Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Вид материала

Документы

Содержание Классификация геморроя Острый геморрой Анальная трещина Рак прямой кишки N регионарные лимфатические узлы М Отдаленные метастазы Ситуационные задачи Степени хронической венозной недостаточности Посттромбофлебитический синдром

Подобный материал:

• Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 1465.51kb.
• Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 474kb.
• Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов, 786.17kb.
• Н. В. Кацерикова ресторанное дело учебное пособие, 1607.02kb.
• Предлагаемое учебное пособие предназначено для студентов, аспирантов и преподавателей, 2052.38kb.
• Учебное пособие предназначено для студентов вузов естественнонаучных, технических, 4646.64kb.
• Учебное пособие для модульно-рейтинговой технологии обучения Бийск, 2035.37kb.
• Учебное пособие предназначено для студентов, а также для ас­пирантов и преподавателей, 15712.27kb.
• Учебное пособие предназначено для студентов экономических вузов всех форм обучения,, 2139.29kb.
• А. В. Карагодин Местное самоуправление в Белгородской области (финансово-экономический, 1526.61kb.

Классификация геморроя

1. Бессимптомный геморрой

2. Геморрой у беременных.

3. Хронический геморрой:

1 стадия – ректальные кровотечения без выпадения узлов

2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал;

3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации;

4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления.

4. Острый геморрой
   

1 степень., 2 степень, 3 степень

Диагноз геморроя ставится при осмотре и пальцевом ректальном исследовании, но обязательно проведение ректороманоскопии или фиброколоноскопия для исключения рака прямой кишки и других заболеваний, требующихдругой тактики лечения

Лечение:

Консервативное

- диета с увеличением в рационе пищевых волокон, отказ от острой пищи и ограничения в употреблении алкоголя

- ректальные свечи (анузол, релиф, проктоседил)

- лечебные микроклизмы, сидячие ванночки

- венотоники (детралекс)

- при преобладании в клинике кровотечений – гемостатическая терапия (хлорид кальция, викасол, адреналин в свечах)

Оперативное:

- закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала (операция Майлса-Миллигана-Моргана в модификации НИИ проктологии)

- малоинвазивные методы (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, вакуумное лигирование узлов)

Острый геморрой это тромбоз и воспаление геморроидальных узлов с их выпадением и, нередко, ущемлением.

Клиника: Жалобы на очень сильные боли в заднем проходе и наличие выпавших, плотных, невправимых внутренних гемрроидальных узлов.

Лечение: анальгетики (баралгин, анальгин и пр.), нестероидные противоспалительные препараты, (бутадион, ибупрофен, диклофенак) спазмолитики (но-шпа, папаверин), антиагреганты (ацетилсалицилловая кислота 0,125 в сутки) венотоники (детралекс, троксевазин, анавенол), местно мази (гепариновая мазь, мазь «Троксевазин») После стихания острых явлений выставляются показания к геморроидэктомии.


Анальная трещина -

Причиной возникновения анальной трещины является механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами кала. Непосредственной причиной разрыва слизистой оболочки анального канала и образования трещины обычно служит запор.

Клиника: жалобы на резкую боль в заднем проходе с иррадиацией в крестец, промежность при дефекации и после нее; незначительное кровотечение при дефекации, чаще в виде полоски алого цвета на кале; запоры.

Анальная трещина выявляется при осмотре заднего прохода. Она обычно видна на границе кожи и слизистой в виде дефекта мягких тканей, «язвы» щелевидной или треугольной формы.

Лечение:

Консервативное – при острых трещинах (до 1 мес) – диета, НПВС, анальгетики, спазмолитики рer os и в виде анальных свечей и мазей.

Оперативное: Иссечение трещины с восстановлением слизистой анального канала либо малоинвазивное вмешательство – инфракрасная коагуляция трещины


Рак прямой кишки

Индивидуальный риск развития рака прямой кишки составляет 5-6%. Рак прямой кишки составляет 2-10% среди всех злокачественных заболеваний, занимая по частоте 6-8 место. Наиболее значимые факторы риска: возраст старше 50 лет, питание с преобладанием в рационе легкоусвояемой и жирной пищи, генетические синдромы, наличие аденоматозных полипов прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ранее перенесенный рак ободочной кишки, рак женских гениталий или молочной железы.

Международная классификация TNM международного противоракового союза по МКБ-10, 1997 года

Т – первичная опухоль

T is –in situ преинвазивная аденокарцинома, carcinoma in situ, опухоль

в пределах эпителия или с инвазией только слизистой оболочки

T 0 - первичная опухоль не определяется

T 1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую

основу кишки

T 2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку

T 3 - опухоль прорастает подсерозную основу и

неперитонизированные участки кишки

T 4 – инвазия в периректальные ткани и соседние органы.

N регионарные лимфатические узлы:

Nх - Недостаточно данных для оценки регионарных метастазов

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N 1 – выявлено метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных

лимфатических узлов

N2 - выявлено метастатическое поражение 4 и более регионарных

лимфатических узлов

N3 - метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов прямой кишки

М Отдаленные метастазы:

Мх - Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет

М1 - отдаленные метастазы есть


Рак прямой кишки клиничеки проявляется: патологическими выделениями из прямой кишки (кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации, слизь и гной); характерны тенезмы и позднее запор с лентовидным или «овечим» калом; при высокой локализации – развитие явлений кишечной непроходимости, при локализации в анальной области – недержание кала; в поздних стадиях присоединяется боль при прорастании мышечной стенки и вовлечении в процесс соседних органов и крестцового сплетения.

В комплекс диагностических мероприятий при раке прямой кишки входят ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ, лапароскопия.

Хирургическое лечение является ведущим при раке прямой кишки

Радикальные операции:

стандартные

1. Переднюю резекцию прямой кишки (сюда входят как вариант с ректо-сигмоанастомозом, так и обструктивный - операция Гартмана).

2. Брюшно-анальную резекцию прямой кишки.

3. Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки;

расширенные (с аортоподвздошной лимфаденэктомией) и

комбинированные (с удалением матки, мочевого пузыря, резекцией печени, тонклй кишки) операции

Органосберегающие - трансанальное иссечение опухоли

Паллиативные операции соответствуют стандартному или несколько сокращенному объему удаления основной массы опухоли, но с оставлением отдаленных метастазов или участка опухоли на другом органе.

Симптоматическими операциями являются наложение двухствольной колостомы, сигмостомия, трансверзостомия.


Перечень вопросов для собеседования:

1. Патологическая анатомия и кровоснабжение геморроидального узла, факторы приводящие к развитию геморроя

2. Классификация и клиника геморроя.

3. Оперативное и консервативное лечение геморроя.

4. Клиника, диагностика и лечение анальной трещины

5. Эпидемиология, факторы риска и скрининг по раку прямой кишки

6. Классификация, клиника рака прямой кишки

7. Диагностика и дифференциальная диагностика рака прямой кишки

8. Лечение рака прямой кишки


Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с заболеваниями прямой кишки - собирают анамнез, обращая внимания на конституциональные особенности, особенности диеты, образа жизни, профессиональные факторы, семейный анамнез. Проводят физикальное обследование больных – осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.


Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Больной 53 лет около 20 лет страдает геморроем с практичес­ки постоянными необильными геморроидальными кровотечениями. В те­чение последнего года трижды был тромбоз геморроидальных узлов. От предложенной операции отказался. В связи с нарастающей слабо­стью и снижением работоспособности обратился к хирургу. Общее со­стояние относительно удовлетворительное. Бледен. Гемоглобин -68 г/л.

Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?


ЗАДАЧА 2

Больной 42 лет жалуется на сильные боли в области заднего прохода, усиливающиеся при ходьбе и в положении сидя. Боли воз­никли после обильного приема острой пищи и алкоголя. Общее сос­тояние больного средней тяжести. Температура в подмышечной обла­сти 37,6°С. В области заднего прохода определяется синюшно-багро­вые, напряженные, резко болезненные узлы.

Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?


ЗАДАЧА 3

Больную 54 лет беспокоит чувство инородного тела в прямое кишке и боли. Кал лентовидной формы с примесью темной крови и слизи.

Вопрос: Ваш диагноз? Дополнительные исследования? Лечение?


ЗАДАЧА 4

У больной рак прямой кишки. Опухоль расположена на расстоя­нии 14 см от заднего прохода.

Вопрос: Какую операцию надо выполнить?


Проблемные вопросы:

1. Из какой ткани состоит геморроидальный узел и как он кровоснабжается?

2. Какие факторы могут приводить к застою крови в геморроидальном узле?

3. Каковы основные клинические проявления геморроя?

4. Каковы характеристики геморроидального кровотечения?

5. Каковы основные принципа консервативного лечения геморроя?

6. Какие малоинвазивные вмешательства используются в лечении геморроя?

7. Что такое острый геморрой?

8. Какова тактика лечения больного с острым геморроем?

9. Как клинически проявляется анальная трещина?

10. Каковы основные методы лечения анальной трещины?

11. Какие факторы увеличивают риск возникновения рака прямой кишки?

12. Какова распространенность рака прямой кишки?

13. Как классифицируется рак прямой кишки?

14. Каковы основные гистологические формы рака прямой кишки?

15. Каковы клинические проявления рака прямой кишки?

16. Какие методы инструментальной диагностики являются информативными при выявлении опухоли, верификации, оценке распространенности процесса7

17. Какие виды операций применяются при раке прямой кишки?


Самостоятельная внеаудиторная работа студентов


1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время


2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве


Темы реферативных сообщений


1. Патологическая анатомия геморроидального узла и факторы, приводящие к гипертрофии кавернозной ткани..

2. Классификация, клиника, диагностика геморроя.

3. Малоинвазивные методы лечения геморроя и анальной трещины

4. Клиника, диагностика и лечение анальной трещины

5. Клиника и диагностика рака прямой кишки

6. Факторы риска, предраковые заболевания и эпидемиология рака прямой кишки.

7. Оперативное лечение рака прямой кишки.


Тест-контроль

1. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является:

а) геморрой

б) хронический парапроктит

в) запоры

г) недостаточность сфинктера

д) проктит

2. В возникновении геморроя основной считается теория:

а) инфекционная

б) механическая

в) интоксикационная

г) гипертрофии кавернозных тел

д) нейрогенная

3. Геморроидальное кровотечение:

а) алой кровью, смешанной с калом

б) алой кровью, не смешанной с калом

в) темной кровью

г) черного цвета

д) вишнёвого цвета

4. Основное клиническое проявление анальной трещины:

а) кровотечение во время дефекации

б) кровотечение вне акта дефекации

в) зуд

г) боль во время дефекации

д) постоянные боли

5. Для подтверждения диагноза анальной трещины используется:

а) ректоскопия

б) аноскопия

в) ирригоскопия

г) фиброколоноскопия

д) УЗИ

6. При хирургическом лечении геморроя не используется:

а) геморроидэктомия

б) склеротерапия

в) инфракрасная коагуляция

г) лигирование латексными кольцами

д) экстирпация прямой кишки

7. Хирургическое лечение анальной трещины включает:

а) растяжение сфинктера прямой кишки

б) диатермокоагуляцию трещины

в) иссечение трещины

г) прижигание настойкой йода

д) всё перечисленное верно

8. К облигатным предракам прямой кишки относится:

а) анальная трещина

б) ворсинчатый полип

в) геморрой

г) проктит

д) болезнь Крона

9. Клинически рак прямой кишки может проявляться:

а) ректальным кровотечением

б) кишечной непроходимостью

в) образованием внутренних свищей

г) раковой кахексией

д) все ответы верны

10. При раке прямой кишки на 15 см от ануса показана операция:

а) экстирпация прямой кишки

б) Гартмана

в) передняя резекция прямой кишки

г) цекостомия

д) сигмостомия


Список основной литературы

1. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина В. Л. Москва: Мед., 1994.- 349 с.
   
2. Основы колопроктологии / Под ред. Акад. РАМН Воробьева Г. И. Ростов - на - Дону: Феникс, 2001.- 414 с.
   
3. Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. Запоры. М.: Мед. книга, 2000.-160 с.
   
4. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М.: Мед., 1984.-383 с.
   
5. Зыбина М.А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. Киев, 1980, 165 с.
   
6. Петерсон Б.Е. Онкология, М., 1980, с.289-298.
   

Список литературы для углубленного изучения:

1. Благодарный Л. А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Автореф. Дисс…. докт. мед. наук. М., 1999.
   
2. Рыжих А. Н., Атлас операций на прямой и толстой кишках М.: Медучпособие, 1968.
   
3. Воробьев Г. И. Выбор метода лечения геморроя // Хирургия.- № 8.- 1999.- С. 50-55.
   
4. Генри М, Свош М. (под ред.). Колопроктология и тазовое дно / Пер. с англ. М.: Мед., 1988.
   
5. Ривкин В. Л., Дульцев В. Д., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. Москва: Мед., 1994.-149 с.
   
6. Холдин С.А. В кн.:”Злокачественные опухоли”, М., 1962, т.3., часть 2, с.189-297.
   

Заболевания вен нижних конечностей


Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение заболеваний вен нижних конечностей.


Задачи:

1. Физиология венозного оттока, факторы, проводящие к возникновению варикозного расширения вен

2. Классификация варикозной болезни вен.

3. Клиника, диагностика варикозной болезни вен.

4. Принципы лечения варикозной болезни вен

5. Факторы, приводящие к образованию тромба, группы риска по возникновению флеботромбозов и ТЭЛА, профилактика

6. Классификация, клиника, диагностика флеботромбозов,

7. Принципы лечения венозных тромбозов

8. Посттромбофлебитический синдром: понятие, классификация, принципы лечения


Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия венозной системы нижних конечностей

2. Физиология венозного оттока.

3. Физиология свертывания крови

4. Операции, используемые при заболеваниях вен


Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование сосудов нижних конечностей

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.


Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.


Продолжительность занятия - 4 часа


Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Таблицы

6. Слайды


Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 20 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 120 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин


Содержание темы:

Варикозная болезнь.

В патогенезе варикозной болезни ведущую роль играет деградация гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных вен и перфорантов, что приводит к их постепенному расширению. На этом фоне развивается относительная недостаточность клапанов. Возникает венозный рефлюкс сверху вниз по подкожным венам (вертикальный) и из глубоких вен в поверхностные (горизонтальный).

Ранними проявлениями в клинике варикозной болезни являются судороги икроножных мышц, телеангиэктазии, расширение внутрикожных вен, «синдром усталых ног». Затем появляются конгломераты подкожных варикозно-расширенных вен. При прогрессировании заболевания присоединяются выраженные отеки, гиперпигментация, индурация кожи. Крайняя степень ХВН - появление трофических язв.

Формы варикозной болезни:

I. Внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-ве­нозного сброса.

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или пер-форантным венам.

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и пер-форантным венам.

IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной недостаточности:

0 - отсутствует;

1 - синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

2 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

3 - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Диагностика:

Функциональные пробы (Троянова-Транделенбурга, Пратта 1, 2 Шейниса, Дельбе-пертеса, Гаккенбруха)

Ультразвуковое доплеровское сканирование или дуплексное ангиокартирование

Радионуклидная флебосцинтиграфия

Рентгеноконтрастная флебография применяется в последнее время редко в связи появлением менее инвазивных методик

Принципы лечения:

1. Оперативное лечение: операция Троянова-Транделенбурга, флебэктомия Бэбкока, Нарата, Можальскогою
   
2. Склеротерапия.
   
3. Консервативное лечение:
   

- эластичная компрессия (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж)

- нормализация режима труда и отдыха, устранение статичных нагрузок

- флеботоники (Гинкор Форт, детралекс, эскузан)

- препараты укрепляющие сосудистую стенку (венорутон, троксевазин, аскорутин)

- дезагреганты (аспирин в антиагрегантной дозе)

- местные препараты (гели, мази)

- при наличии выраженных трофических расстройств дополнительно назначаются препараты улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин) утилизацию кислорода (даларгин, солкосерил) местное лечение

Тромбофлебит

Факторы, приводящие к образованию тромба: гиперкоагуляция, замедление тока крови, повреждение эндотелия.

Тромбоз глубоких вен голени проявляется жалобами на боли в конечности при ходьбе, при осмотре выявляются отек или пастозность голеней, болезненность при пальпации икроножных мышц и по ходу глубоких вен, положительные пробы Мозеса и Хоманса.

Из методов инструментальной диагностики информативны УЗДГ, радионуклидная сцинтиграфия с меченым фибриногеном, рентгенконтрастная флебография.

Лечение:

Оперативное – тромбэктомия показана при свежих тромбах (до 72 ч) в бедренно-подвздошном сегменте и выше.

Консервативное:

Постельный режим при высоком риске ТЭЛА, эластичное бинтование и ранняя активизация только при отсутствии угрозы ТЭЛА

Антикоагулянты: прямые (гепарин, фраксипарин, клексан), непрямые (фенилин, варфарин)

Препараты улучшающие микроциркуляцию и реологию (реополиглюкин, трентал) – по показаниям

Для профилактики тромбоза глубоких вен голени у больных после тяжелых операций и состояний, сопровождающихся вынужденной неподвижностью в зависимости от степени риска применяются эластическое бинтование, дезагреганты, небольшие дозы пролонгированных гепаринов.

Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром представляет собой симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен, и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечности из-за несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен в участках реканализации, отсутствия проходимости глубоких вен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотоком как основных путей коллатерального оттока.
Клиническая картина характеризуется симптомами хронической венозной недостаточности (утомляемость, отеки, тяжесть в ногах вплоть до невозможности в течение какого-либо более или менее продолжительного времени находиться в вертикальном положении) и быстро возникающими и тяжело протекающими трофическими расстройствами.

Формы ПТФС:

1. Варикозная
   
2. Отечно-язвенная
   
3. Смешанная.
   

Лечение:

Оперативное – показано лишь небольшой группе пациентов – шунтирующие операции при окклюзии подвздошного сегмента, удаление варикозно-расширенных вен или перевязка перфорантов по Бэькоку и Линтону.

Эластическая компрессия

Флеботоники, дезагреганты, препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию.


Перечень вопросов для собеседования:

1. Этиология и патогенез варикозной болезни вен.

2. Классификация варикозной болезни вен.

3. Клиника варикозной болезни вен.

4. Диагностика варикозной болезни вен.

5. Хирургическое и консервативное лечение варикозного расширения вен.

6. Классификация флеботромбозов.

7. Клиника тромбоза глубоких вен нижней конечности.

8. Антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и профилактика ТЭЛА.

9. Этиология, патогенез посттромбофлебитического синдрома.

10. Клиника посттромбофлебитического синдрома

11. Лечебные мероприятия при посттромбофлебитическом синдроме.


Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с заболеваниями вен нижних конечностей - собирают анамнез, обращая внимания на конституциональные особенности, поведенческие и профессиональные факторы. Проводят физикальное обследование больных – осмотр нижних конечностей, пальпацию вен, выполняют функциональные пробы. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.