Лекции по факультетской терапии-2 пневмония

Вид материала

Содержание

Гломерулонефриты (гн)
МГП: надмембранные отложения, плотные, разделенные выступами БМ ФСГГ
МПГН: расширение мезангиума и увеличение его клеточности. МКГН
Морфологическим вариантом
Хронический бронхит (хб)

Подобный материал:

1 2 3 4

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН)

ГН – группа воспалительных поражений клубочков, обусловленных иммунно-патологическим механизмами. Гломерулопатии – группа поражений клубочков, имеющих различные механизмы развития, в т.ч. гломерулонефриты, диабетическое поражение клубочков и др.

Этиология

Первичные ГН – заболевания, при которых патологический процесс ограничивается почкой, а если есть системные изменения, то они являются следствием поражения почек.

Вторичные ГН – заболевания, при которых патологический процесс в почках следствие системного заболевания.

Идиопатические ГН – первичные ГН с неустановленной этиологией.

Классификация

I Первичный идиопатический ГН

II Инфекционный ГН

Бактериальный ГН

постстрептококковый ГН - -гемолитический стрептококк А
нестрептококковой этиологии:
- ИЭ
- сепсис
- хронические гнойные процессы различной этиологии
- шунтовые инфекции
- вторичный сифилис
- брюшной тиф
- туберкулез

Вирусный ГН

HCV, HBV
Вирусный мононуклеоз
ВИЧ-инфекция

Паразитарный ГН

малярия

III Поражение клубочков при системных заболеваниях и васкулитах:

СКВ и др.
Микроскопический полиартериит
Синдром Гудпасчура
Синдром Вегенера

IV Поражение клубочков при применении лекарственных препаратов, наркотиков, ядов насекомых, вакцин:

Д-пенициллинамин
Препараты золота
Героин
Сывороточная болезнь

V Паранеопластическое поражение клубочков (поражение клубочков, развивающееся на фоне опухолевых заболеваний):

лимфомы
лимфогранулематоз (ЛГМ)
меланома и др.

VI Наследственное поражение клубочков:

Болезнь Фабри
Болезнь Альфорта

Патогенез

Поражение клубочков может быть обусловлено:

Иммунно-комплексным (ИК) воспалением – 80%
Противопочечными АТ
Прямой активацией системы комплемента – менее 5%
Клеточно-опосредованными реакциями

ИК воспаление

Иммунный комплекс (ИК) = АГ (экзогенный – стрептококк или эндогенный – опухоль) + АТ. ИК могут циркулировать в крови – циркулирующие ИК (ЦИК) или образовываться местно. ИК могут оседать: субэндотелиально, субэпителиально, в мезангии, перитубулярно, субмембранозно. Это вызывает  комплемента   хемотаксиса Nph (нейтрофилы)  фагоцитоз  выброс лизосомальных ферментов + продукты активации комплемента  внутриклубочковая коагуляция, отек, возможно пролиферация.

Признаки ИК поражения при биопсии почки: Иммунно-флюоресцентное исследование (ИФИ) – глыбчатые гранулярные дисперсные отложения ИК, содержащих С₃-компонент и Ig.

Поражение, опосредованном противопочечными АТ

Отмечается при подостром ГН. Вырабатываются АТ к БМ клубочков (к ₃-цепи коллагена II)  местно комплемент, медиаторы  иммунное воспаление. Один из вариантов такого поражения – синдром Гудпасчура, при котором отмечается ГН, обусловленный противопочечными АТ в сочетании с поражением легких из-за наличия АТ к БМ альвеол. ИФИ – линейное свечение вдоль БМ.

Активация комплемента без связи с ИК и АТ

Активация комплемента  отложение его в клубочке  повреждение  воспаление. Маркером является длительное  С₃-компонента в плазме, наличие С₃-нефритического фактора – ауто-АТ к ферментам, активирующим комплемент. ИФИ – плотные образования вдоль БМ, содержащие С₃-компонент, но без Ig.

Возможно также поражение клубочков вследствие развития клеточно-опосредованной реакции замедленного типа.

Категории иммунного поражения

гранулярные отложения – ИК:

временное приходящее  С₃-компонента
отсутствие АТ к БМ
отсутствие антинейтрофильных (a/Nph) цитоплазматических (ЦП) АТ

линейные отложения – антипочечные АТ:

АТ к БМ клубочков (радиоиммунный метод – РИМ)
Комплемент в норме
отсутствие a/Nph ЦП АТ

отсутствие отложений – возможны клеточные реакции:

наличие a/Nph ЦП АТ

Морфология

Двустороннее поражение
Негнойное воспаление

Острый ГН – пестрая почка, несколько увеличенная, пирамиды темно-красные, кора с красным крапом
Подострый ГН – обычные или несколько увеличенные
Хронический ГН – уменьшенные («сморщенная почка»)
«Большая белая почка» - при нефротическом синдроме

У взрослых для выявления изменений показана биопсия

Морфологические варианты

гломерулопатия минимальных изменений (ГПМИ)
мембранозная гломерулопатия (МГП)
фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз (ФСГГ)
мезангио-пролиферативный ГН (МПГН)
мембранозно-пролиферативный (мезангио-капиллярный) ГН (МКГН)
диффузный пролиферативный интракапиллярный ГН (ДПИГН)
экстракапиллярный пролиферативный ГН (ЭПГН)
фибропластический ГН (ФГН)

ГПМИ: световая микроскопия – без изменений, но клетки канальцев инфильтрированы жиром (липоидный нефроз). Отмечается сглаженность ножек подоцитов.

МГП: надмембранные отложения, плотные, разделенные выступами БМ

ФСГГ: поражение части клубочка части клубочков, приводящее к гиалинозу и склерозу петель клубочка.

ГПМИ, МГП и ФСГГ – болезни подоцитов

МПГН: расширение мезангиума и увеличение его клеточности.

МКГН: расширение мезангиума,  количества мезангиоцитов + удвоение и утолщение БМ клубочка, интерпозиция мезангиума и прорыв его отростков в капиллярные петли. Могут быть субэндотелиальные и мезангиальные отложения

ДПИГН: инфильтрация Nph, а затем и Mph, набухание капиллярных петель, пролиферация клеток мезангиума и эндотелия (может не быть), в отдельных клубочках сращения между капиллярами и капсулой (синехии), тромбоз капилляров

ЭПГН: отложения в полости капсулы, пролиферация клеток капсулы, фибробластов, отложение коллагена, образование «полулуний». Если поражено более 50% клубочков  быстро прогрессирующий ГН  уремия  смерть

ФГН: склероз капиллярных петель, сращение сосудов с капсулой, гиалиноз клубочка, утолщение капсулы. Это последняя эволютивная стадия всех остальных вариантов

Клинические синдромы

Нефритический синдром

острый
подострый (быстро прогрессирующий)
хронический

Нефротический синдром

Рецидивирующая или устойчивая гематурия

Изолированная протеинурия

Нефритический синдром

Поражение клубочков   проницаемости мембран клубочков и нарушение клубочковой фильтрации ( СКФ). Типичные изменения в моче:

гематурия
цилиндрурия
протеинурия

Гематурия: в норме в моче могут быть единичные эритроциты (до 500 Ec/мл). возможна микрогематурия – менее 50 Ec/поле. При макрогематурии отмечается выделение мочи цвета «мясных помоев» или «кока-колы». Ec при этом измененные (выщелоченные).

Цилиндрурия: показательно наличие эритроцитарных цилиндров.

Лейкоцитурия: в основном Lyc (лимфоциты).

Протеинурия: выделение более 150 мг/сут с мочой. Может быть селективной – выделение только альбуминов (при отсутствии «-» заряда на БМ), или неселективной – выделение крупных белков.

Отмечается наличие триады Брайтона: отеки, АГ, азотемия. Ее развитие связано с задержкой Na⁺ и жидкости  почечные отеки (диффузные), часто скрытые (применять взвешивание), иногда вплоть до анасарки. Гиперволемия  гиперкинетический тип кровообращения  АГ, возможно развитие СН. Отек мозга  эклампсия (судорожный синдром). При терминальных нефритах  олигурия.  СКФ  азотемия, уремия.

Исследования

Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
Исследование суточной протеинурии
БХ анализ крови: креатинин, мочевина, К⁺, Na⁺
Проба Ройберга (СКФ)
УЗИ почек – размеры: острый ГН – норма, хронический - , симметричность поражения
Общий анализ крови – анемия: гемодилюция, ХПН ( эритропоэтина)

Острый нефритический синдром

Развивается в течение нескольких дней, длится недели – месяцы и заканчивается полным выздоровлением. Морфологическим вариантом является ДПИГН. В более 70% случаев он связан с ИК поражением. Этиология: инфекция (стрептококк), системные заболевания, паранеопластические процессы, первичный идиопатический ГН. Особенность патогенеза – временное воздействие повреждающего фактора.

Клиника: олигурия с мочой высокой плотности, отеки, АГ, ОПН (азотемия). Изменения в осадке мочи – микрогематурия, протеинурия, могут продолжаться до нескольких месяцев.

Лечение: 1) Элиминация стрептококка – пенициллины в средней дозе 7 – 10 дней, 2) Патогенетическая терапия – дезагреганты – курантил 2 – 3 таб. 3 раза в сутки, 3) Поддерживающая терапия – постельный режим (особенно при олигурии, отеках), диета ( Na⁺, вода = диурез + 500 мл, ограничение белка), натрий-уретики, временный гемодиализ.

Быстро прогрессирующий ГН

Это нефритический синдром с развитием быстро прогрессирующей ПН с исходом в терминальную стадию в срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Начало как у острого ГН, но все симптомы проявляются сразу, рано возникает  мочевины, креатинина. Диагностическим критерием является  СКФ более 50% в течение 3 месяцев. Через несколько недель развивается азотемия, длительная олигурия, имеющие прогрессирующий характер. Морфологическим вариантом является ЭПГН. В 45% случаев он связан с ИК поражением, затем с антипочечными АТ, иногда может быть без иммунных отложений. Этиология: первичный идиопатический ГН, инфекция (стрептококк), сепсис, ИЭ, системные заболевания, синдромы Гудпасчура и Вегенера, СКВ, паранеопластические процессы. Большинство умирает через 1 – 2 года от поражения более 50% клубочков.

Хронический ГН

Это постоянный или рецидивирующий нефритический синдром, проявляющийся изменениями в моче, АГ, отеками с развитием медленно прогрессирующей в течение нескольких лет – десятилетий ХПН. Морфологическим вариантом являются все, кроме ДПИГН и ЭПГН. Встречаются все 4 варианта патогенеза, но чаще ИК. Этиология: чаще первичный идиопатический ГН, но встречаются и другие варианты.

Клиника: вариабельна 1) латентная форма – изменения проявляются только в анализах мочи, 2) форма с АГ – изменения в анализах мочи + АГ, 3) форма с нефротическим синдромом – 1 + нефротический синдром, 4) смешанная форма, 5) терминальная форма – декомпенсированная ХПН.

Диагностика

Выявляются  размеров почек (рентген, сцинтиграфия),  СКФ,  реабсорбции, биопсия почек – морфология. Прогноз хуже при ФСГГ и ФГН – через 5 лет (> 50%)  терминальная ХПН и лучше при болезнях подоцитов ГПМИ. Исход – уремия.

Нефротический синдром (НоС)

массивная альбуминурия более 3 – 3,5 г белка, чаще селективная протеинурия
гипоальбуминемия
гипопротеидемия
гиперлипидемия:  ХС  атерогенное
гиперлипидурия ХС
отеки: массивные вплоть до анасарки

 онкотического давления (гипоальбуминемия)   ОЦК   симпатической, РААС  задержка Na⁺ и жидкости
первичная задержка Na⁺

Метаболические осложнения НоС

гиперкоагуляция (потеря тромболитиков, в основном антитромбина III)  спонтанные тромбозы  тромбоэмболии, риск тромбоза v. renalis
белковая недостаточность – задержка роста у детей, миопатия, деминерализация костей, ломкость ногтей, волос, алопеция, ЖДА (трансферрин)
гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз
 тироксина
повторные инфекции ( Ig – иммунодефицит)
плохая переносимость лекарственной терапии

Осложнения: нефротический криз -  ОЦК и  АД  централизация кровообращения   креатинина   кинины  вазодилатация, лихорадка  рожеподобная эритема

Причины НоС: 90%

первичные заболевания клубочков: ГПМИ, МГП, ФСГГ, МКГН
СКВ
амилоидоз почек
диабетическая нефропатия

Диагноз: Хронический ГН первичный идиопатический МП ИК без нарушения функции почек

Лечение

Цитостатики с иммуно-супрессивным действием:

циклофосфамин – алкилирующий цитостатик, перекрестно связывает АК   клеточное деление. Применяют до  Lc до 3 – 3,5 тыс. по 2 – 2,5 г подкожно  отмена или 1 раз в неделю. Можно пульстерапию – 800 – 1400 мг внутривенно  повтор через 2 недели
азотиоприн – антиметаболитик с антисинтетазной активностью ( синтез ДНК)   деление клеток. Назначают по 1 – 3 мг/кг/день до снижения Lc до 5000
циклоспорин А (сандимун) – влияет только на иммунный ответ:  Тх,  ИЛ-2,  Тк,  Вл (непрямое действие), действует обратимо, но НЕФРОТОКСИЧЕН. По 5 мг/кг в/в или перорально 2 – 3 приема на 2 – 3 месяца с контролем креатинина.

Противовоспалительные – ГКС, обладают также иммуно-супрессивным действием – внутрь 1 мг/кг/день на 1 – 2 месяца, при неэффективности можно увеличить дозу до 5 – 10 мг/кг/день. Применяют пульстерапию: преднизолон 1 г в/в в течение 20 – 30 минут, каждый день до создания общей дозы 3 – 9 г, затем поддерживающая терапия; или альтернирующая терапия – через день по 2 мг/кг/день.
Антикоагулянты и антиагреганты:

курантил 3 – 4 таблетки 3 раза в день
гепарин, фраксипарин (НМ гепарин)

Нормализация АД – антагонисты АПФ в 0,5 дозы
Исключение нефротоксинов
Диета

При лечении хронического ГН соблюдаются все правила лечения ХПН. В терминальной стадии цитостатики не показаны.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (ХБ)

ХБ – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративное воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева с перестройкой секреторного аппарата и склерозом бронхиальной стенки, развивающегося в результате длительного воспаления, вредных агентов и проявляющееся кашлем, выделением мокроты и/или одышки. Диагноз правомерен при наличии продолжительного кашля не менее 3 месяцев в год не менее 2 лет. Иначе это затяжной или рецидивирующий острый бронхит.

При постановке диагноза следует исключить заболевания со сходной клиникой:

бронхиальная астма
пневмония
туберкулез
рак легкого
уремия
недостаточность кровообращения
муковисцедоз
бронхоспазм от капотена

Этиология

Основной этиологический фактор – длительное воздействие вредных агентов:

курение
промышленные пыли
синтетические строительные материалы
диоксиды серы и азота
климатические факторы
рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции ВДП,

а также наследственная предрасположенность – дефект в 5 паре хромосом  дефицит ₁-антитрипсина

Патогенез

В дебюте заболевания происходит раздражение СО с гиперпродукцией слизи  гипертрофия и метаплазия слизистых желез, гибель реснитчатого эпителия и замена его на многослойный  нарушение мукоцилиарного барьера. Мукоцилиарная транспортная система представлена слоем слизи, которая под влиянием биения ресничек перемещается к ротовой полости и полное обновление за 10 – 12 часов. Основное значение в секреции слизи принадлежит трахеобронхиальным железам. В состав слизи входят:

кислые сиаломуцины
протеины
липиды
секреторный Ig A
остатки эпителия

Задержка слизи способствует присоединению гнойного воспаления с развитием склероза бронхов, образованием бронхоэктазов. При гнойном воспалении выделяются протеазы, трипсин и др., разрушающие эластический каркас мелких ДП, что ведет к формированию механизма воздушной ловушки и развитию эмфиземы легких. Нарушение бронхиальной проходимости вследствие вторичного воспаления бронхов, выработка вязкой слизи в избыточном количестве, бронхоспазм приводят к диффузной альвеолярной гипоксии и за счет механизмов Эйлера-Лильестранда (гипоксическая легочная вазоконстрикция) спазма артериол ведет к легочной гипертензии (ЛГ). Гипоксическая легочная вазоконстрикция является универсальным механизмом регуляции легочного кровотока.

Классификация

простой ХБ
гнойный ХБ
другие хронические обструктивные легочные болезни:

хронический астматический бронхит
эмфизематозный ХБ
обструктивный ХБ
ХБ с затрудненным дыханием

Нецелесообразно выделение астматического бронхита, т.к. это препятствует четкому разграничению бронхиальной астмы (БА) и ХБ

По течению: обострение, ремиссия.

Осложнения:

экспираторный стеноз трахеи
бронхоэктазы (для гнойного ХБ)
эмфизема, легочное сердце в стадии компенсации, субкомпенсации или декомпенсации (для обструктивного ХБ)

Согласно Европейскому Респираторному Союзу (ЕРС) различают:

легкий ХБ, когда ОФВ₁^¹ более 70% от должного
средней тяжести ХБ, когда ОФВ₁ 50 – 70% от должного
тяжелый ХБ, когда ОФВ₁ менее 50% от должного

Клиника

В значительной степени условно выделяют тип А (эмфизематозный) и тип Б (бронхоэктатический) бронхобструктивной патологии легких.

При типе А основным механизмом развития является экспираторный стеноз мелких ДП и механизм воздушной ловушки, проявляющийся резким снижением переносимости физической нагрузки, одышкой, цианозом, пыхтящим дыханием. Аускультативная симптоматика скудна: сухие хрипы могут отсутствовать, продуктивный кашель мало характерен. В последствии развивается легочное сердце,  гемоглобина. Характерна астеническая конституция. Таких больных называют «розовыми пыхтельщиками».

При типе Б превалирует клиника обструктивного ХБ: продуктивный кашель,  потоковых показателей, ранние ЛГ и ДН, гиперстеническая конституция.

Изолировано тип А и тип Б встречаются редко, чаще отмечается их комбинация с преобладанием того или иного типа.

Особенности некоторых форм ХБ

Простой ХБ – продолжительный кашель, жесткое дыхание.

Обструктивный ХБ. В отличие от БА не бывает удушья, больные переносят резкие запахи и др. раздражители, также нет эозинофилии. Одышка носит постоянный характер (БА – приступообразный), суточные колебания ОФВ₁ не превышают 10% (БА – более 15%) при пикфлоуметрии. Изменения носят менее обратимый характер, чем при БА. При ХБ  ИЛ-8, при БА – ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-. Повышение содержания NO при ХБ также менее выражено, чем при БА.

Гнойный ХБ. Диагноз правомерен при признаках гнойного воспаления: гипертермия, гнойная мокрота,  Lc, СОЭ, астенизация, интоксикация. Флора смешанная: чаще преобладает гемофильная палочка, затем маракселлы, Streptococcus pneumoniae. По ходу заболевания возможна смена ведущего возбудителя, поэтому показана антибиотикотерапия широкого спектра действия.

Диагностика

Общий анализ крови –  гемоглобина (при ХБ),  Lc, СОЭ (при гнойном ХБ)
Общий анализ мочи – признаки воспаления или норма
Общий анализ мокроты – Eph (эозинофилы) (дифференциальный диагноз с БА), посев
Исследование функции внешнего дыхания – спирометрия, кривая поток-объем

Спирометрия

Индекс Тиффно:

, в норме – 80%

Недостаток спирометрии – недостаточная чувствительность метода, не позволяющая определить уровень бронхообструкции, заподозрить механизм воздушной ловушки.

	Кривая поток-объем в норме
	При обструкции мелких ДП – снижение кривой выдоха
	При фиксированном стенозе внегрудной трахеи – снижение и деформация кривой вдоха и выдоха
	При экспираторном коллапсе мелких ДП – несмыкание кривой вдоха и выдоха

ривая поток-объем

При рестрикции кривая выглядит как уменьшенная копия нормы

Количественная оценка

При рестрикции –  ЖЕЛ

При бронхообструкции – МОС_75% – максимальная объемная скорость при 75% ЖЕЛ выдоха. Для определения обратимой бронхообструкции оправдан тест с бронходилататорами (бирадуал). Для уточнения вклада адренэргического и холинэргического дисбаланса возможно отдельное применение биратекса и атровента

Рентген легких – эмфизема, сетчатый пневмосклероз, дилатация правого сердца (в основном – ПП)
ЭКГ – признаки перегрузки ПП, ПЖ и признаки ротации сердца вокруг продольной и поперечной оси. P_II > 2 мм. При ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке появляется признак Q_IIIS_IT_III; вокруг поперечной оси – признак S_I_,II,III.
Газовый анализ крови: гипоксемия, гиперкапния
Иммунный статус

Лечение

При простом ХБ показаны препараты на несколько месяцев:

I Стимулирующие отхаркивание (секреторные):

Рефлекторного действия:

термопсис
алтей
багульник

Резорбтивного действия:

йодистый калий
тимьян

II Секретолитики:

бисольион (бромгексин)
ацетилцистеин (АЦЦ) – разрушает дисульфидные мостики

Лечение обструктивного ХБ:

Холинолитики – атровент по 1 – 2 ингаляции 3 – 4 раза в день. Хорошо переносятся пожилыми. Практически не имеет противопоказаний. При недостаточности эффекта показаны
₂-симпатомиметики – биротек или сальбутамол. В отличие от БА они менее эффективны, чем холинолитики. Побочные эффекты при частом применении: блокада адренорецепторов, доппинг-эффект, нарушение структуры сна, кардиодепрессия. Оправдано применение комбинированного препарата бирадуала.
Метилксантины (эуфиллин), в таблетках. Они провоцируют аритмии, коронарную недостаточность за счет тахикардии и межкоронарного обкрадывание. При недостаточности эффекта – назначение
ГКС, коротким курсом, ингаляторно (ингакорт). Побочное действие – поражение грибком, гиповентиляция за счет стероидной миопатии и слабости мышц диафрагмы.
На этапе необратимой бронхообструкции для  ПЖ недостаточности применяется малопоточная оксигенотерапия по 2 – 5 л 14 – 18 часов/сутки
Для лечения легочного сердца акцент делается на бронходилататорах, т.к. дигоксин существенно инотропизм ЛЖ не повысит, а вазодилататоры, устраняя гипоксическую легочную вазоконстрикцию, могут привести к возрастанию внутрилегочного шунтирования крови и усугубить гипоксию.
ФЗТ, ЛФК
Гнойный ХБ наряду с отхаркивающими подразумевает назначение АБ широкого спектра действия.

Дыхательная недостаточность (ДН)

Классификация ДН

Класс	I	II	III
Нарушение вентиляции	Преимущественно обструктивного типа		Смешанного генеза
Одышка	При средней или выше обыденной нагрузке	При обыденной Нагрузке	При минимальной нагрузке, в покое
Артериальная гипоксемия	—	Умеренная	Значительная
Парциальное давление кислорода, мм рт. ст.	80	55 – 79	55
Гиперкапния	—	Преходящая	Постоянная

Предрасполагающие факторы

пожилой возраст
курение
необратимая обструкция (не купируется)
гипоксемия
гиперкапния
хроническое легочное сердце (ХЛС)

Коррекция ДН

оксигенотерапия – длительная, малопоточная 2 – 5 л 14 – 18 ч/сутки
ГКС – перорально. Системное введение показано при обострении обструктивного ХБ с тяжелой ДН (III) и гиперкапнией – не менее 3 недель (по 60 мг)
лечебная дыхательная гимнастика, даже при выраженной обструкции
реабилитационная терапия

Показания к госпитализации при ХБ

обострение заболевания с увеличением одышки, кашля, мокроты и неэффективностью амбулаторной терапии
высокий риск сопутствующих заболеваний
длительная прогрессирующая симптоматика
нарастание гипоксемии
возникновение или  гиперкапнии
декомпенсация ХЛС, не поддающаяся амбулаторному лечению

Blog

Лекции по факультетской терапии-2 пневмония

Содержание