Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   36   37   38   39   40   41   42   43   ...   98

ется сильная головная боль (преимущественно в области лба), боль при

движении глаз, резкая боль в икроножных мышцах, спине и крестце. Весьма

характерны боль при поднимании пальцами верхнего века и при давлении на

глазное яблоко, инъекция мелких сосудов конъюнктивы у наружного угла

глаза в виде треугольника с вершиной у роговицы. Лицо гиперемировано,

часто отмечается гиперемия шеи и верхней части грудной клетки. Весьма

постоянный признак - относительная брадикардия. Лихорадочный период

длится 3-5 дней 9чаще 3 дня). Температура снижается критически.

Дифференциальный диагноз. Лихорадку паппатачи дифференцируют от грип-

па (см.), сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа (см.), возврат-

ного вшивого тифа (см.), клещевого сыпного тифа Северной Азии (см.),

крупозной пневмонии (см.), менингококкемии (см.), менингококкового ме-

нингита (см), крымской геморрагической лихоради (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивается покой, постельный режим,

обильное питье. При неосложненной лихорадке паппатачи больного можно ле-

чить дома. Ему назначают жаропонижающие средства (ацетилсалилциловая

кислота или амидопирин внутрь по 0,5 г 2-3 раза в сутки). Больным сред-

него и пожилого возраста вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%

раствора сульфокамфокаина под кожу, внутримышечно или внутривенно).

Госпитализация. При осложнениях болезни больные подлежат госпитализа-

ции в инфекционное отделение специальным транспортом для инфекционных

больных.

ВОЗВРАТНЫЙ ВШИВЫЙ (ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ) ТИФ. Возбудитель - спирохета

Borrelia recurrentis, переносчик инфекции - платяная, а иногда и голов-

ная вошь.

Симптомы. Болезнь начинается с внезапного повышения температуры тела,

потрясающего озноба, головной боли, иногда рвоты. У многих больных отме-

чается сильная боль в икроножных мышцах, поясничной области, в левом

подреберье. Температура очень быстро повышается до 40С (иногда выше), в

течение 5-7 дней держится на этом уровне, затем так же быстро при

обильном потоотделении снижается до нормального уровня. После первого

приступа в течение 7-8 дней отмечается нормальная температура, затем

развивается новый приступ, который сопровождается теми же явлениями, что

и первый. Однако продолжительность лихорадочного периода сокращается до

3-5 дней. Иногда второй приступ протекает тяжелее первого. По окончании

второго приступа через 8-12 дней может развиться третий приступ продол-

жительностью 1-2 дня. Обычно наблюдается 2 приступа, значительно реже -

3, но может быть и 4-6 приступов. При осмотре у больного отмечается жел-

тушность кожи и склер. У больных значительно увеличена и уплотнена селе-

зенка, увеличена печень, язык обложен, сухой, резко выражена тахикардия

(пульс до 140-150 в минуту).

Дифференциальный диагноз. Решающее значение в дифференциальной диаг-

ностике имеет обнаружение спирохет Обермейера в крови (в темном поле), в

толстой капле или мазке крови, окрашенных по Романовскому - Гимзе. При

типичной картине, особенно при наличии нескольких приступов, диагноз

нетруден, так как возвратная лихорадка в высшей степени характерна для

возвратного тифа. При первом лихорадочном приступе возвратный вшивый тиф

дифференцируют от сыпного тифа (см.), клещевого возвратного тифа (см.),

лептоспироза (см.), малярии (см.), крупозной пневмонии (см.), гриппа

(см.), менингококкемии (см.), менингококкового менингита (см.), омской

геморрагической лихорадке (см.), лихорадки паппатачи (см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при ознобе

тепло укутывают, дают обильное питье. При гипертермии кладут холод на

голову, жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты или

0,25 г амидопирина внутрь), вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл

10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).

Лечение проводят пенициллином по 1000000-1500000 ЕД через 3-4 и внутри-

мышечно до 5-7-го дня с момента нормализации температуры (во избежание

рецидивов).

Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отде-

ление специальным транспортом для инфекционных больных.

ВОЗВРАТНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ТИФ (эндемический возвратный тиф, возвратный кле-

щевой спирохетоз). Группа острых инфекционных болезней, вызываемых раз-

личными видами спирохет, относящихся к роду Borrelia (В. duttani, В.

persica, В. sogdiana, В. uzbekistanica и др.). Клещевой возвратный тиф

строго эндемичен. На территории Советского Союза встречается в некоторых

районах Узбекистана, Киргизии, Таджикистана, в Закавказье и Краснодарс-

ком крае.

Симптомы. Болезнь начинается остро с резкого озноба и повышения тем-

пературы тела до 38-40С. Лихорадочный приступ обычно непродолжителен,

заканчивается критическим падением температуры и проливным потом. Во

время приступа у больного отмечаются слабость, разбитость, умеренная

боль в икроножных мышцах. Селезнка незначительно увеличивается. Наруше-

ние самочувствия у больного наблюдается исключительно на высоте лихорад-

ки. К моменту появления лихорадки на месте укуса образуется папула тем-

но-вишневого цвета. Заболевание характеризуется многократными лихорадоч-

ными приступами, возникающими без определенной последовательности, про-

должительность их различна (от нескольких часов до 2-3 дней, значительно

реже до 6-7 дней) и они разделены неравномерными безлихорадочными проме-

жутками продолжительностью от 2 до 8 дней. Число приступов обычно 6-12,

может быть 18 и более.

Диагноз дифференциальный диагноз. При первом приступе решающую роль в

постановке диагноза траст обнаружение спирохет в крови (в темном поле

методом висячей капли, в толстой капле и мазке крови, окрашенных i)o Ро-

мановскому - Гимзе). В ранние сроки болезнь дифференцируют от вшивого

возвратного тифа (см.), малярии (см.), гриппа (см.), лихорадка панпатачи

(см.).

Неотложная помощь. Больному обеспечивают постельный режим, дают

обильное питье, жаропонижающие средства (0,5 г ацетилсалициловой кислоты

или 0,25 г амидопирина), вводят сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%

раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно). Ле-

чение проводят большими дозами пенициллина (внутримышечно по

1000000-1500000 ЕД 6-8 раз в сутки) и препаратами тетрациклинового ряда

(тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин) по 0,2-0,3 г 4

раза в сутки внутрь до 5-7-го дня с момента нормализации температуры (во

избежание рецидивов).

Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отде-

ление специальным транспортом для инфекционных больных.

ЛЕПТОСПИРОЗ. Болезнь вызывается рядом морфологических сходных возбу-

дителей, относящихся к роду Leptospira Источником заражения являются

грызуны, свиньи, крупный рогатый скот, лошади, мелкий рогатый скот, со-

баки, птицы.

Симптомы. Болезнь начинается остро с озноба и повышения температуры в

течение суток до 39,5-41С. Одновременно появляются сильная головная

боль, тошнота, рвота, боль в животе. Характерны выраженные мышечные бо-

ли, преимущественно в икроножных мышцах, мышцах шеи, живота, спины и за-

тылка. Лицо одутловатое, гиперемированное, сосуды склер инъецированы.

Довольно часто наблюдается полиморфная сыпь (уртикарная, кореподобная,

скарлатиноподобная, геморрагическая), локализующаяся на конечностях и

туловище. Лимфатические узлы увеличены, плотны, болезненны, АД снижено,

тоны сердца приглушены, пульс отстает от уровня температуры (относи-

тельно брадикардия). Со 2-го дня болезни увеличиваются размеры печени,

которая становится плотной и болезненной при пальпации. Живот обычно

вздут, язык сухой, покрыт коричневым налетом. При высокой температуре на

фоне выраженной интоксикации довольно часто развивается инфекционно-ток-

сический шок, который является одной из причин летального исхода. В ост-

ром периоде болезни нередко отмечается поражение почек: появляется боль

в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, количество мочи

уменьшается, в ней обнаруживают эритроциты, в большом количестве белок,

гиалиновые и зернистые цилиндры. Часто развивается острая почечная не-

достаточность с повышением уровня мочевины, мочевой кислоты и креатинина

в крови. В период завершения лихорадки у некоторых больных появляется

желтуха. При тяжелом течении, часто на фоне острой почечной недостаточ-

ности развивается острая дистрофия печени, приводящая к острой печеноч-

ной недостаточности, энцефалопатии и печеночной коме. Геморрагический

синдром проявляется в виде кровоизлияний в кожу на месте инъекций, пете-

хиальной сыпи, кровоизлияний в склеру.

Нередко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек или выра-

женный менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-

нига, Брудзинского).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание легких форм лептос-

пироза затруднено, облегчают диагностику серологические методы исследо-

вания (реакции агглютинации, лизиса, реакции связывания комплемента).

Специфческие антитела в сыворотке крови больного появляются с 7-10-го

дня болезни. Для большей достоверности выявление нарастания титра анти-

тел исследуют парные сыворотки. Лептоспироз необходимо дифференцировать

от крымской геморрагической лихорадки (см.), омской геморрагической ли-

хорадки (см.), геморрагической лихорадки с почечным синдромом (см.), ма-

лярии (см.), гриппа (см.), лихорадки паппатачи (см.), сыпного тифа

(см.), болезни Брилла (см.), возвратного вшивого тифа (см.), возврат-

ность клещевого тифа (см.), вирусного гепатита.

Неотложная помощь. Больному обеспечивают полный покой, при ознобе -

теплое укутывание, дают обильное горячее питье, внутрь жаропонижающие

средства (0,5 г ацетилсалициловый кислоты или 0,25 г амидопирина). В ле-

чении больных лептоспирозом ведущую роль играет патогенетическая тера-

пия. Для предупреждения инфекционно-токсического шока при тяжелых формах

болезни назначают 40-60 мг преднизолона внутрь или 180-240 мг внутривен-

но в сутки. При сохранившейся функции почек под контролем управляемого

диуреза внутривенно вводят 80-200 мглазикса и до 3 л растворов типа

"Трисоль", "Квартасоль". Внутримышечно вводят 12000000-15000000 ЕД/сут

пеницилина. При острой почечной недостаточности в начальной стадии при

снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диу-

ретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкоза), 200

мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В анауричсской

стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут лазикса),

анаболические стероиды (неробол по 0,005 г 2-3 раза в сутки), 0,1 г/сут

тестотерона пропионата.

Показания к гемодиализу являются 2-3-дневная анурия, азотемия (моче-

вина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочетании с ацидозом (рН крови меньше

7,4) или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (выше 7-8

ммоль/л), угрозой отека легких и мозга. Используется гипербарическая ок-

сигенация. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40-60

мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180-240 мг/сут.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия,

одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-

вертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния,

развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струйно 150-200 мг

преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может соста-

вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа

"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 лполяризубющей смеси

(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-

ментные препараты (контрикал, гордокс) по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-

ки. 2 мл 10% раствора сульфакамфокаина. Солевые растворы вначале вводят

струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и

АД). Пенициллин вводят внутримышечно после выведения больного из шока.

Госпитализация. Больные подлежат госпитализации в инфекционное отде-

ление специальным транспортом для инфекционных больных.

МАЛЯРИЯ. Возбудители малярии являются 4 вида малярийных плазмодиев.

Клинический синдром трехдневной малярии обусловлен Р. vivax, овале-маля-

рии. P. falciparum. Завоз малярии происходит в основном из стран Африки,

Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В нашей стране встречаются мест-

ные очаги трехдневной и четырехдневной малярии.

Симптомы. Приступ малярии проявляется потрясающим ознобом, высокой

температурой и головной болью. При трехдневной малярии промежутки между

приступами составляют 48 ч, при четырехдневной - 72 ч. При тропической

малярии очень часто имеет место неправильная температурная кривая, обус-

ловленная наличием возбудителя с различными периодами развития. Обычно

наступлению характерных лихорадочных приступов трехдневной и четырехд-

невной малярии предшествует продромальный период, продолжающийся 1-3

дня. Больной отмечает недомогание, слабость, разбитость, ухудшение аппе-

тита и сна. Чаще всего приступы малярии развиваются в первой половине

дня в одно и то же время. Вначале появляются ощущения холода и потрясаю-

щий озноб, который в среднем продолжается 30-45 мин, но может длиться и

до 2 ч. Одновременно с ознобом очень быстро повышается температура, ко-

торая к моменту прекращения озноба достигает 40-41 С, появляются сильная

головная боль, тахикардия, может быть тошнота и рвота. На высоте присту-

па больной испытывает чувство жара, кожа при этом сухая, горячая на

ощупь, лицо гиперемировано, губы сухие. Отмечается сильная жажда. Спустя

5-9 и начинается обильное потоотделение и температура критически снижа-

ется до нормальных и субнормальных показателей. При этом потоотделение

продолжается какое-то время и при нормальной температуре. По окончании

приступра больной испытывает значительное облегчение и, как правило, за-

сыпает. После длительного сна (10-12 ч) больной чувствует себя вполне

удовлетворительно до следующего приступа. В некоторых случаях, особенно

при свежих заражениях, в течение первых 6-8 дней при малярии может наб-

людаться температурная кривая постоянного типа. По мере повторения прис-

тупов увеличиваются размеры печени и селезенки; с 10-12-го дня болезни

развивается прогрессирующая гипохромная анемия.

При тропической малярии продолжительность лихорадочных приступов зна-

чительно больше - до 24-36 ч, а периоды апирексии (отсутствие лихорадки)

обычно очень короткие и нечетко отграничены друг от друга. Как озноб,

так и потливость могут быть почти не выраженными. Однако на высоте прис-

тупа у больных наблюдатся головная ооль, жажда, разбитость во всем теле,

тошнота и рвота.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В подтверждении диагноза ведущую

роль играет обнаружение в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Ро-

мановскому - Гимзе, плазмодиев малярии. В первые дни болезни при свежих

заражениях марялией, когда может наблюдаться температурная кривая посто-

янного типа, необходимо проводить дифференциальный диагноз с брюшным и

сыпным тифом (см.), возвратным вшивым тифом (см.), клещевым возвратным

тифом (см.), крупозной пневмонией (см.), лихорадкой паппатачи (см.),

лептоспирозом (см.).

Неооложная помощь. Больного при ознобе тепло укутывают, дают горячий

сладкий чай. После прекращения озноба при высокой температуре кладут хо-

лодный компресс на голову, дают обильное питье, обеспечивают покой. Спе-

цифическое лечение следует начинать немедленно после установления диаг-

ноза на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины бо-

лезни. После взятия крови (толстая капля, мазок) больному назначают хло-

рохин (делагил), не дожидаясь результатов исследования крови. Промедле-

ние с лечением при тропической малярии может привести к развитию тяжелых

осложнений (малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селе-

зенки), нередко с летальным исходом.

Купирующая терапияч при всех формах неосложненной малярии проводится

хлорохином (делагилом) - гемашизотропным препаратом по общепринятой

стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ. Хлорохин назначаются внутрь в

течение 3 дней: в 1 - и день 1 г 0,5 мл с интервалом 68 ч, во 2 и 3-й

день по 0,5 в один прием.

Лечение больных четырехдневной малярией и в Европейской зоне СССР

больных тропической малярией не требует применения гамонтоцидных препа-

ратов - примахина или хиноцида.

Для радикального извлечения трехдневной малярии в овале-малярии необ-

ходимо применение гамонтоцидных препаратов. Примахин назначают сразу же

после 3-дневного курса лечения хлорохином в течение 14 дней в дозе 0,015

г ежедневного в один прием.

При тяжелых формах малярии, сопровождающейся высокой паразигемией,

поносом, рвотой и такими тяжелыми осложнениями, как кома и инфекцион-

но-токсический шок, лечение проводят хлорохином или хинином внутривенно.

Хлорохин вводят по 10 мл 5% раствора через 6-8 ч (но не более 30 мл) в

сутки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора

глюкозы капельно. Для внутривенного введения обычно используют хинина

дигидрохлорид в дозе 1 - 2 г/сут. разовая доза хинина дигидрохлорида

500-650 мг, введение повторяют через 8-12 ч и 2-3 раза в сутки в зависи-

мости от состояния больного.

Одновременно с этиотропной терапией при тяжелых формах малярии прово-

дится и патогенетическая терапия, характер и интенсивность которой опре-

деляются видом осложнений и их выраженностью. При появлении признаков

отека мозга (нарушение сознани, судороги, рвота, двигательное беспо-

койство, расстройства дыхания и сердечной деятельности) внутривенно вво-

дят 80-120 мглазикса, 300 мл 15% раствора маннитола, 180-200 мг предни-

золона, 250 мг гидрокортизона. При острой почечной недостаточности в на-

чальной стадии при снижении суточного количества мочи вводят осмотичес-

кие диуретики (300 мл 20% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюко-

зы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в 2 приема. В ану-

рической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800-1000 мг/сут ла-

зикса), анаболические стероиды. (неробол по 0,05 г 3 раза в сутки, 0,1 г

тестотерона пропионата в сутки). Показаниями к гемодилизу являются

2-3-дневная анурия, азотемия (мочевина крови 2,5-3 г/л и выше) в сочета-

нии с ацидозом (рН крови меньше 7,4) или алкалозом (рН крови больше

7,4), гиперкалиемией (свыше 7-8 ммоль/л), угрозой отека легких и мозга.

При инфекционно-токсическом шоке (падение АД, резчайшая тахикардия,

одышка, цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антис-

вертывающей системы крови - геморрагии, кровотечения, кровоизлияния,

развитие ДВС-синдрома) больному вводят внутривенно струно 150-200 мг

преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может соста-

вить 5-10 г), затем последовательно внутривенно - 2-21/2 л раствора типа

"Трисоль" или "Квартасоль", 400 мл гемодеза, 1-11/2 л поляризующей смеси

(5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия, 10-12 ЕД инсулина), антифер-

ментные препараты (контрикал, гордокс)по 10000-20000 ЕД 3-4 раза в сут-

ки, 2мл 10% раствора сульфокамфокаина. Солевые растворы вначале вводят

струйно, затем капельно.

Госпитализация. Больных госпитализируют в инфекционное отделение люым

медицинским транспортом.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ. Клинические проявления менингококковой ин-

фекции весьма разнообразны - от бессимптомного бактерионосительства и

острого назофарингита до молниеносно протекающих форм менингококкемии и

гнойного менингоэнцефалита. Возбудитель болезни - менингококк (Neisseria