Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Рвота мозговая
Рвота у детей
Подобный материал:
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   98

нений, а жидкая приводит к появленю рвоты.

Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3-4 и после еды и свиде-

тельствует о значительном расширении пищевода. Обычно это признак ахала-

зии кардии. Поздняя рвота может быть следствием большого дивертикула пи-

щевода, однако объем рвотных масс при этом значительно меньше, чем при

ахалазии кардии. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереварен-

ных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока. При пепти-

ческом эзофагите (рефлюкс-эзофагит) рвота может возникать как во время

еды, так и спустя некоторое время, иногда ночью в горизонтальном положе-

нии больного, при резком наклоне туловища вперед, при повышении внутриб-

рюшного и внутри желудочного давления. Рвотные массы состоят из непере-

варенных пишщевых остатков с большой примесью жидкости кислого или

горького вкуса (желудочный сок, желчь). Рвота по ночам, вследствие попа-

дания рвотных масс в дыхательные пути, может вызвать сильный мучительный

кашель.

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишкирвота. как прави-

ло, появляется после еды, и этот промежуток времени оывает довольно пос-

тоянным. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота обычно воз-

никает через 2-4 и после еды или ночью на фоне сильной боли в верхней

половине живота, ей предшествует выраженная тошнота. Боль после рвоты у

этих больных ослабевает или полностью стихает; поэтому нередко больные

умышленно провоцируют рвоту, чтобы наступило облегчение. Стеноз выходно-

го отдела желудка органического происхождения Срак, послеязвенная рубцо-

вая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью остат-

ков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, имеющих гнилост-

ный залах. При пилороспазме, обусловленном чаще функциональными

расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной болезни, заболевания

желчных путей и желчного пузыря, а также неврозы) и реже другими причи-

нами (свинцовая интоксикация, недостаточность паращитовидных желез), не-

редко наблюдается наклонность к частой рвоте. Однако в отличие от орга-

ниче-

ского стеноза рвота при пилороспазме менее обильна, содержит не-

большое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеденной

пищи, ее частота зависит от выраженности основного заболевания и эмоцио-

нальной лабильности больного.

При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой, иногда

жгучей болью в верхней половине живота, возникает во время или сразу

после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического гаст-

рита рвота малохарактерна, кроме одной формы - хронического гастрита с

нормальной или повышенной секреторной функцией. Рвота чаще возникает ут-

ром натощак, иногда без предшествующей боли и тошноты.

Кишечная непроходимость часто сопровождается рвотой. Рвоте предшест-

вуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при

высокой кишечной непроходимости состоят преимущественно из желудочного

содержимого и большого количества желчи. При непроходимости среднего и

дистального отделов кишечника в рвотных массах появляется коричневый от-

тенок с каловым запахом. Истинная "каловая рвота" обычно указывает на

наличие свища между желудком и поперечной ободочной кишкой либо свиде-

тельствует о критическом состоянии больного при длительно существующей

кишечной непроходимости.

При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в жи-

воте, которая лишь спустя несколько часов сосредоточивается в правой

подвздошной области и становится постоянной. Болевой приступ сопровожда-

ется умеренным повышением температуры тела без озноба и постепенным на-

растанием перитониальных явлений в правой подвздошной области.

Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рво-

ты часто с примесью крови; обычно рвоте предшествует резкая боль в живо-

те и коллапс.

При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь появ-

ляется при расширении зоны патольгического процесса. В токсической ста-

дии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симпто-

мами раздражеия брюшины.

Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы харак-

терны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая жел-

туха, развивающиеся после приема жирной пищи. При остром панкреатите

рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли в верхней

половине живота. Нередко рвота бывает неукротимой, с примесью крови. При

желчной (печеночной), колике, развивающейся при желчнокаменной болезни,

остром и хроническом холецистите, стенозе большого дуоденального сосоч-

ка, стриктурах и дискинезиях желчных путей, рвота сопутствует болевому

приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение тем-

пературы).

Острый вирусный гепатит часто начинается с диспепсических явлений,

нередко бывает рвота. И лишь через несколько дней возникает дискомфорт в

правом подреберье, увеличивается печень, развивается желтуха.

При эндокринных заболеваниях нередко возникает рвота, в частности при

сахарном диабете, гиперпаритиреозе, надпочечниковой недостаточности. При

диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать острый жи-

вот. Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности нередко

проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастральной области. Присоеди-

нение острых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, мышечной асте-

нии и гипертермии затрудняет распознавание причины заболевания у таких

больных. Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и

постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.

Рвота является одним из первых симптомов при отравлении различного

генеза, в связи с чем рвотные массы должны быть тщательно исследованы

при наличии подозрения на отравление.

Неотложная помощь при рвоте зависит от ее причины. При отравлениях

необходимо организовать промывание желудка и запрещено введение проти-

ворвотных препаратов. При кровавой рвоте до уточнения причины кровотече-

ния (что возможно только в условиях стационара) целесообразно воздер-

жаться от промывания желудка, рекомендуется глотание мелких кусочков

льда.

Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата

атропина или внутримышечио 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (реглан,

церукал). Последний препарат можно также назначать внутрь в дозе 5-10 мг

(1/2-1 таблетка) 3 раза в день. Назначают также нейролептики (при неук-

ротимой рвоте): этаперазин в таблетках - 4-8 мг 3-4 раза в день, метара-

зин в таблетках - 25 мг 2 раза в день, галоперидол 0,3-0,4 мл 0,5% раст-

вора внутримышечно 1-2 раза в сутки, при достижении эффекта переходят на

поддерживающую дозу 0,5 мг в день внутрь. Нейролептики в качестве проти-

ворвотного средства можно с успехом применять при рвоте различного про-

исхождения.

При повторной рвоте с признаками дегидратации необходимо введение

изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы внутривен-

но капельно до 2-3 л или раствора Рингера. При упорной рвоте вводят

10-15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно струйно.

Госпитализация. Показания к ней определяются характером заболеваний и

общим состоянием больного.

РВОТА МОЗГОВАЯ

Рвота, возникающая в результате поражения мозга, обычно не свсязана с

приемом пищи, ей не предшествует чувство тошноты, после рвоты состояние

больного не облегчается. Мозговая рвота сочетается с другими признаками

поражения нервной системы.

Рвота часто наблюдается при синдроме внутричерепной гипертонии. В

этом случае она сочетается с резкой гловной болью, чаще возникает по ут-

рам, провоцируется перемещением больного в постели, поворотом головы.

Рвота - постоянный компонент окклюзионных пароксизмов, вызываемых блока-

дой ликворопроводящих путей, чаще в области водопровода мозга. III или

IV желудочка, обусловленной опухолью или спаечными процессами. В момент

окклюзии возникают сильнейшая гловная боль, выраженные вегетативные ре-

акции, побледнение кожи или геперемия лица, потливость, нарушение сер-

дечной деятельности, дыхание и др., иногда потеря сознания. Совокупность

указанных симптомов, сопровождаемых головокружением, нолсит название

синдрома Брунса.

У больных с воспалением мозговых оболочек (менингит, энцефалит, ме-

нингоэнцефалит) рвота сочетается с резкой головной болью, лихорадкой и

менингеальными симптомами. Рвота в сочетании с потерей сознания, острым

развитием очаговых симптомов, гемиплегии может служить симптомом мозго-

вого инсульта. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается систем-

ным головокружением и рвотой. При болезни Меньера отмечаются головокру-

жение, снижение слуха, рвота.

При мигрени рвота возникает на высоте головной боли, охватывающей оо-

ычно половину головы, преимущественно в области виска и глазницы; рвота

несколько облегчает состояние больного.

Рвота и резкая головная боль сочетающиеся с подъемом АД, характерны

для гипертонического криза. Рвота - относительно нередкий симптом невро-

тического синдрома. Однако его диагностика возможна лишь после тща-

тельного неврологического и соматического обследования.

Неотложная помощь. Лечение должно быть направлено на устранение ос-

новного заболевания. С самого начала появления рвоты надо следить, чтобы

не произошла аспирация рвотных масс в дыхательные пути, что может выз-

вать механическую асфиксию и аспирационную пневмонию. Если больной нахо-

дится в положении лежа, голову следует повернуть набок. Для угнетения

рвотного центра применяют нейролептики внутримышечно: аминазин - 1-2 мл

2,5% раствора либо пропазин - 2 мл 2,5% раствора, седуксен - 2 мл 0,5%

раствора. Применяют также препараты, влияющие на мускулатуру пищевари-

тельного тракта: атропин подкожно, реглан)церукал) 2 мл внутримышечно

или внутривенно.

Госпитализация. Больные с признаками остро наступившей внутречерепной

гипертонии подлежат срочной госпитализации в нейрохирургическое отделе-

ние. Больные с мозговым инсультом, менингитом, менингоэнцефалитом, энце-

фалитом нуждаются в госпитализации в реврологическое отделение. Первая

догоспитальная помощь оказывается на месте (см. раздел "Паралич").

Больных с гипертоническим кризом госпитализируют в терапевтическое отде-

ление.

РВОТА У ДЕТЕЙ

Рвота у детей возникает довольно часто, особенно в раннем возрасте, и

является признаком многих болезней, интоксикаций, патологии сердечно-со-

судистой и центральной нервной систем и др. Рвота может быть органичес-

кой или психогенной природы. В рвотных массах могут обнаруживаться

слизь, остатки переваренной или непереваренной пищи, алая или темная

кровь, кишечные паразиты, желчь и др. Рвота бывает однократной, многок-

ратной, обильной или необильной, может повторяться с определенной перио-

дичностью. Иногда это первый признак какого-либо заоолевания. рвоте мо-

гут предшествовать тошнота, боль и другие ощущения, но нередко она воз-

никает внезапно серди полного благополучия.

У детей первых месяцев жизни рвота объясняется избыточным кормлением

или заглатыванием воздуха (аэрофагия). Реже у детей первого года жизни

встречается жвачка (руминация), когда ребенок срыгивает, пережевывает и

повторно проглатывает пищу. От рвоты следует отличать срыгивания у детей

грудного возраста. Срыгивания характеризуются выбросом пищи из пищевода

или желудка без усилий и напряжения мышц брюшного пресса. При наличии

предрасположения (родовая травма и др.) срыгивания у ребенка могут пе-

рейти в рвоту (привычная рвота). У детей грудного возраста рвота чаще

возникает внезапно и ей не предшествует тошнота, в отдельных случаях пе-

ред рвотой появляется общее беспокойство, побледнение лица, похолодание

конечностей.

Рвота сопровождается напряжением мышц брюшного пресса и толчкообраз-

ным выбросом пищи нередко и через нос. Диагностическое значение приобре-

тает наличие в рвотных массах несвернувшегося молоки, слизи, крови, жел-

чи. Кровавая рвота требует уточнения источника кровотечения (носовое,

заглатывание крови из трещин соска или из ротовой полости).

Причины рвоты у детей разного возраста различны. У новорожденных это

могут оыть аспирация околоплодных вод, церебральные нарушения (энцефало-

патия, менингит), атрезия хоан, пищевода, заглатывания воздуха (аэрофа-

гия) и др. Рвота может быть обусловлена сепсисом, инфекцией мочевых пу-

тей, токсикозом, инфекцией мочевых путей, токсикозом, гипервитаминозом

D, непереносимостью коровьего молока. В отдельных случаях причиной рвоты

у новорожденных являются нарушения обмена (адреногенитальный синдром с

потерей хлорида натрия, галактоземия и др.). Выраженная рвота желтой или

зеленой массой имеет место. при низкой обтурационной или мекониевой ки-

шечной непроходимости. Церебральные нарушения сопровождаются рвотой

вследствие внутриутрооной или послеродовой асфиксии или в результате

заглатывания околоплодных вод, при этом наблюдаются повышенная возбуди-

мость, нистагм, иногда приступы крика, вздрагивание, при тяжелых пораже-

ниях - мышечная гипотония, стоны, локальные неврологические нарушения.

Рвоту у детей первых месяцев необходимо отличать от срыгивания.

У детей первых лет жизни рвота возникает в начале острых инфекционных

заболеваний, при пищевых токсикоинфекциях, хирургической патологии (пе-

ритонит, аппендицит, стеноз пищевода). У детей старшего возраста рвота

чаще связана с патологией желудочно-кишечного тракта, центральной нерв-

ной системы.

Атрезия хоан. Различают костные и соединительнотканные (мембранные)

формы атрезии. Диагноз ставят при наличии удушья и (или) приступов рво-

ты; подтверждается диагноз катетеризацией носовых ходов (при вливании

воды в нос через катетер она выливается обратно), а также профильными

рентгенограммами черепа после введения 1 мл йодолипола в носовые ходы.

Неотложная помощь сводится к введению в полость рта воздуховода, при

упорной рвоте подкожно вводят 1 - 4 мг/кг аминазина в 1-3 приема.

Госпитализация срочная в хирургический стационар.

Атрезия пищевода может быть на разных уровнях, но чаще бывает в верх-

нем отрезке, нередко она сочетается с трахеопищеводным свищом. Диагноз

устанавливают в первые часы жизи по таким признакам, как усиленная сали-

вация, обильные пенистые выделения, попадающие в дыхательные пути и вы-

зывающие приступы цианоза и рвоты, в легких - обильные разнокалиберные

влажные хрипы. Течение заболевания ухудшается с каждой последующей по-

пыткой накормить или напоить ребенка, выделение кала почти исчезает. Ди-

агноз подтверждается невозможностью проведения зонда. Рентгенологическое

исследование с применением рентгеноконтрастных веществ катеторически

противопоказано изза возможной аспирации.

Неотложная помощь. Необходимо создать ребенку положение с возвышенным

головным концом и поворотом головы набок для предотвращения затекания

содержимого желудка в трахею; организовать парентеральное питание. Необ-

ходимы постоянный приток кислорода, отсасывание слизи изо рта и носог-

лотки. Антибиотики (пенициллин - 50000100000 ЕД/кг), сердечные гликозиды

(коргликон - 0,06% раствор по 0,1 мл, строфантин - 0,05% раствор по

0,05-0,01 мл внутривенно), ингаляции со щелочными растворами.

Госпитализация срочная в хирургическое отделение.

Стеноз пищевода может быть врожденным и приобретенным. Проявляется

рвотой, срыгиванием при переводе ребенка на более плотную пищу (в воз-

расте 3-6 мес); в срыгиваемых массах содержится неизменная пища с

большим количеством слизи. При попадании масс в дыхательные пути возни-

кает ларингоспазм, появляются приступы мучительного кашля и удушья. Диф-

ференцировать от ахалазии кардии, грыжи пищеводного отдела диафрагмы.

Помогает в диагностике рентгенологическое исследование.

Неотложная помощь. Жидкая пища небольшими порциями, алмагель, танин.

Показано введение атропина (разовые дозы на 1 кг массы внутрь или под-

кожно 0,018 мг или 0,018 мл 0,1% раствора), аминазина (1 - 4 мг/кг в

сутки, можно повторять через 8-12 ч).

Госпитализация в хирургический стационар.

Ахлазия кардии. Врожденное нарушение функции кардиальной части желуд-

ка вследствие отсутствия ганглиозных клеток в интрамуральном сплетении.

В клинической картине с первых дней жизни преобладают рвота и срыгивания

непереваренной и неокисленной (!) пищей без признаков желудочного содер-

жимого непосредственно во время кормления. Дисфагия проявляется задерж-

кой пищи за грудиной, грудные дети "давятся" во время кормления. Частая

рвота приводит к истощению, анемии, а аспирация рвотных масс - к легоч-

ным осложнениям (пневмония). Необходимо дифференцировать от низкораспо-

ложенного дивертикула пищевода. Рвота и срыгивания при этом наблюдаются

в положении на спине или лежа на левом боку (рефлюксная рвота) и возни-

кают после еды при крике или пальпации живота. Диагноз во всех случаях

подтверждается рентгенологически.

Неотложная помощь. Дробное кормление, частые глотательные движения во

время еды, при выраженной рвоте - атропин, аминазин.

Госпитализация в хирургический стационар.

Эзофагит с рефлюксом может наблюдаться у детей периода новорожденнос-

ти и в более старшем возрасте. Причины: ожоги, инфекционные заболевания

(скарлатина, корь, дифтерия, тиф), состояние после наркоза, гиповитами-

нозы А, В 1, В12, непереносимость антибиотиков и др. Рвота может быть с

кровью, ей предшествуют общее беспокойство, повышение температуры тела,

боль в области шеи и за грудиной, жажда. При длительном течении развива-

ются анемия, дисфагия, пептическое изязвление пищевода. Диагноз подт-

верждается эндоскопией и рентгенологическими данными.

Неотложная помощь. Придание ребенку постоянного положения с приподня-

тым головным концом кровати, дробное кормление густыми смесями небольши-

ми порциями, антацидные и обволакивающие средства (алмагель, викалии -

по 0,1-0,3-0,5 г на 2-3 приема вдень), холинолитики (0,1% раствор атро-

пина - 0,2-1 мл подкожно, настойка красавки 5-10 капель; 0,2% раствор

платифиллина внутрь или подкожно: детям до 6 мес - 0,0002 г (0,1 мл), до

1 года - 0,0003 г (0,15 мл), 1-2 лет0,0006 г (0,3 мл), 3-4 лет - 0,0008

г (0,4 мл), 5-6 лет - 0,001 г (0,5 мл), 7-9 лет - 0,0015 г (0,75 мл),

10-14 лет - 0,002 г (1 мл) до Зраз в сутки; седативные препараты (седук-

сен - 1,25-2,5-5 мг 2-3 раза вдень), настойка валерианы (1 капля на 1

год жизни).

Госпитализация в терапевтический стационар.

Адреногенитальный синдром с потерей соли обусловлен гиперфункцией ко-

ры надпочечников с чрезмерной секрецией андрогенов, проявляется в период

новорожденности. Клиническая картина: спастическая неукротимая рвота с

быстрым обезвоживанием и падением массы тела, выраженная мышечная гипо-

тония, иногда коллапс, гипертрофия колитора, макрогенитосомия. Типичны

гипохлоремитя, гипонатриемия, гиперкалиемия, азотемия, низкое напряжение

в крови С02. Дифференцировать от милоростеноза и пилороспазма.

Неотложная помощь. Срочное введение глюкозо-солевых растворов из рас-

чета 69-90 мл жидкости (в зависимости от массы тела) в 1 - 2-е сутки

жизни, а затем с каждым днем к этому количеству прибавляют по 15-20 мл,

после 16-го дня жизни жидкость вводят из расчета 100 мл/кг в сутки.

В капельницу добавляют гидрокортизон в дозе 5-10 мг/кг. Внутримышечно

вводят дезоксикортикостерона ацетат - 0,5-1 мг/кг. Симптоматическая те-

рапия включает аскорбиновую кислоту - 0,5 мл 5% раствора, мезатон - 0,03