Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Отравления у детей
Подобный материал:
1   ...   42   43   44   45   46   47   48   49   ...   98

вора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.

При введении токсических веществ в полости организма (прямую кишку,

влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клиз-

мы, спринцеваний, катетеризации и т.д.

Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют раз-

личные методы искусственной детоксикации: неинвазивные и хирургические

(табл. 11).

Форсированный диуретик как метод дектосикации основан на применении

осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков (моче-

вина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих

резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез повзоляет в 5-10 раз

ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при

большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осу-

ществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза вклю-

чает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутри-

венное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора электроли-

тов.

Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых от-

равлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих

растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В

специализированных отделениях одновременно следует производить определе-

ние концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального ве-

нозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для из-

мерения почасового диуреза.

30% раствор мочевины или 15% раствор манитола вводят внутривенно

струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата на 1 кг

массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе 80-10 мг (8-10 мл 1%

раствора). По окончании введения диуретиков начинают инфузию раствора

электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г

глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного введения электролитно-глю-

козного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза, дос-

тигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5

и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его оконча-

ния необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия,

кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений вод-

но-электролитного статуса.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими

химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию мочи (рН

более 8,0).

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации, ослож-

ненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии

хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также при

нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворот-

ке крови выше 5 мгёо). У больных старше 50 лет эффективность метода фор-

сированного диуреза заметно снижена.

Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является

эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими ве-

ществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диа-

лизатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в ран-

ней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отдвеле-

ниях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка". По ско-

рости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят

метод форсированного диуреза.

Противопоказанием к применению гемодиализа является острая сердеч-

но-сосудистая недостаточность (коллапс), декомпенсированный экзотокси-

ческий шок.

Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токси-

ческих веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях

или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение операции перитоне-

ального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара пу-

тем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее спе-

циального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях прово-

дят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализи-

рующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия -

0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6

г на 1 л воды. Сюрильную диализирующую жидкость вводятв количестве 1,5-2

л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью этого метода

является возможность его применения без снижения эффективности клирснса

даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недос таточ кости, чем он

вы годно отличается от других способов ускоренного выведения токсических

веществ из организма.

Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются вы-

раженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки беременнос-

ти.

Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную ко-

лонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый

метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может про-

водиться в специализированном стационаре, а также специализированной

токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе. Кли-

ренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при гемодиа-

лизе.

Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана при

острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токси-

ческое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин), длительное

снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды), мас-

сивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови

необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и кислотно-ще-

лочного состояния. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ

значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации.

Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Специфическая (антидотная) терапия (табл. 12) сохраняет свою эффек-

тивносмть только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может

быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагно-

за соответствующего вида интоксикации. В противном случае анпедот может

оказать токсическое влияние на организм.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Лечение психоневрологических расстройств

при острых отравлениях в состоянии токсической комы требует проведения

строп) дифференцированных мероприятий, а купирование интоксикационного

психоза достигается путем применения современных транквилизаторов (ан-

даксин, седуксен, тазспам, триоксазин) и нейролептических препаратов

(аминазин, галоперидол и др.).

При развитии судорожного синдрома прежде всего следует восстановить

проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раст-

вора диаэепама (седуксена).

При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения (диффе-

ренцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вво-

дят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5% дипразина

(пипольфена) и10мл4% амидопирина.

Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по принци-

пам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-об-

турационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят под-

кожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости - повторно. Если

асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в

результате отракления прижигающими ядами, необходима срочная операция -

нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыха-

ния необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое

лучше проводить после предварктедыюй интубации. При легочной форме нару-

шения дыхания (аспирационный синдром), связанной с развитием патологи-

ческих процессов в трахеобронхиалыюм дереве (трахеобронхит) и легких

(острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию.

Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания не-

обходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно внутри-

мышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увели-

чить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых пре-

паратов, применить гормонотерапию.

Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет ге-

мическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемог-

лобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных фер-

ментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют гиперба-

рическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия (см. табл. 12.).

Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной

фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях

для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и нормализа-

ции АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия:

внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин,

гемодез по 400 мл), гормональная терапия (преднизолон в вену до 1000

мг/сут), а также введение сердечнососудистых средств (норадреналин, доо-

опамин, эфедрин).

Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят

300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

При отравлении кардио-токсическими ядами, когда наблюдаются нарушения

сердечного ритма в виде брадикардии и замедления внутрисердечной прово-

димости, внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 25-50 мл 4%

раствора хлорида калия (капельно). В комплексной терапии острой токси-

ческой дистрофии миокарда используются лекарственные препараты, улучшаю-

щие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза и др.)

При токсическом отеке легких следует вводить 60-80 мг преднизолона

внутривенно с 20 мл 40% глюкозы, при необходимости повторно, 100-150 мл

30% раствора мочевины или 80-100 мглазикса внутривенно, проводить окси-

генотерапию.

При отравлении прижигающими ядами (кислотами и щелочами) необходимо

купировать боль с помощью внутривенного введения глюкозно-новокаиновой

смеси (500 мл 5% рствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина), нарко-

тических анальгетиков (1 мл 1% раствора морфина с 1 мл 0,1% раствора ат-

ропина) или нейролептаналгезии (1-2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 - 2

мл 0,25% раствора дроперидола).

При токсической нефропатии следует проводить профилактику острой по-

чечной недостаточности. Применение операции гемодиализа в раннем периоде

острых отравлений нефротоксическими ядами позволяет выводить эти вещест-

ва из организма и предупреждать развитие поражения почек. При отравле-

нийх гемолитическими ядами и миоглобинурии эффективно ощелачивание плаз-

мы и мочи с одновременным проведением форсированного диуреза. В комплек-

се лечебных мероприятий проводится внутривенное капельное введение глю-

козо-новокаиновой смеси (300 мл 5% раствора глюкозы и 30 мл 2% раствора

новокаина), а также ощелачивание крови путем внутривенного введения 300

мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Показанием к гемодиализу являются:

клинически выраженные гиперкалиемия, высокие уровни мочевины в крови

(свыше 200 мг%), значительная задержка жидкости в организме (в этом слу-

чае проводят ультрафильтрацию).

При токсической гепатопатии в качестве неотложной помощи применяют

витаминотерапию: внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина В61 г никотина-

мида, цианокаобаламин, или витамин В12,1000 мкг. Внутривенно вводят

20-40 мл 1% раствора глутаминовой кислоты (или 10 мл 10% раствора

кальция глутамината), 20-30 мл 0,5% раствора липоевой кислоты и до 40 мл

в сутки 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы, внутривенно ка-

пельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы и внутримы-

шечно - инсулин по 16-20 ЕД в сутки. Эффективным методом лечения являют-

ся бужирование и катетеризация пупочной вены с непосредственным введени-

ем в печень перечисленных выше препаратов, дренирование грудного лимфа-

тического протока, гемосорбция. В тяжелых случаях печеночно-почечной не-

достаточности производят операцию гемодиализа.

Прогноз при отравлениях во многом зависит от степени тяжести токси-

ческих повреждений внутренних органов. При легких и среднетяжелых отрав-

лениях прогноз обычно благоприятен с полным восстановлением нарушенных

функций в течение 10-25 сут. При тяжелых отравлениях с дегенератив-

но-некротическими изменениями печени и почек (токсическая гепатопатия и

нефропатия) процесс восстановления нарушенных функций занимает от 6 до 2

лет.

Профилактика отправлений состоит в строгом соблюдении санитарно-гиги-

енических правил применения и хранения химических средств на произ-

водстве и осооенно в быту, в отказе от самолечения лекарствами и приема

алкогольных суррогатов.

Консультативную помощь врачам по вопросам диагностики и лечения ост-

рых отравлений химической этиологии оказывают областные и республиканс-

кие центры по лечению отравлений, где имеется круглосуточная информаци-

онная служба (в Москве телефон 928-16-87).

ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Отравления наиболее часто встречаются у детей в возрасте 1 /2-5 лет и

могут наступить не только в результате проглатывания ядовитых веществ,

но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления мо-

гут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном вскармливании,

если мать принимала лекарственные препараты. Процесс отравления делится

на 4 периода: скрытый, или латентный (время от поступления в организм

отравляющего вещества до появления первых признаков отравления), период

резорбтивного действия (время от появления первых признаков отравления

до развития выраженной картины его), период максимального резорбтивного

действия (на первый план выступают симптомы глубокой дыхательной, сер-

дечно-сосудистой недостаточности, отек мозга, судороги), период восста-

новления.

Общие мероприятия при оказании неотложной помощи. Неотложная помощь

при отравлениях у детей должна оказываться как можно раньше. Лечебные

мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в

организм. Наиболее частый путь - через рот, поэтому наряду с созданием

общей благоприятной обстановки (покой, достаточный доступ свежего возду-

ха, присутствие близких и др.) ребенку необходимо промыть желудок или

искусственно вызвать рвоту (при проглатывании сильных кислот или щелочей

запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности

аспирации). Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использо-

вать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан

воды), легкимх мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1 чайная

ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме того, рвоту можно

вызвать надавливанием пальцем или другим предметом на мягкое небо. Ле-

карственные рвотные средства в детской практике имеют ограниченное при-

менение.

При промывании желудка у детей необходимо принять меры к предупрежде-

нию попадания жидкости в дыхательные пути. В качестве средств, применяе-

мых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка под-

соленная вода (не более 1%) или 1% раствор гидрокарбоната натрия, подог-

ретые до 35-36С, раствор перманганата калия (1:1000). Промывание должно

производиться не позже чем через 12 и после попадания отравляющего ве-

щества в желудок. Количество промываний жидкости, применяемое у детей

различных возрастов, следующее: до 3 мес - 500 мл, до 1 года - 1 л, до 5

лет - 3-5 л, до 10 лет - 6-8 л и старше - 8-10 л. До и после промывания

желудка необходимо ввести в него взвесь активированного угля (1-2 столо-

вые ложки на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем вы-

вести. Промывание желудка противопоказано при отравлении стрихнином

(возможны судороги!). Целесообразно промывание желудка повторить через

2-3 и с последующим введением солевого слабительного (сульфат магния,

сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл воды) или вазелиновое масло

(но не растительное!) из расчета 2-3 мл/кг в случаях попадания жирораст-

воримых ядов (бензин, керосин, трихлоэтилен). В дальнейшем переходят на

очистительные клизмы.

Водную нагрузку (подщелочення вода, слабозаваренный чай) увеличиваюбт

до 1-2 л или переходят на внутривенное введение больших количеств изото-

нического раствора хлорида натрия, раствора Рингера. В тяжелых случаях

отравления прибегают к форсированному диурезу (табл. 13). Количество

вводимой жидкости определяется возрастом больного. При массе ребенка до

10кг внутривенно вводят 180-200 мл/кг, до 15 кг - 150-180 мл/кг, до 20

кг - 120-130 мл/кг, до З0% - 90-100 мл/кг. При этом назначают препараты,

обладающие мощным диуретическим эффектом и усиливающие почечный крово-

ток: внутривенно 1520% раствор манитола (0,5-1,5 г чистого вещества на 1

кг массы тела); 30% раствор мочевины в 10% растворе глюкозы, лазикс (фу-

росемид) - 1 - 2 мг/кг в сутки. При проведении лечения необходим строгий

контроль за диурезом (ежечасно), АД и венозным давлением, рН крови и мо-

чи, гематокритом и желательной ионограммой. При дефиците мочи более 20%

от количества инфузируемой жидкости лечение водной нагрузной в комбина-

ции с диу ротиками прекращается.

Дезинтоксикационно действуют и такие растворы, как гемодез, плазма

крови (периодически струйно внутривенно по 50-100 мл на одну перфузию).

При отравлении гемолитическими или нефротоксическими ядами показано за-

менное переливание крови. Эффект наступает при замене 2-3 объемов цирку-

лирующей крови. Извлечение крови должно отставать от введения приблизи-

тельно на 50-100 мл. При отравлении клеточными ядами заменное перелива-

ние крови эффекта не дает. В таких случаях и при отравлении барбитурата-

ми, метиловым спиртом, борной кислотой и др. с определенным эффектом

можно применить перитонеальный диализ в специализированном хирургическом

отделении. В случаях крайне тяжелого отравления прибегают к гемодиализу,

гемосорбции. При поражении печени лечебные мероприятия должны быть нап-

равлены на восстановление обезвреживающей функции: преднизолон (1-7-3

мг/кг), глюкоза, витамины группы В, фолиевая кислота (1-5 мг в сутки),

унитиол (1 мл 5% раствора на 10кг массы тела внутримышечно 2 раза в

день).

Госпитализация во всех случаях в палаты интенсивной терапии или отде-

ление реанимации.

СИМПТОМАТИКА ОТРАВЛЕНИЙ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Алкоголь. У детей толе-

рантность к алкоголю низкая, смертельная доза составляет 3 мл/кг. Быстро

развивается кома, кожа холодная, липкая, гиперемия сменяется общей блед-

ностью, падает АД, пульс частый, малого наполнения, в крайне тяжелых

случаях возникает отек легких. Возможна аспирация рвотных масс, что из-

меняет клиническую картину. Диагноз вследствие специфического запаха ал-

коголя не представляет трудностей.

Неотложная помощь. Если ребенок в сознании, то промывают желудок,

вводят через зонд солевое слабительное, внутривенно 5% раствор глюкозы,

4% раствор гидрокарбоната натрия, форсированный диурез. Подкожно

0,3-0,75-1 мл 10% раствора кофеина или кордиамина, 0,1-0,3 мл 1% раство-

ра цититона или лобелина, кислород, свежий воздух, покой. При симптомах

сердечно-сосудистой недостаточности 0,06% раствор коргликона (в возрасте

1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7

лет - 0,5-0,8 мл не более 2 раз в сутки) или 0,05% раствор строфантина