Учебное пособие Уфа 2008 удк 616. 97: 616. 5(07) ббк 55. 8 я 7
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебное пособие Рекомендовано учебно-методическим советом угаэс уфа-2005 удк 330., 1365.17kb.
- Учебное пособие Тверь, 2007 удк 616-053. 5-084 (613. 955) ббк 51., 7388.84kb.
- Удк (616. 33 002. 44+616. 342-002. 44)-07: 616. 1 Морфо-функциональные особенности, 544.96kb.
- Учебное пособие Петрозаводск Издательство Петрозаводского университета 2004 удк 616., 1660.81kb.
- Удк 616. 36-002+616. 36-004С]-036, 126.41kb.
- Удк 616. 718-018. 46-002: 616-08-035, 52.77kb.
- Н. В. Заблоцкая [и др.]. М. Гэотар-медиа, 2009. 80 с. 616. 31 К-23, 174.73kb.
- Удк 616. 36+616. 61]: 612. 22-085. 275, 84.05kb.
- Учебное пособие (Издание второе, дополненное и переработанное) Казань 2005 удк 616., 1987.56kb.
- Удк 616. 36-008. 5: 616-008. 6 Синдром холестаза, 228.59kb.
Сифилис плаценты и плода
Беременная, заболевшая сифилисом, может передать плоду бледную трепонему через плаценту, начиная с 10 недели беременности, но обычно инфицирование плода происходит на 4-5 месяце беременности. Прежде всего поражается пуповина и развивается лейкоцитарная инфильтрация сосудов, что приводит к формированию эндомезопериваскулита. Ткань плаценты значительно изменяется. Возникают участки, инфильтрированные плазматическими, гигантскими клетками, лимфоцитами. Формируются абсцессы в ворсинках. Плацента увеличивается в весе и составляет 1/3 по отношению к весу плода, тогда как в норме это, соотношение составляет 1/6.
За счет массивного проникновения бледных трепонем поражаются все внутренние органы и костная система плода. В органах плода поражаются преимущественно капилляры, вокруг которых развивается околососудистая инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, сопровождающаяся сужением просвета вплоть до обтурации. Второй патогистологический признак поражения органов – это гиперплазия соединительной ткани с последующим склерозированием, вследствие чего первоначально происходит увеличение размеров, а затем сморщивание пораженных органов. Особенно сильно поражается печень – она значительно увеличена, наличие склерозированных участков делает ее неравномерно окрашенной, плотной («кремниевая печень»).
В селезенке отмечаются пролиферация соединительнотканных элементов, что приводит к увеличению ее веса и объема. Аналогичные изменения происходят в ткани почек, надпочечников, поджелудочной и половых желез. В легких обнаруживаются явления «белой пневмонии», когда альвеолы заполнены альвеолярным эпителием в стадии десквамации и жирового рапада на фоне инфильтрации лимфацитами и гистиоцитами межальвеолярного легочного пространства. С таким поражением легких новорожденные погибают вскоре после рождения, сделав один или два вдоха. Уже к 6-7 месяцу внутриутробного развития в зоне метафиза имеются изменения по типу остеохондриты (Корзун-Вегнера), которые ведут к деструкции костной ткани. Сифилис плода обычно устанавливается только при патологоанатомическом исследовании.
Ранний врожденный сифилис грудного возраста
Дети с проявлениями сифилиса, в грудном возрасте обычно сзывают слабыми, недоразвитыми, с пониженным тургором кожи, старческой кожей.
Клинические проявления в этот период отличаются разнообразием. Одним из симптомов раннего врожденного сифилиса является поражение всех паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы. У мальчиков развивается орхит. Выявляются изменения глазного дна. Уже при рождении у них изменяется сетчатка, сосудистая оболочка, и крайне редко возникает атрофия зрительного нерва. Изменения глазного дна определяются как хориоретинит.
На коже могут быть пятнистые и папулезные элементы, напоминающие сыпи приобретенного вторичного свежего сифилиса. Однако, чаще появляются сыпи, характерные только для сифилиса грудного возраста (патогномоничные признаки), которые обнаруживаются либо сразу, либо в течение 2-х месяцев жизни.
1. Сифилитическая пузырчатка. Дети рождаются с пузырями на коже ладоней или подошв, или они появляются на первом месяце жизни. Пузыри величиной от просяного зерна до крупной горошины наполнены серозным или геморрагическим содержимым, в пузырях много бледных трепонем, такие больные чрезвычайно контагиозны.
Сифилитическую пузырчатку следует дифференировать с эпидемической пузырчаткой (стафилококковый пемфигоид), при которой пузыри локализуются на животе, спине, груди – и очень редко на ладонях и подошвах. Эпидемическая пузырчатка возникает на 3-5 день после рождения, болеют несколько новорожденных. В содержимом пузырей нет бледных трепонем – обнаруживаются стафилококки, реже – стрептококки.
2.Диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера появляется на 8-10 неделе жизни и характеризуется инфильтрацией кожи ладоней, подошв, ягодиц, вокруг естественных отверстий. Вначале появляются эритема диффузного характера, затем развивается инфильтрация, кожа ладоней становится блестящей ("лакированные ладони и подошвы"). Кожа вокруг рта теряет эластичность, при крике ребенка вокруг рта возникают радиарные трещины, при их заживлении остаются рубцы (так в грудном возрасте формируется вероятный признак позднего врожденного сифилиса – рубцы Фурнье-Робинсона).
- Сифилитический ринит в своем развитии проходит три стадии:
1 - сухая стадия характеризуется своеобразным дыханием в связи со значительным набуханием слизистой;
2 – катаральная стадия, когда из носа выделяется слизистый, а затем гнойный и геморрагический секрет;
3 - язвенная стадия характеризуется наличием обильных гнойно-кровянистых зловонных выделений и изъязвлением слизистой носа. Отделяемое ссыхается в массивные корки, иногда полностью закрывающие носовые ходы. Ребенок в связи с этим не может сосать. Длительно существующий насморк приводит к деструктивным изменениям костно-хрящевой части носа и его деформации (так формируются вероятные признаки позднего врожденного сифилиса: седловидный, лорнетовидный. козлиный нос)
- Сифилитический остеохондрит Корзун-Вегнера – самое частое активное проявление раннего врожденного сифилиса (наблюдается у 85% новорожденных, больных врожденным сифилисом). Уже на 5-м месяце внутриутробногоразвития между эпифизом и диафизом в зоне пролиферации хряща длинных трубчатых костей отмечается усиленный приток крови, и создаются благоприятные условия для размножения бледных трепонем. Остеохондрит Вегнера – не воспаление, а нарушение образования кальция и торможение развития остеобластов в области метафиза, где имеет место задержка замещения хряща костной тканью, уменьшение и частичное исчезновение костных перекладин с последующим образованием грануляционной ткани. Остеохондриты обнаруживаются в первые 3 месяца жизни у 85%, а после 4-го месяца - только у 5 % больных. У детей старше 1 года они не встречаются. Для обнаружения остеохондритов рентгенологическое исследование проводят в первые 2-3 месяца жизни у детей, рожденных больными или ранее болевшими женщинами. В более поздние сроки явления остеохондрита могут самопроизвольно разрешиться. Следует помнить, что остеохондриты могут быть единственным признаком врожденного сифилиса. Поражаются длинные трубчатые кости, чаще верхних конечностей. Для диагностики остеохондритов важно правильно сделать рентгенографию. Делают две рентгенограммы: обоих предплечий с дистальным концом плечевой кости, и обеих голеней с дистальным концом бедренных костей.
Различают 3 степени остеохондрита. При остеохондрите I степени на рентгенограмме видна светлая, слегка зазубренная полоска шириной 2 мм (в норме 0,5 мм) в зоне предварительного обызвествления. При остеохондрите II степени ширина полоски 2-4 мм. При остеохондрите III степени образуется грануляционная ткань, в зоне метафиза мало костных перегородок, поэтому даже при небольшой травме происходит внутриметафизарный перелом и возникает псевдопарпалич Парро. При этом пораженная конечность неподвижна, как бы парализована, но нервная проводимость сохранена. Ребенок не совершает активных движений, при пассивных движениях – плачет.
При раннем врожденном сифилисе часто наблюдаются периоститы и остеопериоститы. Поражаются преимущественно длинные трубчатые кости конечностей, реже – плоские кости черепа, при этом развиваются разнообразные деформации черепа (ягодицеобразный череп, олимпийский лоб).
Поражение нервной системы проявляется в виде менингитов, ме-нингоэнцефалитов и гидроцефалии. Поражение внутренних органов у больных врожденным сифилисом грудного возраста идентичны изменениям, наблюдаемым при сифилисе плода.
Диагноз раннего врожденного сифилиса определяется на основании имеющихся клинических проявлений, обнаружения бледной трепонемы в отделяемом из сифилидов, учитываются признаки сифилиса у матери. Серологические реакции в первые два месяца жизни ребенка диагностического значения не имеют.
Ранний врожденный сифилис раннего детского возраста
Высыпания на коже и слизистых напоминают сыпи вторичного рецидивного сифилиса. На слизистой оболочке полости рта имеются эрозированные папулезные элементы. Папулы на голосовых связках вызывают осиплость голоса (рауцедо). В перианальной области - широкие кондиломы. Наблюдается диффузное и очаговое облысение. Поражение костей проявляются ограниченными периоститами и остеопериоститами. Поражение внутренних органов встречается реже и слабее выражено. Чаще поражается печень и селезенка – они увеличены, плотные, болезненные при пальпации. Реже поражаются почки. Отмечается гипохромная анемия, лейкоцитоз. В числе признаков поражения нервной системы - умственная отсталость в сочетании с гидроцефалией, атрофией зрительного нерва и патологическим ликвором, эпилепсией, специфическим менингитом и гуммами мозга. Внезапно наступающая гемиплегия у ребенка бывает почти исключительно сифилитической природы. Кроме атрофии зрительного нерва со стороны глаз может наблюдаться хориоретинит – когда на периферии глазного дна появляются глыбки пигмена и зоны депигментации – симптом «соли и перца». Серологические реакции положительные. Все вышеизложенные симптомы сифилиса возникают у детей в возрасте от 1 года до 2 лет.
Поздний врожденный сифилис
Проявления позднего врожденного сифилиса возникают у детей, ранее имевших признаки раннего врожденного сифилиса, или у детей с длительным бессимтомным течением врожденного сифилиса. К позднему врожденному сифилису относят симптомы, появляющиеся через 2 года или более после рождения. Чаще они возникают между 7 и 14 годами и напоминают клинику третичного приобретенного сифилиса: могут быть представлены бугорками или гуммами на коже и слизистых, поражением внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы как при третичном сифилисе. Однако есть ряд признаков, характерных только для позднего врожденного сифилиса. Их разделяют на достоверные, вероятные и стигмы.
К достоверным признакам относят "триаду Гетчинсона" (паренхиматозный кератит, специфический лабиринтит и зубы Гетчинсона). Каждый из этих симптомов патогномоничен для позднего врожденного сифилиса, полная триада у одного больного практически никогда не встречается.
Паренхиматозный кератит проявляется диффузным помутнением роговой оболочки сначала одного, затем второго глаза, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом. Описана редкая злокачественная форма, заканчивающаяся слепотой обоих глаз.
Сифилитический лабиринтит и развивающаяся при этом глухота обусловлены развитием периостита в костной части лабиринта и поражением слухового нерва. Развивается в возрасте 7-15 лет, чаще у женщин. Процесс обычно двусторонний, заканчивается внезапно наступающей глухотой. Если лабиринтит возникает до развития речи у ребенка, то может наступить глухонемота.
"Гетчинсоновские зубы" - особый вид дистрофии верхних средних резцов второго прорезывания, возникающей в результате поражения бледной трепонемой зачатка резцов. При этом шейка зуба становится шире жевательной поверхности, а зуб приобретает вид отвертки. По жевательному краю образуется полулунная вырезка. До прорезывания постоянных зубов этот признак может быть обнаружен рентгенологически.
К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относят: истинные саблевидные голени, рубцы Фурнье-Робинсона, деформации черепа, деформации носа, дистрофии зубов.
Истинные саблевидные голени формируются за счет диффузного периостита с реактивным склерозом в костномозговом канале и являются следствием перенесенного в грудном возрасте остеохондрита Вегнера, который стимулирует более быстрый рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой. В результате большеберцовая кость серповидно искривляется кпереди, напоминая клинок сабли.
Рубцы Фурнье-Робинсона – это тонкие радиарные рубцы, располагающиеся на красной кайме губ и окружающей коже. Рубцы формируются на месте глубоких радиарных трещин, возникающих при крике новорожденного с проявлениями врожденного сифилиса в виде диффузной папулезной инфильтрации Гохзингера.
Ягодицеобразный череп Парро – характеризуется увеличением и выпячиванием лобных и теменных бугров, разделенных продольной бороздкой, напоминающей межъягодичную складку. В основе этого признака лежит перенесенный в период новорожденности специфический остеопериостит лобной и теменных костей в сочетании с гидроцефалией. Ягодицеобразный череп формируется в первые месяцы жизни больного сифилисом ребенка. При рахите деформация черепа оформляется к 2-3 годам.
Деформации носа (седловидный, козлиный, лорнетовидный нос) – формируются в результате разрушения носовой перегородки и хряща при язвенной стадии сифилитического ринита, перенесенного больным в период новорожденности.
Дистрофии зубов – кисетообразный моляр – четыре жевательных бугра I моляра не достигают полного развития и имеют вид тоненьких выступов, диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки зуба. Щучий зуб - на жевательной поверхности клыка имеется тоненьки отросток, напоминающий рыбий зуб.
Дистрофии (стигмы) – возникают в результате опосредованного воздействия сифилитической инфекции на органы и ткани ребенка, являясь следствием нарушения обмена веществ, поражения эндокринных желез. Диагностическое значение дистрофии приобретают в сочетании с достоверными признаками и положительными серологическими реакциями. Наиболее часто при врожденном сифилисе встречаются следующие дистрофии:
1) симптом Авситидийского-Игуменакиса – утолщение грудинного конца ключицы (чаще правой) за счет диффузного гиперостоза;
2) высокое («готическое») твердое небо;
3) инфантильный мизинец (симптом Дюбуа-Гиссара) – укорочение мизинца (симптом Дюбуа) – при этом складка дистального сочленения мизинца находится ниже складки среднего сочленения безымянного пальца, а мизинец несколько искривлен и повернут кнутри (симптом Гиссара);
4) аксифоидия – отсутствие мечевидного отростка грудины;
5) бугорок Корабелли – наличие 5-го добавочного бугорка на жевательной поверхности I моляра верхней челюсти;
6) диастема Гоше – широко расставленные верхние резцы;
7) гипертрихоз у мальчико и девочек – наличие обильного роста волос на лбу, оставляющих свободной только часть лба в 1-2-3 см над бровями.
Кроме того, при позднем врожденном сифилисе наблюдаются изменения со стороны нервной системы, развивающиеся в возрасте 5-15 лет: это упорные и длительные головные боли (как проявление сифилитической гидроцефалии), слабоумие от легкой дебильности до идиотии (как следствие сифилиса сосудов головного мозга), эпилепсия. Спинная сухотка и прогрессивный паралич при позднем врожденном сифилисе наблюдается редко.
Из внутренних органов наиболее часто поражается печень, реже - сердечно-сосудистая система и другие органы.
Профилактика врожденного сифилиса: вассерманизация беременных, прерывание беременности с учетом желания беременной (решение принимает женщина), профилактическое лечение беременных, профилактическое лечение новорожденных, рожденных женщинами, которым было показано профилактическое лечение, но они его по каким-то причинам не получили.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Как передается сифилис потомству?
2. Классификация врожденного сифилиса.
3. Чем отличается сифилитическое поражение плаценты?
4. Клинические проявления сифилиса плода.
5. Клинические проявления врожденного сифилиса раннего детского
возраста.
- Клинические проявления позднего врожденного сифилиса.
- Достоверные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса.
- Стигмы позднего врожденного сифилиса.
- Поражение нервной системы при врожденном сифилисе.
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА
Проводится с помощью постановки ряда реакций: неспецифических и специфических.
Неспецифические реакции. Серологическую диагностику следует проводить комплексно (КСР). В комплекс серологических рекций входят: реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами и микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном. При резко положительном результате реакций определяется титр реагинов. Реакция Вассермана основана на феномене "связывания комплемента", открытом в 1901 г. Борде и Жангу. Результаты реакции оценивают по степени выраженности гемолиза. Полное отсутствие гемолиза (4+) - резко положительный результат, едва начавшийся гемолиз (3+) - положительный результат, значительный гемолиз (2+) - слабоположительный результат, (1+) - сомнительный, полный гемолиз-отрицательный результат реакций Вассермана (РВ).
Кроме качественной оценки реакции Вассермана, проводится количественная ее постановка с разведениями сыворотки. Титр реагинов определяется максимальным разведением сыворотки, при котором определяется резко положительный результат (4+). Согласно приказа МЗ РФ № 97 в настоящее время РВ заменяется микрореакцией преципитеции и двумя специфическими реакциями (ИФА, РИФ, РПГА).
Реакция Вассермана является неспецифической, поэтому она может быть положительной у больных лепрой, туберкулезом, малярией, после принятия алкоголя, жирной пищи, у женщин на последнем месяце беременности и в течение 2-х недель после родов, при системных и онкозаболеваниях.
Специфические реакции на сифилис РИБТ, РИФ, ИФА, РИГА
РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных трепонем в присутствии иммобилизинов испытуемой сыворотки и активного комплемента. В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей сифилитического орхита кролика. Реакцию ставят в условиях анаэробиоза. Бледные трепонемы после добавления к ним сыворотки больного прекращают движение, т.е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оценивают в процентах: положительная РИБТ при иммобилизации от 51 до 100 % бледных трепонем, слабоположительная - от 31 до 50 %, сомнительная - от 21 до 30 % и отрицательная - от 0 до 20 %. Основное назначение РИБТ -распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР.
РИБТ становится положительной позже, чем КСР и РИФ. РИБТ является наиболее специфичной из существующих реакций на сифилис.
РИФ - реакция иммунофлюоресценции, более чувствительная, чем РИБТ, становится положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса. Принцип реакции заключается в том, что специфический антиген (бледная трепонема штамма Никольса, полученная из орхита кролика, высушенная на предметном стекле и зафиксированная ацетоном) обрабатывается сывороткой крови больного и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроличья лю-минесцирующая сыворотка против глобулинов человека). Флюоресцирующий комплекс в случае положительного результата может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии. Степень свечения оценивается плюсами. Положительной реакция считается при 4+, 3+, 2+. При степени свечения 1+ и его отсутствии реакция считается отрицательной.
ИФА (иммуноферментный анализ). Принцип реакции заключается в соединении сифилитического антигена, сорбированного на поверхности твердофазного носителя, с антителом испытуемой сыворотки крови и выявления специфического комплекса антиген - антитело с помощью антивидовой иммуной сыворотки, меченной ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ.
РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) является одним их чувствительных и специфических тестов для выявления больных сифилисом. Принцип метода заключается в том, что при соединении сыворотки крови содержащей специфические антитела с эритроцитами, сенсибилизированными соответствующим интигеном, наблюдается их характерная агглютинация.
Экспресс-реакции на сифилис
Реакция Максимова - осадочная реакция с каплей крови. Ориентировочная, доступная реакция. Для ее проведения у больного берут каплю крови из пальца, наносят на предметное стекло, добавляют 1-2 капли 0,75 % раствора лимоннокислого натрия, перемешивают стеклянной палочкой и добавляют 1-2 капли готового разведенного по титру кардиолипинового антигена. Результат определяют через 20 минут. В положительных случаях видны белые хлопья, в отрицательных - они отсутствуют. Реакция предложена профессором Максимовым Г. С. бывшим заведующим кафедрой дерматовенерологии БГМИ.
Микрореакция преципитации на сифилис (ЦНИКВИ)
На стекло или в углубление пластиковой пластинки помещают каплю сыворотки больного. Добавляют 1 каплю кардиолипинового антигена. Встряхивают 3—4 минуты, добавляют 1 каплю физиологического раствора. Результат читают над источником света.
Положительная реакция - появляются хлопья.
Отрицательная (у здоровых) - опалесценция.
Контрольные вопросы
1. Какие серологичеие реакции используются для диагностики сифилиса?
2. Какик серологические реакции являются специфическими и неспецифическими?
3. Значение серологических реакций в борьбе с сифилисом.
4. Экспресс – реакции на сифилис?
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
Лечение больных сифилисом проводится по специальным схемам, изложенным в "Методических указаниях" (М. 1999 г.).
В рекомендациях приводится несколько методов лечения каждой стадии
сифилиса. Выбор того или иного варианта осуществляется лечащим врачом с
учетом конкретной ситуации.
Специфическое лечение назначается больному сифилисом после постановки диагноза. Последний устанавливается на основании наличия соответствующих симптомов заболевания, обнаружения возбудителя, результатов серологического обследования (комплекс серологических реакций — КСР, реакция иммобилизации бледных трепонем - РИБТ, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, иммуноферментный анализ - ИФА, реакция пассивной гемагглютинации-РПГА).
Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными сифилисом.
Профилактическое лечение проводится по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожденным такими женщинами.
Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах сифилиса.
Каждому больному сифилисом в период пребывания в стационаре должно быть проведено тщательное клинико-лабораторное обследование.
Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы, а также при скрытых и поздних формах сифилиса.
При лечении в стационаре больному сифилисом необходимо проведение общих анализов крови и мочи 1 раз в 10 дней, исследований КСР 1 раз в 10 дней, а при сифилисе первичном серонегативном и превентивном лечении -1 раз в 5 дней.
После установления диагноза лечение должно начинаться как можно раньше (при ранних активных формах сифилиса - в первые 24 часа). Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз и эффективность лечения.
До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов
пенициллина в прошлом и зафиксировать это в медицинской документации.
В случаях когда имеются анамнестические указания на непереносимость пенициллина, следует подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина и другие антибиотики, обладающие трепонемо-цидным действием.
В стационарных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но довольно быстро выводится. Оптимальным в смысле удобства применения и высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в дозе 1млн ЕД 4 раза в сутки.
Расчет препаратов пенициллина для лечения детей (специфического, профилактического и превентивного) проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета - 100 тыс ЕД/кг, после 6 месяцев — 50 тыс ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин-пеницилина) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50тыс ЕД/кг массы тела.
В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные- препараты пенициллина - экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог-бициллин-1. Могут использоваться также бициллин-3 и бициллин-5.
Противопоказаниями к применению препаратов пенициллина являются повышенная чувствительность к ним, а также бронхиальная астма, сенная лихорадка, крапивница, тяжелая форма гипертонической болезни, инфаркт миокарда, активный туберкулез, болезни кроветворной системы, желез внутренней секреции, острые желудочно-кишечные заболевания.
Препараты "средней" дюрантности - отечественная новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин - после их введения в дозе 0,6- 1,2 млн.ЕД обеспечивает пребывание пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1-2 раза в сутки.
Дюрантные препараты: экстенциллин, ретарпен, бициллин-1 являются однокомпонентными препаратами, представлящие дибензилэтилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови больного трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение 2-3 недель
Инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина 1 раз в 5 дней.
Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из дибензилэти-лен-диаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн ЕД делают внутримышечно 2 раза в неделю.
Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъекции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производится 1 раз в 4 дня.
Дюрантные препараты вводят внутримышечно, в верхне-наружный квадрат ягодицы, двухмоментно.
СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА
Превентивное лечение
Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев, профилактическому лечению подлежат по показаниям беременные, болеющие или болевшие сифилисом, и дети, рожденные такими женщинами.
Превентивное лечение проводят одной инъекцией экстенциллина, ретарпена или бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД, либо двумя инъекциями бициллина-3 в дозе 1,8 млн ЕД или бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю. Возможно использование для превентивного лечения прокаин-пенициллина в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 7 дней, либо новокаиновой соли пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, также в течение 7 дней.
Лечение больных первичным сифилисом.
Методика 1.
Лечение проводится двумя инъекциями экстенциллина или ретарпена в дозе 2,4 млн ЕД с интервалов в 7 дней, либо тремя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней.
Методика № 2
Лечение проводится бициллином-3 в дозе 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю -всего 5 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД два раза в неделю , всего 5 инъекций.
Методика № 3
Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно № 10, либо новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день в течение 10 дней.
Методика 4.
Лечение проводят водорастворимым пенициллином внутримышечно по 1 млн ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 10 дней.
Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом.
Методика № 1.
Лечение проводится экстенциллином или ретарпеном по 2,4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в неделю, № 3, либо бициллином-1 , по 2,4 млн. ЕД на инъекцию, 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций.
Методика № 2.
Для лечения применяют бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД на инъекцию, 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, либо бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю, всего 10 инъекций.
Методика №3.
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн. ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней, либо новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.
Методика № 4.
Применяется водорастворимый пенициллин по 1 млн. ЕД через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в течение 20 дней.
Примечание: больных с "поздними" рецидивами, с наличием алопеции и лейкодермы, а также у больных ранним скрытым сифилисом с давностью заболевания, превышающей 6 месяцев, к применению рекомендуются преимущественно методики №№ 3,4.
Лечение больных ранним висцеральным и нейросифилисом.
А. Лечение больных ранним висцеральным сифилисом.
Лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта.
Методика№ 1.
Специфическое лечение проводится растворимым пенициллином по 1 млн. ЕД на инъекцию, 4 раза в сутки, в течение 20 дней.
Методика № 2.
Для лечения используют новокаиновую соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней либо прокаин-пенициллин по 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.
Во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том числе по показаниям гормональной, витаминотерапии и пр.
Б. Лечение больных ранним нейросифилисом.
Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется при совместной консультации невропатолога и дерматовенеролога на основании тяжести и топики поражения.
Методика № 1.
Проводится внутривенное капельное введение натриевой соль бензилпе-нициллина в дозе 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовая доза антибиотика разводится в 400 мл изотонического раствора натрия- хлорида и вводится внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используются сразу после приготовления.
Методика №2.
Проводится внутривенное струйное введение пенициллина по 2-4 млн. ЕД 6 раз в сутки (суточная доза 12-24 млн ЕД) в течение 14 дней. Разовая доза пенициллина разводится в 10 мл физиологического раствора и вводится медленно (в течение 3-5 минут) в локтевую вену.
Вопрос о подготовительном и симптоматическом лечении при нейросифи-лисе решается при консультации дерматовенеролога, невропатолога и при необходимости окулиста. Через 6 месяцев после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить.
Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими другими заболеваниями, передаваемыми половым путем.
Больным сифилисом следует провести обследование на ВИЧ и по показаниям - на другие инфекции, передаваемые половым путем.
При выявлении у больного сифилисом гонореи, хламидиоза или других урогенитальных инфекций, их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного ВИЧ-антител он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса.
Лечение больных третичным и скрытым поздним сифилисом.
Лечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих висцеральных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводится по следующим методикам.
Для лечения используется водорастворимый пенициллин по 1 млн. ЕД х 4 раза в сутки в течение 28 дней. Затем, после 2-недельного перерыва, проводится второй курс лечения растворимым пенициллином в аналогичных дозах, либо одним из препаратов средней дюрантности (см. ниже). Длительность второго курса -14 дней.
Методика №2.
Лечение проводится новокаиновой солью пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки, на протяжении 28 дней. После 2-х недельного перерыва следует второй курс лечения, в тех же дозах, длительностью в 2 недели. Для лечения используют также прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн. ЕД, 1 раз в день, в течение 20 дней, После 2-х недельного перерыва проводится второй курс, длительностью в 10 дней.
Лечение больных поздним висцеральным и нейросифилисом.
А. Лечение больных поздним висцеральным сифилисом.
Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую и симптоматическую терапию.
Методика 1.
Лечение начинают с 2-х недельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином) по 0,5 г х 4 раза в сутки. Затем переходят к пенициллинотерапии.
Пенициллин применяют внутримышечно, по 400 000 ЕД х.8 раз в сутки, в те-чение28дней.
По окончании курса следует 2-х недельный перерыв, после чего проводят второй курс лечения пенициллином в тех же дозах, длительностью в 2 недели. Методика № 2.
Лечение проводится так же, как и в предыдущей методике, но вместо растворимого пенициллина используется его новокаиновая соль по 600 000 ЕД 2 раза в день. Длительность курсов 42 и 14 дней.
Лечение может проводиться также прокаин-пенипиллином по 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки. Длительность первого курса лечения - 42 дня, второго курса - 14 дней.
Б. Лечение больных поздним нейросифилисом.
Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивным параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении 2 курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.
Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессивным параличом, у которых может происходить обострение психотической симптоматики на фоне лечения.
Отдельного внимания заслуживает методика лечени по поводу гумм головного или спинного мозга. При этой патологии применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией показано в течение всего первого курса лечения (2 недели); оно улучшает эффект лечения. Лечение преднизолоном может на несколько дней предшествовать началу пенициллинотерапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.
Своевременное выявление и адекватное лечения гумм головного и спинного мозга может приводить к полному излечению (необходим контроль ликвора и МРТ). Прогрессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии. Как правило, наилучший эффект состоит в отсутствии прогрессиро-вания заболевания.
Альтернативные (резервные) методы лечения сифилиса.
При непереносимости препаратов бензилпенициллина применяются так называемые препараты резерва.
Одним из предпочтительных препаратов резерва является доксициклин, который применяют по 0,1 x 2 раза в день. Продолжительность превентивного лечения - 10 дней, лечение первичного сифилиса - 15 дней, вторичного и скрытого раннего - 30 дней.
Тетрациклин применяют в суточной дозе 2,0 (по 0,5 х 4 раза в сутки). Следует обратить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата (6 часов). Длительность лечения такая же, как и при применении доксициклина.
При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следуем избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможного проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуется назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью.
Для беременных, в связи с противопоказанием к применению препаратов тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина в тех же суточных и разовых дозах и с той же длительностью курсов, как и тетрациклин. Поскольку эритромицин не проникает через плаценту, ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином.
Могут быть применены полусинтетические пенициллины - оксациллин или ампициллин. Эти препараты вводят внутримышечно по 1 млн ЕД на инъекцию (доза разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длительность превентивного лечения - 10 дней, лечения больных первичным сифилисом - 14 дней, вторичным и скрытым ранним - 28 дней.
Специфическое и профилактическое лечение беременных.
В настоящее время, в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения, выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказания психологической поддержки беременной.
А. Специфическое лечение беременных при сроке до 18 недель включительно.
Лечение при сроке беременности до 18 недель включительно проводится так же, как лечение небеременных, по одной из, предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с диагнозом.
Б. Специфическое лечение беременных при сроке более 18 недель.
Лечение беременных, больных первичным сифилисом.
Методика №1
Применяется прокаин-пенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД, ежедневно №10, либо новокаиновая соль пенициллина по 600000 ЕД 2 раза, в день, в течении 10 дней.
Методика №2
Лечение проводят натриевой солью пенициллина по 1 млн ЕД внутримышечно 4 раза в сутки в течение 10 дней.
Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом.
Методика №1
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн ЕД на инъекцию, ежедневно, в течение 20 дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в день, в течение 20 дней.
Методика №2
Лечение осуществляется растворимым пенициллином (натриевой солью) по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней.
В. Профилактическое лечение беременных.
Профилактическое лечение показано женщинам, получившим лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негати-вация КСР, а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводится, начиная с 20 недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении - непосредственно вслед за ним.
Методика №1
Лечение проводится прокаин-пенициллином, по 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 10-дней либо новокаиновой солью пенициллина по 600000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Методика №2
Лечение осуществляется натриевой солью бензилпенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки, в течение 10 дней.
При непереносимости пенициллина беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пеннциллинов или эритромицина.
Контрольные вопросы
- Перечислите специфические препараты, применяемые при лечении
сифилиса.
- Каковы противопоказания к назначению антибиотиков?
- Какие осложнения могут наблюдаться при лечении больных сифили-
сом?
- Какие альтернативные препараты применяются для лечения сифили-
са?
КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после лечения.
Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 месяцев.
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (МРП), состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обследования. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения.
Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продления контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР исследуют один раз в 6 месяцев в течении второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА,) исследуют 1 раз в год.
Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны находится под наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с помощью
серологических исследований сыворотки крови, в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием в динамике. Первый ликворологический контроль следует провести через 6 месяцев после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения. Уровень белка в ликворе изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах уже не служит показанием для проведения дополнительного курса лечения.
Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 месяцев, в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является показанием к снятию с учета.
Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле в течение 3 лет.
СНЯТИЕ С УЧЕТА
По окончании клинико-серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому (осмотр терапевта, невропатолога, окулиста, отоляринголога) и рентгенологическому обследованию.
Ликворологическое обследование при снятии с учета рекомендуется пациентам, лечившимся по поводу раннего и позднего нейросифилиса.
В качестве критериев излеченности следует учитывать:
а) данные клинического (кожные покровы, слизистые, внутренние органы, нервная система и органы чувств) и рентгенологического обследования;
б) качество проведенного лечения и его соответствие действующим методическим рекомендациям;
в) результаты лабораторного (серологического и при показаниях - ликворологического) исследования.
ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА
- Активное выявление больных сифилисом (профилактические осмотры
декретированного населения, вассерманизация соматических, неврологических
больных), профилактические обследования на сифилис.
- Выявление источников заражения, лиц, имевших контакт с больными,
привлечение их к лечению
- Лечение больных. Контрольное наблюдение.Профилактика врожденного сифилиса.