Geum.ru

Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости 14. 01. 17 хирургия 03. 01. 04- биохимия

Вид материалаДокументы

Содержание


Результаты исследования
Подобный материал:
1   2   3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Выявление СРБ, СБАГ, α2-МГ, ЛФ и Ф в сыворотке крови больных с острыми воспалительными заболеваниями

органов брюшной полости


Исследование содержания белков острой фазы в сыворотках крови больных с разной нозологией выявило следующие общие закономерности : все БОФ, изученные при острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, кроме α2-макроглобулина, выявляли повышенные концентрации по сравнению с контрольной группой доноров, каждый со своей динамикой и зависимостью от степени тяжести и характера острых воспалительных заболевания органов брюшной полости.

Кроме того, нами рассматривался коэффициент Ф/ЛФ, как дополнительный критерий наличия гнойно-некротической деструкции тканей для адекватной оценки активности воспаления и с целью раннего выявления деструктивных процессов. Вычисляли их соотношение К по формуле Ф/ЛФ×100: где Ф концентрация ферритина в сыворотке крови, нг/мл; ЛФ - концентрация лактоферрина сыворотке крови, нг/мл. При значениях К менее 10 определяют отсутствие деструкции, при значениях от 11 до 15 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в брюшной полости, при значениях от 16 до 20 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости, значения более 20 свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Применение способа позволяет повысить точность диагностики гнойно-некротической деструкции в органах и тканях, а также определить степень ее распространенности, что дает возможность провести своевременное лечение.

Как видно из табл.7, уровни СРБ в сыворотке крови у больных с ОА достоверно выше контрольных значений СРБ у доноров при поступлении, на 1-3 и 5-7 сутки после операции в 1-3 сутки наблюдения. В другие сроки наблюдения больных с ОА уровни СРБ близки к нормальным величинам.

Анализируя динамику СРБ в подгруппах, обращает на себя внимание отличающаяся от других подгрупп диаграмма ОГА и значительно менее высокий уровень СРБ на диаграмме в подгруппе ОФА.

При ОГА уровень сывороточного СРБ максимально высокий (в 30 раз) до операции при поступлении и сохраняется на достоверно высоком уровне в течение 7 первых дней, при ОФА пик СРБ смещен к 1-3 суткам после операции снижается в 2 раза к 5-7 суткам, а при ОКА средние значения СРБ от контроля достоверно не отличаются (табл.7). Обращают на себя внимание достоверно высокие (в 8-9 раз) по сравнению с нормой показатели СРБ у больных с АИ на 1-3 сутки от начала наблюдения и дальнейшее падение до нормы уровня СРБ в группе больных с АИ.

Как видно из табл.7 и рис.1, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА и АИ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (примерно в 3 раза). На 1-3 сутки и в последующие сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными/

При детальном анализе всех трех форм ОА обнаружена следующая картина: достоверные отличия от доноров до операции и в 1-3 сутки и 5-7 сутки после операции наблюдаются в подгруппе больных ОГА, только до операции – в подгруппе больных ОФА. В остальных подгруппах средние концентрации СБАГ на уровне контрольных цифр.

Что касается динамики изменений уровня СБАГ в группе ОА и ее подгруппах, то как видно из рис.1, имеются особенности снижения среднего уровня СБАГ в каждой из форм ОА. При ОГА после пика на 1-3 сутки и задержки на 5-7 сутки наблюдается крутой спуск до нормы к 9-13 дню после операции. При ОФА уровень СБАГ в 2,5 раз превышающий норму до операции сразу же после нее резко падает практически до контрольных донорских цифр. При ОКА уровень СБАГ на всем протяженеии исследования не отличается от нормы.


Таблица 7

Динамика БОФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом и доноров

БОФ
Срок после операции
ОКА

(n=12)
ОФА

(n=62)
ОГА

(n=21)
АИ

(n=14)
Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)
До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
3,9±1,09

4,7±1,29

3,6±0,86

–
8,2±1,09*

12,7±0,68*

6,4±0,43*

2,9±0,66
30,4±4,29*

27,6±6,14*

21,3±6,77*

3,6±1,29
–

11,6±3,11*

3,1±1,54

2,6±0,56

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)
До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
1,8±0,42

1,9±0,63

1,7±0,78

–
4,5±1,76*

2,3±0,68

1,9±0,62

1,4±0,42
5,6±1,53*

5,9±1,75*

4,3±1,03*

1,6±0,58
–

2,2±0,91

1,8±0,83

1,6±0,72

1,8±0,31

МГ (мг/л)
До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
1185±33

1201±44

1104±27

–
931±90

1245±149

1223±161

1150±111
992±135

1044±139

1156±162

1225±176
–

1036±167

907±36

1040±67,7

1033±67

Ф (нг/мл)
До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
106±16,5

66±20,3

61±18,3

–
264±26,6*

250±23,1*

201±28,9*

192±22,9
296±31,5*

235±37,7*

156±10,5*

103±12,8
–

195±52,1

202±93,6

170±42,7

115±20,5

ЛФ (нг/мл)
До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
870±75

1210±256

1060±203

–
2770±302*

3110±105*

3650±183*

1640±62*
1960±148*

2800±512*

2940±413*

1360±213
–

4200±420*

1990±285*

1670±195*

1050±55

Ф/ЛФ

До

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
10

5

5

–

9

8

5

10

15

8

10

10

–

4

10

10

10

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров



Рис. 1. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных острым аппендицитом


В связи с близкими к нормальным цифрам (1033±67 мг/л) значениями в подгруппах больных с ОГА, ОФА и ОКА диаграммы динамики МГ не несут какой-либо полезной информации. Имеется несущественная тенденция к подъему до контрольных цифр в подгруппе больных ОГА, резкий подъем до нормы и плато в подгруппе больных ОФА и плато слегка превышающее контрольные значения у больных ОКА.

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции, нормализуясь к 9-13 дню. Аналогичная картина в подгруппе больных с ОГА, а в подгруппе больных с ОФА повышенные уровни Ф статистически значимы во все сроки наблюдения. Слегка повышенные уровни Ф, наблюдаемые у больных с АИ, также как и пониженные уровни Ф в подгруппе ОКА.

Как видно из таб.7, максимальные уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОА наблюдаются только до операции (примерно в 2,5 раза в подгруппе ОГА).

При ОГА после пика до операции наблюдается быстрое и равномерное снижение концентрации Ф до нормы к 9-13 дню. При ОФА, стартуя с более низкого уровня Ф до операции, мы наблюдали более пологий график снижения уровня Ф, который даже к 9-13 дню не возвращался к норме.




Рис. 2. Динамика изменения уровня Ф и ЛФ в сыворотке крови больных острым аппендицитом


Как следует из табл. 7 и рис.2, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОА только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ОКА  АИ  ОФА ОГА.

Изучение средних уровней ЛФ в сыворотках крови больных с ОА показало (табл.7), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных этой группы во все сроки наблюдения до и после операции. Также достоверно во все сроки наблюдения до и после операции повышенные уровни ЛФ встречаются в подгруппе ОФА, во все сроки наблюдения в группе больных АИ, до операции и на 1-3 и 5-7 сутки после операции – в подгруппе ОГА. В подгруппе больных с ОКА колебания уровней ЛФ от контрольных значений статистически существенно не отличались.

Особенно следует обратить внимание на аномально высокую продукцию ЛФ в крови у больных с АИ (4200±420 нг/мл) при поступлении. Коэффициент Ф/ЛФ равен 4, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе с вовлечением в инфильтрат соседних органов, но отсутствует деструкция.

Таким образом, концентрация в крови больного Ф и ЛФ могут служить маркерами абсцедирования АИ и индикатором перевода больного на оперативную тактику лечения.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных с ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8), можно заметить, что на всем протяжении наблюдения высокодостоверные различия с контрольной группой доноров сохраняются при отечной форме панкреатита и у тяжелых больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом (РИП), а в группе больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) статистически значимые отличия от контроля нами выявлены не во все сроки. Как для отечной формы ОП, так и для РСП, характерен очень высокий уровень (в 24 раза выше нормы) сывороточного СРБ при поступлении (соответственно, 24,9±6,60 и 27,5±10,74 мг/л) и тенденция к достаточно быстрому снижению концентраций СРБ в последующие сутки.

Средний уровень СРБ в крови больных с РИП, измеренный при поступлении до операции и на 1-3 сутки после операции, был достоверно выше нормы (табл.8) всего лишь в 13 раз (14,0±5,74 и 12,5±4,62 мг/л соответственно). Однако, основная тенденция экспрессии в кровь СРБ у больных с РИП резко отличалась от двух других подгрупп больных с ОП и РСП, начиная с 5-7 суток: наблюдалось повторное повышение средних концентраций СРБ до 18,9±6,51 на 5-7 сутки и 22,6±7,80 мг/л на 9-13 сутки после операции. Можно предположить, что повторный подъем средних значений СРБ при РИП связан с крайне неблагоприятным течением послеоперационного периода у таких больных и неблагоприятным исходом заболевания.

Таблица 8

Динамика БОФ в сыворотке крови доноров и больных острым панкреатитом

БОФ
Срок после операции
Отечный панкреатит

(n=10)
РСП

(n=9)
РИП

(n=9)
Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
-

24,9±6,60*

17,2±5,71*

9,4±2,03*
27,5±10,74*

12,5±3,58*

9,2±3,53

5,5±1,50
14,0±5,74*

12,5±4,62*

18,9±6,51*

22,6±7,80*

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
-

8,4±1,79*

5,0±1,36*

2,5±0,74
7,5±2,79

5,0±2,33

3,4±1,02

2,7±0,79
6,4±2,19

6,0±2,20

5,4±2,26

5,2±1,96

1,8±0,31

МГ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
-

785±180

980±216

1237±206
618±166*

836±333

921±116

1148±260
483±144*

615±161*

783±249

800±210

1033±67

Ф (нг/мл)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
-

285±58,0

209±41,4

163±40,8
472±96,6*

350±33,1*

201±28,9*

192±32,9
564±124,3*

424±73,1*

331±98,9*

242±62,9

115±20,5

ЛФ (нг/мл)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
-

1430±317*

1060±146

830±376
2770±302*

3110±335*

2650±283*

1640±162*
3390±560*

2100±465*

1780±222*

1200±367

1050±55

Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
-

18

18

18

17

10

7

10

16

20

19

21

10

Примечание. *-достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров.


Нами обнаружено, что достоверно повышенные уровни СБАГ (табл.8) встречаются на 1-3 сутки и 5-7 сутки консервативного лечения отечной формы острого панкреатита. Причем, средние цифры у этих больных превышали средние значения СБАГ в обеих подгруппах деструктивных форм панкреатита.

Для отечной формы панкреатита и РСП кривые снижения уровня СБАГ аналогичны таким же кривым для СРБ при ОП. При РИП изменения уровней СБАГ в динамике заболевания практически отсутствуют и держатся на недостоверно повышенных в 3-4 раза по сравнению с нормой уровнях.

Таким образом, анализируя динамику СБАГ во взаимосвязи со степенью тяжести острого панкреатита можно сделать следующие, кажущиеся противоречивыми, выводы: 1) чем легче степень тяжести панкреатита при поступлении, тем выше уровень СБАГ в крови, то есть при тяжелых формах ОП наблюдается угнетение биосинтеза СБАГ; 2) чем тяжелее форма ОП, тем медленнее идет восстановление уровня СБАГ до нормы.

Противоположные свойства относительно всех остальных БОФ проявляет МГ и при остром панкреатите (негативный БОФ). Также как у больных с другими изученными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, при ОП уровень МГ, достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии. Причем, больные с ОП давали максимально низкие средние значения МГ среди всех больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (55,7% от нормы до операции и 74,1% на 1-3 сутки после операции по данным табл.8. Еще более низкие цифры средних значений МГ обнаружены в крови у больных из подгруппы РИП при поступлении (46,8% от нормальных величин МГ). Все это может свидетельствовать об активном участии МГ в процессах ингибирования протеолитических ферментов при ОП.

Из этой же таблицы 8 видно, что достоверно пониженные уровни МГ до операции встречаются при обеих формах деструкивного панкреатита (618±166 и 483±144 мг/л), а на 1-3 день после операции – только у больных с РИП (615±161 мг/л). Во все остальные сроки, а также во все сроки наблюдения у лечившихся консервативно больных с отечной формой острого панкреатита, различия средних величин МГ с контролем статистически недостоверны.

Вместе с тем, сравнивая динамику МГ в группах и подгруппах с ОП можно проследить однообразную тенденцию восстановления уровня МГ.

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.8, рис.3) на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности ОП  РСП  РИП.



Рис. 3. Динамика изменения уровня МГ в сыворотке крови больных острым панкреатитом

Таким образом, при панкреатите низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие существенного повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Повторное снижение МГ является индикатором осложнений.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных ОП во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало, что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных обеих подгрупп деструктивного панкреатита до операции, на 1-3 сутки и на 5-7 сутки после операции. Имевшее место достоверное повышение уровня Ф у всех 18 больных деструктивными формами панкреатита на 9-13 сутки (табл.8), после разделения группы на подгруппы стало статистически недостоверным по сравнению с контролем в связи с небольшим числом наблюдений в подгруппах. При этом во всех трех подгруппах ОП уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции или в начале консервативного лечения, и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания. Однако в подгруппах больных средние уровни Ф в сыворотках крови больных ОП связаны со степенью тяжести процесса и на любом сроке обследования выявляет четкую тенденцию к повышению уровня Ф с увеличением степени тяжести панкреатита в последовательности ОП  РСП  РИП.

Таким образом, чем тяжелее протекает ОП чем выраженнее процессы тканевой деструкции, тем более интенсивно протекает накопление в крови Ф в послеоперационные дни. Два противоположных процесса: постепенное истощение резервов Ф и уменьшение объема очага деструкции в процессе репаративной регенерации после операции приводит к снижению уровня этого белка в крови.Значительные различия по Ф при деструктивных формах панкреатита позволяет применить Ф, также как СБАГ, МГ и СРБ, в качестве прогностического индекса различных осложнений послеоперационного периода. Кроме того, как было отмечено выше, маркер тканевой деструкции Ф может одновременно служить индикатором качества проведенного оперативного вмешательста.

Также как и Ф, ЛФ в объединенной группе больных деструктивным панкреатитом сохранялся на достоверно повышенном уровне вплоть до 9-13 суток после операции (табл.8). Разделение этой группы выявило разные тенденции по ЛФ в подгруппах. В подгруппах статистически значимое повышение сывороточного уровня ЛФ наблюдали у больных с РИП во все сроки, кроме 9-13 суток, а для РСП – во все сроки наблюдения .

При сравнении подгрупп РСП и РИП, особенностью экспрессии в кровь ЛФ у больных с деструктивными формами панкреатита явилось обнаружение при РСП специфической отсроченной динамики снижения уровня ЛФ, начиная с пика на 1-3 сутки после операции (табл.8).

Однако, на момент поступления до операции средние концентрации ЛФ выше при РИП, чем при РСП. Высокий коэффициент Ф/ЛФ при остром панкреатите свидетельствует о выраженном деструктивном процессе в поджелудочной железе.

Ранее нами установлено, что при катаральной форме острого холецистита уровень СРБ также достоверно выше нормы (доноры): 28,6±4,2 мг/л до операции и 20,4±3,9 мг/л в раннем послеоперационном периоде и быстро снижается до нормы к 9-13 суткам после операции. Похожие изменения при катаральной форме острого холецистита характерны для СБАГ (4,2±0,86  4,5±1,44  3,5±1,67  норма) и других БОФ. Для деструктивных форм острого холецистита восстановления БОФ к 5-13 суткам после операции не наблюдается (табл.9). Быстрая нормализация этих цифр при катаральной форме не несет прогностической информации в отношении осложнений ОХ, не соответствует целям и задачам данного исследования, поэтому в таблицу 9 включены только деструктивные формы ОХ: флегмонозный (ФХ), гангренозный (ГХ) и осложненный (ОХ), требующие ургентного оперативного вмешательства.

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных деструктивными формами ОХ во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.9), можно заметить, что при ФХ и ГХ уровень сывороточного СРБ к 5-7 суткам снижается в 2-2,5 раза, а при осложненных формах ОХ, темп снижения остается вялым, отношение концентрации СРБ на 5-7 сутки после операции, к уровню СРБ до операции.

Как видно из таблицы 9, уровни СБАГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений СБАГ только до операции (в 4 раза), на 1-3 сутки после операции (в 3 раза) и на 5-7 сутки после операции (в 2,5 раза). На 9-13 сутки, различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины СБАГ в 1,8 раза выше нормы. При этом, необычно высокие концентрации СБАГ выявлены нами до операции в подгруппе больных с ФХ (8,1±1,50 мг/л).


Таблица 9

Динамика БОФ в сыворотке крови больных острым холециститом и доноров

БОФ
Срок после операции
Флегмонозный

(n=34)
Гангренозный (n=27)
Осложненный (n=21)
Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
32,7±4,02*

21,6±5,89*

17,0±4,67*

12,6±3,86*
35,8±9,92*

26,7±8,94*

14,4±6,68*

9,7±4,55*
37,0±11,35*

30,2±10,40*

25,3±9,42*

16,0±4,44*

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
8,1±1,50*

5,7±0,88*

4,5±0,96*

2,7±0,65
6,7±2,33*

5,3±1,49*

4,2±1,00*

3,6±1,40
6,9±2,41*

6,2±1,05*

4,7±1,04*

3,8±1,03

1,8±0,31

МГ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
1087±127

923±96

801±93

834±72
1150±118

777±267

872±257

885±284
561±125*

670±171

714±244

735±235

1033±67

Ф (нг/мл)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
445±113,6*

342±92,8*

317±124,0

202±51,6
587±134,7*

376±129,3

257±77,1

140±41,4
591±138,4*

308±91,6*

245±80,2

216±30,5

115±20,5

ЛФ (нг/мл)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
4540±1217*

2550±961

1920±847

1330±496
4830±1459*

2330±1453

1370±524

920±316
3550±650*

2440±606*

2300±575*

1660±630

1050±55

Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
9

13

16

15

14

16

12

10

16

13

10

10
10

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров

Уровни МГ в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно не отличаются от нормальных значений МГ ни в целом по группе, ни в подгруппах больных с ФХ и ГХ. Исключение составляет достоверно пониженный уровень МГ перед операцией (или релапаротомией) у больных с осложненным (перитонитом) течением ОХ (табл.9).

Изучение средних уровней Ф в сыворотках крови больных деструктивными формами острого холецистита показало , что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех форм тяжести только до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки и на 9-13 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо от нормы не отличается ни в одной подгруппе больных деструктивными формами ОХ.

Как видно из таблицы 9, уровни Ф в сыворотке крови у больных деструктивными формами ОХ достоверно выше нормальных значений Ф до операции: при ФХ в 4 раза, а при ГХ и осложненном течении ОХ более чем в 5 раз. На 1-3 сутки после операции: примерно в 3 раза при всех деструктивных формах ОХ. На 5-7 сутки после операции различия с группой доноров становятся статистически недостоверными, несмотря на то, что средние величины Ф в 2-2,5 раза выше нормы во всех трех деструктивных форм ОХ.

При этом во всех трех подгруппах деструктивного ОХ уровни сывороточного Ф максимально высокие до операции и всегда проявляется предсказуемая тенденция к снижению Ф во всех подгруппах в последующие дни наблюдения, независимо от исхода заболевания.

Причем, уровень Ф отражает степень тяжести в подгруппах больных ОХ только при поступлении, когда четко прослеживается взаимосвязь среднего уровня Ф в сыворотках крови больных со степенью тяжести процесса и четко выявляется тенденция к повышению уровня Ф в последовательности ФХ  ГХ  осложненный ОХ. После оперативного лечения эта тенденция у больных с деструктивными формами ОХ не прослеживается.

А
25
нализируя динамику ЛФ в подгруппах обращает на себя внимание сходная диаграмма в подгруппах ФХ и ГХ и значительно более высокий уровень ЛФ в этих двух подгруппах, по сравнению с третьей.

Таким образом, при осложненных перитонитом формах ОХ уровень ЛФ в крови больных при поступлении оказывается ниже, чем при ФХ и ГХ (табл.9). После операции на 1-3 и 5-7 сутки при осложненных формах ОХ наблюдается плато из показателей ЛФ. Коэффициент Ф/ЛФ при осложненном течении острого холецистита равен 16 , что свидетельствует о распространенном гнойно-деструктивном процессе в брюшной полости.

Группа больных с перитонитом была нами рапределена на три подгруппы в соответствии с величиной Маннгеймского перитонеального индекса (МПИ).

Анализируя средние уровни СРБ в сыворотках крови больных перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10), можно заметить, что при I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) на всем протяжении наблюдения, уровень сывороточного СРБ в 1,5-2,5 раза ниже, чем средние цифры СРБ у всех больных с перитонитом (соответственно, 18,8±5,62 против 30,2±7,70 мг/л до операции, 13,9±4,24 против 24,5±6,90 на 1-3 сутки, 7,7±2,55 против 17,2±5,23 на 5-7 сутки и 5,8±1,21 против 10,2±3,84 на 9-13 сутки после операции).

При II и III степени тяжести перитонита уровни СРБ максимально высокие и до, и после операции, и их динамика практически не отличается в этих подгруппах (рис.4).

Следовательно, отсутствие различий по СРБ в группах, отличающихся прогнозом летального исхода, не позволяет использовать тест на этот белок как прогностический маркер летального исхода. Однако, значительные различия по СРБ при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить его в качестве прогностического и диагностического критерия различных осложнений послеоперационного периода.


Таблица 10

Динамика БОФ в сыворотке крови больных перитонитом и доноров

БОФ
Срок после операции
MPI(баллы)

до 20 (I степень)

(n=68)
21 – 30 (II степень)

(n=72)
больше 30 (III степень)

(n=28)
Доноры

(n=120)

СРБ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
18,8±5,62*

13,9±4,24*

7,7±2,55*

5,8±1,21*
38,4±9,20*

32,2±8,89*

23,3±6,94*

13,7±4,47*
36,7±14,03*

30,4±10,09*

24,1±9,56*

12,0±5,04*

0,7±0,4

СБАГ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
7,7±2,68*

3,0±0,90

2,0±0,64

2,0±0,76
6,5±2,33*

3,9±1,05

4,4±1,24

3,3±0,56
7,8±3,10*

6,0±2,25*

5,3±0,94*

4,0±0,92

1,8±0,31

МГ (мг/л)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
776±152

934±194

1091±240

976±205
655±82*

747±63*

878±75

930±88
462±125*

443±98*

610±143*

735±233

1033±67

Ф (нг/мл)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
376±48,2*

254±27,3*

169±24,0

167±25,7
591±74,4*

256±51,6*

295±73,2*

191±32,5
606±111,4*

556±115,0*

353±98,6*

224±60,7

115±20,5

ЛФ (нг/мл)
До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
3670±379*

1270±233

1330±169

1160±148
3480±439*

1720±286*

2290±172*

1660±230*
2990±765*

2500±570*

1960±324*

1740±331*

1050±55

Ф/ЛФ

До операции

1-3 сутки

5-7 сутки

9-13 сутки
10

20

12

14

17

14

12

11

20

22

19

12

10

Примечание. *- достоверные (начиная с р<0,05) различия с контрольной группой доноров



Рис. 4. Динамика изменения уровня СРБ и СБАГ в сыворотке крови больных перитонитом

Анализируя средние уровни СБАГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл. 10), нами установлено, что в послеоперационном периоде также выявляются достоверно повышенные уровни СБАГ, но только в одной подгруппе – при III степени тяжести перитонита. При I степени тяжести перитонита (MPI менее 20 баллов) в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ нормализуется с 5-7 дня и в последующие дни наблюдения.

При II степени тяжести перитонита уровни СБАГ в послеоперационном периоде недостоверно выше нормы в 1,5-2,5 раза на всем протяжении наблюдения, и при III степени тяжести перитонита в послеоперационном периоде уровень сывороточного СБАГ превышают нормальные цифры СБАГ в 3 раза на 1-3 сутки и 5-7 сутки (р<0,05), оставаясь недостоверно повышенным в 2 раза до конца наблюдения (рис.4).

Детальный анализ средних уровней МГ в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса (табл.10) выявляет четкие тенденции к снижению уровня МГ с увеличением степени тяжести перитонита. Однофакторный дисперсионный анализ подтверждает высокую степень достоверности этой зависимости (р=0,007895). При перитонитах II степени концентрация МГ в крови достоверно ниже нормы до операции и на 1-3 день после лапаротомии, оставаясь несущественно пониженной на 5-7 и 9-13 сутки. При перитонитах III степени тяжести обнаруживаются максимально низкие сывороточные уровни МГ как до, так и после операции (р<0,01) на 1-3 и 5-7 сутки. При этом при III степени, в отличие от двух других подгрупп больных с меньшими баллами MPI отмечается слабая тенденция к восстановлению уровня сывороточного МГ.

Таким образом, при перитоните низкий уровень МГ в сыворотке крови больных до операции (ниже 500 мг/л) и отсутствие повышения уровня МГ на 1-3 сутки после операции с высокой степенью вероятности может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Изучение средних уровней железосодержащего белка Ф в сыворотках крови больных разлитым гнойным перитонитом во взаимосвязи со степенью тяжести процесса показало (табл.10), что достоверно повышенные уровни этого белка наблюдаются у больных всех трех степеней тяжести до операции и на 1-3 сутки после операции. На 5-7 сутки, уровень сывороточного Ф статистически значимо выше нормы при II и III степени тяжести перитонита и достоверно не отличается от нормы при I степени тяжести перитонита. Однако, в подгруппе больных с MPI 20-30 баллов на 1-3 сутки после лапаротомии наблюдается двухкратное снижение уровня Ф, а у больных с MPI более 30 баллов в эти же сроки уровень ферритина сохраняется на очень высоком уровне (табл.10).

Таким образом, чем тяжелее протекает перитонит, тем более интенсивно протекает биосинтез Ф в первые послеоперационные дни. Постепенное истощение резервов Ф к 9-13 суткам после операции при перитоните III степень тяжести приводит к падению его уровня в крови и высокой степени вероятности летального исхода. Значительные различия по Ф при MPI менее 20 баллов (I степень) и MPI более 20 баллов (II и III степень тяжести) позволяет применить Ф, также как и СРБ, в качестве прогностического и диагностического индекса различных осложнений послеоперационного периода.

Анализируя динамику ЛФ (табл.10) в подгруппах обращает на себя внимание тот факт, что чем легче степень тяжести перитонита, тем выше уровень ЛФ в крови до операции. После операции на 1-3, 5-7 и 9-13 сутки при первой степени тяжести перитонита наблюдается плато из показателей ЛФ, не отличающихся от нормы. При II степени тяжести перитонита мы обнаружили волновую динамику экспрессии в кровь ЛФ: на 5-7 сутки наблюдается повторный подъем уровня ЛФ в крови и повторное его снижение на 9-13 сутки.

Значения коэффициента Ф/ЛФ от 16 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс брюшной полости и II степени тяжести перитонита, значения более 20 соответствуют III степени тяжести перитонита и свидетельствуют о неблагоприятный исходе заболевания. Данное исследование показало, что повышение значения коэффициента Ф/ЛФ сопровождалось увеличением тяжести процесса и степени его распространенности

Таким образом, коэффициент Ф/ЛФ определяет степень гнойно-некротической деструкции в органах и распространенность патологического процесса при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, позволяющий повысить качество диагностики, на основании которой своевременно и адекватно клинической ситуации выбирать тактику лечения.