Клинико-эпидемиологические особенности гафниоза человека 14. 00. 30 эпидемиология 14. 00. 10 инфекционные болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико -эпидемиологические проявления, рациональные подходы к диагностике и лечению, 804.19kb.
- Клинико-эпидемиологические особенности метаболического синдрома у больных профессиональными, 337.94kb.
- Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при, 644.41kb.
- Экзаменационные вопросы по дисциплине "Инфекционные болезни с курсом вич-инфекции, 93.5kb.
- Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов Специальность:, 2459.26kb.
- Кравец елена владимировна, 152.52kb.
- Тесты по специальности "Инфекционные болезни", 851.93kb.
- Пояснительная записка основным официальным документом врача-интерна является его дневник, 1100.71kb.
- Клинико-лабораторная характеристика вич-инфекции у беременных и рожденных ими детей, 295.89kb.
- Примерная программа наименование дисциплины Эпизоотология и инфекционные болезни Рекомендуется, 396.57kb.
Основные характеристики эпидемического процесса внебольничного
гастро-интестинального гафниоза человека
В Республике Казахстан официальная регистрация случаев гафниоза человека (как нозокомиального, так и внебольничного) не ведётся; более того, рутинная бактериологическая диагностика инфекций, обусловленных возбудителями рода Hafnia, осуществляется только в двух областях Казахстана: Актюбинской и Атырауской. Тем не менее, анализ даже этих данных не имеет смысла, поскольку не проводится окончательная верификация бактериологического диагноза гафниоза путём постановки ПЦР, проведения фагодиагностики с использованием специфических противогафниозных бактериофагов, либо постановки теста на активность глютамат- декарбоксилазы. Учитывая трудности, возникающие при проведении дифференциации гафний от представителей родов Enterobacter, Escherichia и Salmonella, мы использовали только собственные данные о случаях гафниоза. Каждый случай изоляции гафний от больного был, помимо описанных выше биохимических тестов, верифицирован нами путём определения активности ГД, и в исследование включались только ГД-отрицательные штаммы.
В период с 2001 по 2008 годы на основании клинико-лабораторных данных (включая бактериологическое подтверждение диагноза и реакцию агглютинации с аутоштаммом) нами были отобраны 190 подтверждённых случаев гастроинтестинального внебольничного гафниоза человека для последующего анализа. Нами был проведён расчёт показателей инцидентной заболеваемости за год по отношению к численности населения Восточно- Казахстанской области (население риска — 1416,4 тысяч человек).
Число случаев заболеваний гафниозом в Семипалатинском регионе ВКО подвержено колебаниям в различные годы, но, за исключением 2007 года, нет существенных отклонений в числе заболевших по сравнению со средним уровнем за 8 лет исследования (23,75). Мы не смогли воспользоваться методом C2 для расчёта пороговых уровней заболеваемости в связи с недостаточным числом лет наблюдения, поэтому воспользовались методом процентилей. Расчёт показал, что стандартное отклонение вариационного ряда составило 15,04, а значит, число заболевших гафниозом в 2007 году превысило пороговый уровень (3 стандартных отклонения – 45,12).
Хотя число заболевших гафниозом в 2007 году и превышает рассчитанный пороговый уровень, мы не склонны рассматривать данный подъём как вспышку, поскольку анализ случаев не выявил факторов (источники
возбудителя инфекции), которые позволили бы объединить эти случаи. Скорее всего, имело место искусственное увеличение числа заболевших за счёт улучшения диагностики заболевания и возросшего интереса медицинских работников к данному заболеванию. Таким образом, интенсивность эпидемического процесса гастроинтестинального гафниоза в Семипалатинском регионе ВКО составляет 20-50 случаев в год (со средним числом заболевших 24 случая), что соответствует числу заболевших другими ОКИ, вызванными условно-патогенной флорой (УПФ).
Для изучения удельного вклада бактерий рода Hafnia в этиологическую структуру ОКИ, вызванных УПФ, нами был проведён анализ процентного соотношения условно-патогенных агентов, выделенных в тех лечебных учреждениях, где нами проводился отбор пациентов с гафниозом, в период с 2003 по 2005 годы (таблица 3).
Таблица 3 – Этиологическая структура острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой
| Возбудитель | Абсолютное число заболевших | Удельная доля (%) |
| Staphylococcus aureus | 120 | 25,32 |
| Proteus mirabilis | 23 | 4,85 |
| Enterobacter | 189 | 39,87 |
| Citrobacter | 61 | 12,87 |
| Pseudomonas aureus | 3 | 0,64 |
| Hafnia alvei | 56 | 11,81 |
| Микст-инфекция | 22 | 4,64 |
| Всего | 474 | 100 |
Удельный вес случаев гастро-интестинальной патологии, обусловленных H. alvei, в общей этиологической структуре ОКИ, вызванных УПФ, составил 11,81%. Таким образом, как возбудитель кишечных инфекций, гафнии занимают 4-е место среди других представителей условно-патогенной микрофлоры после Enterobacter, Staphylococcus и Citrobacter.
Мы провели оценку динамики заболеваемости гастроинтестинальным гафниозом населения Семипалатинского региона ВКО путём расчёта многолетней (8 лет) линейной эпидемической тенденции. Выравнивание динамического ряда позволило установить, что с 2001 по 2008 гг. по Семипалатинскому региону абсолютный прирост заболеваемости гафниозом составил 0,99; темп прироста заболеваемости за 8 лет составил 83,39%, а среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 7,36%, что соответствует выраженной тенденции роста согласно градации В.Д. Белякова и соавт. Даже если исключить «выскакивающую» величину (скачок заболеваемости в 2007 году) и проанализировать многолетнюю динамику за 6 лет (2001-2006 годы), то сохраняется тенденция роста заболеваемости гафниозом людей в Семипалатинском регионе ВКО. Так, абсолютный прирост заболеваемости за изучаемый период составил 0,43, а темп прироста заболеваемости – 34,48%. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 6 лет составил 4,9%, что соответствует умеренной тенденции прироста согласно градации В.Д. Белякова и соавт.
Тем самым, в многолетней динамике заболеваемости гафниозом людей имеет место тенденция её роста, колеблющаяся от умеренной до выраженной, что может быть связано с экологической дифференциацией биотипов гафний с выделением внутрибольничных штаммов и усилением вирулентности свободноживущих изолятов, вызывающих внебольничные инфекции.
Известно, что для внутрибольничного гафниоза, характеризующегося многообразием топики поражения, а следовательно, многообразием путей и факторов передачи, включая артифициальные, сезонность нехарактерна. В то же время в отношении внебольничного гафниоза данный вопрос не изучался. По характеру внутригодового (помесячного) распределения заболеваемости можно судить о наличии определённых, постоянно действующих, сезонных факторов, детерминирующих определённый тип динамики заболеваемости, по характеру которого можно косвенно судить о механизме, пути или факторах передачи возбудителя. Для освещения данного вопроса мы провели анализ помесячного распределения заболеваемости (сезонности) гастроинтестинальным гафниозом. Учитывая, что в передаче гафний в различных возрастных группах могут принимать участие разные факторы, анализ временного распределения случаев заболеваний у детей и взрослых мы проводили раздельно. При анализе сезонности гастроинтестинального гафниоза у взрослых можно отметить преобладание случаев заболевания в летне-осенний период (37 случаев – 84,1% от общего числа заболевших). Аналогичная сезонность отмечается и у детей (85 случаев – 58,2% от общего числа заболевших). Подобное распределение случаев заболеваний в анализируемых возрастных группах является, на наш взгляд, отражением общих закономерностей, обусловливающих характер эпидемиологической кривой. Пик заболеваемости гафниозом приходился на август во всех возрастных группах (взрослые – 11 случаев, 20%; дети – 26 случаев, 17,8%; всего – 37 случаев, 19,47%).
Как известно, летне-осенняя сезонность свойственна бактериальным кишечным инфекциям в связи с благоприятными условиями для реализации пищевого пути передачи, поскольку в этот период возбудители инфекции способны активно размножаться в пищевых продуктах при нарушении правил их обработки и хранения.
Ведущее значение пищевого пути в передаче гастроинтестинального гафниоза подтверждает связь с употреблением тех или иных продуктов и развитием гафниоза у всех опрошенных детей в возрасте от 4 лет и старше, а также взрослых (всего 75 заболевших). Мы могли судить о вкладе пищевых продуктов в заражение гафниоза исключительно по данным эпидемиологического анамнеза, поскольку заболевшие к моменту начала исследования обычно уже избавлялись от продуктов питания, послуживших причиной заболевания. Однако считаем, что эпидемиологический анамнез нам даёт достаточно ценную информацию для выработки профилактических мероприятий по защите от заражения.
По данным эпидемиологического анамнеза как фактор риска распространения гафниоза на первый план выступает контаминация продуктов
животного происхождения (птица и птицепродукты, мясо, рыба, молоко и молочные продукты – таблица 4), что дополнительно подтверждается установленными нами фактами бактериальной загрязнённости гафниями доильного оборудования, заражённости данным возбудителем сельскохозяйственных животных, а также известными из литературы фактами эпизоотических вспышек гафниоза у кур [Real F. et al., 1997; Casagrande Proietti P. et al., 2004].
Таблица 4 – Пищевые продукты как факторы передачи гастроинтестинального гафниоза (по данным эпидемиологического анамнеза)
| Продукт | Число заболевших | Доля (%) |
| Говядина | 14 | 18,7% |
| Конина | 5 | 6,7% |
| Свинина | 2 | 2,7% |
| Всего мясо | 21 | 28,0% |
| Молоко и молочные продукты | 10 | 13,3% |
| Курятина | 15 | 20,0% |
| Куриные яйца | 10 | 13,3% |
| Перепелиные яйца | 2 | 2,7% |
| Всего птица и птицепродукты | 27 | 36,0% |
| Рыба | 11 | 14,7% |
| Яблоки | 4 | 5,3% |
| Мандарины | 2 | 2,7% |
| Всего фрукты | 6 | 8,0% |
| Итого | 75 | 100 |
Тем самым, гастроинтестинальный гафниоз по своим эпидемиологическим проявлениям представляет собой типичную бактериальную кишечную инфекцию с преобладанием пищевого пути передачи.
При анализе распределения по полу было установлено, что среди больных с желудочно-кишечным гафниозом преобладали лица мужского пола как в целом (61,05%), так и в каждой из возрастных групп (среди детей удельный вес мальчиков составил 60,27%; среди взрослых удельный вес мужчин составил 63,64%). Большинство детей, больных желудочно-кишечным гафниозом, были в возрасте до 3 лет (115 случаев – 78,77%). Среди взрослых преобладали лица в возрасте до 45 лет (33 случая – 75%).
Клинические проявления гастроинтестинального гафниоза человека
Латентная и стёртая гастроинтестинальные формы внебольничного гафниоза
К стёртой форме желудочно-кишечного внебольничного гафниоза мы относили бактериологически и серологически верифицированные случаи инфекции, обусловленной Hafnia alvei, при которых кишечный синдром был выражен крайне слабо. Подобные формы протекали без симптомов интоксикации с одно-, двукратным (реже трёхкратным) расстройством стула, иногда с болями в животе, либо без клинических проявлений, но с характерными изменениями в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки, выявляемыми в копрограмме (наличие слизи, нейтральных жиров и растительной клетчатки, увеличение количества лейкоцитов до 20 и более). По- видимому, стёртые формы являются одной из самых распространённых клинических форм гафниоза человека (наряду с латентными формами и здоровым носительством гафний), однако остаются невыявленными именно из- за слабой выраженности клинической симптоматики. Так, под нашим наблюдением из 190 случаев внебольничного гафниоза у детей и взрослых, поступивших с диагнозом направившего учреждения «острая кишечная инфекция», лишь в 3 случаях (1,58%) была диагностирована стёртая желудочно-кишечная форма гафниоза: у 2 взрослых (24 и 47 лет) и у 1 ребёнка (7 лет).
Для установления распространения латентных и стёртых форм, а также здорового носительства Hafnia alvei, среди населения мы провели анализ данных исследования фекалий на дисбактериоз, проведённых у больных различными неинфекционными заболеваниями и клинически здоровых лиц по направлению лечебных учреждений и в порядке самообращения. Мы провели анализ 337 протоколов бактериологического исследования, в том числе 186 – у детей и 151 – у взрослых. Мы считали результат исследования положительным на гафниоз в том случае, если содержание H. alvei составляло 4% и более от общего числа микроорганизмов. Положительных на гафниоз случаев было учтено у детей – 23 (12,4%), у взрослых – 8 (5,3%). 19 из 23 детей с положительным случаем гафниоза были в возрасте до 1 года (82,6%). У 6 из них состояние микрофлоры кишечника соответствовало дисбактериозу III степени. Катамнестическое обследование этих детей в РА с аутоштаммом выявило у всех из них титры противогафниозных антител в разведении 1 : 20 – 1 : 60. Клиническая картина характеризовалась кратковременными эпизодами секреторной диареи, что позволило нам расценить эти случаи как стёртую форму желудочно-кишечного внебольничного гафниоза.
Варианты локализованной формы гастроинтестинального внебольничного гафниоза
В соответствии с целью диссертационной работы нами проводился клинический отбор больных из числа наблюдавшихся в городских инфекционных больницах и кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗ) городских поликлиник городов Семей и Усть-Каменогорск в 2003-2008 гг. с теми или иными симптомами поражения желудка и / или кишечника. Объектом
непосредственного диссертационного исследования явились 44 взрослых и 146 детей с лабораторно верифицированным гафниозом. У 5 детей в процессе динамического наблюдения произошла генерализация инфекционного процесса, в том числе у 1 – вплоть до развития гафниозного сепсиса.
Тяжесть состояния наблюдавшихся больных оценивалась в соответствии с общепринятыми подходами:
1. по выраженности симптомов поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта с развитием инфекционного гастрита, гастроэнтерита, энтероколита и колита;
2. по выраженности признаков общей интоксикации;
3. по выраженности обезвоживания.
Мы не могли оценить сроки инкубационного периода гафниоза, поскольку нам было известно время клинической манифестации, но не известен момент заражения.
Распределение наблюдавшихся больных в зависимости от клинической
формы представлено в таблице 5.
Таблица 5 – Распределение больных в зависимости от клинической формы гафниоза
| Клиническая форма, вариант | Дети | Взрослые |
| Гастроинтестинальная форма (всего), в том числе: | 141 (96,58%) | 44 (100%) |
| Гастритический вариант | 2 (1,37%) | 6 (13,64%) |
| Гастроэнтеритический вариант | 91 (62,33%) | 20 (45,45%) |
| (Гастро)энтероколитический вариант | 48 (32,88%) | 18 (40,91%) |
| Генерализованная форма | 5 (3,42%) | 0 |
| Всего | 146 (100%) | 44 (100%) |
У детей в возрасте до 1 года (всего 59 наблюдений) в анамнезе были выявлены перенесённые в периоде новорожденности гнойно-септические заболевания (4 случая – 6,8%), антибактериальная терапия в первые месяцы жизни (7 случаев – 11,9%), раннее излитие околоплодных вод – в 6 случаях (10,2%).
У взрослых в 1 случае развитие желудочно-кишечного гафниоза тяжёлого течения протекало на фоне отравления нитратами.
По характеру признаков, свидетельствующих о преобладающем поражении того или иного отдела ЖКТ, мы диагностировали тот или иной клинический вариант гастроинтестинальной формы гафниоза.
Гастритическая форма (пищевая токсикоинфекция)
У 6 взрослых (13,64%) и 2 детей 8 и 13 лет (1,37%) мы диагностировали ПТИ, обусловленную H. alvei. Заболевание у данной группы больных протекало в виде инфекционного гастрита в сочетании со слабо выраженным энтеритическим синдромом и преобладанием симптомов интоксикации и / или обезвоживания. У всех наблюдавшихся больных острый период был кратковременным и составил одни сутки (абортивное течение). Диарея носила умеренный и кратковременный характер: у 3 взрослых больных стул оставался оформленным, а у остальных оценивался как водянистый без существенных патологических примесей с частотой от 1 до 5 раз (чаще 2-3 раза) в сутки. У всех больных из рвотных масс, промывных вод желудка и стула была выделена H. alvei в количестве не менее 106 в 1 г исследуемого материала.
Гастроэнтеритическая форма
Клинически гастроэнтеритический вариант желудочно-кишечного гафниоза характеризовался большим сходством с ПТИ, отличаясь от последней большей выраженностью кишечного (энтеритического) синдрома, а также большей длительностью клинических проявлений. У взрослых данная форма наблюдалась в 20 случаях (45,45%), у детей – в 91 случаяе (62,33%).
У взрослых и детей старшего возраста первыми признаками заболевания являлись тошнота и рвота. В первые часы заболевания рвота повторялась несколько раз. Одновременно появлялись признаки интоксикации, которая проявлялась слабостью, недомоганием, головной болью, повышением аксилярной температуры тела вплоть до 38,7°C у всех больных, и расстройством стула, который становился частым, обильным, жидким, водянистым, иногда (3 больных – 15,0%) с примесью бесцветной слизи. Боль в животе появлялась с первого дня болезни с преимущественной локализацией в области пупка или в эпигастрии, реже (2 больных – 10,0%) захватывала весь живот. Несмотря на повторную рвоту и частый жидкий стул (до 5 раз в сутки), ни в одном случае в данной группе больных мы не наблюдали обезвоживания.
У детей в возрасте до 4 лет заболевание зачастую развивалось постепенно, но также манифестировало с общеинфекционного синдрома и поражения ЖКТ в виде повторной, но кратковременной рвоты и диареи. Симптомы интоксикации были выражены умеренно и проявлялись вялостью, слабостью, недомоганием, снижением аппетита; дети становились капризными, беспокойными. В начале заболевания стул был разжиженным, каловым, в динамике заболевания становился водянистым, чаще (64 случая – 70,33%) без патологических примесей, реже – с примесью бесцветной слизи. Гастритический синдром проявлялся умеренным вздутием живота и повторной, но кратковременной рвотой. Температура тела как правило (67 случаев – 73,63%) не превышала 38,5°C и нормализовалась к 4-му дню заболевания.
(Гастро)энтероколитическая форма
При анализе клинических проявлений данного варианта желудочно- кишечного гафниоза мы установили, что он протекает различно у детей и взрослых.
Под нашим наблюдением находились 18 взрослых больных с (гастро)энтероколитической формой гафниоза, из числа которых у 16 отмечался гастроэнтероколит и у 2 развился гемоколит.
Клинические особенности этого варианта желудочно-кишечного гафниоза у взрослых заключались в том, что, подобно вышеописанным формам, начало заболевания напоминало ПТИ, а в разгар заболевания появлялись и выходили на первый план симптомы колита.
У детей данная форма желудочно-кишечного гафниоза отмечалась в 48 случаях, причём у 27 развился гастроэнтероколит, а у 21- энтероколит. Ни в одном случае мы не наблюдали примеси крови в стуле (гемоколит) у детей.
У 6 детей (12,5%, все в возрасте до 1 года) заболевание сопровождалось катаральными проявлениями (насморк, кашель, гиперемия нёбных дужек, зернистость задней стенки глотки), что дало основание врачам направивших учреждений поставить диагнозы «Острая кишечная инфекция, ОРВИ», либо «Острая респираторно-вирусная инфекция с диарейным синдромом». При исследовании орофарингельных мазков была во всех случаях выделена культура H. alvei в количестве 106 в 1 г исследуемого материала. В нижних дыхательных путях у этих детей патологических изменений не обнаружено.
Генерализованная форма внебольничного гафниоза
Мы провели ретроспективный анализ историй болезни и рентгенограмм 5 детей в возрасте от 2 до 6 месяцев из 146, находившихся под нашим наблюдением по поводу кишечного гафниоза (гастроэнтероколит средней степени тяжести у 4 детей и тяжёлой степени – у 1). Диагноз кишечного гафниоза был верифицирован выделением Hafnia alvei из фекалий и нарастанием титров антител в реакции агглютинации к аутоштамму (РАА).
Все находившиеся под нашим наблюдением дети были мужского пола.
Симптомы респираторной инфекции развились у наблюдавшихся больных на 3-5 сутки от момента госпитализации и проявились катаральными явлениями со стороны носо- и ротоглотки, укороченным тимпанитом в области проекции корней лёгких, скудной аускультативной картиной (ослабленным дыханием в паравертебральной области с непостоянными единичными сухими и влажными мелкопузырчатыми хрипами), тахипноэ с втяжением уступчивых мест грудной клетки, бледной окраской кожи с периоральным цианозом.
При бактериологическом исследовании мокроты и орофарингеальных мазков была получена культура Hafnia alvei в количестве не менее 107-108 в 1 г исследуемого материала, идентичная по своим культурально-биохимическим характеристикам культуре гафний, выделенных из фекалий. У наблюдавшихся детей отмечались положительные серологические реакции (РАА) как с «кишечными» штаммами, так и со штаммами, изолированными из дыхательных путей, что подтверждает этиологическую роль гафний в развитии заболевания. Сходство биологических свойств штаммов, выделенных из различных источников, позволяет предположить генерализацию инфекционного процесса.
У 3 из 5 детей культура, выделенная из мокроты и орофарингеальных мазков, была смешанной и, помимо гафний, была представлена Staphylococcus aureus. Нами не было выявлено каких-либо особенностей как в клинической, так и рентгенологической картине пневмоний, обусловленных моно- и ассоциированной со стафилококком гафниозной инфекции.