Практикум по когнитивной терапии

Вид материала

Практикум

Содержание Модель редукции стресса Реабилитация от когнитивного дефицита Behavior Analysis Guidelines and Brain Injury Rehabilita­tion Модель принятия-интеграции Как справиться с саботажем клиента Косвенная выгода. Внутренняя согласованность. Волшебное исцеление. Поведенческий саботаж. Иррациональная мысль Пример 1. История Мики

Подобный материал:

• Практикум по арт-терапии [Текст] / под ред. А. И. Копытина. Спб. Питер, 2001. 448, 557.34kb.
• Ирина Германовна Малкина-Пых Техники гештальта и когнитивной терапии справочник, 3165.98kb.
• Концептуальная метафора в политическом дискурсе // Вопросы когнитивной лингвистики,2005.№2., 26.53kb.
• Регуш Людмила Александровна практикум по наблюдению и наблюдательности серия практикум, 2045.33kb.
• Практикум по психологии, 4549.93kb.
• Вопросы к экзамену по терапии для специальности «акушерское дело», 38.87kb.
• Л. В. Щербакова практикум по аналитической химии барнаул 2004 министерство образования, 957.22kb.
• Subject: Пятая международная конференция по когнитивной науке в Калининграде,, 88.45kb.
• Зеленкова В. В. Возможности арт-терапии при работе с зависимостями, 89.08kb.
• Практикум : «Оценка и повышение эффективности комплекса маркетинга» Анализ и «чистка», 62.07kb.

Модель редукции стресса

Многие терапевты, занимающиеся редукцией стресса, называют свою теорию моделью уязвимости-стресса (vulnerability-stress model) (Avinson & Speechley, 1987; Birchwood & Tarrier, 1994; Brenner, 1989; Chadwick, Birchwood & Trower, 1996; Kingdon & Turkington, 1991a, 1991b, 1994; Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein, 1984; Nuechter-lein&Dawson, 1984; Goldstein & Ventura, 1989; Perris, 1988, 1989, 1992; Perris, Nordstrom & Troeng, 1992; Perris & Skagerlind, 1994; Zublin & Spring, 1977).


Реабилитация от когнитивного дефицита

Основными пользователями когнитивной реабилитации стали ней-ропсихологи, специалисты в области психологии труда и реабилита­ции. Особое внимание обратите на Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Journal of Clinical Neuropsychology, Neuropsychological Rehabilitation, Cognitive Rehabilitation.

Одной из самых значительных работ в этой области является книга Харвея Якобса Behavior Analysis Guidelines and Brain Injury Rehabilita­tion (Jacobs, 1993).

Дополнительную информацию по техникам смотрите в следующих работах: Benedict (1989); Cassidy, Easton, Capelli, Singer, and Bilodeau (1996); Jaeger, Berns, Tigner, and Douglas (1992); Spaulding, Sullivan, Weiler, Reed, Richardson, and Storzbach (1994); Stuve, Erickson, and Spaulding (1991).


Модель принятия-интеграции

То внимание, что я уделяю этой модели, обусловлено проведенными мной и моими коллегами исследованиями ТПБ-пациентов (Me Mullin, 1998). Несмотря на то что я признаю и принимаю, что редукция стресса и реабилитация от когнитивного дефицита могут быть весьма полезны­ми, мне кажется, что подавляющее большинство ТПБ-пациентов выиг­рают и от модели принятия-интеграции.

Хотя многие другие когнитивные терапевты склонны игнорировать эту модель, есть важные исключения и тут. Хайес и Вильсон разработа­ли новый вид терапии, терапия принятия и обязательств (acceptance and commitment therapy) (ТПО), основанный на принятии пациентами своего заболевания и принятии на себя обязательств по совладанию с ним. ТПО предполагает, что эмоциональный дистресс вызывается деза-даптивным избеганием, проявляющимся на практике (Hayes, Strosahl and Wilson, 1996; Hayes and Wilson, 1994).

В других работах (McGlashan, 1994; McGlashan & Levy, 1977) опи­сывается различие между острыми психическими больными, которые «закрываются» (отрицают), и теми, кто интегрирует (ассимилирует) свой психотический опыт. Дэвид (David, 1990) ведет речь о принятии психического заболевания в терминах инсайта¹. Он определяет инсайт как способность пациента признать, что он страдает психической бо­лезнью и грамотно обозначить свой психотический опыт в терминах забо­левания. Кореи (Coursey, 1989) рекомендует, чтобы психотерапия дава­лась пациентам таким образом, чтобы у них появилась точная инфор­мация о причинах и прогнозах своего недомогания. Коллектив авторов (McEvoy, Freter, et al., 1989; McEvoy, Freter et al., 1989) исследовал отношения между инсайтом и острой психопатологией. Они обнаружи­ли, что пациенты, имевшие хорошее понимание своей психической бо­лезни, имели меньше шансов быть повторно госпитализированными. Друри в своем исследовании использовал компонент принятия. Частью его когнитивной терапии была помощь пациентам в том, чтобы «"взгля­нуть в лицо" своей болезни и интегрировать ее, а не искать прибежи­ща в своем психотическом опыте» (Drury, Birchwood, Cochrane & Macmillan, 1996, p. 595). Он обнаружил, что в группе когнитивной тера­пии наблюдалось меньше остаточных после острых психотических эпи­зодов симптомов, чем в контрольной.

Наверное, наиболее продвинутыми оказались направления терапии принятия. Несмотря на ее, скорее, бихевиоральные, нежели когнитив­ные, корни, в терапии принятия и обязательств (Hayes, Strosahl and Wilson, 1996) предполагается, что зачастую психологический дистресс


_____________________


¹ От английского «insight» — «понимание, способность проникнове­ния в суть, постижение». (Прим. перев.)


является результатом дезадаптивного практического избегания, в кото­рое включены и когнитивные элементы. Психопатология частично обус­ловлена попытками клиента уменьшить свои проблемы, избежать или уклониться от них (Wilson, Hayes, and Gifford, 1997).


КАК СПРАВИТЬСЯ С САБОТАЖЕМ КЛИЕНТА


Принципы


Джеймс Ранди, всемирно известный разоблачитель магов и мистиков, предложил заплатить сумму в более чем миллион дол­ларов человеку, который сможет продемонстрировать существо­вание паранормальных способностей в научно контролируемых условиях. С 1964 года тысячи людей претендовали на этот приз, и несколько сотен прошли первичный отбор, но никто не смог выдержать тщательного научного исследования, пройдя все тесты ученого. Ранди все еще готов выдать сразу же чек любому, кто убедит его в существовании паранормальных явлений (Randi, 1982, 1989, 1995).

Ранди делит претендентов на приз на две группы. Первые — это типичные продавцы подделок и улиточного масла, артисты-трюкачи. Они знали, что они мошенники, и пытались выиграть приз при помощи «ловкости рук». Вторые— истинные фана­тики — группа, гораздо более интересная для терапевтов. Эти люди на самом деле верят, что обладают паранормальными способностями, и поражаются тому, что это не удается экспе­риментально доказать. Члены этой второй группы страдают тем, что мы могли бы назвать «самосаботажем». Они настолько обманывают себя, что верят в существование способностей, ко­торых у них нет. Многие клиенты принадлежат к этой второй группе.

Парадоксально, но многие из клиентов, подвергающихся са­мосаботажу, зачастую очень умны и достаточно хорошо образо­ванны, однако они саботируют психотерапевтический процесс. Если они хоть сколько-нибудь объективны, то должны понять, что глупо тратить время и деньги на то, чтобы ходить к терапев­ту и при этом искусно обрубать любые его действия. И все же некоторые очень неглупые люди поступают подобным образом, когда приходят на терапию. Такие клиенты не выполняют до­машние задания, пропускают сеансы или прибегают к самоза­щите. Такой саботаж необходимо отличать от других проблем клиента только потому, что с ним нужно разобраться в первую очередь, потому что, если клиент увлечен саботажем, не будет никакого прогресса; способность клиента сопротивляться помо­щи гораздо выше способности терапевта ее оказать.


Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа.

• Косвенная выгода. Внешнее подкрепление удерживает убеж­дения клиента. «Легче ничего не менять».

• Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изме­нюсь».

• Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценнос­тей клиента занимает верхнее положение. «Было бы непра­вильно изменяться».

• Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует измене­ния всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика».

• Защита. «Изменяться опасно».

• Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать ».

• Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны».

• Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно осо­бенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий».

• Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого».

• Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете» (поймет).

• Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляемых принципов; невыполнение рабо­ты на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; не­уплата; жалобы на то, что его не лечат; метания от одного терапевта к другому, когда консультация переходит в напря­женную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих тера­певтов; посещение вас только в период кризиса и прекраще­ние сеансов сразу же, как только он миновал.


Метод 1.

Противодействие саботажу


После того как вы со своим клиентом составили список контр­аргументов к его иррациональной мысли, попросите его запи­сать, какие противоречия и доводы «против» в связи с этим у них автоматически возникают. Затем попросите их проанализи­ровать свой саботаж и опровергнуть его перед тем, как работать с иррациональной мыслью (Giles, 1979; Loudis, личное общение, 10 апреля 1979).


Пример

Иррациональная мысль: «Я не должен показывать людям, какой я на самом деле. Чтобы защитить себя, мне нужно прятаться за социальной маской».

Контраргумент: «Если я не буду показывать, кто я есть, никто никогда не сможет приблизиться ко мне. Я всегда буду один».

Саботаж: «Они могут не принять меня».

Контраргумент: «Они не воспринимают меня сейчас, потому что я прячусь за своим картонным макетом».

Саботаж: «Лучше, если они не будут знать меня, чем они будут меня недолюбливать».

Контраргумент: «Лучше предоставить людям шанс любить тебя или недолюбливать, чем упрочивать их неприятие, играя в прятки с самим собой».

Процесс противодействия саботажу продолжается до тех пор, пока клиент не сможет придумать для своих контраргументов ни одного противоречия.


Метод ,2.

Предотвращение саботажа


Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультирования предложите ему составить список всех спосо­бов, которыми любой человек может саботировать терапию. По­просите их определить, какой метод они бы использовали, если бы решили когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию.

Эта техника обычно представляется следующим образом.

За двадцать пять лет консультирования клиентов я заметил, что большинство из них испытывают смешанные чувства по по­воду терапии. Часть клиентов хочет улучшить свою жизнь и при­шли на терапию именно по этой причине. Но другая их часть противится изменению и беспокоится о том, что они рискуют попасть в худшее, чем то, в котором они находятся, положе­ние. Как будто в их голове проигрываются две записи: голос на одной вопиет: «Расти, меняйся, стань лучше!», а на другой кричит: «Осторожно! Может стать еще хуже, пусть уж будет как есть».

Я также обнаружил, что большинству клиентов трудно рас­сказать терапевту об этих конфликтующих чувствах, и поэтому обычно они этого не делают. Вместо этого они искусно саботи­руют терапию и зачастую пытаются убедить себя, что не делают этого.

Я собираюсь рассказать вам о некоторых из способов, к кото­рым прибегают иные клиенты для саботирования консультаций. Мне бы хотелось, чтобы вы добавили еще несколько. Если бы вы собирались саботировать, но не хотели бы, чтобы я знал об этом, какие бы методы вы использовали?

Саботаж может быть гораздо более распространен, чем дума­ют большинство терапевтов. В учебных программах это нечасто обсуждается, подразумевается, что это случается редко, но, ког­да я раскрывал понятие «саботаж» своим клиентам, почти все отлично представляли, о чем я говорю.


Метод 3.

Поиск выгоды


Перечислите каждый из способов саботажа клиента по от­дельности. Выдвиньте гипотезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсудите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от де­структивных.

Их саботирующие мысли похожи на когнитивные трюки, которые они показывают сами себе. Убеждения типа: «Я могу потерять над собой контроль и сойти с ума» или «Чтобы чего-то стоить, я должен быть лучше всех» — могут быть не просто оши­бочным восприятием, возникшим из-за неадекватного синтези­рования опыта. Они также могут скрывать за собой что-то вроде когнитивной игры, в которую клиенты могут играть, чтобы по­лучить мнимое вознаграждение. Подобно артисту, разыгрываю­щему трюки перед публикой за внешнее вознаграждение, кли­енты могут обманывать себя за внутреннее — чтобы вызвать чув­ство безопасности или высокую самооценку, чтобы уменьшить тревогу, чтобы возвеличить кого-то еще или просто чтобы разно­образить скучное без этого существование.


Метод 4.

Разоблачение игры


Иные клиенты делают из консультаций драматический спек­такль, театральное шоу, представление, в котором клиент — главное действующее лицо, а терапевт — зритель. Сначала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для са­мих себя, далее долгое время после того, как внешняя выгода

исчезла.

Многие когнитивные подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассмат­ривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работа­ют на терапии, в действительности у них наблюдается незначи­тельный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответству­ющей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными.

Чтобы освободить клиента от самообманного убеждения, нужно разоблачить его представление как действие и затем переключить его внимание на проблему. Чтобы проделать это, подумайте о внешней и внутренней выгоде для театрального исполнителя. Продемонстрируйте это клиенту и затем объясни­те, какие есть негативные последствия в разыгрывании пред­ставления и как они могут сказаться на его способности достичь своих целей. Обучите своего клиента более продуктивным и бо­лее эффективным способам достижения целей.


Пример 1. История Мики


Большинство клиентов достаточно прямолинейны и приходят к когнитивному терапевту, потому что хотят получить помощь в лич­ных проблемах, но иногда обращаются люди с неискренними наме­рениями.

Как раз такой случай был с женщиной из Сиднея; ее звали Мика, и она посещала терапевтов только потому, что ей нравилось приводить их в замешательство. Она была состоятельна, не работала 15 лет и безумно скучала. Все, что у нее было в жизни, — это искать, чем бы поразвлечься. Она пробовала теннис, гольф, всевозможные курсы и занятия всеми видами странных восточных медитаций.

Вдруг она наткнулась на более интересное времяпрепровожде­ние. Она разыгрывала непонятное психическое недомогание и об­ращалась к различным терапевтам, притворяясь, что ей нужна по­мощь. Они, конечно, не могли ей помочь, потому что она придумы­вала свои проблемы, поэтому, покидая их, она грустно произносила: «Я так надеялась, что вы мне поможете, но вижу, что вы не можете этого сделать. Боже мой». Специалистов это расстраивало, она же праздновала триумф.

Однако со временем она, так часто исполняя эту роль, начала в нее верить. Она научилась лгать самой себе и забывать, что сама все придумала.

Когда она связывалась с терапевтом, ее начальный прием был одним и тем же. Она взывала голосом, исполненным ужаса, произ­нося что-то вроде: «Доктор, вы должны мне помочь! Вы единствен­ный специалист в Сиднее, который может разрешить мои чудовищ­ные проблемы. Я столько слышала о вас. Уверена, что только вы с вашим умом можете мне помочь. Пожалуйста, прошу вас, найдите хоть немного времени в своем плотном расписании. Я на послед­нем издыхании. Пожалуйста. Я буду молиться на вас, да благосло­вит вас Господь, я заплачу столько, сколько вы попросите».

Что ж, при таком мастерски разыгранном гамбите какой специ­алист устоит? Не каждый! Поскольку терапевты подвержены лести, обычно они говорили «да» и проглатывали ее крючок.

Затем она очень артистично играла первый сеанс. Она пред­ставляла проблему, похожую на множественную личность, как в «Трех лицах Евы» или в «Сибилле». На сеанс она становилась Не-вротичной Микой, разыгрывая испуг, депрессию, замешательство или пассивность. Она вскрикивала, всплескивала руками и говори­ла: «Боже мой! Боже мой!» Она сидела с опущенной головой и говорила, высоко плача. На следующий сеанс она приходила как Мика-вамп, одетая в облегающее платье и детально описывая сек­суальные контакты со своими богатыми и влиятельными мужчина­ми. Она звучала так же подозрительно, как и Вивьен Ли в «Унесен­ных ветром». Она даже делала попытки соблазнить терапевтов-муж­чин, которые они, к счастью, пресекали.

Где-то к середине сеансов ее терапевты с нетерпением пред­восхищали, в чьем обличье она покажется в следующий раз, и они не разочаровывались. Мика приходила на сеанс, одетая как жен­ская версия варвара Конана, и говорила короткими, гортанными хрюканиями, пересыпая свои комментарии словами из трех букв. Очевидно, что она старалась шокировать своих терапевтов, однако сложно исполнять роль, когда твой обыкновенный психолог недо­статочно знаком с диалектом обыкновенного варвара. Но она дела­ла все возможное, и это были героические усилия.

Достаточно! Хотя клиенты могут не один раз обмануть терапев­та, их наивность не бесконечна. Так что один опытный психолог понял ее и начал противодействовать ее действиям. Он заметил, что не очень любезно разыгрывать своего терапевта. Он сказал, что есть много людей с реальными проблемами, и что психологов не хватает, и что он не будет против, если она освободит место для кого-то другого. Она усиленно отвергала его предложение и, со­брав объединенные силы ее разных личностей, говорила: (Невро-тичная Мика) «Я слишком нервозна, чтобы уйти», или (Мика-вамп): «Слишком стара, чтобы играть в игры? Почему бы нет?», или (Мика-варвар): «Пошел ты! Я плачу, ты слушай!»

Понятно, что терапевт не собирался реагировать так же, как это делали другие терапевты. Он не пошел на телевидение объяснять поразительный случай множественной личности Мики, не поторо­пился опубликовать его в профессиональном журнале, исследуя давние первоисточники разных ее личностей, как это делали неко­торые другие. Он ее разочаровал, и она уже подумывала о том, чтобы найти более благодарную аудиторию, но перед тем как за­кончить, психолог решил попробовать последний подход. Может быть, он бы все еще парировал ее игру, и от этого было бы мало толку. Ему показалось, что может сработать парадоксальный под­ход, поэтому он начал искать технику, которая бы застала ее врас­плох, когда она Выла бы не готова отразить удар.

Он осознал, что все ее прежние терапевты обходились с ней одинаково, и она к этому привыкла. Они действительно предполагали, что она была одним человеком с разными личностями, и все отрицали ее заявление о том, что она была тремя разными людьми. Все они настаивали на том, что она была существом с серьезными нарушениями, у которого сидели внутри эти три личности, но не видели в ней актрису, которая решила поразвлечься, как это случи­лось с новым терапевтом. Все так или иначе отрицали, что разные личности могут быть действительно отдельными, хотя она притво­рялась, что была тремя разными людьми и страстно опровергала любое подозрение в обратном. Она утверждала, что не имеет ни малейшего понятия о других ее личностях, и психологу было любо­пытно, что произойдет, если он поймает ее на слове и будет делать вид, что каждая ее личность — действительно отдельный человек.

За неимением никаких других идей он решил относиться к раз­ным проявлениям ее личности как к разным людям. Он составил о них разное мнение и давал отдельные домашние задания и раз­дельные сеансы психологического тестирования. Каждой личности он назначал свое время и составлял отдельный счет. Это привело ее к некоторой фрустрации, потому что, когда она приходила в качестве Невротичной Мики перенести сеанс для Мики-вамп, пси­холог говорил, что на это время записан другой клиент. Еще боль­ше ее рассердило, когда Мика-вамп должна была пройти утоми­тельное 1,5-часовое психологическое тестирование, которое про­шла и Невротичная Мика. Когда она смутилась, в очередной раз получив этот тест, психолог спросил: «В чем проблема? Вы же еще не делали этот тест, не так ли? Я помню, что еще не давал его вам». Она была ошарашена, но сказала: «Нет, конечно, нет. Он просто кажется длинным».

Во время сеанса с одним из ее персонажей психолог не позво­лял ей обращаться к тому, что может знать только другая часть ее личности. Это становилось для Мики все более невыносимо, пото­му что приходилось запоминать больше и больше, что говорила каждая из ее личностей. Наконец он дал ей большое домашнее задание, которое занимало по часу в день и на следующем же сеансе детально обсуждалось.

Скоро бремя поддержания трех персонажей стало для Мики слишком тяжелым. Ей перестало хватать энергии, и она решилась на еще одну заключительную попытку. Она начала переключаться с одной личности на другую посреди сеанса. Это был отличный ход, но психолог научился справляться с этим, относясь к разным лично­стям по-разному, как только они проявлялись. Он притворялся, что каждая из них только что появилась, а других тут не было и в поми­не. Так что, когда появлялась вамп, он спрашивал: «Как прошла неделя?», и это после того, как он только что выслушал подробный рассказ об этом от Невротичной Мики. И ей приходилось придумы­вать целую неделю нового опыта.

Все вместе составляло непосильную для Мики работу. На их последнем сеансе она не была какой-то особенной Мики, а была просто Мики во всех своих аспектах, которые у нее были в действи­тельности. Со всеми ими в сборе они смогли откровенно погово­рить. Психолог сказал Мике, что жизнь интересна тогда, когда мы справляемся с трудностями. Мы никогда не были бы счастливы, если бы побеждали мнимые проблемы и осуществляли мнимые планы, у человечества достаточно реальных проблем и без обман­ных притворств. Есть, к примеру, экология, бедность, несправедли­вость, СПИД, рак, предрассудки, наркомания, насилие и многое, над чем необходимо действительно работать. Психолог сказал ей, что она умна, богата, у нее масса свободного времени и что она может многое сделать в той или иной области, если вложит в нее свои энергию и время. Он не спросил с нее за гамбит с множе­ственной личностью, но она дала ему понять, что знает, о чем он говорит. Она ни в чем не признавалась, но когда уходила, сказала лишь одно слово: «Спасибо».

Последний раз, когда психолог видел Мику, она появилась на местном телевидении, говоря о спасении северных вомбатов или каких-то созданий, которым грозила потеря их местообитания. Все части личности Мики боролись за вомбатов, и она казалась счаст­ливой и удовлетворенной.