Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Лихорадочные состояния при неинфекционных заболеваниях
Лихорадочное состояние у урологических больных
Подобный материал:
1   ...   38   39   40   41   42   43   44   45   ...   98

вертывющей системы крови - развито ДВС-синдрома) больному вводят внутри-

венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного

преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно

- 2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" и "Квартасоль", 400 мл гемодеза,

1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,

10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по

10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. Со-

левые растворы вначале вводят струйно, затем капельно.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом для

инфекционных больных.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОГЛ). Возбудитель болезни - арбови-

рус из серологической группы В. Источник инфекции - ондатры и водяные

крысы. ОГЛ строго эндемична. На территории нашей страны встречается в

озерно-степных и заболоченных лесных районах Западно-Сибирской низмен-

ности в весенне-осенний период. Передается болезнь через кровососущих

клещей.

Симптомы. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до

39-40 ёС, озноба, головной боли, боли в мышцах, слабоси, разбитости.

Язык сухой, обложен густым грязным налетом. В 12-й день болезни отмеча-

ется гиперемия лица, склер и слизистых оболочек рта, зева. Температура

держится на высомо уровне 4-7 дней, снижается до нормы, а спустя 10-14

дней вновь повышается до высоких цифр и появляются те же клинические

симптомы, что и при первой лихорадочной волне, присоединяются геморраги-

ческие явления (кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки,

кровотечения носовые, желудочные, мточные, легочные). В крови отмечаются

лейкопения со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, снижение протром-

бинового индекса. Во время второй волны лихорадки наблюдаются симптомы

менингизма, нефрита, увеличение печени и селезенки. При высокой темпера-

туре на фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекци-

оннотоксический шок.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ОГЛ ставят на основании

характерных клинических симптомов, данных лабораторных исследований и

эпидемиологических данных. В лабораторной диагностике используется реак-

ция связывания комплемента (с парными сыворотками) и реакция нейтрали-

зацмии (для ретроспективной диагностики). В ряде случаев ОГЛ необходимо

дифференцировать от ГЛПС (см.), КГЛ (см.), гриппа (см.), сыпного тифа

(см.), болезни Брилла (см.), лептоспироза (см.), лихорадки паппатачи

(см.), малярии (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают строгий постельный режим.

При повшении температуры до 40ёС и выше кладут холодный компресс на го-

лову, дают обильное питье, вводят сердечно-сосудистые средства (2мл 10%

раствора сульфокамфокаина подкожное внутримышечно или внутривенно), дают

20 мг преднизолона внутрь. Основную рольв лечении больных играет патоге-

нетическая терапия, этиотропная терапия не разработана. Для предупрежде-

ния инфекционно-токсического шока при тяжелых формах болезни назначают

40-60 мг/сут предйизолона внутрь или 180-240 мг/сут внутривенно. Внутри-

венно под контролем управляемого диуреза вводят 40-80 мг лазикса и до 3

л растворов типа "Трисол", "Квартасоль". При инфекционно-токсическом шо-

ке (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка, цианоз, прекращение моче-

отделения, нарушения свертывающей-антисвертывющей систем крови - гемор-

рагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие ДВС-синдрома) больному вво-

дят внутривенно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество

введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно

внутревенно - 2-21/2 л ратвора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл

гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хло-

рида калия, 10-12 ЕД инсулина), антиферментные препраты (контрикал, гор-

докс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфо-

каина. Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на ка-

тельное введение.

Госпитализация в инфекционное отделение специальным транспортом.

ЧУМА. Возбудитель - чумная палочка (Yersinia pestis). Чаще всего наб-

людается бубонная форма чумы, реже септическая и легочная формы повыше-

ния температуры тела до 39-40ёС, резкой головной боли, разбитости, мы-

шечных болей, тошноты, рвоты, возбуждения.

Клиническая картина чумы быстро нарастает. Лицо больоного гиперемиро-

вано, склеры инъецированы. Язык утолщен, покрыт густым белым налетом.

Пульс частый - 120-140 в 1 мин, слабого наполнения, тоны сердца глухие,

АД понижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Живот вздут, печень и се-

лезенка часто увеличены.

Одновременно с повышением температуры или спустя 1 - 2 дня выявляют

паховый, бедренный, подмышечный или шейный лимфаденит. Лимфатические уз-

лы увеличены, плотны, спаяны с окружающими тканями и резко болезненны.

Кожа над лимфатическими узлами (бубонами) гиперемирована, подкожная жи-

ровая клетка отечна. Нередко отек бывет весьма значительным и захватыва-

ет обширную область. Резкая болезненность бубона и отек нарушают движе-

ния в тазобедренном, плечевом суставах, шее.

При несвоевременно начатом лечении нередко развиваются инфекцион-

но-токсический шок, генерализация процесса с поражением легких, желудоч-

но-кишечного тракта, оболочек мозга и самого мозга.

Дифференциальный диагноз. Чуму дифференцируют от туляремии, сибирской

язвы. При туляремии заболевание начинается внезапно с озноба и быстрого

повышения температуры тела до 38-39ёС. Появляются головная боль, разби-

тость, боль в мышцах. Лицо и склеры гиперемированы. Тахикардия, наблюда-

емая в начале заболевания, сменяется брадикадией. Печень и селезенка

увеличены. На 2-3-й день болезни увеличиваются лимфатические узыл (бубо-

ны). Лимфатические узлы почти безболезненны, с четкими контурами.

Чуму приходится дифференцировать от сибирской язвы при развитии в

месте внедрения возбудителя чумы некроза кожи, окруженного зоной гипере-

мии, и регионарного лимфаденита. Для сибирской язвы характерно относи-

тельно медленное развито болезни с появлением в месте внедрения возбуди-

теля последовательно пятна, пузырька, некроза кожи и регинарного лимфа-

денита. Лимфатические узлы становятся плотными, сохраняя четкие контуры

и подвижность. Особенностью некроза кожи и лимфаденита является их пол-

ная безболезненность. Повышение температуры редко бывает острым и обычно

не превышает 38ёС.

Противоэпидемические меры. Установление диагноза чумы или подозрение

на нее требует проведения ряда противоэпидемических мероприятий. Важное

значение имеет правильно собранный эпидемиологический анамнез (прожива-

ние больного в местности, неблагополучной по чуме, периезд больного из

этой местности, контакт с больным чумой в течение последней недели).

Больной с подозрением на чуму должен быть немедленно госпитализирован.

При выявлении больного чумой на дому, на транспорте, в гостинице врач до

госпитализации больного принимает меры к изоляции его от окружающих лиц

и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу своего учреждения.

Главный врач в свою очередь ставит в известность санитарно-эпидемиологи-

ческую станцию и отдел (районный, городской) здравоохранения. Одновре-

менно врач составляет список всех лиц, соприкасавшихся с больным по до-

му, на транспорте, в гостинице; после госпитализации больного их помеща-

ют в изолятор. В помещении, где находился больной, после его госитализа-

ции проводят заключительную дезинфекцию.

Неотложная помощь. Лечение больных чумой проводят в больнице, однако

в ряде случаев по жизненным показаниям терапия может быть начата на до-

му. При инфекционно-токсическом шоке (тахикардия, низкое АД, а в ряде

случаев отсутствие пульса и АД, одышка, цианоз кожных покровов и слизис-

тых оболочек, анурия, снижение температуры тела до субнормальных цифр,

нарушения свертывающей-антисвертывающей систем крови - геморрагии, кро-

вотечения, кровоизлияния, развитие ДВСсиндрома) больному вводят внутри-

венно струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки) количество введенного

преднизолона может составить 510 г), затем последовательно внутревенно

2-21 /2 л раствора типа "Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза,

1-11/2 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,

10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по

10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2-4 мл 10% раствора сульфокамфокаина.

При отсутствии периферического пульса и АД перфузию солевых растворов

вначале проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса и

АД) на капельное введение. Количество и скорость введения растворов,

корригируют по характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным

введением кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят5-10 мг

ДКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Антибиотики назначают, не дожидаясь

подтверждения диагноза, как можно раньше, для лечения больных чумой при-

меняют стрептомицин по 0,75 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, тетра-

циклин - по 0,5 г 4-6 раз в сутки, левомицетин - по 1 г 3 раза в сутки.

Кортикостероиды отменяют после выведения больного из шока и стойкой

стабилизации гемодинамических показателей. При гипертермии назначают хо-

лод на голову, пузыри со льдом над магистральными сосудами, обтирание

тела холодной водой, 70ё спиртом, жаропонижающие средства (0,5 г ацетил-

салициловой кислоты, 0,5 г амидопирина внутрь).

Госпитализация срочная в специализированное инфекционное отделение.

Перевозят больных срочная в специализированное инфекционное отделение.

Перевозят больных специальным транствортом с последующей дезинфекцией

его.

ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Причинами острого нагноительного процесса в сре-

достении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения пище-

вода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, кон-

тактное или метастическое распространение инфекции (гематогенное или

лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным (абсцесс) или диффузным

(флегмона).

В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различа-

ют передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По характеру клини-

ческого течения могут быть выделены следующие формы медиастинита: 1)

молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост - ных и анаэробных

флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации

в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание проте-

кает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с пре-

обладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая может

развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков.

Симптомы. Клиническая картина заболевания чаще всего начинается вне-

запно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной, а

затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахи-

кардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обна-

руживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со

сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков имеют существенное

значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными.

Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медис-

тинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидыва-

нии головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от

распространенности нагноительного процесса. При переднем медиастините

обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль в межлопаточной

области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в

животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками

острого прободного перитонита.

При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв

верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации

- также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на

грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на ос-

тистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцес-

сах заднего средостения определяется дисфагия - от легкого нарушения

глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных абс-

цессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие

ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также

осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться

неукротимая икота или синдром Горнера.

При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надклю-

чичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся

при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того,

крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учиты-

вать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом (травма

или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры).

Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изме-

няться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспали-

тельного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает

картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответству-

ющими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, прони-

кающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются однов-

ременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене

из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.

Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке

средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен

острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выра-

жена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем бо-

лее заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники медиас-

тинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое

ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом

характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей

перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так

как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях ме-

диастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ве-

дет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется

гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруд-

нение в дифференцировании заболевания от лейкоза.

Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагно-

зу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом

при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургичес-

кий стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, ко-

торое проводят одновременно с применением консервативных мероприятий.

Цель оперативного вмешательства заключается в адекватном дренировании

тойного очага и прекращении поступления инфийированного содержимого из

поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметично-

го дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят

двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.

ЛИХОРАДОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

При заболеваниях органов мочевой и половой систем лихорадочные состо-

яния могут быть важнейшим начальным симптомом, особенно при воспали-

тельных урологических заболеваниях.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - заболевание почек, в первую очередь интерстици-

альной ткани (с вовлечением в процесс чашечно-лоханочной системы), обус-

ловленное неспецифическим возбудителем. Как правило, кишечная палочка,

стафилококки, стрептококки, протей попадают в мозговой слой почки гема-

тогенным путем либо уриногенным восходящим путем. В последнем случае за-

болевание бывает обусловлено препятствием к оттоку мочи, чаще всего

конкрементом или рефлюксом. При гематогенном (первичном) пиелонефрите

заболевание начинается с подъема температуры (до 39-40ёС), потрясающих

ознобов, головной боли. Через 2-3 дня возникает боль в пояничной области

на стороне пораженной почки, состояние больного ухудшается в связи с вы-

раженной интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, пот-

ливость). Резкие колебания температуры в течение суток являются призна-

ком возможной бактериемии. При пальпации почки отмечается болезненность;

с этой же стороны выявляют положительный симптом Пастернацкого, умерен-

ное напряжение мышц живота, болезненность при пальпации в реберно-позво-

ночном углу. При исследовании мочи выявляют большое количество лейкоци-

тов, умеренное количество белка и эритроцитов. В крови - лейкоцитоз до

15000-17000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если у больного после

почечной колики появляются высокая температура, озноб и интоксикация,

можно думать о наличии вторичного пиелонефрита (восходящего, возникшего

вследствие препятствия оттоку мочи).

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ, КАРБУНКУЛ ПОЧКИ, ПАРАНЕФРИТ. О развитии этих

заболеваний может свидетельствовать гектический характер мемпературы при

тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в костовертебральном углу

на стороне поражения, резко выраженный палочкоядерный сдвиг. По дли-

тельности и высоте подъема температуры тела судят о прогрессировании или

стихании воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к норма-

лизации температуры к 6-8-му дню болезни указывает на прогрессирование

гнойного процесса, формирование микроабсцессов или карбункула почки и

требует незамедлительного решения вопроса об оперативном лечении.

ОСТРЫЙ ПРОСТАТИТ может быть причиной внезапного повышения температуры

у мцжчин. Клиническая картина нередко бывает не со - всем ческой. Чаще

всего имеют место тупые боли в крестце и промежности, неприятные ощуще-

ния при мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания. При

ректальном исследовании определяют увеличенную напряженную и болезненную

предстательную железу. Высокая температура при остром ее воспалении дает

основание предположить возможность начинающегося абсцедирования, а раз-

сягчение и флюктуация в предстательной железе подтверждают этот диагноз.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМООРХИТ. Клиническая картина характеризуется повышением

температуры, резкой болью в области яичка и увеличением его размеров.

Переход температуры в гектическую указывает на начало абсцедирования, а

появление размягчения и флюктуации на ограниченном участке увеличенного

яичка подтверждает этот диагноз.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Один из них

признаков - периодические кратковременные повышения температуры до 38ёС

без каки-либо других симптомов интоксикации. Отличительной чертой этой

лихорадки являются ее неправильный тип и кратковременность.

Неотложная помощь. Назначаются жаропонижающие средства (ацетилсалици-

ловая кислота по 0,5 г, амидопирин по 0,25 г.). При остром пиелонефрите

необходимы строгий постельный режим и обильное питье (лучше почечный

чай, фруктовые соки), количество поваренной соли в пище не уменьшают. В

первые же часы назначают антибактериальную терапию - либо антибиотики

широкого спектра действия в максимальных дозах тетраолеан (сигмамицин)

по 250 мг 2 раза в сутки внутривенно и др., либо фурагин по 0,1 г 4 раза

в день или неграм по 1г 4 раза в день, или5-НОК по 0,1-0,2 г 4раза в

день. После острого периода заболевания антибактериальную терапию следу-