управляемой техники терапевт никогда не сможет убедиться, что клиент знает, как опровергать дезадаптивные убеждения. С ее помощью терапевт может выявить и скорректировать, массу основных проблемных слов.
Дополнительная информация
Вариации управляемого оспаривания были описаны в пяти предыдущих работах (Casey & Me Mullin, 1976; Me Mullin, 1986; Me Mullin, Assafi, & Chapman, 1978; Me Mullin & Casey, 1975; Me Mullin & Giles, 1981). Было разработано целое направление психотерапии, основанное на управлении воображением (Leuner, 1969).