Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости 14. 01. 17 хирургия 03. 01. 04- биохимия
Вид материала | Документы |
СодержаниеРезультаты исследования |
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
- Методы обследования детей с хирургическими заболеваниями. Семиотика и диагностика острых, 136.38kb.
- Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной, 818.21kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 394.13kb.
- Коллекция медицинской литературы для специалистов, 565.28kb.
- Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям, 2497.66kb.
- Колоректальный рак в генезе острой хирургической патологии органов брюшной полости, 36.52kb.
- Особенности диагностики и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, 740.54kb.
- Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, 543.39kb.
- Методические указания к практическим занятиям для студентов медицинских факультетов, 1291kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявление СРБ, СБАГ, α2-МГ, ЛФ и Ф в сыворотке крови больных с острыми воспалительными заболеваниями
органов брюшной полости
Исследование содержания белков острой фазы в сыворотках крови больных с разной нозологией выявило следующие общие закономерности : все БОФ, изученные при острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, кроме α2-макроглобулина, выявляли повышенные концентрации по сравнению с контрольной группой доноров, каждый со своей динамикой и зависимостью от степени тяжести и характера острых воспалительных заболевания органов брюшной полости.
Кроме того, нами рассматривался коэффициент Ф/ЛФ, как дополнительный критерий наличия гнойно-некротической деструкции тканей для адекватной оценки активности воспаления и с целью раннего выявления деструктивных процессов. Вычисляли их соотношение К по формуле Ф/ЛФ×100: где Ф концентрация ферритина в сыворотке крови, нг/мл; ЛФ - концентрация лактоферрина сыворотке крови, нг/мл. При значениях К менее 10 определяют отсутствие деструкции, при значениях от 11 до 15 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в брюшной полости, при значениях от 16 до 20 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости, значения более 20 свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Применение способа позволяет повысить точность диагностики гнойно-некротической деструкции в органах и тканях, а также определить степень ее распространенности, что дает возможность провести своевременное лечение.
Как видно из табл.7, уровни СРБ в сыворотке крови у больных с ОА достоверно выше контрольных значений СРБ у доноров при поступлении, на 1-3 и 5-7 сутки после операции в 1-3 сутки наблюдения. В другие сроки наблюдения больных с ОА уровни СРБ близки к нормальным величинам.
Анализируя динамику СРБ в подгруппах, обращает на себя внимание отличающаяся от других подгрупп диаграмма ОГА и значительно менее высокий уровень СРБ на диаграмме в подгруппе ОФА.
При ОГА уровень сывороточного СРБ максимально высокий (в 30 раз) до операции при поступлении и сохраняется на достоверно высоком уровне в течение 7 первых дней, при ОФА пик СРБ смещен к 1-3 суткам после операции снижается в 2 раза к 5-7 суткам, а при ОКА средние значения СРБ от контроля достоверно не отличаются (табл.7). Обращают на себя внимание достоверно высокие (в 8-9 раз) по сравнению с нормой показатели СРБ у больных с АИ на 1-3 сутки от начала наблюдения и дальнейшее падение до нормы уровня СРБ в группе больных с АИ.
Как видно из табл.7 и рис.1, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА и АИ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (примерно в 3 раза). На 1-3 сутки и в последующие сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными/
При детальном анализе всех трех форм ОА обнаружена следующая картина: достоверные отличия от доноров до операции и в 1-3 сутки и 5-7 сутки после операции наблюдаются в подгруппе больных ОГА, только до операции – в подгруппе больных ОФА. В остальных подгруппах средние концентрации СБАГ на уровне контрольных цифр.
Что касается динамики изменений уровня СБАГ в группе ОА и ее подгруппах, то как видно из рис.1, имеются особенности снижения среднего уровня СБАГ в каждой из форм ОА. При ОГА после пика на 1-3 сутки и задержки на 5-7 сутки наблюдается крутой спуск до нормы к 9-13 дню после операции. При ОФА уровень СБАГ в 2,5 раз превышающий норму до операции сразу же после нее резко падает практически до контрольных донорских цифр. При ОКА уровень СБАГ на всем протяженеии исследования не отличается от нормы.
Таблица 7
Динамика БОФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом и доноров
БОФ | Срок после операции | ОКА (n=12) | ОФА (n=62) | ОГА (n=21) | АИ (n=14) | Доноры (n=120) |
СРБ (мг/л) | До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 3,9±1,09 4,7±1,29 3,6±0,86 – | 8,2±1,09* 12,7±0,68* 6,4±0,43* 2,9±0,66 | 30,4±4,29* 27,6±6,14* 21,3±6,77* 3,6±1,29 | – 11,6±3,11* 3,1±1,54 2,6±0,56 | 0,7±0,4 |
СБАГ (мг/л) | До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 1,8±0,42 1,9±0,63 1,7±0,78 – | 4,5±1,76* 2,3±0,68 1,9±0,62 1,4±0,42 | 5,6±1,53* 5,9±1,75* 4,3±1,03* 1,6±0,58 | – 2,2±0,91 1,8±0,83 1,6±0,72 | 1,8±0,31 |
МГ (мг/л) | До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 1185±33 1201±44 1104±27 – | 931±90 1245±149 1223±161 1150±111 | 992±135 1044±139 1156±162 1225±176 | – 1036±167 907±36 1040±67,7 | 1033±67 |
Ф (нг/мл) | До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 106±16,5 66±20,3 61±18,3 – | 264±26,6* 250±23,1* 201±28,9* 192±22,9 | 296±31,5* 235±37,7* 156±10,5* 103±12,8 | – 195±52,1 202±93,6 170±42,7 | 115±20,5 |
ЛФ (нг/мл) | До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 870±75 1210±256 1060±203 – | 2770±302* 3110±105* 3650±183* 1640±62* | 1960±148* 2800±512* 2940±413* 1360±213 | – 4200±420* 1990±285* 1670±195* | 1050±55 |
Ф/ЛФ | До 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 10 5 5 – | 9 8 5 10 | 15 8 10 10 | – 4 10 10 | 10 |
Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров
Рис. 1. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных острым аппендицитом
В связи с близкими к нормальным цифрам (1033±67 мг/л) значениями в подгруппах больных с ОГА, ОФА и ОКА диаграммы динамики МГ не несут какой-либо полезной информации. Имеется несущественная тенденция к подъему до контрольных цифр в подгруппе больных ОГА, резкий подъем до нормы и плато в подгруппе больных ОФА и плато слегка превышающее контрольные значения у больных ОКА.
Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции, нормализуясь к 9-13 дню. Аналогичная картина в подгруппе больных с ОГА, а в подгруппе больных с ОФА повышенные уровни Ф статистически значимы во все сроки наблюдения. Слегка повышенные уровни Ф, наблюдаемые у больных с АИ, также как и пониженные уровни Ф в подгруппе ОКА.
Как видно из таб.7, максимальные уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА наблюдаются только до операции (примерно в 2,5 раза в подгруппе ОГА).
При ОГА после пика до операции наблюдается быстрое и равномерное снижение концентрации Ф до нормы к 9-13 дню. При ОФА, стартуя с более низкого уровня Ф до операции, мы наблюдали более пологий график снижения уровня Ф, который даже к 9-13 дню не возвращался к норме.
Рис. 2. Динамика изменения уровня Ф и ЛФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом
Как следует из табл. 7 и рис.2, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОА только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ОКА АИ ОФА ОГА.
Изучение средних уровней ЛФ в сыворотках крови больных с ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных этой группы во все сроки наблюдения до и после операции. Также достоверно во все сроки наблюдения до и после операции повышенные уровни ЛФ встречаются в подгруппе ОФА, во все сроки наблюдения в группе больных АИ, до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции – в подгруппе ОГА. В подгруппе больных с ОКА колебания уровней ЛФ от контрольных значений статистически существенно не отличались.
Особенно следует обратить внимание на аномально высокую продукцию ЛФ в крови у больных с АИ (4200±420 нг/мл) при поступлении. Коэффициент Ф/ЛФ равен 4, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе с вовлечением в инфильтрат соседних органов, но отсутствует деструкция.
Таким образом, концентрация в крови больного Ф и ЛФ могут служить маркерами абсцедирования АИ и индикатором перевода больного на оперативную тактику лечения.
Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных с ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8), можно заметить, что на всем протяжении наблюдения высокодостоверные различия с контрольной группой доноров сохраняются при отечной форме панкреатита и у тяжелых больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом (РИП), а в группе больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) статистически значимые отличия от контроля нами выявлены не во все сроки. Как для отечной формы ОП, так и для РСП, характерен очень высокий уровень (в 24 раза выше нормы) сывороточного СРБ при поступлении (соответственно, 24,9±6,60 и 27,5±10,74 мг/л) и тенденция к достаточно быстрому снижению концентраций СРБ в последующие сутки.
Средний уровень СРБ в крови больных с РИП, измеренный при поступлении до операции и на 1-3 сутки после операции, был достоверно выше нормы (табл.8) всего лишь в 13 раз (14,0±5,74 и 12,5±4,62 мг/л соответственно). Однако, основная тенденция экспрессии в кровь СРБ у больных с РИП резко отличалась от двух других подгрупп больных с ОП и РСП, начиная с 5-7 суток: наблюдалось повторное повышение средних концентраций СРБ до 18,9±6,51 на 5-7 сутки и 22,6±7,80 мг/л на 9-13 сутки после операции. Можно предположить, что повторный подъем средних значений СРБ при РИП связан с крайне неблагоприятным течением послеоперационного периода у таких больных и неблагоприятным исходом заболевания.
Таблица 8
Динамика БОФ в сыворотке крови доноров и больных острым панкреатитом
БОФ | Срок после операции | Отечный панкреатит (n=10) | РСП (n=9) | РИП (n=9) | Доноры (n=120) |
СРБ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | - 24,9±6,60* 17,2±5,71* 9,4±2,03* | 27,5±10,74* 12,5±3,58* 9,2±3,53 5,5±1,50 | 14,0±5,74* 12,5±4,62* 18,9±6,51* 22,6±7,80* | 0,7±0,4 |
СБАГ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | - 8,4±1,79* 5,0±1,36* 2,5±0,74 | 7,5±2,79 5,0±2,33 3,4±1,02 2,7±0,79 | 6,4±2,19 6,0±2,20 5,4±2,26 5,2±1,96 | 1,8±0,31 |
МГ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | - 785±180 980±216 1237±206 | 618±166* 836±333 921±116 1148±260 | 483±144* 615±161* 783±249 800±210 | 1033±67 |
Ф (нг/мл) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | - 285±58,0 209±41,4 163±40,8 | 472±96,6* 350±33,1* 201±28,9* 192±32,9 | 564±124,3* 424±73,1* 331±98,9* 242±62,9 | 115±20,5 |
ЛФ (нг/мл) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | - 1430±317* 1060±146 830±376 | 2770±302* 3110±335* 2650±283* 1640±162* | 3390±560* 2100±465* 1780±222* 1200±367 | 1050±55 |
Ф/ЛФ | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | - 18 18 18 | 17 10 7 10 | 16 20 19 21 | 10 |
Примечание. *-достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров.
Нами обнаружено, что достоверно повышенные уровни СБАГ (табл.8) встречаются на 1-3 сутки и 5-7 сутки консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. Причем, средние цифры у этих больных превышали средние значения СБАГ в обеих подгруппах деструктивных форм панкреатита.
Для отечной формы панкреатита и РСП кривые снижения уровня СБАГ аналогичны таким же кривым для СРБ при ОП. При РИП изменения уровней СБАГ в динамике заболевания практически отсутствуют и держатся на недостоверно повышенных в 3-4 раза по сравнению с нормой уровнях.
Таким образом, анализируя динамику СБАГ во взаимосвязи со степенью тяжести острого панкреатита можно сделать следующие, кажущиеся противоречивыми, выводы: 1) чем легче степень тяжести панкреатита при поступлении, тем выше уровень СБАГ в крови, то есть при тяжелых формах ОП наблюдается угнетение биосинтеза СБАГ; 2) чем тяжелее форма ОП, тем медленнее идет восстановление уровня СБАГ до нормы.
Противоположные свойства относительно всех остальных БОФ проявляет МГ и при остром панкреатите (негативный БОФ). Также как у больных с другими изученными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, при ОП уровень МГ, достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии. Причем, больные с ОП давали максимально низкие средние значения МГ среди всех больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (55,7% от нормы до операции и 74,1% на 1-3 сутки после операции по данным табл.8. Еще более низкие цифры средних значений МГ обнаружены в крови у больных из подгруппы РИП при поступлении (46,8% от нормальных величин МГ). Все это может свидетельствовать об активном участии МГ в процессах ингибирования протеолитических ферментов при ОП.
Из этой же таблицы 8 видно, что достоверно пониженные уровни МГ до операции встречаются при обеих формах деструкивного панкреатита (618±166 и 483±144 мг/л), а на 1-3 день после операции – только у больных с РИП (615±161 мг/л). Во все остальные сроки, а также во все сроки наблюдения у лечившихся консервативно больных с отечной формой острого панкреатита, различия средних величин МГ с контролем статистически недостоверны.
Вместе с тем, сравнивая динамику МГ в группах и подгруппах с ОП можно проследить однообразную тенденцию восстановления уровня МГ.
Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8, рис.3) на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности ОП РСП РИП.
Рис. 3. Динамика изменения уровня МГ в сыворотке крови больных острым панкреатитом
Таким образом, при панкреатите низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие существенного повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Повторное снижение МГ является индикатором осложнений.
Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных обеих подгрупп деструктивного панкреатита до операции, на 1-3 сутки и на 5-7 сутки после операции. Имевшее место достоверное повышение уровня Ф у всех 18 больных деструктивными формами панкреатита на 9-13 сутки (табл.8), после разделения группы на подгруппы стало статистически недостоверным по сравнению с контролем в связи с небольшим числом наблюдений в подгруппах. При этом во всех трех подгруппах ОП уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции или в начале консервативного лечения, и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания. Однако в подгруппах больных средние уровни Ф в сыворотках крови больных ОП связаны со степенью тяжести процесса и на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к повышению уровня Ф с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности ОП РСП РИП.
Таким образом, чем тяжелее протекает ОП чем выраженнее процессы тканевой деструкции, тем более интенсивно протекает накопление в крови Ф в послеоперационные дни. Два противоположных процесса: постепенное истощение резервов Ф и уменьшение объема очага деструкции в процессе репаративной регенерации после операции приводит к снижению уровня этого белка в крови.Значительные различия по Ф при деструктивных формах панкреатита позволяет применить Ф, также как СБАГ, МГ и СРБ, в качестве прогностического индекса различных осложнений послеоперационного периода. Кроме того, как было отмечено выше, маркер тканевой деструкции Ф может одновременно служить индикатором качества проведенного оперативного вмешательста.
Также как и Ф, ЛФ в объединенной группе больных деструктивным панкреатитом сохранялся на достоверно повышенном уровне вплоть до 9-13 суток после операции (табл.8). Разделение этой группы выявило разные тенденции по ЛФ в подгруппах. В подгруппах статистически значимое повышение сывороточного уровня ЛФ наблюдали у больных с РИП во все сроки, кроме 9-13 суток, а для РСП – во все сроки наблюдения .
При сравнении подгрупп РСП и РИП, особенностью экспрессии в кровь ЛФ у больных с деструктивными формами панкреатита явилось обнаружение при РСП специфической отсроченной динамики снижения уровня ЛФ, начиная с пика на 1-3 сутки после операции (табл.8).
Однако, на момент поступления до операции средние концентрации ЛФ выше при РИП, чем при РСП. Высокий коэффициент Ф/ЛФ при остром панкреатите свидетельствует о выраженном деструктивном процессе в поджелудочной железе.
Ранее нами установлено, что при катаральной форме острого холецистита уровень СРБ также достоверно выше нормы (доноры): 28,6±4,2 мг/л до операции и 20,4±3,9 мг/л в раннем послеоперационном периоде и быстро снижается до нормы к 9-13 суткам после операции. Похожие изменения при катаральной форме острого холецистита характерны для СБАГ (4,2±0,86 4,5±1,44 3,5±1,67 норма) и других БОФ. Для деструктивных форм острого холецистита восстановления БОФ к 5-13 суткам после операции не наблюдается (табл.9). Быстрая нормализация этих цифр при катаральной форме не несет прогностической информации в отношении осложнений ОХ, не соответствует целям и задачам данного исследования, поэтому в таблицу 9 включены только деструктивные формы ОХ: флегмонозный (ФХ), гангренозный (ГХ) и осложненный (ОХ), требующие ургентного оперативного вмешательства.
Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных деструктивными формами ОХ во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.9), можно заметить, что при ФХ и ГХ уровень сывороточного СРБ к 5-7 суткам снижается в 2-2,5 раза, а при осложненных формах ОХ, темп снижения остается вялым, отношение концентрации СРБ на 5-7 сутки после операции, к уровню СРБ до операции.
Как видно из таблицы 9, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (в 4 раза), на 1-3 сутки после операции (в 3 раза) и на 5-7 сутки после операции (в 2,5 раза). На 9-13 сутки, различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины СБАГ в 1,8 раза выше нормы. При этом, необычно высокие концентрации СБАГ выявлены нами до операции в подгруппе больных с ФХ (8,1±1,50 мг/л).
Таблица 9
Динамика БОФ в сыворотке крови больных острым холециститом и доноров
БОФ | Срок после операции | Флегмонозный (n=34) | Гангренозный (n=27) | Осложненный (n=21) | Доноры (n=120) |
СРБ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 32,7±4,02* 21,6±5,89* 17,0±4,67* 12,6±3,86* | 35,8±9,92* 26,7±8,94* 14,4±6,68* 9,7±4,55* | 37,0±11,35* 30,2±10,40* 25,3±9,42* 16,0±4,44* | 0,7±0,4 |
СБАГ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 8,1±1,50* 5,7±0,88* 4,5±0,96* 2,7±0,65 | 6,7±2,33* 5,3±1,49* 4,2±1,00* 3,6±1,40 | 6,9±2,41* 6,2±1,05* 4,7±1,04* 3,8±1,03 | 1,8±0,31 |
МГ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 1087±127 923±96 801±93 834±72 | 1150±118 777±267 872±257 885±284 | 561±125* 670±171 714±244 735±235 | 1033±67 |
Ф (нг/мл) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 445±113,6* 342±92,8* 317±124,0 202±51,6 | 587±134,7* 376±129,3 257±77,1 140±41,4 | 591±138,4* 308±91,6* 245±80,2 216±30,5 | 115±20,5 |
ЛФ (нг/мл) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 4540±1217* 2550±961 1920±847 1330±496 | 4830±1459* 2330±1453 1370±524 920±316 | 3550±650* 2440±606* 2300±575* 1660±630 | 1050±55 |
Ф/ЛФ | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 9 13 16 15 | 14 16 12 10 | 16 13 10 10 | 10 |
Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров
Уровни МГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно не отличаются от нормальных значений МГ ни в целом по группе, ни в подгруппах больных с ФХ и ГХ. Исключение составляет достоверно пониженный уровень МГ перед операцией (или релапаротомией) у больных с осложненным (перитонитом) течением ОХ (табл.9).
Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных деструктивными формами острого холецистита показало , что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех форм тяжести только до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки и на 9-13 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо от нормы не отличается ни в одной подгруппе больных деструктивными формами ОХ.
Как видно из таблицы 9, уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений Ф до операции: при ФХ в 4 раза, а при ГХ и осложненном течении ОХ более чем в 5 раз. На 1-3 сутки после операции: примерно в 3 раза при всех деструктивных формах ОХ. На 5-7 сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины Ф в 2-2,5 раза выше нормы во всех трех деструктивных форм ОХ.
При этом во всех трех подгруппах деструктивного ОХ уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания.
Причем, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОХ только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ФХ ГХ осложненный ОХ. После оперативного лечения эта тенденция у больных с деструктивными формами ОХ не прослеживается.
А
25
нализируя динамику ЛФ в подгруппах обращает на себя внимание сходная диаграмма в подгруппах ФХ и ГХ и значительно более высокий уровень ЛФ в этих двух подгруппах, по сравнению с третьей.
Таким образом, при осложненных перитонитом формах ОХ уровень ЛФ в крови больных при поступлении оказывается ниже, чем при ФХ и ГХ (табл.9). После операции на 1-3 и 5-7 сутки при осложненных формах ОХ наблюдается плато из показателей ЛФ. Коэффициент Ф/ЛФ при осложненном течении острого холецистита равен 16 , что свидетельствует о распространенном гнойно-деструктивном процессе в брюшной полости.
Группа больных с перитонитом была нами рапределена на три подгруппы в соответствии с величиной Маннгеймского перитонеального индекса (МПИ).
Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10), можно заметить, что при I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) на всем протяжении наблюдения, уровень сывороточного СРБ в 1,5-2,5 раза ниже, чем средние цифры СРБ у всех больных с перитонитом (соответственно, 18,8±5,62 против 30,2±7,70 мг/л до операции, 13,9±4,24 против 24,5±6,90 на 1-3 сутки, 7,7±2,55 против 17,2±5,23 на 5-7 сутки и 5,8±1,21 против 10,2±3,84 на 9-13 сутки после операции).
При II и III степени тяжести перитонита уровни СРБ максимально высокие и до, и после операции, и их динамика практически не отличается в этих подгруппах (рис.4).
Следовательно, отсутствие различий по СРБ в группах, отличающихся прогнозом летального исхода, не позволяет использовать тест на этот белок как прогностический маркер летального исхода. Однако, значительные различия по СРБ при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить его в качестве прогностического и диагностического критерия различных осложнений послеоперационного периода.
Таблица 10
Динамика БОФ в сыворотке крови больных перитонитом и доноров
БОФ | Срок после операции | MPI(баллы) | |||
до 20 (I степень) (n=68) | 21 – 30 (II степень) (n=72) | больше 30 (III степень) (n=28) | Доноры (n=120) | ||
СРБ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 18,8±5,62* 13,9±4,24* 7,7±2,55* 5,8±1,21* | 38,4±9,20* 32,2±8,89* 23,3±6,94* 13,7±4,47* | 36,7±14,03* 30,4±10,09* 24,1±9,56* 12,0±5,04* | 0,7±0,4 |
СБАГ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 7,7±2,68* 3,0±0,90 2,0±0,64 2,0±0,76 | 6,5±2,33* 3,9±1,05 4,4±1,24 3,3±0,56 | 7,8±3,10* 6,0±2,25* 5,3±0,94* 4,0±0,92 | 1,8±0,31 |
МГ (мг/л) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 776±152 934±194 1091±240 976±205 | 655±82* 747±63* 878±75 930±88 | 462±125* 443±98* 610±143* 735±233 | 1033±67 |
Ф (нг/мл) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 376±48,2* 254±27,3* 169±24,0 167±25,7 | 591±74,4* 256±51,6* 295±73,2* 191±32,5 | 606±111,4* 556±115,0* 353±98,6* 224±60,7 | 115±20,5 |
ЛФ (нг/мл) | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 3670±379* 1270±233 1330±169 1160±148 | 3480±439* 1720±286* 2290±172* 1660±230* | 2990±765* 2500±570* 1960±324* 1740±331* | 1050±55 |
Ф/ЛФ | До операции 1-3 сутки 5-7 сутки 9-13 сутки | 10 20 12 14 | 17 14 12 11 | 20 22 19 12 | 10 |
Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров
Рис. 4. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных перитонитом
Анализируя средние уровни СБАГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл. 10), нами установлено, что в послеоперационном периоде также выявляются достоверно повышенные уровни СБАГ, но только в одной подгруппе – при III степени тяжести перитонита. При I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ нормализуется с 5-7 дня и в последующие дни наблюдения.
При II степени тяжести перитонита уровни СБАГ в послеоперационном периоде недостоверно выше нормы в 1,5-2,5 раза на всем протяжении наблюдения, и при III степени тяжести перитонита в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ превышают нормальные цифры СБАГ в 3 раза на 1-3 сутки и 5-7 сутки (р<0,05), оставаясь недостоверно повышенным в 2 раза до конца наблюдения (рис.4).
Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10) выявляет четкие тенденции к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести перитонита. Однофакторный дисперсионный анализ подтверждает высокую степень достоверности этой зависимости (р=0,007895). При перитонитах II степени концентрация МГ в крови достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии, оставаясь несущественно пониженной на 5-7 и 9-13 сутки. При перитонитах III степени тяжести обнаруживаются максимально низкие сывороточные уровни МГ как до, так и после операции (р<0,01) на 1-3 и 5-7 сутки. При этом при III степени, в отличие от двух других подгрупп больных с меньшими баллами MPI отмечается слабая тенденция к восстановлению уровня сывороточного МГ.
Таким образом, при перитоните низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.
Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало (табл.10), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех трех степеней тяжести до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо выше нормы при II и III степени тяжести перитонита и достоверно не отличается от нормы при I степени тяжести перитонита. Однако, в подгруппе больных с MPI 20-30 баллов на 1-3 сутки после лапаротомии наблюдается двухкратное снижение уровня Ф, а у больных с MPI более 30 баллов в эти же сроки уровень ферритина сохраняется на очень высоком уровне (табл.10).
Таким образом, чем тяжелее протекает перитонит, тем более интенсивно протекает биосинтез Ф в первые послеоперационные дни. Постепенное истощение резервов Ф к 9-13 суткам после операции при перитоните III степень тяжести приводит к падению его уровня в крови и высокой степени вероятности летального исхода. Значительные различия по Ф при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить Ф, также как и СРБ, в качестве прогностического и диагностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.
Анализируя динамику ЛФ (табл.10) в подгруппах обращает на себя внимание тот факт, что чем легче степень тяжести перитонита, тем выше уровень ЛФ в крови до операции. После операции на 1-3, 5-7 и 9-13 сутки при первой степени тяжести перитонита наблюдается плато из показателей ЛФ, не отличающихся от нормы. При II степени тяжести перитонита мы обнаружили волновую динамику экспрессии в кровь ЛФ: на 5-7 сутки наблюдается повторный подъем уровня ЛФ в крови и повторное его снижение на 9-13 сутки.
Значения коэффициента Ф/ЛФ от 16 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости и II степени тяжести перитонита, значения более 20 соответствуют III степени тяжести перитонита и свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Данное исследование показало, что повышение значения коэффициента Ф/ЛФ сопровождалось увеличением тяжести процесса и степени его распространенности
Таким образом, коэффициент Ф/ЛФ определяет степень гнойно-некротической деструкции в органах и распространенность патологического процесса при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, позволяющий повысить качество диагностики, на основании которой своевременно и адекватно клинической ситуации выбирать тактику лечения.