В. Е. Никитин биомедицинская этика учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебники по курсу Болошов Л. Е. Этика: учебное пособие. М., 2004. Гусейнов А. А., Апресян, 1123.01kb.
- Лекция этика как наука, 118.36kb.
- Л. Е. Балашов учебное пособие москва ● 2011 ббк 87. 7 Б 20 Л. Е. Балашов. Этика: Учебное, 4343.08kb.
- Лекция этика как явление духовной культуры. Нормативные образцы личности, 158.77kb.
- План Введение. Опредмете и методах биомедицинской этики. Медицина как наука и этика, 273.1kb.
- Учебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное, 3745.06kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 783.58kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 794.09kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 454.51kb.
- Е. Г. Непомнящий Учебное пособие Учебное пособие, 3590.49kb.
Литература
Иванюшкин А.Я. Введение в биоэтику. М., 1998. С.318-336.
Тищенко П.Д. Феномен биоэтики. Вопросы философии. 1993. №3.
Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.66-73.
Огурцов А.П., Фролов И.Т. и др. Биоэтика: проблемы, трудности, перспективы // Вопросы философии. 1994. №3.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997.
Этика практической психиатрии. Руководство для врачей. М., 1996.
Гушанский Э.Л. Субъективная картина болезни и гуманистические проблемы в психиатрии // Человек. 2000. №2.
Аргунова Ю.Н. Незаконное помещение в психиатрический стационар в оценке нового уголовного законодательства// Независимый психиатрический журнал. 1996. №4. С.59-61.
Психиатрия снова используется в немедицинских целях // Независимый психиатрический журнал. 1996. №4. С.48-49.
Фулфорд К.У.М., Хаус К. Этика научных исследований с вовлечением психиатрических пациентов: принципы, проблемы и ответственность ученых // Социальная и клиническая психиатрия. 1997. Т.7. №4. С.84-93.
Мелехов Д.Е. Проблемы реабилитации психически больных // В кн. Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии. М.: Медицина, 1994.
Бассин Ф.В., Рожнов В. Е. Рожнова М.А. К современному пониманию психической травмы и общих принципов ее психотерапии // В кн. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1991.
Темы рефератов и докладов
Гений и психические аномалии.
Этика научных экспериментов с психиатрическими больными.
Права людей с психическими расстройствами.
Психиатрия и политика.
Гуманистические проблемы в психиатрии.
Особенности психиатрии
Среди медицинских дисциплин психиатрия – самая социальная по своему предмету, методологии исследований и практических действий. На состояние психического здоровья огромное влияние оказывают социальные факторы, изучение которых необходимо для психиатрии как медицинской науки. Именно социальная ориентированность психиатрии часто превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений, социальных, этических и правовых концепций и возлагала на психиатров большую нравственную ответственность перед обществом. На это есть свои причины:
1. Психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью в сложном комплексе личных и общественных отношений. Круг лиц и явлений психической жизни, ставших предметом диагностических оценок, лечебных и терапевтических воздействий, чрезвычайно расширился. Строгие критерии отграничения нормы от патологии практически отсутствуют. В этих условиях возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений, ложных диагнозов под давлением обстоятельств или предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности.
2. Диагноз психического расстройства, как никакой другой, несет огромную моральную нагрузку. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно не относилось к ним общество, неизбежно лишаются какой-то меры социального доверия, и потому испытывают различные ограничения. Отсюда следует одна из важных задач психиатрической этики – повышение толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, преодоление предвзятости, отчуждения.
3. Особенностью психиатрии является возможность применения к некоторым категориям пациентов мер принуждения и насилия. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.
4. Психиатрические пациенты образуют широкий континуум, от больных с тяжелыми нарушениями психики до лиц с высокой степенью личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития. Применительно к первой категории больных адекватной является патерналистическая модель отношений. В то же время, патерналистический подход не означает полного игнорирования мнений и предпочтений пациента, подавления его воли и безграничного принуждения. Вторая категория больных вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. В этом случае отношения врача и пациента строятся на основе партнерских отношений.
Генезис этических стандартов в психиатрии
На разных этапах исторического развития общества по-разному относились к психически больным.
Первобытные люди считали, что причиной расстройств психики являются демоны, духи умерших, воплотившиеся в зверей, насекомых и т.д. Поэтому лечение психических расстройств состояло в изгнании демона из тела больного: больных вращали вокруг оси, избивали розгами и т.д.
В эпоху средневековья философия была на службе у богословия. Душевнобольных называли ведьмами, еретиками, слугами «нечистого». Они жестоко преследовались инквизицией. Сжигание на костре было единственным способом «очищения души». Несомненно, в те времена ни о каких правах душевнобольного не могло быть и речи. Многие даже видные врачи того времени (Виллизий, Рейль) считали, что психические болезни вызываются дьяволом.
В эпоху Возрождения основным общекультурным течением становится гуманизм, тесно связанный с материалистическим мировоззрением. Развитие естествознания дало толчок материалистическому объяснению явлений.
Во время Великой французской революции выступает выдающийся врач - психиатр Филипп Пинель, теоретик гуманистических реформ в психиатрии. «Сумасшедшие не преступники, чтобы их наказывать, но больные, коих жалостное состояние в полной мере заслуживает человеколюбия»,- писал Пинель. По разрешению Центрального Бюро коммуны он снимает цепи с душевнобольных в Бисетре под Парижем, что явилось переломным, революционным явлением в психиатрии. После пинелевской реформы взгляд на душевнобольных принципиально меняется: от «одержимых дьяволом» и «безнадежно умалишенных», к больным, нуждающимся в человеческом сочувствии и терпеливом лечении. Все права душевнобольных были восстановлены.
В Англии первым выступил за гуманное отношение к больным был Джон Конолли. Он провозгласил принцип «нестеснения», согласно которому, чем больше свободы предоставляется душевнобольному, чем меньше его механически стесняют, тем больше шансов на его скорейшее выздоровление, тем он спокойней, и тем легче уход за ним.
В 1879 г. Джон Тьюк предложил систему «открытых дверей». А казанский профессор Фрезе осуществил принцип «открытых дверей» еще в 1869 г. Хотя официально он принят в России лишь с 1985 г.
Сняв цепи и уничтожив тюремный режим, врачи получили возможность выявлять и лечить психиатрическое расстройство, а не бороться с запуганным, униженным и озлобленным существом, которое приравнивалось к преступникам, чья вина якобы доказана.
На рубеже XX-XXI веков резко увеличилось количество людей, страдающих психическими заболеваниями.
Уровень их составляет 50 - 70 случаев на 1000 взрослого населения. У детей - 20 - 37 случаев на 1000 детского населения. Почти 25 % пожилых людей нуждаются в квалифицированной помощи психиатра в нашей стране.
Рост числа психических заболеваний связан с биологическими, социальными и психологическими факторами: образом жизни, отношениями в семье и на работе, экологией.
Гражданские и политические права людей с психическими расстройствами
Мы живем в век научно-технической революции, социальных преобразований, колоссальных достижений в области физики, химии, электроники, электрофизиологии и др. И все так же, как и в прошлые века поднимается вопрос о гуманном отношении к психически больным людям, их правах, о врачебной этике.
Современные законы по охране прав и интересов психически больных широко варьируют в разных странах. В Англии предусматривается лечение с соблюдением минимальных формальностей. В Бельгии больной может поступить в психиатрическую больницу и выписаться из нее по своему желанию. В Голландии существуют "открытые" и "закрытые" психиатрические больницы, куда больных помещают по решению суда. В США лечение таких больных чаще проводится в университетских клиниках и частных больницах.
В России правовые аспекты лечения душевнобольных определяются специальным законом " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который начал действовать с 1 января 1993 года.
В связи с неоднозначном толкованием терминов душевнобольной и психически больной в Законе введено понятие "психическое расстройство", которое включает широкий спектр психических нарушений от тяжелых психозов до мягких пограничных расстройств. Одно только наличие психиатрического диагноза не может служить основанием для ограничения прав и свобод человека.
Особенностью психиатрии является наличие в ее арсенале средств недобровольности, принуждения и даже насилия в отношении некоторых категорий больных. Применение этих мер ограничивает права человека, свободу его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между необходимостью применения психиатрического вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от предлагаемой медицинской помощи.
Недобровольная помощь в системе психиатрической службы оказывается примерно 25% пациентов и включает в себя несколько этапов: освидетельствование больного без его согласия; установление за ним обязательного диспансерного наблюдения; недобровольную госпитализацию, содержание в стационаре, обследование и лечение с применением мер физического стеснения (изоляция, фиксация), а также химических препаратов, модулирующих сознание и поведение; постановка психиатрического диагноза, с которым значительная доля пациентов не согласна и выражает свой протест в различных агрессивных формах. У некоторых душевнобольных могут быть нарушены способности оценивать методы, риск и пользу лечения, способность суждения о наличии болезни. В таких обстоятельствах особое значение приобретает защита и гарантия гражданских прав человека.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами без их согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о психической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании». Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом или консилиумом, а решение на госпитализацию — судом. Пребывание граждан в больнице продолжается до исчезновения основных симптомов, по которым произведена госпитализация, или по решению суда.
Лечение проводят после письменного согласия больного или его представителя, за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.
Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:
1) выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя и окружающих;
2) беспомощность и неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
3) возможный существенный вред здоровью, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. В этих случаях лечение начинается по решению комиссии врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры применяются относительно лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией.
Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна.
Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:
- Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т.е., врач обязан сначала испросить информированное согласие больного, за исключением юридически определенных случаев невменяемости.
- За больным, госпитализированным недобровольно, остается право, когда его психическое состояние изменится, перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении.
- Любой случай недобровольной госпитализации должен быть строго в рамках законов, которые приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.
- Мера изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности», когда, по мнению врача-психиатра, иными мерами невозможно предотвратить опасные действия больного.
В случае добровольного обращения в больницу пациент вправе согласиться с предложенными методами лечения или отказаться от них, или прервать начатое лечение, оформив отказ письменно.
Пациент обладает широкими правами:
- может обращаться к любому специалисту по поводу лечения;
- встречаться с адвокатом или священником;
- выписывать газеты и журналы;
- вести переписку без цензуры;
- принимать посетителей;
- и другими.
Гражданских прав лишается только пациент, признанный медицинской экспертизой недееспособным.
Этические нормы психиатрической практики установлены в 1977 г. Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) В Гавайской Декларации, которая постоянно модернизуется. В России принят кодекс профессиональной этики психиатра 19 апреля 1994 г.
Принципы и правила биоэтики в психиатрии
Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяние, непричинения вреда, автономии, справедливости.
В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.
Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.
Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.
Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.
Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.
Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни.
Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.
Конфиденциальность - это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации.
Лояльность - то есть, верность долгу врача и добросовестность, исключение корыстных или незаконных собственных интересов.
Компетентность заключает в себе требование овладеть специальными медицинскими диагнозами и постоянно их совершенствовать.
Этические нормы в отношении научных экспериментов в области медицины зафиксированы в Нюрнбергском кодексе (1947 г.), Хельсинской декларации (1964 г), Кодекс профессиональной этики (1994 г.), Конституции РФ. Хельсинская декларация говорит о двух видах "клинических испытаний", которые проводятся в интересах терапии данного больного и которые осуществляются в чисто научных целях.
При психиатрических исследованиях должны соблюдаться основные требования биоэтики: добровольность, право на отказ пациента на любом этапе и по любым мотивам. Должны быть четко и заранее определены границы допустимости риска причинения ущерба пациенту и вероятность достижения положительного эффекта.
Психиатр-исследователь должен руководствоваться приоритетом блага пациента над общей пользой и научными интересами.
Эксперимент должен быть точно зафиксирован и не искажаться при опубликовании. Кроме того, строго должна соблюдаться врачебная тайна в отношении личности пациента.
Эксперименты в области психиатрии очень сложны, их последствия не сразу становятся очевидными. Известна драматическая история психохирургического вмешательства - лоботомии, которая может служить образцом такого отсроченного результата.
Злоупотребления и нарушения в психиатрии
Основными нормативными актами по вопросам злоупотреблений и нарушений в психиатрии является Гавайская декларация, принятая ВПА в 1977 г., "Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии, принятые Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 г., закон РФ "О Психиатрической помощи",1993 г., Уголовный кодекс РФ 1997 года.
Психически больные люди также как и остальная категория, имеют право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала, на выбор врача, на обследование, лечение, содержание в условиях, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям. Проведение по просьбе больного консилиума или консультации других специалистов.
Психиатры должны сохранять в тайне информацию о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья своих пациентов, диагнозе и другие сведения.
Психические больные также имеют право получить медицинские и другие услуги в рамках добровольного медицинского страхования. Также имеют право на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевании, его диагнозе, прогнозе, методах лечения, возможных осложнения и вариантах лечения.
Информация о состоянии здоровья недееспособных лиц предоставляется их законным представителям. Информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом, зав. отделением и другими специалистами. Эта информация не может быть представлена против воли больного. В случаях неблагоприятного прогноза заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме, а членам семьи - с его согласия.
В июне 1992 г. был принят закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». В нем сказано: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства».
В этом законе принцип добровольности оказания помощи является основополагающим, предваряет все прочие нормы. Есть и такое важное положение: «При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом».
Основной задачей психиатра и медицинского психолога является поиск понятного для пациента и психотерапевта языка, который помог бы пациенту осмыслить свою болезнь, попытаться понять себя и определить свое место в мире.
Занятие 12. СПИД: моральные и социокультурные вопросы
- История исследования СПИДа. Масштабы и темпы распространения.
- Гипотезы происхождения и источники заражения СПИДом.
- Психологические и социальные последствия СПИДа.
- ВИЧ-инфицированный и медицинская этика
- Правовые аспекты СПИДа.
Литература
Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.337-357.
Юдин Б.Г. Введение в биоэтику. М., 1998.
Азбука СПИДа. Под ред. М.Адлера. М., 1991.
Данилин Г. Поединок со СПИДом. М., 1991.
Данилин Г. Болезнь победит человека или человек победит болезнь. М.,1991.
Шевелев А. СПИД- загадка века. М.,1988.
Хепфнер К. СПИД: медико-биологические и социальные аспекты болезни. М., 1992.
Темы рефератов и докладов
История исследования СПИДа.
Психологическая адаптация ВИЧ-инфицированного.
Медицинский работник и ВИЧ-инфицированный: особенности взаимоотношений.
Врачевание как проявление справедливости.
Морально-этические проблемы драматических ситуаций в медицине.
История исследования СПИДа. Масштабы и темпы распространения
СПИД - одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце ХХ века. Дело не только в том, что в настоящее время в мире официально зарегистрировано более 250 000 больных /половина из которых уже погибла/ и многие миллионы инфицированных. СПИД - это сложнейшая научная проблема.
Происхождение СПИДа до сих пор окончательно неясно. В середине 1981 года «Еженедельный вестник заболеваемости и смертности», выходящий в США, сообщил о новой болезни. Поскольку среди больных были только гомосексуалисты-мужчины, появление болезни первоначально объясняли последствиями их образа жизни. Врачи быстро установили, что в основе нового заболевания лежит поражение иммунной системы.
Пока шли медицинские дискуссии о причинах развития синдрома, о случаях болезни поступали все новые и новые сведения. Когда заболели первые мужчины, которые не имели гомосексуальных контактов, теория о происхождении болезни пошатнулась. Новые заболевшие имели одну общую особенность – все они страдали гемофилией, врожденным заболеванием крови, которое передается только по мужской линии. Поэтому ученые были по-прежнему убеждены, что СПИД – чисто мужское заболевание.
Однако вскоре среди больных оказались и женщины-наркоманки. Затем – мужчина-наркоман, не гомосексуалист и не страдающий гемофилией. Между тем болезнь продолжала наступать, охватывая все более широкие слои общества, в том числе и детей.
В 1983 году группа ученых Института им. Л.Пастера в Париже, возглавляемая профессором Монтанье, обнаружила у больных с нарушениями лимфатической системы новый вирус, однако установить тогда связь со СПИДом не удалось. Почти в то же время американские исследователи под руководством доктора Галло сообщили, что они выделили вирус у больных, страдавших СПИДом, а также у больных детей здоровых матерей и у здоровых гомосексуалистов.
Вирус избирательно поражал лимфоциты человека, обнаруживался в крови и сперме, что способствовало передаче болезни с кровью и при половых контактах. По рекомендации Международного комитета по таксономии вирусов он получил название ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
Гипотезы происхождения и источники заражения СПИДом
На сегодняшний день по этой проблеме существует несколько гипотез. Одна из них – т.н. африканская. Согласно ей, ВИЧ появился и начал свое массовое распространение в Центральной Африке. В пользу этой гипотезы говорят несколько обстоятельств. Во-первых, вирус там распространяется в основном при гетеросексуальных связях, более медленно, чем в среде гомосексуалистов и наркоманов США. Значит, чтобы число зараженных достигло такого уровня, который имеется в Африке на настоящее время, вирус должен был возникнуть там раньше, чем в США. Во-вторых, в Африке существует наибольшее количество видов обезьян, пораженных ретровирусами. В-третьих, сыворотки, содержащие антитела к ВИЧ, впервые были обнаружены именно у жителей этого континента.
Другая гипотеза о происхождении ВИЧ связана с развитием медицины. В ХХ веке широко распространились инъекционные медицинские процедуры, переливание крови, внутримышечное и внутрисосудистое введение лекарственных препаратов, позднее – трансплантация органов.
Но не столько способность самого вируса, сколько образ жизни и поведение людей объясняют его победное шествие. Возникает «социальная» гипотеза. Гомосексуализм, наркомания, секс-туризм, сексуальная раскрепощенность и распущенность, громко провозглашенная «сексуальной революцией», наконец, неосторожность, любопытство, просто глупость и другие человеческие слабости привели к современному драматическому этапу в распространении СПИДа.
На февраль 2000 года в России зарегистировано 25 841 ВИЧ-инфицированных. Причем, более 14 тысяч выявлены за одиннадцать месяцев прошлого года.
Российская статистика / на 1 января 1997 года/ путей заражения вирусом такова:
- в результате внутривенного введения наркотиков - 45,8% всех инфицированных;
- при гомосексуальном контакте - 20,2%;
- при гетеросексуальном контакте - 18,4%;
- заражения при медицинских манипуляциях - 13,3% (в 1989-90 г.г. инфицированными шприцами было заражено несколько десятков детей в больницах Элисты, Волгограда, Ростова-на-Дону);
- заражения матерей от ВИЧ-инфицированных младенцев при грудном кормлении - 1,1%;
- заражения новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей - 0,9%;
- заражения при донорстве - 0,3%.
Психологические и социальные последствия СПИДа
С самого начала эта болезнь представлялась врачам и ученым пугающей в связи с летальностью практически равной 100%. Кроме того, невозможно контролировать развитие заболевания ни одним из существующих методов лечения. Это инфекция медленная. До 10-12 лет от момента заражения человек может не подозревать о своем состоянии, в то же время, являясь источником заражения близких ему людей.
СПИД - это тяжелейшая экономическая проблема. Содержание и лечение больных и инфицированных, разработка и производство диагностических и лечебных препаратов, проведение фундаментальных научных исследований и т.д. уже сейчас стоят многие миллиарды долларов. По оценке ученого Б.В.Боева, при неблагоприятном развитии эпидемии СПИДа во всем мире затраты на СПИД в XXI веке могут превысить военные бюджеты ведущих держав. Весьма непроста и проблема защиты прав больных и инфицированных СПИДом, их детей, родных и близких. Специалисты считают, что наибольшая опасность угрожает женщинам и детям. У мужчин есть возможность защититься от передачи ВИЧ половым путем. У женщин ее нет.
У ребенка нередко раньше всех в семье появляются признаки и симптомы ВИЧ. За исключением случаев заражения через инфицированные препараты крови или инъекции, эта болезнь у детей является врожденной. Таким образом, мать и отец узнают о тяжелой, чреватой летальным исходом, болезни своего ребенка в то же самое время, когда выясняют, что один из них или оба также инфицированы.
СПИД усугубляет эту реакцию чувством вины. Следовательно, больной матери приходится бороться не только с собственной болезнью и болезнью ребенка, но и справляться с чувством раскаяния.
Люди, зараженные ВИЧ, и в особенности больные СПИДом, ни на минуту не в состоянии забыть о том, что они, по всей вероятности, обречены. Взаимоотношения между средствами массовой информации и обществом строятся на использовании сенсаций, в частности сенсаций в сфере морали. Поэтому СПИД интерпретировался не иначе как кара, постигающая людей с "аморальным" или просто "неканоническим" образом жизни. Заболевшим регулярно приходилось выслушивать, что только себя им следует проклинать, что они сами виноваты в своем несчастье и даже "заслужили" его. Люди, зараженные ВИЧ, очень болезненно воспринимают эту точку зрения. Она подрывает их самооценку и уверенность в своих силах именно в тот момент, когда эти качества особенно необходимы человеку, заразившемуся вирусом.
ВИЧ-инфицированный и медицинская этика
В медицинских кругах высказывается мнение, что для успешной борьбы с эпидемией СПИДа необходимо соблюдение четырех этических принципов: уважение пациента, ненанесение ему вреда, милосердие и справедливость.
Уважение предполагает отношение к пациенту как автономной личности, которая имеет право осуществлять контроль над своей собственной судьбой. Оно включает право на тайну личной жизни и соблюдение принципа "информированного согласия". Принцип ненанесения вреда налагает определенные ограничения на свободу выбора индивидом норм поведения, если его действия могут нанести вред другим людям. Милосердие требует, чтобы все действия лиц медицинской профессии совершались во имя интересов и ради благополучия пациентов. Принципы уважения и милосердия предполагают, что врачи обязаны информировать людей до тестирования и сообщать им результаты проверки крови с соответствующими рекомендациями медицинского и психологического характера. Эти принципы, наряду с принципом ненанесения вреда требуют, чтобы лицо, ведущее рискованный образ жизни, несло моральную ответственность перед другими лицами, которых оно может подвергнуть риску заражения.
Принцип справедливости требует, чтобы все блага и тяготы конкретных действий справедливо распределялись между личностью и обществом. Он воспрещает применение к пациентам каких-либо мер дискриминации. Принцип справедливости требует такого распределения издержек здравоохранения, чтобы они не ложились тяжким бременем только на больницы, но и не обрекали бы пациентов лишь на общественную благотворительность.
Правовые аспекты СПИДа
На современном этапе важной задачей является осознание и формулировка правовых аспектов СПИДа.
- Правомерно ли тотальное (значит, принудительное) обследование население на инфицированность ВИЧ? При диагностике иногда случаются и будут случаться ложно-положительные результаты анализов, а значит, ошибочный смертельный диагноз.
2. В некоторых странах допускается ограничение на въезд в страну инфицированных граждан из-за границы. Так, например, решили США, в которых каждый сотый собственный гражданин уже инфицирован. Правительства и руководители мед.департаментов западноевропейских стран осудили решение США. Но разве правительство не обязано заботиться о здоровье своих граждан?
3. Допускаются ограничения при приеме на работу или продление трудовых соглашений с инфицированными людьми. Но как заработать на жизнь больным людям в течение 10-летнего латентного периода инфекции? Однако если ограничений не будет вовсе, то возникнут проблемы с другой стороны, в случае, например, таких профессий как врачи или медсестры, обслуживающий персонал детских учреждений, когда один инфицированный человек через посредство орудий или манипуляций своего труда может заразить многих людей из числа своих клиентов.
4.Возможна насильственная изоляция больных СПИДом. При всем страхе распространения вируса, у сторонников репрессивных мер не хватит сил обеспечить надежную изоляцию инфицированных. Кроме того, это не гуманно. Как и все прочие крестовые походы, этот – против инфицированных людей – может только увеличить меру общего несчастья. Но, с другой стороны, опыт показывает, что подписка под документом об уголовной ответственности за распространение инфекции не в состоянии удержать большинство людей от сексуальных контактов без предупреждения партнера.
Выходом из положения (в тех случаях, когда у человека нет семьи или она в духовном смысле не справляется с возникшими проблемами) могут быть добровольные объединения – хосписы, в которых инфицированные люди могли бы обрести всю полноту человеческого общения, не нарушая нравственные и юридические запреты на сексуальные контакты с неинфицированными людьми. И уж если обществу вкладывать во что-то организационные и финансовые вложения, то не на тюрьмы, а на сугубо добровольные хосписы.
5. Зафиксированы случаи проявления сознательной угрозы со стороны одного человека заразить другого (СПИД –рэкет, СПИД-шантаж, СПИД-терроризм). В зарубежной практике уже есть прецеденты вынесения смертного приговора за умышленное заражение этим вирусом.
6. Заражение людей ВИЧ в результате неграмотности, халатности, небрежного отношения, психической неполноценности (СПИД-безответственность) при сексуальных контактах, медицинском обслуживании, в сервисе общественного питания и санитарно-бытовых служб.
7. Необходимо социальное страхование лиц, работающих с инфицированным материалом.
8. Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным - это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Врачи ссылаются на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям "групп повышенного риска", а также на опасения отпугнуть других пациентов.
Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" предписывает: "ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям" (Ст. 14); "не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь" (Ст. 17).
Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроении страха перед СПИДом.
Пациенту должны быть представлены гарантии неразглашения информации. Тестирование пациента непременно должно сопровождаться консультированием как до, так и после проведения процедуры. Пациенту следует разъяснить, что возможны ложно-положительные результаты; что положительный результат еще не означает заболевание СПИДом; что медицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ –позитивов» более 10 лет; что регулярная и осторожная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером не приводила к заражению и т.д.
Огромное значение имеет повышение уровня профессиональных знаний о СПИДе всех без исключения больных, медсестер, фельдшеров, лаборантов, сиделок. Всемирная Организация Здравоохранения и национальные местные департаменты западных стран регулярно выпускают руководства для медицинского персонала, работающего с пациентами, инфицированными ВИЧ. Но каждый специалист, работающий с опасным материалом, должен не только полагаться на инструкции, но и активно думать самому о мерах безопасности для себя и для других, ибо никакая инструкция не может предусмотреть все случаи реальной жизни.
Тем не менее, эти выводы вовсе не исключают осторожных и разумных действий медиков. Контроль за инфекцией со стороны мед.персонала состоит в следующем:
- в мерах предосторожности в отношении крови и других биологических жидкостей тела человека;
- в аккуратности при инъекциях и процедурах, затрагивающих любые слизистые и кожу человека;
3) в эффективном использовании стерилизации и дезинфекции.
Изолировать следует инфекцию, а не пациента. Поскольку известны всего три пути передачи ВИЧ – половой, через кровь и от матери к ребенку – нет оснований применять по отношению к инфицированным людям карантинные или другие ограничительные санитарные меры. Детальное изучение болезни позволило прийти к заключению об отсутствии острой контагиозности при СПИДе. Чрезвычайные меры, какими бы благими намерениями они не объяснялись, могут привести к остракизму больных. Задачей медицинских работников в такой ситуации должна быть профессиональная и моральная поддержка своих пациентов.