Особенности диагностики и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации 14. 00. 27- «Хирургия»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный консультант Ведущее учреждение Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Основные положения, выносимые на защиту Практическая значимость работы Реализация результатов работы Апробация работы Публикации по теме Содержание работы Клинический материал Основную группу В основной группе Методы и результаты проведенных исследований 2) Иммунологические исследования 3) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 4) Эзофагогастродуоденоскопию 5) Энтеробиопсии ... Полное содержание

Подобный материал:

• Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
• 2384 заседание Хирургического общества Пирогова, 756.39kb.
• Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных, 287.56kb.
• Эффективность применения комплекса гепаклинз в лечении больных алкогольной зависимостью, 467.23kb.
• Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
• Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
• Лечения основные заболевания: заболевания системы кровообращения, 435.6kb.
• «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких», 323.59kb.
• Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
• Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.

На правах рукописи


Акопян Венера Суреновна


Особенности диагностики и лечения больных
с острыми заболеваниями органов брюшной полости
на фоне хронической алкогольной интоксикации


14. 00.27- «Хирургия»


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук

МОСКВА - 2009 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.)

Научный консультант:
Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Дибиров

Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Ефименко

Николай Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Цициашвили

Михаил Шалвович


доктор медицинских наук,

профессор Полсачев

Виктор Иосифович

Ведущее учреждение: ФГУ Национальный «Медико-хирургический центр» им. Н.И. Пирогова


Защита состоится « _____» ____________________2009 г. в ____часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ. по адресу: г. Москва, 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10 а.


Автореферат разослан «_____» ____________________2009 г.


Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Увеличение числа больных хроническим алкоголизмом и высокий уровень злоупотребления алкогольными напитками наносят большой экономический и моральный ущерб обществу и здоровью населения (Пермяков А.В., Винтер В.И. – 2002; Сидоров П.И., Ишеков Н.С. – 2003). Злоупотребление алкоголем является одним из усугубляющих факторов возникновения и течения хронических заболеваний, а также одной из прямых или косвенных причин ранней инвалидизации и смертности относительно молодого или трудоспособного населения (Моисеев В.С. – 1998; Харченко В.И. – 2002; Махов В.М. – 2006). За последние несколько лет в России произошло значительное ухудшение наркологической обстановки. По мнению Егорова В.Ф. (2002) и Онищенко Г.Г. (2009) алкогольная ситуация в России, отличавшаяся высокой напряжённостью в отдельные исторические периоды, за последние годы стала чрезвычайной. В частности, Онищенко Г.Г. (2009) приводит данные, что заболеваемость алкоголизмом с 2000 года выросла более чем на 14%, а на душу населения употребление алкоголя составляет приблизительно 15-18 литров.

Под термином «алкогольная болезнь» подразумевают симптомокомплекс нарушений функциональной активности и органической патологии различных органов и систем, обусловленный хроническим употреблением алкоголя. При алкоголизме развивается системная полиорганная патология, приводящая в дальнейшем к смерти больных (Иванец Н.И. – 2001; Зайратьянц О.В. – 2006; Махов В.М. – 2006, Макарова Г.И. – 2008). Нет ни одного органа, ни одной физиологической системы, на которых не сказалось бы губительное влияние алкоголя (Стрельчук И.В. – 1973; Пауков В.С., Угрюмов А.И. – 1996; Jones A.W. – 2000).

Длительное злоупотребление алкоголем и наличие поливисцеропатии являются факторами, отягощающими исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Кроме того, процесс злоупотребления алкоголем провоцирует развитие острых заболеваний органов брюшной полости, в частности, желудочно-кишечных кровотечений и острого панкреатита, перфоративной язвы. Так, летальность при алкогольном панкреонекрозе составляет по данным литературы от 22,9 до 26,7% (Белокуров Ю.Н. – 1990, Брискин Б.С. – 1998; Костюченко А.Л. – 2000; Савельев В.С. – 2006; Толстой А.Д. – 2006; Ярема И.В. – 2008; Aparicio J.R. – 2005), а при желудочно-кишечных кровотечениях, особенно на фоне цирроза печени, достигает 40-45% (Ханевич М.Д., Хрупкин В.И. – 2003, Stiegman G. – 2003, D`Amico G. – 2004).

При наличии острой и хронической алкогольной интоксикации, диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости затрудняется. Тяжесть состояния больных, длительность алкогольной интоксикации, полиорганные нарушения и запоздалая диагностика являются основными факторами риска, которые ухудшают прогноз острых заболеваний органов брюшной полости (Романяк М.И. – 1977; Станулис А.И. – 1998; Neri V., De Leo G, et al. – 1990; Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J. et al. – 2004).

Данные литературы свидетельствуют, что проблема острой и хронической патологии органов брюшной полости на фоне алкогольной интоксикации не разрешена, не отработаны основные принципы диагностики, лечения и хирургической тактики этого тяжёлого контингента больных. Не составлен алгоритм обследования и диагностики, нет патогенетический обоснованного подхода лечения острых заболеваний органов брюшной полости в зависимости от нозологической формы и тяжести алкогольной поливисцеропатии. Вышеприведенные данные обоснованно диктуют необходимость дальнейших научно-практических исследований для выявления новых направлений при лечении больных с этой патологией.


Цель исследования:


Улучшить результаты лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации путем разработки эффективной лечебно-диагностической концепции.

Задачи исследования:


1. Провести анализ летальности умерших от острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с определением факторов риска при развитии летальных исходов.

2. Определить особенности течения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.

3. Выявить нарушения иммунного статуса у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и определить возможности иммунокоррекции в процессе хирургического лечения.

4. Оценить тяжесть морфо-функциональных нарушений печени и состояния портального кровообращения у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации и поливисцеропатии.

5. Изучить особенности церебрального кровотока и определить его роль в развитии энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.

6. Разработать алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с выявлением скрытых функциональных и органических нарушении пораженных алкоголем органов при хронической алкогольной интоксикации.

7. Определить принципы консервативной терапии и обосновать выбор способа хирургических методов лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Научная новизна исследования

1. Выявлено, что у умерших от острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые дистрофические изменения во всех жизненно-важных органах в виде алкогольной поливисцеропатии, которые являются серьёзными факторами риска в исходе острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Установлено, что течение острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации сопровождается атипичностью проявления клинической картины и стертостью типичной симптоматики с тяжёлыми функциональными нарушениями в печени, с неадекватностью поведения при хронической энцефалопатии, эрозивно-язвенных изменений слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и различных формах панкреатитов алкогольного генеза с вторичным иммунодефицитом и развитием полиорганной недостаточности, осложняющих диагностику и исходы.

3. Отмечено, что у большинства больных (69,8%) имеются выраженные морфологические изменения слизистых оболочек желудка и тонкой кишки в виде острых эрозий, язв, отёка и петехиальных кровоизлияний.

4. В 100% случаев наблюдений у больных с хронической алкогольной интоксикацией отмечаются выраженные изменения во всех отделах поджелудочной железы в виде отёка, хронического воспалительного процесса и склероза.

5. Установлено, что иммунный статус у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации характеризуется вторичным иммунодефицитом, что сопровождается увеличением О-недифференцированных лимфоцитов, иммуноглобулинов класса IgG, снижением количества В- и Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса IgА и фагоцитарной функции нейтрофилов.

6. Выявлено, что у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации изменения печени – жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз, сопровождаются мезенхимально-воспалительной реакцией её паренхимы и нарушениями воротного кровотока из-за артериовенозного шунтирования с увеличением скоростей линейного и объёмного кровотока и расширением диаметра воротной вены.

7. Выявлено, что у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые нарушения церебрального кровотока, которые сопровождаются снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле, играющие важную роль в развитии энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.

8. Разработан алгоритм обследования больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с оценкой состояния печени, портального и мозгового кровотока, эндотоксикоза и иммунореактивности организма в процессе хирургического лечения.

9. Впервые разработана балльная система оценки функциональных нарушений печени по данным показателей портального кровотока.

10. Разработаны методы и принципы комплексной коррекции функциональных нарушений органов и систем, характерных для острой хирургической патологии органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, по которым получены три патента на изобретение.


Основные положения, выносимые на защиту


1. Больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации страдают алкогольной поливисцеропатией, сопровождающейся характерными функциональными и морфологическими изменениями внутренних органов, которые является факторами риска при развитии осложнений и летальных исходов.

2. Течение острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации характеризуется стёртостью и атипичностью классической симптоматики на фоне тяжёлых функциональных и органических нарушений гомеостаза и полиорганной недостаточности.

3. Нарушения иммунного статуса с увеличением О-недифференци-рованных лимфоцитов и иммуноглобулинов класса IgG, со снижением количества В- и Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов класса IgА и фагоцитарной функции нейтрофилов, являющимися признаками вторичного иммунодефицита, ухудшают процесс лечения и прогноз острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной поливисцеропатии.

4. При алкогольных поражениях печени (жировой гепатоз, хронический гепатит и цирроз) всегда имеется мезенхимально-воспали-тельная реакция в её паренхиме с нарушениями портального кровотока и артерио-венозным шунтированием, которая приводит к гипоксии и нарушению функции гепатоцитов.

5. Эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек желудка и тонкой кишки на фоне хронической алкогольной интоксикации являются фоном и частой причиной кровотечения и энтеральной недостаточности, в связи с чем необходимо проводить профилактическую противоязвенную терапию и энтеропротекцию.

6. Нарушения церебрального кровотока, характеризующиеся снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям и дисциркуляторными нарушениями в венозном русле, являются основными причинами развития энцефалопатии, алкогольного делирия и отёка мозга.

7. Комплексная коррекция функциональных нарушений органов и систем с использованием методов детоксикации, энтеросорбции, гепатопротекции, иммунокорреции, нейропротекции, защиты слизистых оболочек желудка и тонкой кишки, а также выполнение хирургических операций с учётом функциональных нарушений печени позволяют улучшить результаты лечения острых заболевании органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Практическая значимость работы

1. 
   Результаты проведенных исследований позволили оценить исходное состояние органов-мишеней у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, выявить системную патологию в виде алкогольной поливисцеропатии и провести целенаправленную патогенетическую терапию.
   
2. Изучение особенности течения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации позволило улучшить диагностику, своевременно и адекватно проводить хирургическое пособие.
   
3. Коррекция нарушений иммунного статуса у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации позволила улучшить результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.
   
4. При жировом гепатозе, хроническом гепатите и циррозе консервативная терапия с применением гепатопротекторов (Гепа-Мерц) и методов физиотерапии с использованием коротоковолновых лучей миллиметрового диапазона способствует улучшению функции печени.
   
5. Разработана система профилактики и лечения энтеральных нарушений с применением парентерального и энтерального питания с использованием препаратов «ОлиКлиномель №7 1000Е» и «Нутрисорбосан», что позволяет уменьшить сроки лечения синдрома кишечной недостаточности в процессе хирургического лечения.
   
6. Представлена схема церебропротекции в процессе хирургического лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости с использованием в инфузионной терапии транквилизаторов (Диазепам) и препаратов, улучшающих мозговой кровоток (Мексидол), что позволяет провести профилактику развития делирия и способствует устранению симптомов энцефалопатии.
   
7. Разработан алгоритм обследования больных с оценкой психо-неврологического статуса, исходного состояния печени, портального и мозгового кровотока, иммунитета, позволяющий проводить консервативные и хирургические методы лечения в зависимости от характера острых заболеваний органов брюшной полости и тяжести функциональных нарушений печени с определением возможных оптимальных объёмов для каждого конкретного больного в каждой конкретной ситуации.
   
8. Разработана и внедрена концепция лечебной тактики при острых заболеваниях органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, позволяющая:
   

а) выполнить хирургические операции с учётом функциональных нарушений печени и наличия поливисцеропатии;

б) использовать фибриновый клей «Биоклей-Лаб» для герметизации наложенных желудочно-кишечных швов при резекции полых органов, способствующий эффективной профилактике развития их несостоятельности;

в) проводить инфузионно-дезинтоксикационную терапию с использованием тканевых гормонов (Октреотид и Даларгин), антацидных препаратов (Релцер) и Н₂-блокаторов желудочной секреции (Фамотидин), с применением энтеросорбции (Нутрисорбосан), гепатопротекции (Гепа-Мерц) и иммуностимуляции (коротокволновые лучи миллиметрового диапазона), церебропротекции (Мексидол) и антибактериальной терапии (карбопенемов, цефалоспоринов IV поколения);

г) активно применять лечебно-диагностические эндоскопические исследования;

д) проводить региональный гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях с использованием 0,5-1% раствора «Этоксисклерола»;

е) при тяжёлом эндотоксикозе с явлениями острой печёночно-по-чечной недостаточности проводить методы экстракорпоральной детоксикации.

Внедрение этой концепции позволило улучшить результаты хирургического лечения и снизить летальность с 20 (12,3%) среди больных группы контроля II до 7 (4,3%) среди больных основной группы.

Реализация результатов работы


Тема диссертации входит в план научных исследований МГМСУ и была утверждена на заседании учёного совета (протокол №4 от 30.10.2004). Разработанные принципы обследования и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации внедрены в лечебный процесс ГКБ № 50 и ГКБ № 81 г. Москвы, а также в педагогический процесс для студентов и слушателей ФПДО МГМСУ


Апробация работы


Апробация работы состоялось 07 февраля 2009 года на межкафедральном совещании МГМСУ. Основные положения диссертации были доложены: на международном конкурсе научных работ в области гастроэнтерологии и гепатологии – VI Гастроэнтерологической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2003 г., март), на V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007 г., сентябрь), на юбилейных конференциях, посвящённых 50-летию Городской клинической больницы № 50 (Москва, 2006 г.) и 75-летию Городской клинической больницы № 81 (Москва, 2007 г.).

Публикации по теме:


По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, из них 1 гл. – в монографии.


Объём и структура диссертации


Диссертация изложена на 254 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и библиографического указателя. Содержит 46 таблиц и 58 рисунков (диаграммы, графики и микрофотографии) состояния портального кровотока, биопсийного материала печени, слизистой тонкой кишки и аутопсии мозга.

Библиографический указатель включает 380 источников, в том числе 2211работу отечественных и 159 – иностранных авторов.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор Дибиров М.Д.) на базе ГКБ № 50 (главный врач Морозов В.А.) и ГКБ № 50 (главный врач Вёрткина Н. В.). Патоморфологические исследования выполнены в патолого-атомическом отделении на базе ГКБ № 50 сотрудниками кафедры патологической анатомии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор Зайратьянц О.В.). Иммунологические исследования проведены в лаборатории НИИМСИ при МГМСУ под руководством доктора медицинских наук, профессора Савченко З.И.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Ретроспективный анализ: Нами проведены ретроспективные морфологические исследования у 172 больных, умерших от острых заболеваний органов брюшной полости, с целью изучения факторов риска и роли поражённых алкоголем органов в развитии летальных исходов. Возраст умерших больных составлял от 30 до 80 лет. Причиной госпитализации при жизни были боли в животе на фоне синдрома интоксикации (88) и желудочно-кишечное кровотечение (84).

Среди них с острым панкреатитом были 36 (20,9%), с перфоративной гастродуоденальной язвой – 26 (15,1%), с острым холециститом – 26 (15,1%), с синдромом Мэллори–Вейс – 12 (7,0%), с кровоточащей гастродуоденальной язвой – 34 (19,8%), с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и передней брюшной стенки на фоне цирроза печени – 38 (22,0%) пациентов. Мужчин было 135 (78,5%); женщин – 37 (21,5%), из которых 110 (63,9%) умерших были на фоне хронической алкогольной интоксикации.

На фоне хронической алкогольной интоксикации от острого панкреатита умерших было 25 (14,5%), от перфоративной гастродуоденальной язвы – 12 (6,9%), острого холецистита – 12 (6,9%), синдрома Мэллори-Вейс – 8 (4,7%), кровоточащей гастродуоденальной язвы – 20 (11,6%), кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода – 33 (19,2%).

При проведении анализа летальных исходов от острых заболевании органов брюшной полости выявлено, что на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются характерные изменения органов, которые сопровождаются алкогольной поливисцеропатией. При этом поражение мозга (признаки энцефалопатии), печени (гепатоз, гепатит, цирроз) и поджелудочной железы (различные формы панкреатита) встречаются в 100% случаев, сердца (миокардиопатия) – в 60,0%, желудка и тонкой кишки (эрозивно-язвенные поражения и признаки энтеропатии) – в 67,2%, истощение эндокринных органов – в 43,6%, лёгких (ХОБЛ и пневмосклероз) – в 35,4% случаев. Выявленные изменения являлись факторами, отягощающими исходы острых заболеваний органов брюшной полости.

Среди умерших от острых заболеваний органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации факторами риска, приводящими к летальным исходам, являлись метаболические нарушения: ожирение, общий атеросклероз и сахарный диабет, а также наличие ИБС, гипертонической болезни. При этом ИБС и гипертонической болезнью страдали 67,7%, желчнокаменной болезнью – 45,2%, ХОБЛ – в 17,7%, сахарным диабетом – в 11,2 %, а перенесенные вирусные гепатиты с исходом в цирроз имелись у 8,1% умерших больных.

Клинический материал составили 650 (100,0%) больных в возрасте от 25 до 70 лет с острыми заболеваниями органов брюшной по­лости. Лица моложе 20 и старше 70 лет в исследование не включали. Из них 325 (50,0%) больных были на фоне хронической алкогольной интоксикации (основной группы и группы контроля II). Мужчин было 240 (73,8 %); женщин – 85 (26,2%); соотношение 2,8 : 1.

Злоупотребление алкоголем у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации подтверждали сбором анамнеза, выявленными лабораторными и инструментальными данными обследования, а также по результатам исследования крови на присутствие в ней алкоголя при поступлении больных в приёмное отделение. Все больные имели алкогольный анамнез более 5 лет. Среди них I стадию хронической алкогольной интоксикации имели 127 (39,1%) больных, II – 133 (40,9%) , III – 65 (20%) больных.

Концентрацию алкоголя в крови определяли методом жидкостно-газовой хроматографии, что является одним из самых чувствительных тестов. Лёгкая степень алкогольного опьянения была выявлена у 102 (31,4%) больных, средняя – у 145 (44,6%), тяжёлая – у 78 (24,0%) больных.

Основную группу составили 163 (25,1%) больных на фоне хронической алкогольной интоксикации, которым проводили хирургическое лечение с учетом функциональных нарушении печени и наличия алкогольной поливисцеропатии с применением разработанных нами принципов комплексной коррекции поражённых алкоголем органов.

В основной группе с синдромом Мэллори–Вейс находились 28 (8,6%), кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода – 28 (8,6%), кровоточащими гастродуоденальными язвами – 26 (8,0%), острым панкреатитом – 28 (8, 6%), острым холециститом –18 (5,4%), перфоративными гастродуоденальными язвами – 17 (5,2%), острым аппендицитом – 18 (5,4 %) больных.

Остальным 162 (24,9%) больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации, которые составили контрольную группу II, проводили стандартное лечение аналогично больным без хронической алкогольной интоксикации. Контрольную группу II использовали для сравнительной оценки эффективности предлагаемой тактики лечения в основной группе. В контрольной группе II с синдромом Мэллори–Вейс находились 28 (8,6%), кровотечением из варикозно-расширен-ных вен пищевода – 28 (8,6%), кровоточащей гастродуоденальной язвой – 26 (8,0%), острым панкреатитом – 27 (8, 3%), острым холециститом –18 (5,4%), перфоративной гастродуоденальной язвой – 17 (5,2%), острым аппендицитом – 18 (5,4 %) больных. Основная и контрольная группа II по тяжести состояния больных и характеру острых заболеваний органов брюшной полости были равноценными.

Группу контроля I составили остальные 325 (50%) больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации, среди которых мужчин было 190 (58,5%), женщин – 135 (41,5), соотношение 1,4: 1.

Эту группу использовали для проведения сравнительного анализа при изучении особенностей течения острых заболеваний органов брюшной полости среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикацией и без неё, а также для выявления специфических закономерностей, характеризующих иммунный статус, состояния печени, портального и мозгового кровотока. Среди них: с синдромом Мэллори–Вейс находились 52 (16,0%), кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода – 56 (17,2%), кровоточащей гастродуоденальной язвой – 55 (16,9%), острым панкреатитом – 55 (17, 9%), острым холециститом – 36 (11,1%), перфоративной гастродуоденальной язвой – 34 (10,5%), острым аппендицитом – 36 (11,1 %) больных.

Методы и результаты проведенных исследований:

1) Лабораторные методы исследования крови с применением функциональных проб печени стандартным способом проведены 650 (100,0 %) больным.

Данные лабораторных исследований свидетельствовали о тяжёлых нарушениях функции печени у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации, которые сопровождались повышением трансаминаз у 316 (97,2%), билирубинемией – у 211 (64,9%), и повышением уровня альфа-амилазы у 184 (56,6%). В показателях коагулограмм у этих больных с гастродуоденальным кровотечением выявляли тромбоцитопению со снижением уровня протромбина и удлинением времени свёртывания крови, а у больных с острыми воспалительными и деструктивными заболеваниями органов брюшной полости нередко наблюдали умеренный тромбоцитоз с увеличением протромбина. Вышеуказанные изменения прогрессировали при нарастании грубых морфологических изменений паренхимы печени.

Среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации повышение транс-аминаз и билирубинемию наблюдали у 83 (25,3%), повышение уровня альфа-амилазы – у 56 (17,2%).

2) Иммунологические исследования крови проведены 123 (18,9%) больным с определением:

а) абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови;

б) относительного и абсолютного числа Т- и В- лимфоцитов с помощью моноклональных антител фирмы «Dacopattis»- Германия;

в) концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (А, М, G) методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1975);

г) фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови (тест культуры стафилококков-209);

д) субпопуляции регуляторных Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Т-супрессоров) с помощью МКАД CD4⁺ (хелпероиндукторное) и CD8⁺ супрессорных цитокинов;

е) содержания молекул средней массы по методике Габриелян Н.И. (1985).

Данными иммунологических исследований крови выявлено, что у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости отмечается снижение общего числа В- и Т-лимфоцитов, более выраженное на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Уменьшение числа Т-лимфоцитов у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации сопровождается увеличением количества низкодифференцированных О-лимфоцитов. Данные исследования концентрации иммуноглобулинов свидетельствовали о снижении уровня иммуноглобулинов класса IgА при острых заболеваниях органов брюшной полости, более выраженном среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации; при этом, на фоне хронической алкогольной интоксикации, наблюдалось выраженное увеличение концентрации иммуноглобулинов класса IgG, которые коррелировались со степенью выраженности грубых морфологических изменений печени. Фагоцитарная функция нейтрофилов у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации при острых заболеваниях органов брюшной полости характеризовалась снижением интенсивности и завершённости этого процесса повышением фагоцитарного индекса. Таким образом, установлено, что у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются тяжёлые нарушениям иммунной системы, которые расценены как вторичный иммунодефицит.

3) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и печени было выполнено 650 (100,0%) пациентам на ультразвуковом сканере «Sonos-100» Фирмы «Hewlett-Packard», США, работающем в реальном масштабе времени, датчиком 3,5 МГц.

4) Эзофагогастродуоденоскопию проводили всем больным (100,0%) для оценки состояния слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Проведенные ЭГДС-исследования среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации позволили выявить у 56 (17,2%) кровоточащие трещины пищеводно-кардиального отдела, у 56 (17,2%) – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, у 52 (16,0%) – кровоточащие гастродуоденальные язвы, у 10 (3,0%) – перфоративные гастродуоденальные язвы. У 86 (26,4%) больных на фоне цирроза печени были выявлены варикозно-расширенные вены, среди которых у 12 (3,6%) имелись I степень, у 18 (5,5%) – II степень, у 56 (17,3%) па­циентов – III степень этой патологии.

5) Энтеробиопсии были выполнены 121 (18,6%) больным. Из них в 60 (9,2%) случаях среди больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации с целью оценки исходных изменений энтероцитов и после лечения. Анализ гистологических исследований биоптатов тонкой кишки показал, что у 86,0 % больных на фоне хронической алкогольной интоксикации имеются нарушения в состоянии энтероцитов, с отёком и десквамацией, изменением их конфигурации, уменьшением толщины микроворсинок, атрофией «щёточной каймы». Эти изменения в большинстве случаев сопровождались парезом кишечника, нарушениями процессов пристеночного пищеварения – метеоризмом и диспептическими расстройствами, что в свою очередь, отягощало исход острых заболеваний органов брюшной полости и требовало необходимости коррекции в процессе хирургического лечения. Среди больных группы контроля I, без хронической алкогольной интоксикации изменения в состоянии энтероцитов, с отёком и десквамацией, изменением их конфигурации без атрофии «щёточной каймы» выявлены в 32% случаев.

6) Компьютерная томография выполнялась 68 (10,4%) больным на томографе «Sytec-S», фирмы «general Electric», США, с применением метода контрастного усиления.

7) Лапароскопические исследования выполняли 95 (14,6%) больным.

8) Исследования печени. Функциональное состояние печени оценивали по биохимическим анализам, данными УЗИ, состоянию портального кровотока и по результатам лапароскопии и морфологических изменений биоптатов печени.

Ультразвуковое доплеровское исследование воротной вены. УЗ-допплерографию воротной вены выполнены 290 (89,2%) больным на фоне хронической алкогольной интоксикации и 142 (43,7%) больным, не имеющим алкогольного анамнеза – с использованием векторного датчика 3,5 МГц на звуковом сканере «Ultramark-9», США.

Используя данные допплерографии воротной вены, разработана балльная система для оценки функциональных нарушений печени, которая позволяет осуществлять планирование наиболее оптимальных объёмов оперативных вмешательств для каждого конкретного больного при каждой конкретной ситуации, а также прогнозировать исходы острых заболеваний органов брюшной полости в каждой конкретной ситуации (табл.1).