Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Понос инфекционного генеза
Подобный материал:
1   ...   46   47   48   49   50   51   52   53   ...   98

Обездвиженность с картиной тетраплегии можте наблюдаться при коматоз-

ных состояниях (см.) различного генеза.

ПОВЕШЕНИЕ

Повешение - странгуляционная асфиксия - происходит чаще всего при су-

ицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного

алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении с ущем-

лением шеи между плотными предметами (например, в развилке дерева и т.

д), у детей во время игры. Повешение может быть полным, когда тело и но-

ги пострадавшего не имеют опоры, и неполным, когда какие-либо части тела

опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др.). Тяжесть состоя-

ния больного определяется в первую очередь длительностью странгуляции;

последняя наступает быстрее при сдавлении шеи скользящей петлей с распо-

ложением узла в области затылка. В результате сдавления шеи перелавлива-

ются трахея или гортань иногда с переломом подъязычной кости сдавливают-

ся сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что при-

водит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии голов-

ного мозга. При полном повешении могут наблюдаться переломы и вывихи

шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.

Симптомы. В зависимости от длительности странгуляции пострадавший мо-

жет быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии клиничес-

кой смерти. Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее

бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердеч-

ной деятельности не наступило, сознание пострадавшихб как правило, утра-

чено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судо-

роги; иногда непрерывные. Может развиться эпилептиформный синдром. Лицо

отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и

конъюнтиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмич-

ное. Может развиться отек легких. Пульс учащен до 120-140 уд/мин, отме-

чаются нарушения ритма (экстрасистолия). В претерминальном и агональном

состоянии - брадикардия. АД повышено, вены набухшие. Непроизвольное моче

- и калоотделение7 После выведения больного из тяжелого состояния отме-

чаются ретроградная амнезия, иногда острые психозы. Частые осложнения -

пневмонии, хондроперихондриты хрящей гортани.

Неотложная помощь. Первоочередная задача - обеспечить проходимость

дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от

сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены,

придают голове положение максимального затылочного разгибания (если нет

признаков повреждения спинного мозга - тетраплегии).

При остановке сердечной деятельности сразу же после восстановления

проходимости дыхательных путей приступают к непямому массажу сердца и

искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта в нос

или через маску мешком Рубена ГАмбу"). Если сердечная деятельность сох-

ранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немед-

ленно начинают искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не при-

бегая к введению каких-либо дыхательных аналептиков. После устранения

опасной для жизни степени гипоксии производят интубацию трахеи и обяза-

тельно продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку.

Внутривенное введение препаратов может быть крайне затруднено из-за вы-

раженного возбуждения пострадавшего и судорог. В этих случаях можно

ввести 0,8-1 мл 0,1% раствора атропина и первую дозу (100 мг) 5 мл 2%

раствора листенона в корень языка для осуществления интубации трахеи.

Основной метод лечения больного, перенесшего странгуляционную асфик-

сию, - длительная искусственная вентиляция легких в условиях полной мы-

шечной релаксации, поэтому при транспортировке больного и в стационаре

продолжают искусственное дыхание с дробным (по 50-Ю мг) введением листе-

нона. Тотальную кураризацию следует продолжать до полного исчезновения

судорог и восстановления нормального мышечного тонуса, а искусственную

вентиляцию легких - до полного восстановления сознания. При отеке легких

искусственную вентиляцю легких следует проводить с положительным давле-

нием в конце выдоха (*8; *10 см вод. ст.).

Внутримышечно вводят 250 мг гидрокортизона и внутривенно - К) мг

преднизолона? Если у больного нет тяжелых нарушений дыхания, но имеется

двигательное возбуждение, показано внутривенное введение оксибутирата

натрия в дозе 40-50 мг/кг или седуксена - 2-3 мл 0,5% раствора.

От дегидрационной терапии на догоспитальном этапе следует воздер-

жаться, ее можно применять только в стационарных условиях по строгим по-

казаниям (повышение ликворного давления выше 300 мм вод. ст.) и под

строгим контролем.

Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ПОНОС

Понос (диарея) - учащенное или однократное опорожнение кишечника с

выделением каловых масс. Понос может быть проявлением заболеваний кишеч-

ника или других органов или систем. Среди заболеваний кишечника, в кли-

нической картине которых диарея является ведущим симптомом, выделяют

следующие группы: 1) инфекционные: а) острые (дизентерия, холера,

сальмонеллез и др.), б) хронические (туберкулез, сифилис кишечника); 2)

протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и др.);

3) гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, стронгилоидоз и

др.); 4) неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколитб

язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.); 5) дисбактериоз (ос-

ложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная дис-

пепсия); 6) дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишеч-

ная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы

и др.); -) токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых

металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация); 8) новообразования

(рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома

кишечника); 9) состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверх-

ности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тон-

ко-толстокишечные фистулы); 10) функциональные расстройства кишечника

(синдром раздраженной кишки, дискинезии кишечника, состояние после ство-

ловой ваготомии); II) кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное

нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или дисаха-

ридазная недостаточность).

Диарея может возникать при заболеваниях других органов и систем: 1)

болезнях желудка, сопровождающихся снижением секреторной функции (хрони-

ческий атрофический гастрит, рак, постгастрорезекционные расстройства)"

2) болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению внешнесекретор-

ной функции органа (хронические панкреатиты, опухоли); 3) болезнях пече-

ни и желчных путей, осложняющихся ахолией (вследствие развития механи-

ческой желтузи); 4) болезнях почек, сопровождающихся уремией; 5) болез-

нях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.)

и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром Зол-

лингера - Эллисона, синдром Вернера - Моррисона или панкреатическамя хо-

лера и др.); 6) коллагеновых заболеваниях (системная склеродермия, дер-

матомиозити др.); -) авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.); 8) аллер-

гических реакциях; 9) неврозах.

Основные патогенетические механизмы диареи сводятся к двум основным

факторам: это ускоренный пассаж содержимого по кишечнику вследствие

нервных и гуморальных воздействий (раздражения интрамуральных нервных

сплетений или нарушения центральной регуляции кишечной моторики) и за-

медленное всасывание жидкости из просвета кишки вследствие нарушения

проницаемости кишечной стенки и резких сдвигов в регуляции осмотических

процессов в кишечнике.

При поносе всасывание воды и электролитов обычно снижено, секреторная

функция кишечника может быть повышена, моторная активность его, особенно

дистальных отделов толстой кишки, чаще снижена. В ряде случаев понос

обусловлен усилением пропульсивной кишечной моторики (при воздействии

некоторых психогенных факторов). При диарее опорожнение кишечника может

быть однократным или многократным в течение суток, обильным или скудным

в зависимости от причины, вызвавшей понос, а также от локализации основ-

ного патологического процесса в кишечнике?

С целью уточнения причины поноса необходимо выяснить частоту и харак-

тер стулаб время позывов к дефекации, наличие тенезмов, возраст, в кото-

ром возникла диарея, частоту и длительность ремиссий, влияние болезни на

работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции

и заболевания.

Внезапно начавшийся бурный понос с частым стуломб тенезмами прежде

всего подозрителен на острые кишечные инфекции. В ряде случаев остро на-

чавшийся понос может быть обусловлен изменениями пищевого режима или

приемом раздражающих кишечник средств (в том числе слабительных) или же

является первым признаком хронических неспецифических заболеваний кишки

и ее функциональных расстройств. Нередко дифференциально-диагностическое

значение имеет уточнение времени суток, в которое у больного возникает

понос. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, а диарея в

утренние часы может быть чаще функциональной.

Частота стула при поносе может быть различной - от однократных исп-

ражнений до многократных, по нескольку десятков раз в сутки. У больных с

поражением тонкой кишки (энтеритом) стул ниже, чем при колите. Наиболее

частый стул наблюдается при поражении дистального отдела толстой кишки.

Большой разовый объем кала бывает только у больных с нормальной функцией

дистального отдела толстой кишки. Патологический процесс при этом лока-

лизуется в тонкой кишке либо в проксимальном отделахб характерен для

больных энтеритом, хроническим панкреатитом. У этих больных не отмечает-

ся ни императивных позывов к дефектами, ни тенезмов во время дефекации.

Понос при поражении дистальных отделов толстой кишки характеризуется

частыми и императивными позывми к дефекацииб малым разовым объемом кала,

часто содержанием в нем крови и слизи. Это чаще всего наблюдается у

больных колитом, у которых количество кала обычно скудное.

При поражении тонкой кишки нарушается всасывание пищевых веществ, в

результате чего в проксимальные отделы толстой кишки поступает больший,

чем обычноб объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки не из-

менена, то частота стула у больного не превышает 2-3 раза в сутки. Одна-

ко суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше

нормального.

Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки локализуются всегда в

околопупочной области. Поражение проксимальных отделов толстой кишки

сопровождается болью чаще всего в правой подвздошной области с усилением

после еды. При поражении дистальных отделов толстой кишки боль локализу-

ется в левой подвздошной области с иррадиацией в крестец. Она значи-

тельно ослабевает после дефекации или отхождении газов. В некоторых слу-

чаях понос чередуется с запором, чаще при функциональных расстройствахб

злоупотреблении слабительными средствами, при раке толстой кишки, при

хроническом (привычном) запоре, когда вследствие длительного пребывания

каловых масс в кишечнике происхоодит повышенное образование слизи с вы-

делением жидких испражнений.

Ценную диагностическую информацию можно получить при учете симптомов,

сопутствующих диарее. Так, тенезмы, возникающие до и после дефекации,

чаще наблюдаются при поражении дистальных отделов толстой кишки (язвен-

ный колит, рак и полипоз, дизентерия и др.), непрекращающийся понос с

кратковременными "приливами" (пурпурное окрашивание лица) характерен для

карциноидного синдрома, понос со вздутием и урчанием для энтероколита;

при диарее, обусловленной патологией эндокринных желез, выявляются дру-

гие признаки эндокринопатий; понос при коллагеновых болезнях сопровожда-

ется характерными изменениями кожи, внутренних органовб опорно-связочно-

го аппарата и др.

Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают осмотр и

исследование кала. Светлые и пенистые испражнения без примеси слизи и

крови типичны для бродильной, а кашицеобразные или жидкие темно-коричне-

вые с острым гнилостным запахом для гнилостной слизи может быть при ост-

ром или хроническом энтероколите. При ряде патологических состояний из-

меняется цвет кала, который определяется качественным составом пищи,

степенью ее обработки ферментами, наличием примесей. Обесцвеченные бело-

вато-серые испражнения бывают при ахолии (обусловленной механической

желтухой), иногда такой цвет приобретает кал при обильной примеси гноя и

слизи. Дегтеобразные испражнения появляются при кровотечении из верхних

отделов пищеварительного тракта, при кровотечении из дистальных отделов

кал имеет ярко-красный или темно-красный оттенок. Черный цвет кала ха-

рактерен для отравления ртутью. Окраска испражнений изменяется при прие-

ме некоторых лекарств, содержащих висмут, активированный уголь и др.

(викалин, аллохол, карболен и т.п.). Примесь в кале видимых непереварен-

ных остатков пищи может свидетельствовать о резком ускорении прохождения

пищи по желудочно-кишечному тракту, что чаще наблюдается при энтероколи-

те, после резекции тонкой кишки и при свищах пищеварительного тракта и

реже при функциональных расстройствах кишечника и секреторной недоста-

точности желудка или поджелудочной железы.

При тяжелой острой диарее со значительной потерей воды и электролитов

за короткий промежуток времени могут появиться признаки обезвоживания

организма и нарушения кровообращения.

Диагноз. Выяснение причины поноса иногда связано со значительными

трудностями. При остром поносе ведущее значение приобретают эпидемиоло-

гические данные и результаты бактериологического исследования кала (при

подозрении на кишечные инфекции). Во всех остальных случаях для установ-

ления диагноза нередко необходимо полное обследование больного: пальце-

вое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (или колоноскопия по

показаниям) с прицельной биописией, рентгенологическое исследование пи-

щеварительного тракта (включая ирригоскопию), лабораторное исследование

кала.

Неотложная помощь. Обычно за помощью при поносе обращаются лишь в

случаях многократного обильного опорожнения кишечника, сопровождающегося

резким упадком сил, плохим самочувствием, повышением температуры тела,

сильной болью в животе или появлением в испражнениях значительной приме-

си крови.

При острой диарее назначают симптоматическую терапию: 1) антидиарей-

ные средства, 2) голод, диету; 3) восполнение потерь жидкости и электро-

литов, а также мероприятиях, направленные на лечение основного заоолева-

ния. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г дерматола вместе с

0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в

день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой кишки (импера-

тивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат

в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в таб-

летках по 0,5 мг 2-3 раза в сутки; препараты, содержащие белладонну

(таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в

день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3 раза в день или

таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл 0,2%

раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 ра-

за в день).

В тяжелых случаях необходима коррекция водно-электролитных

расстройств, потому что чем более выражена диареяб тем в большей степени

электролитный состав кала приближается к составу плазмы крови. Для воз-

мещения потерянной жидкости и электролитов (в тяжелых случаях при мно-

гократном водянистом поносе) следует немедленно струйно внутривенно

ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или любой

другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раст-

вора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если дегидратация

начала выходить за рамки острого процессаб целесообразно добавить 1%

раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако калий реко-

мендуется вводить только после того, как диурез станет близким к норме?

В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно конт-

ролировать экскрецию калия с мочой? Для поддержания водного равновесия

больной должен получать 5% раствор глюкозы по 500 мл каждые +-8 ч.

Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей не-

обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5 л жидкостей. Более 4/5

этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза) и/5-в виде

плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей.

При лечении хронической диареи рекомендуются адсорбенты и другие пре-

параты, повышающие вязкость кишечного содержимого (карбонат кальция в

сочетании с препаратами висмута, особенно с дерматолом). В ряде случаев,

даже при отсутствии признаков секреторной недостаточности желудка и под-

желудочной железы, хороший эффект дают ферментные препараты (панзинорм,

фестал, панкурмен, трифермент, абомин по 1 - 2 таблетки 3 - 4 раза в

день). При длительном поносе неинфекционной природы изменяется кишечная

микрофлора (дисбактериоз), возникают признаки суперинфекции, поэтому це-

лесообразно включать в терапию производные 8-оксихинолина (энтеросептол,

интестопан по 1-2 таблетки 3-4 раза в день), а также трудноадсорбируемые

сульфаниламиды (бисептол, салазопиридазин и др.). Диета зависит от ос-

новного заболевания.

Госпитализация. В случаях тяжелой острой диареи или выраженного

обострения хронического поноса при явлениях интоксикации, обезвоживания,

сердечно-сосудистой слабости необходима госпитализация больного в тера-

певтическое отделение (при исключении инфекционного заболевания). Госпи-

тализация больных с хроническим поносом осуществляется в плановом поряд-

ке в специализированное (гастроэнтерологическое или проктологическое)

отделение.

ПОНОС ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

ДИЗЕНТЕРИЯ. Возбудителями дизентерии являются 4 вида шигелл; Sh.

dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydi, Sh. sonnei. Источник инфекции -

больной человек и бактериовыделитель.

Симптомы. Тяжесть течения болезни во многом определяется видом возбу-

дителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при дизентерии, вызванной бак-

териями Григорьева - Шиги и флекснера. Заболевание обычно начинается с

короткого продромального периода (недомогание, слабость, потеря аппети-

та). Вслед за этим повышается температура тела и появляются понос и

схваткообразная боль в животе с характерной локализацией по ходу сигмо-

видной кишки. При тяжелых формах болезни температура нередко повышается

до 38-40С, появляются чувство зябкости, схваткообразная боль в животе

разной интенсивности, чаще локализующаяся в области сигмовидной кишки.

Больные бледны, адинамичны. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглуше-

ны, АД резко снижено. Дефекация до 10-15 раз в сутки, иногда значительно

чаще. Постепенно стул теряет каловый характер и состоит из слизи или

гноя с примесью крови; появляются тенезмы (ложные позывы на дефекацию).

При пальпации живота определяется болезненная спазмированная сигмовидная

кишка. При нарастании интоксикации развивается инфекционно-токсический

шок (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение моче-

отделения, нарушение свертывающей-антисвертывающей системы крови - раз-

витие ДВС-синдрома, снижение температуры тела до субнормальных цифр).