Geum.ru

Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной 75 лет доставлен в стационар на 4-й день заболевания в тяжелом состоянии. Стонет от болей в животе. Положение вынужден­ное; лежит на спине с согнутыми ногами. 3 дня назад внезапно поя­вились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в эригастральную область, под правую лопатку, в правое плечо, несколько раз была рвота с примесью желчи. К концу первых суток заболева­ния температура тела повысилась до 38°С. За медицинской помощью не обращался. На 2-й и 3-й день боли в животе беспокоили мало, сохранялась температура тела на уровне 38-38,5°С, периодически возникла рвота, беспокоила жажда. В начале 4-го дня заболевания возникли резкие боли в животе, больной из-за этого не мог двига­ться. Отмечалось коллаптоидное состояние. При осмотре; легкая желтушность кожи и склер, пульс 116 в мин. Живот вздут, напря­жен и равномерно болезнен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, преимущественно в правой половине живота. Ректальное иссле­дование болезненное. Лейкоцитов в крови - 18,6∙109 сегментоядерных – 78%, палочкоядерных – 15%, юных - 6%, СОЭ - 40 мм/час.

Вопрос: Ваш диагноз? Тактика лечения?


Задача №2

Больная 56 лет поступила в стационар с картиной флегмонозного холецистита на вторые сутки от начала приступа. Состояние боль­ной средней тяжести. Температура 38,1°С. Пульс 92 в минуту. Живот болезнен только в правом подреберье, где определялось умеренно вы­раженное защитное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Остальные отделы живота оставались спокойными. Больная получала консервативное лечение. Внезапно состояние боль­ной резко ухудшилось; появились сильные боли в животе, больная побледнела, появилась одышка и рвота, температура повысилась до 40°С. Пульс стад 120 в минуту. Лейкоцитоз увеличился с 9,0∙109 до 18,0∙109 в I л. Живот вздут, определяется разлитая болезнен­ность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота.

Вопрос: Что произошло с больной? Какова должна быть тактика хирурга?


Задача №3

Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии, Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. Имеется типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в минуту, слабого на­полнения, артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Дыхание поверхно­стное, до 36 в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, печеноч­ная тупость отсутствует. В свободной брюшной полости определяет­ся жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинк­тер выделяется жидкий зловонный кал.

Вопрос: Какой диагноз вы поставите больному? Как будете его лечить?


Задача №4

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не от­мечает. Жалуется на болезненность а конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейко­цитов в крови 18,0 ∙ 109 в I мкл. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом иссле­дования патологии не выявлено.

Вопрос: О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в течение такого осложнения?


Проблемные вопросы:

1. Что понимают под перитонитом?

2. Какие микроорганизмы являются ведущими в развитии перитонита?

3. Каковы основные заболевания, приводящие к развитию перитонита?

4. Каковы особенности клинической картины перитонита при перфорации полых органов?

5. Какова клиническая картина перитонита в реактивную стадию?

6. Какие синдромы доминируют в клинике перитонита в токсическую и терминальную стадию?

7. Какова рентгенологическая картина перитонита?

8. Какие инструментальные исследования являются информативными при перитоните?

9. Каковы основные этапы оперативного лечения перитонита?

10. Каковы основные направления медикаментозной поддержки?

11. Каковы особенности клинической картины послеоперационного перитонита?

12. Какова клиническая картина поддиафрагмального, тазового и межкишечного абсцессов?

13. Какие доступы используются при вскрытии поддиафрагмального, тазового и межкишечного абсцессов?


Самостоятельная внеаудиторная работа студентов


1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время


2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве


Темы реферативных сообщений


1. Этиология и патогенез перитонита

2. Патофизиология перитонита

3. Клиника перитонита

4. Септический шок и синдром эндогенной интоксикации при перитоните.

5. Диагностика перитонита

6. Оперативное и медикаментозное лечение перитонита. Программируемые санационные релапаротомии.

7. Оперативное и медикаментозное лечение перитонита. Методы борьбы с синдромом кишечной недостаточности и энтеральное питание при перитоните.

8. Клиника, диагностика и лечение абсцессов брюшной полости.


Тест-контроль


1. Самой частой причиной перитонита является:

а) острый аппендицит

б) прободная язва

в) острый холецистит

г) острый сальпингит

д) кишечная непроходимость


2. Реактивная стадия перитонита продолжается:

а) 4-6 часов

б) 24 часа

в) 48 часов

г) 72 часа

д) более 72 часов


3. Основным симптомом перитонита является:

а) рвота

б) боли в животе

в) кровавый стул

г) задержка стула и газов

д) напряжение мышц передней брюшной стенки


4. К перитонеальным относится симптом:

а) Курвуазье

б) Раздольского

в) Кера

г) Образцова

д) Ситковского


5. Основным проявлением послеоперационного перитонита является:

а) сильные боли в животе

б) положительный симптом Щеткина-Блюмберга

в) стойкий парез кишечника

г) высокий лейкоцитоз

д) низкое АД


6. Перитонит занимающий одну анатомическую область брюшной полости называется

а) отграниченным

б) диффузным

в) местным

г) общим

д) разлитым


7. Ренгенологическим признаком поддиафрагмального абсцесса является:

а) чаша Клойбера

б) наличие газа под куполом диафрагмы

в) высокое стояние купола диафрагмы

г) складки Керклинга

д) симптом "просветленного живота"


8. Для абсцесса Дугласова пространства характерно:

а) тенезмы

б) боли внизу живота

в) высокая температура

г) все ответы верны

д) все ответы неверны


Список основной литературы


1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей.-М.: Медицина.-1996. С.101-103.

2. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. – М.: Медицина, 1979. 192 с.

3. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей.- М.: Медицина.- 1991.- С.352-371

4. Хирургические инфекции / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпникова. – СПб.: Питер, 2003. – 987 с.


Список литературы для углубленного изучения:


1. Аскерханов Г. Р., Гусейнов А.Г., Закиров У.З. Програмированная релапаротомия при перитоните //Хирургия. – 2000 - № 8. – С. 20-22.

2. Антибактериальная терапия. Практическое руководство/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белова, С.Н.Козлова.- М.- 2000.- 190 с.

3. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В. Общий гнойный перитонит. – Ярославль, 2000. – 120с.

Заключение.


В данном пособии отражены современные представления о клинике, диагностике и лечении некоторых наиболее распространенных хирургических заболеваний. Для проведения контроля знаний разработаны тесты и ситуационные задачи.