Введение в курс пропедевтики детских болезней. Особенности оценки антитеза и общего состояния больного ребенка. Афо нервной системы, афо эндокринной системы. Методика их обследования. Пропедевтика введение в курс детских болезней педиатрия
| Вид материала | Лекция |
- Литература по предметам «пропедевтика детских болезней» И«уход за здоровым и больным, 34.31kb.
- Рабочая программа учебной дисциплины пропедевтика детских болезней с курсом здорового, 270.66kb.
- Рабочая учебная программа по дисциплине «пропедевтика детских болезней с курсами здорового, 623.06kb.
- Литература по предмету «Пропедевтика детских болезней», 27.36kb.
- «Пепдиатрия», 101.82kb.
- Рабочая программа по курсу здорового ребенка и общего ухода за детьми для студентов, 481.52kb.
- Особенности вегетативного гомеостаза и функционального состояния верхних отделов пищеварительного, 343.3kb.
- На правах рукописи сатторов гафор медико-социальные аспекты болезней органов мочевой, 391.01kb.
- Программа по пропедевтике внутренних болезней для студентов специальности «Лечебное, 23.37kb.
- Тематический план практических занятий на 3-й кафедре внутренних болезней для субординаторов, 35.73kb.
Лекция № 1.
Введение в курс пропедевтики детских болезней. Особенности оценки антитеза и общего состояния больного ребенка. АФО нервной системы, АФО эндокринной системы. Методика их обследования.
Пропедевтика – введение в курс детских болезней (педиатрия).
Задание курса является овладение студентом техникой ухода за ребенком и медицинскими манипуляциями, процедурами в объеме умений среднего медперсонала.
Схема анализа и объективного исследования больного.
А. Анамнез заболевания.
- Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (расспрос больного или родителей).
- Когда заболел ребенок.
- При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования.
- Общие проявления заболевания ( t, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение)
- Проявление заболевания со всех систем и органов :
А) дыхательная система: кашель сухой или влажный время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер.
Мокрота (количество, характер, цвет, как откашливается). Боли в груди, спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).
Б) сердечно-сосудистая система: одышка. Боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки ( локализация, время появления).
В) система пищеварения : тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой-то промежуток времени, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлением). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения, связь с приемом пищи), стул (частота, характер, цвет, запах).
Г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их образование (у грудных – количество полных пеленок) мочи, ночное недержание мочи.
Д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь теорологическими условиями). Припухлость суставов их покраснение (какие именно). Затруднение при движении, утренняя скованность.
Е) эндокринная система: нарушения волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление, появление рубцов). Нарушение роста и массы тела.
Ж) нервная система и органов чувств: головные боли, головокружение. Судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (гипензия, парестез).
Нарушение со стороны органов чувств и речи.
- Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакции на лекарство.
Б. Анамнез жизни ребенка:
1. От какой беременности и какой по счету ребенок. Если беременность не нервная, то чем закончилась предыдущая?
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз, тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия).
3. Режим и особенности питание беременной. Использовали ли декрет, отпуск. Срок вставания на учет в женскую клинику.
4. Как протекали роды (продолжительность, пособие, осложнение).
5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий, слабый).
6. Масса, рост при рождение.
7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, через сколько часов прикладывали ребенка к груди (число, часы кормления).
8. Когда отстал пуповинный отросток и зажила пуповинная ранка.
9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного и когда она восстановилась.
10. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома.
11. Заболевал в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резусная совместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевание кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.
12. Физиологическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.
13. Развитие статистики и методики: когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
14. Патологическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы: запас к 1 году и 2 годам.
15. Поведение ребенка дома и в коллективе.
16. Сон, его особенности и продолжительность.
17. На каком вскармливание находится ребенок.
При естественном вскармливание – время кормления, грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание кормления.
При смешанном вскармливание – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество, методика введения докорма.
Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?
При естественным вскармливание – с какого возраста и чем кормила ребенка, в каком количестве и в какой последовательности. Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормлении, соблюдался ли ночной перерыв. Получал ли соки (какие?), витамин Д; когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди? Особенности аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания.
19. Перенесенные заболевания (когда и какие) в том числе инфекционные, хирургические. Особенности течения заболевания, осложнения.
20. Профилактические прививки: БЦЖ, полиомиелит, коклюшная столбнячная, кори. Реакция на прививку.
21. Туберкулиновые пробы, когда поводились, их результат.
22. Контакт с инфекционными больными.
Б. Эпиданамнез.
Жилищно-бытовые условия; выезжали за пределы области, молоко кончается? Продвольство где покупают?
Г. Семейный анамнез. Аллероанамнез:
1. Возраст родителей
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников (ТВС, венерологические заболевания, психические, эндокринные, аллергические, нервные заболевания, алкоголизм).
3. Состояние генеалогического дерева в в пределах трех поколений.
4. Сколько в семье детей и состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин?
5. Где работают родители, их профессия, число членов семьи.
6. В какой квартире проживает семья: площадь, сухая, светлая, теплая, проветривается ли.
7. Посещает ли ребенок детские учреждения? Последнее посещение?
8. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.
9. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок, сна.
Эпидемиологический анамнез.
Последние 3 недели выезжали за пределы области, дисf к-ка были. Для организма детей последовали посещению такого детского сада, школы. Продукты покупали где? Молоко и воду давали кипяченную?
Особенности объективного исследования.
Состояние больного (удовлетворительное, средне тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое).
Самочувствие.
Положение в постели. Сознание. Настроение. Сон, аппетит. Контакт с детьми, взрослыми, интерес к игрушкам.
Рефлексы новорожденного: Ширина глазных щелей, косоглазие, зрительные и слуховые сосредоточенности. Величина зрачков, реакция их на свет. Моторные и психические функции в момент обследования (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).
Менингиальные симптомы: замедление мышц, Бруддинского (верхние, нижние, средние), у грудных – выбухание родничка.
Состояние кожи, слизистых: окраска, сыпь, кровоизлияния, рубцы, волосяной покров, ногти, шелушение, влажность кожи, толщина кожной складки, эластичность.
Определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный) симптомы жгута, скорость ее появления, исследования.
Подкожно-жировой слой – равномерность распределения, толщина подкожно-жировой складки на отдельных участках тела; животе, груди, спине, верхних и нижних конечностях, лице. Наличие уплотнения, отеков, их локализация, распределенность. Тургор тканей.
Определение тонуса и силы мышц. Определение увеличения и формы головы, большого родничка (размер, состояние костных краев и мягких тканей, выбухание, западение). Состояние швов черепа.
Форма грудной клетки; рахитические четки, гаррисонова борозда, браслеты, нити жемчуга, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) и конечностей, плоскостопие, форма, величина, подвижность суставов.
Величина, консистенция, подвижность, чувствительность. Антропометрия.
Органы дыхания.
Голос, крик, кашель, мокрота. Дыхание носом, ртом. Тип дыхания, число дыхания в минуту.
Наличие и вид одышки. Симметричность грудной клетки. Системы утолщения кожной складки. Голосовое дрожание. Перкуссия легких (сравнительная и топографическая). Подвижность легочных краев. Аускультация легких : характер дыхания (пуэрильное, жесткое, везикулярное), звучность (усиленное, ослабленное). Хрипы (влажные, сухие).
Сердечно-сосудистая система.
Внешний осмотр. Пульсация самих артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца, эпигастрия. Верхушечный толчок, место положения, сила, распространенность. Кошачье мурлыканье PS на левой артерии, его характеристика (синхронность, частота в минуту, ритм, напряженность).
Аускультация сердца: тоны, ясность, частота, ритм, раздвоение.
Шумы (тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, проводимость, зависимость от перемены положения, нагрузки. Определение АД, сердечные пробы (Штанге-Генге, Шалкова) ЭКГ,ФСГ.
ЖКТ.
Состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка – окраска, влажность, налеты, трещины, состояние сосочков. Состояние зубов – молочные, состояние, количество наличие кариеса.
Форма и величина живота (окружность, сравнение с окружностью груди), расширен век передней брюшной стенки, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц, состояние пупка.
Перкуссия живота, определение асцита, определение размеров печени. Перкуссия селезенки. Поверхностная пальпация живота (мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения).
Грудная пальпация живота, пальпация печени (выступление из входа реберной дуги, характеристика края печени, консистенция болезненности).
Пальпация толстого и тонкого кишечника лимфа узлов. Аускультация живота (перистальтика). Состояние ануса (зияния, трещины), выпадение прямой кишки. Стул и его характер (цвет, запах, консистенция, примеси).
Мочевыделительная система: осмотр области поясницы, бимануальная пальпация почек, пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Болевые точки – реберно-позвоночная; верхняя и средняя мочеточниковая система Пастернатского. Частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи. Диурез. Соотношение дневного и ночного диуреза. Данные осмотра наружных половых органов.
Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм, нармированность) и массы тела (истощение, ожирение).
Распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы (дольки, перешейка). Половые органы, вторичные половые признаки, степень их выраженности.
Клинические анамнезы крови, мочи, кала, дуоденого и желудочного содержания, биохимические анамнезы Ко рентгенологические исследования.
АФО, методика обследования эндокринной системы.
Гипофиз начинает функционировать с 9-10 недели внутриутробной жизни, масса - 10-15мг., с 14 лет – 20-35мг., у взрослых – 65-50мг. Вырабатываются АКТГ, СТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, ЛТГ, гонадотропные:
- заболевания гипофиза с повышенной функцией – гигантизм, акромегалия.
- заболевания возникающие при снижении функции – нанизм, аденома, кахексия.
При врожденной форме карликовости дети рождаются нормального роста, но с 2-4 лет отстают в росте. Тело имеет обычные пропорции и симметрично.
Характеризуется старческий вид – ирогерия. Заторможены – развитие костей, зубов, половое созревание. При поражении задней доли гипофиза – несахарный диабет, при котором теряется много воды (полиурия).
Исследование функции: клиника, лабораторные анализы, радиоимунологические методы.
Щитовидная железа закладывается в первый месяц внутриутробного развития, функционируют к 4 месяцу, масса у новорожденного до 5г., растет до 5-6 лет интенсивно. Гормоны – тироксин, триодтиронин, тиреокальцитонин.
Для суждения о функциональном состоянии щитовидной железы разработаны тесты:
- изучение костного возраста. При сниженной функции щитовидной железы – замедление окостенения.
- Повышение холестерина в крови при сниженной функции.
- Снижение основного обмена при гипофункции, повышается основной обмен при гиперфункции.
- При снижении функции – уменьшение креотинина мочи, снижение чувствительности к инсулину, затяжная физиологическая желтуха, снижение уровня щелочной фосфатизации.
- Радиологическое исследование.
- Определение связи с белком, йода.
При гипофункции следуют клинические симптомы: гипотиреоз – общая заторможенность, вялость, адинамия, снижение аппетита, запоры. Кожа бледная с темными пятнами. Тургор тканей снижен, он и, холодны, утолщены, отечны. Язык широкий, толстый. Задержка развития скелета – отставания роста, утолщение основания носа, короткая шея, низкий лоб, утолщены губы, волосы грубые, редкие, большая масса тела при рождении затяжная желтуха, увеличение живота, задержка стула, позднее отхождение мелатина, ослабление или отсутствие самостоятельного рефлекса, затруднено носовое дыхание. Отставание в неврологическом развитии, длительная гипертония мышц, сонливость, вялость, низкий тембр голоса при крике – лабораторное исследование, радиоиммунологическое, повышение уровня тиреоидного гормона.
При гиперфункции – гипертиреоз: ребенок раздражителен, гиперкинезы, повышение сухотильных рефлексов, исхудание, тремор, тахикардия, пучеглазие, зоб, симптом Грефа (запаздыние, опускание век – отставание верхнего века при переводе взгляда сверху вниз с обнажением склеры), расширение глазной щели, редкость мигания (в норме в течении одной минуты – 3-5 миганий), нарушение конвергенции с отведением взгляда при попытке фиксации на близко расположенном предмете (система Мебиуса).
Увеличение щитовидной железы – зоб.
Причины: недостаток йода (в пубертатном возрасте в результате биосинтеза йода в организме), при базедовой болезни (при гиперплазии щитовидной железы), опухоль, воспаление.
Зоб может быть узловатым, дифорузным, эндемическим, сифадическим. Паращитовидная железа возникает на 5-6 неделе внутриутробного развития, масса у новорожденного – 5мг., к 10 годам – 40мг., взрослого – 80мг.
Паратгормон – регулирует всасывание кальция в кишечнике, реасорбирует кальций в почках, вымывает его из костей, активизирует остеопласты костной ткани (функционирует параллельно с витамином Д), способствует выводу фосфора с мочой. Паратирмон – антагонист тиреокальцитонина щитовидной железы.
Исследования : радиоиммунологическое, лабораторное, кальций и фосфор в крови, моче.
При снижении функции кальций и фосфор снижаются, при повышении – их содержание увеличивается.
В – в пробы.
Клиника : снижение функции – трофические нарушения со стороны ногтей, волос, зубов. Повышение функции вегетативной нервной системы (пилороспазм диарея, тахикардия).
Повышение нервно – мышечной возбудимости, то есть положительный симптом Хвостика, рука акушера, Труссо, Эрба, судороги, ларингоспазм, потери сознания, требующие неотложной помощи.
Повышение функции – мышечная слабость, запор, боли в костях, переломы костей.
Надпочечники закладываются на 25 день внутриутробного развития масса в 2 месяца равна массе почки.
Снижение функции: недостаточность надпочечниковая (кровоизлияния, истощение в виде общего тяжелого состояния, даже смерти), резкое падение АД, одышка, нитевидный пульс, рвота, многократный жидкий стул, снижение рефлексов, повышение кальция в крови (аритмия, блокада сердца), снижение натрия и хлора. Хроническая физическая и психологическая астения, желудочно – кишечные расстройства : тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия. Кожа сероватая, дымчатая, оттенки темно – янтарного, каштанового, затем бронзовые до черного. Особенно выражены на лице, шее, снижена масса тела.
Повышение функции – болезнь Кушинга, атрофия мускулатуры, и слабость, вследствии повышения распада белка, отрицательный азотистый баланс, снижение классификации костей, тел позвонков, ожирение с типичными распределением подкожно – жирового слоя, лицо круглое красное, АД повышено, гипертрихоз нечистота кожи. Задержка роста, преждевременное оволосение, отложение подкожно – жирового слоя в области 7 шейного позвонка.
Андреногенитальный симптом – повышение андрогенов, продуцируется ложный гермафродитизм у девочек, у мальчиков – ложное преждевременное созревание.
У девочек – увеличение клитора (заметно сразу после рождения, что напоминает мужские половые органы с двусторонним принторкизмом.
Сходство усиливается морщинистыми и пигментированными половыми губами, похожими на мошонку. Это приводит к неправильной диагностике пола.
У мальчиков – быстрый рост, увеличение полового члена, ранние вторичные половые признаки, снижение тембра голоса, появление волос на лобке ( в возрасте 3-7 лет). Но яички остаются маленькими, незрелыми. Сперматогенез отсутствует.
У обеих полов – развитие костей на несколько лет опережает возраст, но рост эпифизарного хряща закрывается рано, поэтому в зрелом возрасте больные низкорослые.
У девочек половое развитие нарушается (гирсутизм, себорея, угревитость, низкий рост, молочные железы не увеличены, менструации отсутствуют). Внешне мужеподобны. Нарушение водно – минерального обмена с рвотой, поносом, то есть клиника диспепсии.
Лекция № 2.
План лекции:
- АФО кожи и подкожно - жировой клетчатки, слизистых, костной, мышечной системы.
- Патологические изменения.
- Методика исследования.
1 Вопрос.
Кожа состоит из 2 основных слоев: эпидермиса и дермы. По коже можно установить возраст плода. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32 – 34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 недели борозды занимают 2/3 стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 неделям вся стопа исчерчена бороздами.
Пушковые волосы – с 20 недели внутриутробного развития покрывают все тело плода. С 33 недели они постепенно исчезают, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 недели Пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42 неделе исчезают полностью.
Соски и ареолы грудных желез начинают выступать над кожей с 34 недели, а с 36 недели можно прощупать узелки железистой ткани (1 – 2 мм.).
Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста – 0,15 – 0,25мм (у взрослых – 0,25- 0,36мм). Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая, слабо развита. Поэтому при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, тоесть быстро образуются в местах давления, на слизистых оболочках, при стафилококковой инфекции.
Рн кожи новорожденного 5,8- 6,3, нейтральная. В течении 1 месяца Рн снижается до 3,8, тоесть увеличивается бактерицидность. Придатки кожи- ногти, появляются на 8 неделе в первую очередь на ладонях и подошвах.
Волосы растут медленно в первые 2 года жизни (0,2мм в день). У старшего возраста 0,5мм в день. Ресницы растут быстро в возрасте 3-5 лет их длина равна длине взрослого. Толщина волос новорожденного – 0,08мм, дошкольников – 0,2мм, взрослого - 0,35мм. Сальные железы распределены по всей коже за исключением ладоней и подошв. Начинают функционировать на 7 месяце внутриутробного развития и не отличаются от взрослых.
Сальные железы новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на носу. Они могут располагаться поверхностно и исчезать со смазкой, или над роговым слоем кожи, тоесть глубже и оставаться в течении 1 месяца. На волосистой части головы за счет их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки». Количество потовых желез такое - же, как у взрослых, но выводные протоки недоразвиты, с чем связано несовершенство потоотделения. К 5 месяцу жизни выводные протоки частично формируются, заканчивается их совершенствование к 7 годам. Раньше завершается формирование потовых желез на голове, лбу. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающиеся беспокойством ребенка и облысением затылка (вытиранием).
В момент рождения кожа ребенка покрыта смазкой, состоящей из жира, гликогена, холестерина, служенного эпидермиса. После снятия смазки при прохождении через родовые пути кожа новорожденного отечна, бледна. Затем сменяется краснотой с цианозом (у недоношенных очень яркая картина). К 3 дню кожа шелушится и желтеет, к 10 дню желтушность должна исчезнуть. Если затягивается на 3-4 недели (может быть у новорожденных), то необходимо дополнительное исследование, так как возможно что несовместимость крови матери и плода, или гипотиреоз, врожденный гепатит, сепсис, атрезия желчных путей.
Защитная функция кожи у новорожденных выражена слабее: легко ранима, легко инфицируется (так как тонкий роговой слой, незрелый местный иммунитет). Кожа новорожденного сухая, быстро шелушится, легко воспаляется. Отсюда эритемы, экземы, опрелости, себорейный дерматит, мацерация.
Кожное дыхание велико (в 8 раз сильнее чем у взрослых). Выделительная функция несовершенна, температурная регуляция снижена. Всасывающая функция повышена, поэтому некоторые кремы, пасты, мази противопоказаны детям. Через кожу ребенок познает мир, есть здесь находятся многочисленные и разнообразные рецепты. Рефлексы новорожденных вызываются прикосновением к его коже. Кожа является местом образования ферментов, витаминов, БАВ.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно меньше, чем у взрослого.
У новорожденного она составляет 23% от массы тела, у 8 летнего 27,7%, 15 лет- 33%, у взрослого-45%. Масса мышц увеличивается в 37 раз, скелета лишь в 27 раз. Ни одна другая ткань не дает такого прироста после рождения. У новорожденных преобладает тонус мышц сгибателен, этим объясняется специфическая поза плода во внутриутробном периоде. Диаметр мышечного волокна новорожденного 7 мм, в 16 лет-28мм. Рецепторный аппарат может уже сформироваться к рождению. У новорожденных во сне мышцы не расслабляются, в отличие от взрослых, обеспечивая функцию теплопродукции и функцию роста самих мышц.
Относительная сила мышц у девочек и мальчиков остается одинаковой до 6-7 лет, но у мальчиков увеличивается до 10 лет, с 10-12 лет у девочек, с 12 лет опять у мальчиков и интенсивно увеличивается к 14 годам. В мышцах у новорожденных много воды, с возрастом ее содержание уменьшается. Развитие неравномерное – в первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее мышцы кисти рук. До 6 лет точная работа пальцами детям не удается (плетение, лепка, письмо). Дети младшего возраста неспособны к длительному мышечному напряжению и длительной работе. Учитывая эти способности, физические нагрузки должны быть строго дозированы, не должны вестись в быстром темпе (контроль мед. сестры, врача на занятиях физкультуры). Но стимулировать детей к движению надо. На первом году – это переворачивание, ползание, широко применяется массаж, гимнастика у детей всех возрастов.