Особенности диагностики и лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации 14. 00. 27- «Хирургия»
| Вид материала | Автореферат |
- Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
- 2384 заседание Хирургического общества Пирогова, 756.39kb.
- Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких тканей у больных, 287.56kb.
- Эффективность применения комплекса гепаклинз в лечении больных алкогольной зависимостью, 467.23kb.
- Рак желудка у больных пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и хирургического, 202.64kb.
- Комплексная диагностика и прогнозрование осложнений острых воспалительных заболеваний, 763.74kb.
- Лечения основные заболевания: заболевания системы кровообращения, 435.6kb.
- «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких», 323.59kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных, 622.01kb.
Таблица 1. Оценка функционального состояния печени по балльной системе с помощью УЗ допплерографии воротной вены
| Параметры воротного кровотока | Оценка степени функциональных нарушений печени (баллы) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Норма | Лёгкая степень | Средняя степень | Тяжёлая степень | |
| Диаметр воротной вены | 0,9 -1,0 | 1,1- 1,2 | 1,3 – 1,4 | 1,41 -1,5 и более |
| ЛСК, cм/cек | 19,0 - 23 | 24,0 - 28 | 29,0 - 33,0 | более >33,8 менее<15,0 |
| ОСК, мл/мин | 1100,0 - 1400,0 | 1401-1700,0 | 1701 -2000 | более >2000,0 менее 1050,0 |
| Сумма баллов | 0 | 1-3 | 4-6 | 7-9 |
При допплерографии воротной вены оценивали функциональное состояние печени, определяя диаметр воротной вены, скорости линейного и объёмного кровотока. При этом каждое увеличение диаметра воротной вены на 0,1 см в пределах от принятой нормы до 1,4 см оценивали в 1 балл, а более 1,4 см – в 3 балла. Каждое увеличение скорости линейного кровотока на 4 см/сек. в пределах от принятой нормы до 33 см/сек. оценивали в 1 балл, а более 33 см/сек. – в 3 балла, и каждое увеличение скорости объёмного кровотока на 300 мл/мин. в пределах от принятой нормы до предела 2000 мл/мин. оценивали в 1 балл, а более 2000 мл/мин, и при её снижении в случаях функционирующих порто-кавальных анастомозов и регистрации факта регургитации крови в области ворот печени – в 3 балла. При сумме баллов до 3 оценивали как лёгкую степень нарушений функции печени, 4-6 баллов – среднюю, а при сумме баллов 7-9 как тяжёлую.
Морфологические исследования выполнены у 43 (6,6%) больных. Результаты гистологических исследований печени указывали, что при наличии острых заболеваний органов брюшной полости, на фоне существующих алкогольных поражений паренхимы печени (гепатоза, гепатита, цирроза) развивается мезенхимально-воспалитель-ная реакция и нередко – с внутрипечёночным холестатическим компонентом, от особенностей которой зависит дальнейшее прогрессирование печёночной недостаточности (рис.1 и рис. 2).
 |  |
| Рис. 1. Микропрепарат печени: Активная мезенхимально-воспалительная реакция паренхимы печени Окраска гематоксилин-эозин, увеличение 40 | Рис. 2. Изменения паренхимы печени. Внутрипечёночный холестаз Портальный цирроз печени. Окраска гематоксилин –эозин. Увеличение 40. |
На основании проведенных исследований среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации жировой гепатоз был установлен у 181 (55,6%), хронический гепатит – у 29 (8,9%), цирроз печени – у 115 (35,4 %) больных. Обнаруженные изменения печени больных на фоне хронической алкогольной интоксикации выявлены в 100% случаев.
Среди больных группы контроля I без хронической алкогольной интоксикации выявляли в основном различной степени выраженности смешанную или белковую дистрофию печени, а также признаки неалкогольного жирового гепатоза у 91 (28%), холестатического гепатита – у 20 (6,1%) и вторичного цирроза печени – у 63 (19,4%) больных.
9) УЗДГ основных мозговых артерий и прямого венозного синуса методом транскраниального дуплексного сканирования выполнены на УЗ сканере «Сономед-300» 270 (83,0%) больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации и 134 (41,2%) пациентам с аналогичной патологией без хронической алкогольной интоксикации для получения сравнительных результатов.
Данные исследований среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации во всех случаях свидетельствовали о нарушениях мозговой гемодинамики со снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям.
При транскраниальной допплерографии прямого мозгового синуса у этих больных были выявлены дисциркуляторные нарушения в венозном русле с повышением скорости линейного кровотока по прямому мозговому синусу (от 26 см/сек. до 30 см/сек, при норме 18-19 см/сек.).
Эти нарушения лежали в основе развития гипоксии тканей мозга и энцефалопатии, а при прогрессировании приводили к отёку мозга, и указывали на необходимость коррекции.
Среди больных группы контроля I, без хронической алкогольной интоксикации изменения спектральных характеристик по атеросклеротическому типу были выявлены у 72 (22,1%) больных и сопровождались преимущественно снижением скоростей линейного кровотока по основным мозговым артериям, при этом дисциркуляторные нарушения в венозном руле были не выражены.
Характер применяемых диагностических методов при выполнении данной работы приведен в таблице 2.
Таблица 2. Характер выполненных исследований
| Наименование метода | Количество больных | % | |
| Клинические методы исследования крови | 650 | 100,0 | |
| Биохимические методы исследования функционального состояния печени | 650 | 100,0 | |
| Исследование крови на содержания в ней этанола методом газовой хроматографии | 650 | 100 | |
| Иммунологические методы исследования крови с определением уровня общего количества Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса A, M, G и молекул средних масс | 123 | 18,9 | |
| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | 650 | 100,0 | |
| Допплерография воротной вены | 432 | 66,5 | |
| Допплерография магистральных мозговых артерий и транскраниальное сканирование прямого венозного синуса | 404 | 62,1 | |
| Компьютерная томография | 68 | 10,5 | |
| ЭГДС | 650 | 100,0 | |
| Лапароскопия | 95 | 14,6 | |
| Гистологическое исследование печени | - биопсия | 43 | 10,6 |
| - аутопсия | 27 | ||
| Энтеробиопсии | 121 | 18,6 | |
Оценку тяжести исходного состояния больных давали в зависимости от удовлетворительного, средней тяжести и тяжелого состояния и по шкале SAPS, предложенной J. R. Gall в 1984 г. (см. табл. 3
и рис. 3).
Таблица 3. Исходная тяжесть состояния исследуемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости по SAPS
| Группы | Характеристика групп | Больные на фоне ХАИ | Больные без ХАИ. Группа контроля I | |
| Основная группа | Группа контроля II | |||
| I | Синдром Мэллори–Вейс | 15,6 ± 1,34 n = 28 | 15,2 ± 1,32 n = 28 | 12,1 ± 1,34 n = 52 |
| II | Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода | 16,2 ± 1,22 n = 28 | 16,1 ± 1,22 n = 28 | 14,2 ± 1,24 n = 55 |
| III | Кровотечение из хронической гастродуоденальной язвы | 15,2 ± 1,12 n = 26 | 15,4 ± 1,10 n = 26 | 15,2 ± 1,22 n = 56 |
| IV | Острый панкреатит | 18,6 ± 1,32 n = 28 | 18,2 ± 1,36 n = 27 | 16,2 ± 1,32 n = 56 |
| V | Острый холецистит | 9,8 ± 1,26 n = 18 | 9,8 ± 1,28 n = 18 | 7,2 ± 1,26 n = 36 |
| VI | Перфоративная язва | 17,4 ± 1,12 n = 17 | 17,4 ± 1,14 n = 17 | 12,2 ± 1,32 n = 34 |
| VII | Острый аппендицит | 7,4 ± 1,26 n = 18 | 7,2 ± 1,28 n = 18 | 6,2 ± 1,28 n = 36 |
Для характеристики степени тяжести эндотоксикоза у хирургических больных (ХЭТ) использовали классификацию В.К. Гостищева (1995г.) - см. рис. 4.
Больные на фоне хронической алкогольной интоксикации
Больные группы контроля I без хронической алкогольной интоксикацииРис. 4. Распределение больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости в исследуемых группах в зависимости от тяжести степени
эндотоксикоза
Функциональное состояние печени характеризовали по комплексу критериев Child–Pugh печени. При определении степени печеночной недостаточности с помощью этого способа выраженность показателей оценивается в баллах. Исходя из суммы баллов, больных относят к одной из групп:
А- 5-6 баллов – компенсированное состояние функции печени;
В- 7-9 баллов – субкомпенсированное состояние функции печени;
С-10 и более балов – декомпенсированное состояние функции.
Среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости без хронической алкогольной интоксикации функциональные нарушения в стадии компенсации имели 192 (59,1%), субкомпенсации – 72 (22,1%), декомпенсации – 61 (18,8%). Среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации функциональные нарушения в стадии компенсации печени имели 34 (10,5%), субкомпенсации – 209 (64,3%), декомпенсации – 82 (25,2%) больных.
Как видно больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации были тяжелее, чем больные с аналогичной патологией без хронической алкогольной интоксикации.
Особенности течения острых заболеваний органов брюшной
полости
Желудочно-кишечные кровотечения: Проведенные исследования свидетельствуют об тяжёлых нарушениях, развивающихся в органах и системах, обусловленные острой кровопотерей и сопутствующей хронической алкогольной интоксикацией при эзофагогастродуоденальных кровотечениях. Все больные на фоне хронической алкогольной интоксикации страдали алкогольными поражениями печени, жировой гепатоз был выявлен у 67 (40,8%), хронический алкогольный гепатит – у 11 (6,7%), цирроз печени – у 86 (52,4%). Алкогольной поливисцеропатией страдали 96 (58,5%) пациентов. У всех наблюдали выраженную энцефалопатию с тремором рук и неадекватностью поведенческих реакций. Клиника делирия была у 89 (54,3%) больных, эпилептиформные припадки – у 13 (7, 9%). На фоне хронической алкогольной интоксикации из 164 (50,5%) больных умерли 17 (10,3%), из них 4 (2,4 %) – с синдромом Мэллори–Вейс, 8 (4,8%) – с кровотечением из варикозно-расширеных вен пищевода и циррозом печени,
5 (3,0%) больных – с язвенной болезнью.
Среди больных группы контроля I, без хронической алкогольной интоксикации, с эзофагогастродуоденальным кровотечением, из сопутствующих заболеваний, отягощающих исход, наиболее часто встречали ИБС, гипертоническую болезнь, ею страдали 79 (48,6%) больных, у 41(25,1%) наблюдали ХОБЛ, у 37 (22,7%) – ожирение, у 26 (15,9%) – желчнокаменная болезнь, у 16 (9,8%) – сахарный диабет. В анамнезе перенесенные вирусные гепатиты имели 39 (23,9%) больных. Из 163 (50,1%) больных умерли 10 (6,1%) больных, из них 7 (4,3%) – с кровотечением из варикозно-расширеных вен пищевода и циррозом печени, 3 (1,8%) больных – с язвенной болезнью.
Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации при поступлении тремор рук был у 124 (77,0%) больных, а делирий наблюдали у 43 (26,7%). Алкогольной поливисцеропатий страдали 29 (18,0%) пациентов. Жировой гепатоз был установлен у 114 (70,8%) больных, хронический гепатит – у 18 (11,2%), цирроз печени – у 29 (18,0%) больных.
Отмечено особо тяжёлое течение этих заболеваний, со склонностью к генерализации воспалительного процесса органов брюшной полости. Выявлялся полиморфизм клинических проявлений на фоне хронической алкогольной интоксикации, что затрудняло диагностику острых заболеваний органов брюшной полости и приводило к выполнению дополнительных исследований с целью уточнения диагноза. Из 161 больного основной группы с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации умерли 10 (6,2%). Из них 5 (3,1%) – с острым панкреатитом, 2 (1,2%) – с острым холециститом, 3 (1,9%) – с перфоративной гастродуоденальной язвой.
В контрольной группе I, без хронической алкогольной интоксикации, течение острых заболеваний органов брюшной полости было типичным. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто эти пациенты страдали ЖКБ, хроническим калькулёзным холециститом – 92 (56,7%), ИБС, гипертонической болезнью, коронаро-кардио-склерозом – 72 (44,7%), ХОБЛ – 37 (22,8%), сахарным диабетом –15 (9,2%), которые отягощали исход острых заболеваний органов брюшной полости. Причиной смерти в двух случаях являлась тромбоэмболия лёгочной артерии, а в одном – острая сердечная недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза.
Причиной развития функциональных нарушений печени у этих больных являлась тяжесть интоксикации. Жировым гепатозом неалкогольного генеза страдали 62 (38,3%), хроническим гепатитом – 20 (12,3%), вторичным билиарным циррозом – 4 (2,5%) пациентов. Из 162 умерли 6 (3,7%), из них от острого панкреатита – 3 (1,8%), от острого холецистита – 2 (1,2%), от перфоративной гастродуоденальной язвы – 1 (0,6%).
Таким образом, проведенные исследования указывают, что наличие хронической алкогольной интоксикации негативно влияет на исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Длительное злоупотребление алкоголем является тяжёлым фоном при развитии острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление алкоголем сопровождалось вторичным иммунодефицитом и тяжелым течением гнойной интоксикации. Наличие токсической энцефалопатии приводило к психомоторному возбуждению, делирию и коме, а в дальнейшем, при нарастании отёка мозга, больные погибали. Полиорганные нарушения у 27 (8,3%) больных сопровождалась нестабильной гемодинамикой, нарушениями функции мозга, угнетением сознания, ритма дыхания, частоты сердечных сокращений, геморрагическим синдромом, олигоанурией и парезом кишечника.
Особенности хирургической тактики и результаты лечения больных на фоне хронической алкогольной интоксикации
Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий среди больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации использовали результаты лечения больных основной группы и группы контроля II.
Желудочно-кишечные кровотечения
1. Синдром Мэллори–Вейс. Основные принципы лечебной тактики при синдроме Мэллори–Вейс среди больных на фоне хронической алкогольной интоксикации базировались на сочетании активного характера диагностических и лечебных эндоскопических мероприятий. Наряду с экстренной диагностикой источника и определения кровопотери, проведенные мероприятия среди больных обеих групп предусматривали обеспечение надёжного гемостаза, полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений. Оперативное лечение было применено в случаях неэффективности консервативной терапии и эндоскопического гемостаза. Независимо от степени кровопотерь больные исследуемых основной и контрольной группы II получали консервативную терапию с использованием гемостатических препаратов.
2. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени. Тактика при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени и хронической алкогольной интоксикации не отличалась от тактики, применяемой при синдроме Мэлорри–Вейс. Основные принципы лечебной тактики основывались на сочетании активных диагностических и лечебных эндоскопических мероприятий. Проведенные мероприятия включали обеспечение надёжного гемостаза адекватным способом, полноценную коррекцию кровопотери, функциональных нарушений печени и обусловленных ими системных нарушений. Трудности возникали не только при остановке кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, но и при коррекции метаболических и полиорганных нарушений у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации, цирроза печени и поливисцеропатии.
3. Кровотечение из гастродуоденальной язвы. Тактика при кровоточащих гастродуоденальных язвах у больных на фоне хронической алкогольной интоксикации была от консервативно-выжидательной до активной. Лечебная эндоскопия позволяла в этом случае осуществить временный гемостаз и подготовить больных к срочному оперативному лечению с проведением консервативной терапии для предотвращения различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Проведение оперативных вмешательств было показано при неэффективности консервативной терапии и методов эндоскопического гемостаза.
Показаниями к выполнению экстренных операций являлись продолжающиеся кровотечения из гастродуоденальных язв, рецидив кровотечения либо высокая угроза рецидива.
Объём проводимой операции планировали с учётом функциональных нарушений печени и портального кровообращения (по балльной системе).
Учитывая наличие у больных алкогольного анамнеза, поливисцеропатии, функциональных нарушений печени и эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне хронической алкогольной интоксикации больным основной группы для профилактики несостоятельности наложенных швов, с целью их герметизации использовали фибриновый клей «Биоклей-Лаб».
Консервативные методы лечения в основной группе:
1. Эндоскопический гемостаз с использованием 0,5-1% раствора Этоксисклерола при ЭГДС инъектором прицельно в область кровоточащих трещин или язв с обкалыванием последних из 4 точек в виде ромба и из 6-8 точек в шахматном порядке
2. Защита слизистых оболочек и лечение эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением антацидных препаратов (Релцер) и Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов (Фамотидин).
3. Снижение секреторной функции желудка и поджелудочной железы и улучшение микроциркуляторных процессов в органах гастродуоденальной зоны тканевыми гормонам (Даларгин и Октреотид).
4. Проведение гепатопротекции и иммуностимуляции с использованием препарата «Гепа-Мерц» и воздействием на печень коротковолновыми лучами миллиметрового диапазона.
Все больные с функциональными нарушениями средней и тяжёлой степени получали Орнитин (Гепа-Мерц) с первых суток нахождения в стационаре.
Коротковолновые лучи миллиметрового диапазона использовали с целью улучшения функции поражённой печени и для иммуностимуляции (Патент на изобретение №2337730 (заявка от 10.05.2007 № 2007117283).
Воздействие на печень осуществлялось с зоны Захарьина – Геда КВЧ-лучами длиной волны 7,1 мм в дробном режиме с посылкой 5 мин. и паузой 5 мин. с плотностью потока мощности 6 МВт / см 2 по 20 минут ежедневно курсом 5-10 процедур.
5. Коррекция метаболических и гиповолемических нарушений, а также нутритивная поддержка применением раствора трёхкомпонентной смеси «ОлиКлиномель №7-1000Е» фирмы «Бакстер». Оптимальным являлось использование препарата через день по контейнеру ёмкостью 1 литр в течение 6-8 суток.
6. Профилактика и лечение энцефалопатии, делирии, а также купирование абстинентного синдрома проведением консервативной терапии с использованием транквилизаторов для седации – Сибазона (Диазепам) и препаратов, улучшающих метаболизм мозговых клеток (Метоксидол). Назначения выполнялись по рекомендациям психиатра и невропатолога после оценки психоневрологического статуса больных.
Особенности активной хирургической тактики
1) Проведение оперативных вмешательств при неэффективности консервативной терапии и методов эндоскопического гемостаза с учётом функциональных нарушении печени и наличия поливисцеропатии в минимальных объёмах.
2) Герметизация наложенных желудочно-кишечных швов с использованием «Биоклея-Лаб» для профилактики несостоятельности желудочно-кишечных швов.
Распределение больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне хронической алкогольной интоксикации, поражений печени, поливисцеропатии и характер выполненных операций представлены в табл. 4 и 5.