Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Пароксизмальные парезы и параличи
Подобный материал:
1   ...   45   46   47   48   49   50   51   52   ...   98
часть подобных меньероформных пароксизмов связана с ишемизацией не моз-

га, а внутреннего уха.

При интракраниальной окклюзии (тромбозе) внутренней сонной артерии

развивается полная гемиплегия и нередко коматозное состояние. "Мерцание"

очаговых симптомов перед окончательным развитием гемиплегии, наличие шу-

ма при аускультации сонной артерии или уменьшение ее пульсациина шее

указывают на экстрацеребральное происхождение ишемии, обусловленное сте-

нозом магистральных сосудов шеи.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ. Кровоизлияние, как правило, возникает внезапно,

чаще днем.

Симптомы. Начальными симптомами заболевания являются внезапная голов-

ная боль, рвота, потеря сознания, учащенное громкое дыхание с одновре-

менным развитием гемиплегии. Степень нарушения сознания может быть раз-

личной - от незначительного оглушения до глубокой атонической комы.

Гемиплегия, выраженная как в руке, так и в ноге, обычно сочетается с

центральным парезом мимической мускулатуры и языка, а также с гемигипес-

тезией в контралатеральных конечностях и гемианопсией. В момент возник-

новения инсульта в пораженных конечностях отмечается гипотония. В после-

дующие несколько часов или дней гипотония сменяется повышением мышечного

тонуса. Особенно резкое повышение мышечного тонуса наблюдается при полу-

шарных кровоизлияниях, сопровождающихся прорывом крови в желудочки моз-

га. Паренхиматозное кровоизлияние нередко сопровождается миненгиальным

синдромом, повышением температуры и лейкоцитозом.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта

основывается на следующих признаках: апоплектиформное начало, развитие

коматозного состояния, кровянистая цереброспинальная жидкость типичны

для геморрагического инсульта; постепенное развитие заболевания, нарас-

тание очаговой симптоматики, сохранность сознания более характерна для

инфаркта мозга. Следует помнить, что при артериальной гипертонии гемор-

рагические и ишемические инсульты встречаются с одинаковой частотой.

Единственным достоверным дифференциальным тестом является исследование

цереброспинальной жидкости: обнаружение крови свидетельствует о наличии

геморрагического инсульта. Нельзя, однако, упускать из вида, что ограни-

ченные геморрагические церебральные очаги, не сообщающиеся с подпау тин-

ным пространством и желудочной системой, могут не сопровождаться измене-

ниями цереброспинальной жидкости.

Значительно рее, чем мозговой инсульт, причиной острого развития ге-

мипареза могут быть ушибы (сотрясения) мозга, а также развившиеся вслед

за травмой черепа интракраниальные гематомы. В последнем случае гемипа-

рез развивается не сразу, а после периода относительно благополучного

состояния (светлый промежуток) вместе с нарастанием общемозговых симпто-

мов: головная боль, рвота, затемнение сознания.

Острое развитие гемипареза возможно и при опухолях мозга, в частности

при мультиформной спонгиобластоме, в результате кровоизлияния в ткань

опухоли. Подозрение на опухоль может возникнуть в том случае, если в

анамнезе имеются указания на головную боль, изменения личности больного,

предшествовавшие развитию гемипареза. Объективным подтверждением этого

предположения может быть обнаружение застойных сосков на глазном дне. В

относительно редких случаях наблюдается преходящий гемипарез после пар-

циальных (джексоновских) эпилептических припадков. Реже, чем при цереб-

ральных очагах, гемипарез может возникать в результате поражения шейного

отдела спинного мозга. Подобные казуистические случаи обычно связаны с

ножевыми ранениями.

Неотложная помощь при нарушениях мозгового кровообращения. Несмотря

на наличие определенных диагностических критериев, во многих случаях ус-

тановить характер инсульта в первые часы болезни невозможно. Поэтому на

догоспитальном этапе проводят так называемые недифференцированные лечеб-

ные мероприятия. Недифференцированное лечение направлено на нормализацию

жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, го-

меостаз) и дополняется профилактикой возможных осложнений - пневмонии,

тромбоэмболии, пролежней, прежде всего необходимо обеспечить проходи-

мость дыхательных путей - отсосать слизь, при западении языка выдвинуть

вперед нижнюю челюсть. Если больной находится в сопорозном или коматоз-

ном состоянии, показана ингаляция кислорода через носовой катетер. При

тяжелых расстройствах дыхания, обусловленных стволовыми нарушениями,

прибегают к искусственной вентиляции легких. Для поддержания сердечной

деятельности внутривенно (медленно) вводят 0,5-0,75 мл 0,05% раствора

строфантина либо 1-2 мл 0,06% раствора коргликона в 10-20 мл изотоничес-

кого раствора хлорида натрия. В случае отека легких добавляют внутривен-

ное введение диуретиков: лазикс (2 мл 1% раствора) или урегит (ампула

содержит 0,05 г сухого порошка, которые перед введением растворяют в

изотоническом растворе хлорида натрия либо глюкозе). Вводят эуфиллин -

10 мл 2,4% раствора. При необходимости лазикс и эуфиллин можно вводить

внутримышечно.

Повторное введение на протяжении суток салуретиков требует возмещения

потери калия путем добавления 50 мл 4% раствора хлорида калия в ка-

пельницу, содержащую 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического

рствора хлорида натрия.

Одновременно проводят коррекцию повышенного АД. При этом следует

стремиться к достижению обычных для больного уровней, но отнюдь не стан-

дартных показателей нормы. Внутримышечно вводят рауседил - 1 мл 0,1% или

0,25% раствора либо дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 20 мл изотоническо-

го раствора хлорида натрия или 5% раствор глюкозы внутривенно медленно;

2 мл дроперидола могут быть введены и внутримышечно. Выраженным гипотен-

зивным действием обладает клофелин - 1 мл 0,01% раствора вводят внутри-

венно медленно либо внутримышечно. Менее надежен дибазол, который вводят

внутривенно или внутримышечно по 2-4 мл 1% раствора либо по 4-8 мл 0,5%

раствора. Гипотензивный эффект оказывают и салуретики (лазикс).

В случае острой гипотонической реакции (коллапс) показано внутривен-

ное струйное или капельное введение жидкостей (изотонический раствор

хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин) вместе с

норадреналином - 1 мл 0,2% раствора, мезатоном - 1 мл 1% раствора, кор-

диамином - 2 мл, фетанолом - 1 мл 1% раствора, эфидрином - 1 мл 5% раст-

вора. Используют также глюкокортикоидные гормоны: преднизолон по 60-120

мг внутривенно либо дексаметазон по 4-12 мг внутривенно.

Для борьбы с отеком мозга применяют диуретики - лазикс, урегит, мани-

тол, эуфиллин. Мощным противоотечным действием обладает глицерин (глице-

рол), принимаемый внутрь или вводимый в желудок через зонд из расчета 1

мл/кг. При отеке мозга вводят также дексаметазон (412 мг внутривенно).

Дифференцированное лечение ишемического инсульта включает введение

эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, компламина - 2 мл 15% раствора, компла-

мина - 2 мл 15% раствора, папаверина - 2 мл 2% раствора, по-шпы - 2 мл

2% раствора, реополиглюкина - 400-500 мл внутривенно капельно.

Для предотвращения агрегации тромбоцитов и уменьшения вероятности об-

разования эмболов назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г внутрь и

курантил (дипиридамол) по 1-2 г 3 раза в день, трентал капельно внутри-

венно или по 1 - 2 таблетки 3 раза в день внутрь. Антикоагулянты в до-

госпитальном периоде лечения не применяют.

Для дифференцированного леченя геморрагического инсульта показаны

средства, повышающие свертываемость крови и уменьшающие сосудистую про-

ницаемость: викасол - 2 мл 1% раствора внутримышечно, хлорид кальция -

10 мл 10% раствора внутривенно или глюконат кальция - Юмл 10% раствора

внутримышечно, 5% аскорбиновая кислота - 5 мл внутримышечно. Аминокапро-

новую кислоту вводят внутривенно капельно в суммарной дозе 20-30 г

(400-600 мл 5% раствора) в сутки. интервалы между инфузиями 4-6 ч.

Госпитализация при острых нарушениях мозгового кровообращения в нев-

рологический стационар.

ТЕТРАПАРЕЗ

Тетрапарез может возникать при поражении центральной и периферической

нервной системы. Чаще всего он остро развивается при травматическом по-

ражении шейного отдела позвоночника, при острой полинейропатии типа

Ландри - Гийена - Барре, другие возможные причины: окклюзия основной ар-

терии мозга, миастения.

Травматические повреждения верхнего шейного отдела позвоночника. В

результате повреждения верхних шейных сегментов в остром периоде травмы

развиваются вялый паралич всех четырех конечностей, анестезия всего те-

ла, расстройство дыхания и нарушение функции тазовых органов. Раздраже-

ние спинального центра диафрагмы сопровождается появлением икоты, одышки

и кашля. Ранение на этом уровне очень часто приводит к летальному исходу

из-за нарушения жизненно важных функций организма. Если же больной не

погибает, то через 2-3 нед. тетрапарез постепенно приобретает спастичес-

кий характер.

Травматическое повреждение нижнего шейного отдела спинного мозга час-

то возникает в результате удара о дно во время ныряния (паралич ны-

ряльщика) или при так называемой хлыстовой травме при автомобильных ава-

риях, когда происходит чрезмерное разгиоание шейного отдела позвоночни-

ка. В результате у пострадавшего развивается вялый паралич рук и ног,

который с течением времени приобретает в ногах спастический характер.

Нарушается чувствительность всех видов ниже уровня поражения, возможны

корешковые боли в руках, исчезают рефлексы с двуглавой и трехглавой

мышц, а также карпорадиальный рефлекс, нарушается функция тазовых орга-

нов. Поражение спинного мозга на уровне сегментов С8-Tl сопровождается

возникновением симптома Горнера: частичный птоз, миоз, энофтальм.

Острое впадение шейного межпозвонкового диска приводит к сдавлению

передней спинальной артерии и шейного отдела спинного мозга. В результа-

те возникают вялый паралич рук с атрофиями, иногда фасцикулярными подер-

гиваниями, спастический паралич ног, тетрааналгезия.

Неотложная помощь - см. Травмы позвоночника.

Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия Гийена - Барре. Забо-

леванию могут предшествовать различные инфекции, охлаждение. На фоне

продолжавшегося недомогания бурно развивается паралич конечностей, осо-

бенно ног. Снижаются и исчезают сухожильные рефлексы, мышцы становятся

гипотоничными. Часто имеет место восходящий тип развития параличей:

вслед за слабостью ног возникает парез мускулатуры туловища, затем рук,

нередко наблюдаются вовлечение бульбарной мускулатуры и двусторонний па-

ралич мимических мышц (восходящий паралич Ландри). Тазовые функции не

страдают. На всем протяжении болезни доминируют двигательные

расстройства, хотя нередки также боль и парестезии. Для данного вида по-

линейропатии весьма характерна значительная белково-клеточная диссоциа-

ция в цереброспинальной жидкости (увеличение содержания белка при нор-

мальном клеточном составе). Наиболее опасным осложнением является разви-

тие при синдроме Ландри - Гийена - Барре паралича респираторной и

бульбарной мускулатуры, что может при отсутствии адекватного лечения

привести к гибели больных.

Неотложная терапия. Назначают преднизолон по 80-100 мг внутрь (всю

суточную дозу дают до 12 и дня). При бульбарных и респираторных наруше-

ниях прибегают к внутривенному введению 500-1000 мг преднизолона. Однов-

ременно назначают десенсибилизирующие средства: 1 мл 1% раствора димед-

рола внутримышечно, 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно, 1 мл 2,5%

раствора дипразина внутримышечно, а также противоотечные средства. При

вовлечении респираторной мускулатуры показана искусственная вентиляция

легких.

Госпитализация. Больные полинейропатией Ландри - Гийена - Барре под-

лежат срочной госпитализации в неврологические отделения, при развитии

бульбарных или респираторных явлений в отделение реанимации.

Острая полинейропатия, осложняющая перемежающуюся порфирию. Нарастаю-

щие параличи конечностей сопровождаются болью в них и приступами жесто-

кой боли в животе. Последние нередко дают повод к необоснованному прове-

дению лапаротомии, так как предполагаются различные острые заболевания

органов брюшной полости. Важнейшим диагностическим признаком порфирии

служит интенсивное темно-красное окрашивание мочи, наступающее после

недлительного стояния. Окончательный диагноз устанавливают при обнаруже-

нии предшественников порфиринов в моче. Обострение заболевания провоци-

руется приемом барбитуратов, анальгетиков, сульфаниламидов, алкоголя.

Неотложная терапия: внутримышечные инъекции фосфадена (аденила) по 3

мл 2% раствора.

Госпитализация. Больных направляют в стационар при обострении заболе-

вания.

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ

Приступообразно возникающие параличи могут наблюдаться при пароксиз-

мальной миоплегии, миастении, тиреотоксикозе, болезни Аддисона, первич-

ном гиперальдостеронизме, а также при передозировке салуретиков и слаби-

тельных препаратов.

Пароксизмальная миоплегия - наследственное заболевание, характеризую-

щееся преходящими приступами вялого паралича скелетных мышц. Приступы

возникают, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с явле-

ниями паралича рук, ног, мышц туловища, шеи. Мышцы лица не поражаются.

Резко снижается мышечный тонус, исчезают сухожильные рефлексы. Отмечают-

ся вегетативные симптомы - гиперемия лица, профузный пот, умеренная та-

хикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, повышение жажды. Созна-

ние во время приступа не нарушается. Длительность приступа колеблется от

1 и до нескольких суток. Провоцирующими факторами могут служить употреб-

ление большого количества пищи, богатой углеводами, переохлаждение, фи-

зические перегрузки, злоупотребление алкоголем.

Первые признаки заболевания возникают в возрасте. 10-18 лет. Частота

приступов может варьировать от ежедневных до 1-2 в год. Вне приступов

мышечная слабость отсутствует. В основе заболевания лежат нарушения ме-

таболизма калия. Различают гипокалиемическую и гиперкалиемическую формы

периодического паралича.

Неотложная помощь. При гипокалиемической форме пароксизмальной миоп-

легии при приступе назначают 10% раствор хлорида калия по 1-2 столовые

ложки через каждые 1-2 ч, внутривенно может также вводиться панангин по

10 мл в 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора

глюкозы. Для купирования гиперкалиемического приступа вводят внутривенно

40 мл 40% раствора глюкозы с инсулином или 20 мл 10% раствора хлорида

кальция.

Госпитализация. В тяжелых случаях миоплегии с вовлечением дыхательной

мускулатуры показана срочная госпитализация. В остальных случаях, если

диагноз достоверно установлен, лечение проводят в домашних условиях.

Синдром пароксизмальной миоплегии может возникать при тиреотоксикозе

и первичном альдостеронизме. Последний обусловливается опухолью надпо-

чечников (альдостеромой) либо гиперплазией коркового слоя надпочечников.

Усиленная продукция альдостерона приводит к снижению содержания в крови

калия. Одновременно наблюдаются артериальная гипертония, а также парес-

тезии и тетанические судороги. Для диагностики синдромологических форм

пароксизмальной миоплегии требуется стационарное обследование.

Неотложная помощь состоит в назначении хлорида калия, а при первичном

альдостеронизме также и альдактон до 4-, таблеток в день.

Миастения. Основным заболевания является мышечная слабость, усиливаю-

щаяся по мере выполнения активных движений (патологическая мышечная

утомляемость). В начале заболевания чаще других встречаются глазодвига-

тельные расстройства: двоение, птоз, более выраженные во второй половине

дня. Могут отмечаться бульбарные симптомы (нарушение глотания, изменение

голоса и слабость жевательных мышц), реже начальным симптомом может быть

слабость мышц конечностей.

В течение заболевания нередко возникают резкие ухудшения с развитием

так называемого миастенического криза, выражающегося в быстром нараста-

нии мышечной слабости до степени глубокого тетрапареза или даже тетрап-

легии, усиления глазодвигательных и бульбарных нарушений, нарушения ды-

хания. Эти явления сопровождаются вегетативными расстройствами (расшире-

нием зрачков, тахикардией, слабостью пульса, общим гипергидрозом или су-

хостью кожи, парезом кишечника и сфинктеров). Продолжительность миасте-

нических кризов весьма вариабельна, иногда компенсация наступает спустя

2-3 нед.

При передозировке антихолинэстеразных препаратов, которые применяются

для лечения миастении, может развиться так называемый холинергический

криз, внешне напоминающий миастенический криз. Состояние больного ухуд-

шается, нарастает мышечная слабость, усугубляются бульбарные нарушения,

нарушается дыхание. В отличие от миастенического криза в этом случае

развиваются несравненно более выраженные вегетативные расстройства (уси-

ленная саливация, потливость, бурная перистальтика кишечника, различтая

боль в животе, нередко понос, частое мочеиспускание). Характерны также

сужение зрачков, брадикардия, гипотония, разлитое подергивание мышц.

Дифференциальный диагноз миастенического и холинергического криза до-

вольно труден, так как одно состояние может переходить в другое. К пра-

вильному заключению позволяет прийти лишь объективная оценка всех клини-

ческих симптомов (табл. 15).

Неотложная помощь. В случае развития миастенического криза необходимо

ввести 0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина внутривенно медленно, а затем

2-3 мл 0,05% раствора подкожно. В случае необходимости через 40-60 мин

прозерин вводят подкожно повторно. Можно также применить оксазил по 0,02

г внутрь, а также 5% раствор эфедрина - 1 - 2 мл подкожно, препараты ка-

лия внутривенно. При нарушениях дыхания в случаях отсутствия положи-

тельного эффекта необходимо применение аппаратного дыхания. При тяжелых

миастенических кризах с нарушением сердечной деятельности показано внут-

ривенное введение коргликона, кордиамина, иногда мезатона.

При холинергическом кризе следует немедленно прекратить введение ан-

тихолинэстеразных препаратов. Внутривенно вводят атропин по 0,5-1 мл

0,1% раствора повторно с интервалом 1-11/2 и до расширения зрачков и по-

явления сухости во рту. Показано также повторное введение реактиватора

холинэстеразы - дипироксима (1 мл 15% раствора внутримышечно). В тяжелых

случаях больных переводят на аппаратное дыхание.

Госпитализация срочная в случае развития миастенического или холинер-

гического криза.

Истерические параличи. Двигательные нарушения при истерии весьма раз-

нообразны. Они могут быть представлены в виде монопареза. гемипареза,

нижнего парапареза или тетрапареза. Однако во всех случаях отсутствуют

симптомы, характерные для органических поражений (снижение или повышение

сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, атрофия). Нередко двига-

тельные нарушения сопровождаются расстройствами чувствительности: анес-

тезией конечностей и "ампутационной границей" гемиалгезией строго по

средней линии. Во время ходьбы больной "тащит" парализоваяную ногу или

держит ее в таком положении и выполняет такие движения, какие невозможны

при органическом поражении. Нередко описанным дефектам сопутствует ма-

нерность, театральность. Обычно обращает на себя внимание несоответствие

между тяжестью двигательного дефекта и неадекватным спокойным отношением

к нему больного.

Неотложная помощь: транквилизаторы (седуксен, элениум), седативные

средства (валериана, пустырник), психотерапия.