В. Е. Никитин биомедицинская этика учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Темы рефератов и докладов Принцип «не навреди» Принцип «не навреди» Принцип «делай благо» Принцип "делай благо" Принцип уважения автономии пациента Принцип автономии Принцип справедливости Принцип справедливости Принцип соблюдения долга Темы рефератов и докладов Правило информированного согласия Правило правдивости Правило конфиденциальностии исключения из него Особенности современного врача и современного пациента Современный пациент Современный врач Понятие ятрогении Основные варианты отношений врача и пациента Профессиональная этика и этикет ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебники по курсу Болошов Л. Е. Этика: учебное пособие. М., 2004. Гусейнов А. А., Апресян, 1123.01kb.
• Лекция этика как наука, 118.36kb.
• Л. Е. Балашов учебное пособие москва ● 2011 ббк 87. 7 Б 20 Л. Е. Балашов.  Этика: Учебное, 4343.08kb.
• Лекция этика как явление духовной культуры. Нормативные образцы личности, 158.77kb.
• План Введение. Опредмете и методах биомедицинской этики. Медицина как наука и этика, 273.1kb.
• Учебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное, 3745.06kb.
• Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 783.58kb.
• Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 794.09kb.
• Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 454.51kb.
• Е. Г. Непомнящий Учебное пособие Учебное пособие, 3590.49kb.

Литература

Биомедицинская этика. Под ред. В.И.Покровского. М., 1997. С.6-50.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., 1998.

Введение в биоэтику. Под ред. Б.Г.Юдина. М.,1998.

Иванюшкин А.Я. Введение в биоэтику. М., 1998. С.53-69.

Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.33-65.

Темы рефератов и докладов

Современные биомедицинские технологии и новые ситуации морального выбора.

Техногенная культура и проблема защиты жизни и достоинства человека.

Этическая модель Парацельса и принцип «делай благо».

Моральные максимы Гиппократа.

Принцип соблюдения долга в медицине.

Западные традиции в биоэтике.

Этическая направленность в российской медицинской школе.

Биоэтика и православие.


Принцип «не навреди»


Принципы биомедицинской этики формулируют наиболее общие постулаты взаимоотношений медицинского работника и пациента.

Принцип «не навреди» связывают с именем Гиппократа (460-377 гг до н.э.). В его работах: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и других, впервые были последовательно изложены моральные основы врачевания. Обязательства перед учителями, коллегами, учениками, проявление уважения и гарантии оказания помощи любому страждущему, непричинение вреда, неприятие эвтаназии, отрицательное отношение к абортам, всемерная забота о пользе больного, сохранение врачебной тайны. Среди перечисленных основополагающим считается принцип «не навреди» – исходная этическая позиция отношения медицинского работника и пациента. Как утверждал Гиппократ в «Клятве»: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Современная биоэтика лишь слегка модифицировала этот принцип.

Различают такие формы вреда:

- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

- вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

- вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями.

В этих случаях медицинский работник несет не только моральную, но и, в первую очередь, уголовную ответственность (см. статью 124 “Уголовного Кодекса РФ”).

- вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Такой вред может быть вызван несколькими причинами:

1. Если лечение включает болезненные или неприятные процедуры, причиняет физические страдания.
   
2. Если при информировании пациента о состоянии его здоровья, диагнозе и прогнозе заболевания врач утаил часть информации или обманул пациента. В этом случае введенный в заблуждение пациент может причинить вред и себе, и окружающим. Кроме того, обман свидетельствует о неуважении врачом своего пациента. С другой стороны, правдивая информация, данная без необходимой подготовки, без учета состояния пациента может причинить ему не меньший вред.
   
3. Если медицинский работник раскрывает информацию о пациенте третьим лицам, то он может нанести ему и моральный, и материальный ущерб.
   
4. Само обращение к врачу может повлечь финансовые расходы, потерю времени, ограничение свободы для пациента.
   
5. Если вред вызван дефицитом лекарственных средств, недостатком необходимой аппаратуры, приборов, технических устройств.
   

Таким образом, принцип ненанесения вреда можно сформулировать так: медицинский работник в ходе общения с пациентом не должен причинять ему ни моральный, ни физический вред. Если вред объективно неизбежен, он должен быть по возможности минимальным. Необходимо, чтобы ожидаемое в результате медицинского вмешательства благо превышало причиняемый вред.


Принцип «делай благо»


Второй принцип биомедицинской этики сложился в Средние века, наиболее последовательным ее выразителем считают Парацельса (1493-1541). Он подчеркивал глубину духовного общения врача и пациента, настаивал на необходимости познания психических особенностей личности больного и использования этих знаний в лечении. Он понимал целебность самого общения пациента с врачом, обусловленную стремлением врача творить добро больному человеку. Основной принцип биоэтики, восходящий к этическому учению Парацельса, звучит как «делай благо».

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и исправлению, но если эти действия не влекут существенного риска, затрат или потерь для оказывающего помощь. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен медицинским работником, а, вообще говоря, любой вред, который он в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – не только вылечить больного, но и предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, если есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.


Принцип уважения автономии пациента


Принцип уважения автономии пациента, в отличие от принципа «не навреди» и «делай благо», входит в биоэтику лишь в последние десятилетия. Он связан с изменением взаимоотношений врача и пациента, с осознанием, что представление о благе могут не совпадать у врача и пациента, или у врача и родственников пациента. Безусловная и исключительная компетентность врача в определении этого блага ставится под сомнение. Более того, выбор пациента, если он расходится с позицией медицинского работника, должен быть определяющим.

Предполагается, что решение относительно своего собственного здоровья может принять автономная личность. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если оно осуществляется:

1) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Личность не является автономной, если она не была свободна в принятии решения, и, следовательно, не несет ответственности за свои поступки. Автономной личностью не считается ребенок до 14 лет, пациент, признанный судом недееспособным, тот, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или личность, сделавшая выбор под давлением, недобровольно.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным - он действует лишь по факту. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навреди", то возникает необходимость нарушить один из них.


Принцип справедливости


Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, например, справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Такой подход у Аристотеля получил название "распределительной справедливости", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные.

Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убедительности и значимости обозначенного критерия, как и того, что он не должен нарушаться (будет, безусловно, несправедливо, если равные получают неравные доли либо если неравные получают поровну), следует, тем не менее, иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно, так что возникает необходимость прибегать к более содержательным критериям.

Понятие социальной справедливости, столь широко используемое всеми нами, на первый взгляд представляется столь же самоочевидным, как очевидны для всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, с которыми довольно часто нам приходится сталкиваться. Оказывается, однако, что содержательных или, как их еще называют, "материальных критериев справедливости" существует не один, а множество. И разные люди пользуются разными критериями, так что представляющееся справедливым для одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто поэтому действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми при распределении тех или иных ресурсов или издержек бывает не столько преднамеренное нарушение справедливости, сколько различия в ее понимании. Вполне может так оказаться, что понятие справедливости будет различным у медицинского работника и пациента.

Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались и предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной.

Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Но кто и как будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.

Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В лучшем случае таким преимуществом может быть то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то врач может поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что врач ориентируется на принцип справедливости, но обращается к другому критерию - критерию потребности и исходит из степени ее остроты.

Наконец, последний из рассматриваемых критериев распределения заключается в том, что доля каждого определяется механизмами рыночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Здесь может возникнуть вопрос: а разве такое решение можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подобный подход вызывает возражения. Однако современные медицинские технологии или операции могут быть объективно очень дорогими, что заставляет медицину прибегать к платным услугам. Главное, какая из ценностей медицинского работника возьмет верх в рыночных условиях: добросовестное выполнение своего долга или желание заработать за счет здоровья пациента.

Принцип справедливости в общем виде звучит так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния.


Принцип соблюдения долга


Принцип соблюдения долга был введен в отечественную медицину в 40-х годах XX века профессором Н.Н.Петровым. Он же разработал принципы хирургической деонтологии. Суть его в том, что медицинский работник при всех обстоятельствах стремится к выполнению должного, в рамках законодательства и морали.


Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Нередко мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или более из этих критериев.

Рассмотренные принципы имеет не абсолютную, но лишь относительную силу, они действует по факту. Все ситуации в медицинской практике должны анализироваться конкретно, с учетом всех обстоятельств и биоэтических принципов.


Занятие 3. Правила биомедицинской этики

1. Правило информированного согласия.
   
2. Правило правдивости.
   
3. Правило конфиденциальности и исключения из него.
   
4. Каналы и способы разглашения врачебной тайны. Ответственность за разглашение врачебной тайны.
   

Литература

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.159-196.

Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С. 20-31.

Бартко А.Н., Михайлова Е.Л. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч.2. М., 1996.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., 1998.

Денисов И. и др. врач и больной: специфика общения и нерешенные проблемы медицины // Врач. 1993. №5.

Иванюшкин А.Я. О сохранении проблемы врачебной тайны в медицинской этике // Вестник АМН СССР. 1985. №4.

Аргунова Ю.Н. Ответственность за разглашение врачебной тайны // Независимый психиатрический журнал. 1995. №1.

Темы рефератов и докладов

Этические аспекты проблемы конфиденциальности в истории и современной медицине.

Ответственность медиков за нарушение врачебной тайны.

Правдивость и инкурабельные больные.

«Святая ложь» в медицине.

Проблема врачебной тайны в онкологии.


Правило информированного согласия


Правила биоэтики дополняют и конкретизируют положения основных биоэтических принципов.

Правило информированного согласия: любые медицинские манипуляции должны проводиться только с добровольного и осмысленного согласия пациента после предоставления врачом необходимой информации.

Цель достижения информированного согласия – согласовать оптимальное во всех отношениях решение, учесть и медицинские показания, и предпочтения пациента. Врач дает профессиональный совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательный выбор остается за пациентом. Если пациент отказывается от предложенного варианта, то врач должен либо переубедить пациента, либо предложить альтернативный метод. Убежденное несогласие пациента – абсолютное противопоказание любым медицинским действиям. Добровольность согласия пациента исключает принуждение, обман, подлог и другие подобные действия. Причем, их оценивает уже не только мораль, но и право.

Врач обязан проинформировать пациента обо всех возможных методах лечения, об их целях, эффективности, стоимости, о возможном риске, о вероятных побочных явлениях. Задача врача – донести до пациента смысл предлагаемого лечения. Врач должен найти понятные слова, учесть возраст и уровень развития пациента. Не допускается запугивание или давление на пациента.

Правило информированного согласия может быть нарушено в случае:

1. с ребенком, так как он не считается автономной личностью, способной на взвешенное и осознанное решение. Все медицинские манипуляции с ребенком должны проводиться с информированного согласия родителей или его законных представителей;
   
2. с личностью, признанной судом и медицинской комиссией недееспособной. В этом случае требуется информированное согласие его опекунов, назначенных судом;
   
3. если пациент не находится в сознании. В этом случае решение о лечении принимает комиссия врачей на основании жизненных показаний, ближайший родственник или законный представитель пациента.
   

Если же пациент способен на рациональный и продуманный выбор, если он четко и уверенно высказывает свое решение в любой форме, то оно – руководство к действию для врача, но только в том случае, если не противоречит закону и его убеждениям.


Правило правдивости


Правило правдивости: пациент и медицинский работник должны быть правдивы по отношению друг к другу, не скрывать и не искажать важных обстоятельств, касающихся здоровья и лечения.

Это правило основано на законе об охране здоровья граждан, принятом в 1993 году, который гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Однако эта общая норма не может быть одинаково справедлива во всех ситуациях.

Возникает ряд вопросов, на которые еще не даны однозначные ответы:

• Может ли врач смягчить или скрыть какую-то информацию?
  
• Имеет ли пациент право на тайну личной жизни?
  
• Допустима ли «ложь со спасение»?
  

и другие не менее сложные.

Современная мировая практика показывает, насколько неоднозначно отношение и врачей, и пациентов к абсолютно правдивой информации о здоровье. С одной стороны, говоря правду, врач и пациент демонстрируют взаимное уважение и доверие. Врач точнее формулирует диагноз и пополняет практический опыт, а пациент может дать информированное согласие, только владея правдивой информацией. С другой стороны, говоря правду о смертельном заболевании, неблагоприятном прогнозе, неудачной операции и т.п., врач должен учитывать психологическое состояние пациента, момент беседы, объем правдивой информации. Игнорирование подобных условий делает правду не только не уместной, но и опасной.

Часто пациенты догадываются о своей болезни. Мастерство врача заключается в том, чтобы понять, что действительно важно для пациента – сохранить, пусть иллюзорную, но надежду, или открыто обсудить собственные переживания, страхи и боль. Пациент, окруженный стеной лжи, недомолвок, лицемерия, остается один на один с болезнью. Его состояние усугубляется одиночеством и горем.

Отечественные специалисты считают, что правдивый рассказ возможен в том случае, если правда не нанесет еще больший вред больному, не лишит последней надежды, не сломит дух и веру в выздоровление. Если врач решает сказать своему пациенту «горькую» правду, он должен помочь ему эту правду принять и пережить, должен морально поддерживать его до последней минуты, говорить о болезни и смерти, о надежде и взаимной поддержке. Ведь смерть пациента – нелегкое испытание и для медицинского работника, у которого возникает чувство вины и собственной беспомощности, хотя он и сделал все, что было в его силах.


Правило конфиденциальностии исключения из него


Правило конфиденциальности: информация о пациенте, которую он сам передает медицинскому работнику, или медицинский работник получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

Правило конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны, позволяет установить между пациентом и врачом максимально открытые, доверительные отношения. В беседе с врачом пациент рассказывает такие подробности, которые часто скрывает от близких, друзей, которых стесняется сам. Сохранение врачебной тайны гарантирует ему спокойствие и профессиональную помощь.

В международном кодексе медицинской этики в разделе "Обязанности врача по отношении к больному" говорится: "Врач должен сохранять абсолютную секретность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяют".

В настоящий период на территории России действуют "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". В статье 61 "Врачебная тайна" сказано, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. При этом ученый должен позаботиться о сохранении тайны личности пациента.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из - за своего состояния выразить свою волю;

2) при обнаружении у пациентов некоторых высоко контагиозных заболеваний – сифилис, менингит, а также огнестрельных ранений и при подозрении на жестокое обращение с ребенком;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Врач обязан по закону предоставлять только информацию, относящуюся к состоянию здоровья пациента, т.е. занесенную в историю болезни. Врач не обязан предоставлять другую информацию, ставшую ему известной в процессе оказания медицинской помощи, если он не сочтет необходимым это сделать для предотвращения тяжкого преступления (например, террористического акта). Врач не обязан быть агентом следствия, т.е. исполнять поручения следствия, добывая информацию у пациента, какими бы соображениями это ни обосновывалось. Врач обязан предоставлять информацию только в отношении пациентов, официально привлеченных в качестве обвиняемых, свидетелей или пострадавших. Врач может предоставлять информацию только официальному лицу на основании официального письменного запроса, в отношении конкретного дела. Грубой ошибкой является сообщение информации о пациенте следователю и дознавателю только на основании того, что он таковым является. Врач обязан всегда сообщить своему пациенту, что врачебная тайна раскрыта.


4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.


Каналы и способы разглашения врачебной тайны:

• легкий доступ к историям болезней, результатам анализов, больничным листам, справкам;
  
• распространение информации через компьютерные системы;
  
• из-за преступной халатности или болтливости медицинского персонала;
  
• из-за доступности медицинской информации для лиц, которые не несут медицинской ответственности;
  
• разглашение информации в корыстных целях;
  
• в случае конфликта интересов, когда врач помимо интересов пациентов обязан защищать еще чьи-то интересы (работодателя, страховой компании).
  

Уголовный кодекс РФ содержит статью 128(1), определяющую меру ответственности за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Лицо, которому стали известны сведения в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, наказывается исправительными работами на срок до 2 лет, или штрафом в размере до 50 мин. размеров оплаты труда, или лишением права заниматься определенной деятельностью на срок от 1 года до 3 лет.

Те же действия, если в результате потерпевшему был причинен значительный материальный или моральный ущерб, либо наступили иные тяжкие последствия, - наказываются лишением свободы на срок до 2 лет, либо исправительными работами на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от 1 года до 5 лет, или без такового.


Занятие 4. Основные варианты отношений врача и пациента

1. Отличительные особенности современного врача и современного пациента.
   
2. Понятие ятрогении.
   
3. Характеристика различных вариантов отношений врача и пациента: патернализм, коллегиальность, техницизм, контрактность и договорной вариант.
   
4. Профессиональная этика и этикет, их особенности в области медицины и здравоохранения.
   
5. Внешний вид и речь медицинского работника. Слово врача как лечебный фактор.
   

Литература

Бартко А.Н., Михайлова Е.А. Биомедицинская этика: теории, принципы и проблемы. Ч.2. М.,1996.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М., 1998.

Денисов И. и др. Врач и больной: специфика общения и нерешенные проблемы медицины. Врач, 1993. №5.

Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине // Медицина. 1990. С.220.

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. Гл.5.

Яровиковский М.Я. Профессиональное поведение медицинских работников и способы его регулирования // Медицинская помощь, 1996. №1.

Темы рефератов и докладов

Моральный климат медицинского коллектива.

Правила хорошего тона и принципы деловых отношений в медицине.

Этические особенности оказания основных видов медицинской помощи.

Правила хорошего тона и принципы деловых отношений в медицине.

Цена врачебной ошибки. Ятрогения.

Здоровье: стиль и образ жизни.

Биоэтические основы лечебного дела (педиатрии, психиатрии, хирургии и т.п.)

Особенности современного врача и современного пациента

Врач, по определению толкового словаря, лицо с высшим медицинским образованием, лечащее больных. Пациент – больной, лечащийся у врача. В определениях, как всегда, все просто. В реальных отношениях все гораздо сложнее. В них есть моменты незыблемые, повторяющиеся из века в век, и то, что привносит каждая эпоха своими особенностями. В точном смысле слова, между врачом и пациентом существует сложное «отношение – связь», единство духовного, идеального, и физического, материального. Сохранение оптимальной пропорции первого и второго необходимо для успеха лечения. По извечному статусу профессии врач всегда должен нести исцеление страждущему, пациент должен относиться к врачу уважительно и с доверием.

Современный пациент достаточно образован, часто имеет собственное представление об организме и его функциях, понимание своей болезни и поэтому склонен к самолечению. К медицине относится скептически, к врачам – с недоверием. Охотно пользуется всевозможными «народными», «магическими» и прочими методами лечения.

Современный врач все более склонен относиться к пациенту как к объекту врачебных воздействий, переоценивает роль инструментальных данных в диагностике, лечение предпочитает осуществлять по отработанным схемам и стандартам.

Что следует помнить, общаясь с больным человеком? То, что он страдает. Болезнь, какая бы она ни была, это всегда неприятность, огорчение, стеснение свободы. А в худшем случае – несчастье, стресс или крушение планов, надежд – личная катастрофа. В некоторых случаях человек начинает считать себя ущербным и долго не может принять коренные изменения в организме, свыкнуться с ними, приспособиться. Больной ищет и ждет общения с врачом в надежде на помощь. Он готовится к встрече с волнением, обдумывает, что и как сказать врачу о себе, своих бедах и переживаниях, связанных с болезнью.

Первый контакт между врачом и пациентом – это важное событие, где бы он не происходил. И главная ответственность в его успешности ложится на врача. Именно врач должен обеспечить духовное взаимопонимание, создать атмосферу доверия, участия, сотрудничества.

Больной изучает своего врача прежде всего как человека: опрятен ли он, внимателен и участлив в разговоре, нетороплив и спокоен или суетлив, проявляет ли реальную готовность помочь или только соблюдает форму. Не должен врач впадать и в другую крайность – причитать и ахать вместе с пациентом. Больной ждет реальных действий, прежде всего точного установления диагноза.

Врач на какое-то время становится активатором воли пациента к выздоровлению, а иногда и частью его воли. В общении врача и пациента важным посредником является медицинская сестра, которая должна способствовать формированию этих отношений в оптимальном направлении. К сожалению, нередки случаи, когда плохо воспитанная и плохо обученная медицинская сестра сводит на нет психотерапевтическую работу врача.

Дефекты общения медицинских работников с больными приводят не только к ятрогенным заболеваниям, но и к диагностическим и тактическим ошибкам.


Понятие ятрогении


Ятрогенные заболевания определены как «болезни, вызванные таким поведением врача или других медицинских работников, которое оказало неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у больного возник ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в самостоятельную картину заболевания». Имеется большая группа заболеваний или осложнений, возникших «в результате действия врача», но не по его вине, а вследствие индивидуальной непереносимости или побочного действия правильно применяемых лекарственных средств, диагностических исследований и профилактических мероприятий. Тем не менее, все они относятся к ятрогениям.

Кроме того, о ятрогении можно говорить не только в тех случаях, в которых вследствие лечения или исследования возникло новое заболевание, но и в таких, в которых вследствие неадекватных действий врача или ухудшается течение основного заболевания, или приводит к летальному исходу. Заметный рост числа ятрогенных заболеваний и смертей в последние годы частично обусловлен введением в широкую практику многих новых лекарственных средств, диагностических и лечебных манипуляций.

Что может вызвать ятрогению?

1. Низкая общая культура поведения врача и других медицинских работников.
   
2. Недостаточное чувство ответственности и профессионального долга.
   
3. Переоценка значения инструментально-лабораторных исследований вместо истинно врачебного ознакомления с больным.
   
4. Слабая профессиональная подготовка.
   
5. Неоправданная самоуверенность, нежелание признавать свои ошибки.
   
6. Невнимание к организации обслуживания больных, пренебрежение контролем за медсестрами.
   
7. Несвоевременное обследование больных.
   
8. Неоправданное проведение активно-диагностических и лечебных процедур.
   

9. Нарушение правил асептики и противоэпидемического режима.

10. Пассивность, уклонение от необходимых активных действий.


Основные варианты отношений врача и пациента


Традиционно выделяют пять вариантов отношения врач-пациент: патернализм, коллегиальность, техницизм, контрактность и договорной вариант.

Для патернализма характерно отеческое, покровительственное, заботливое отношение. Врач – непререкаемый авторитет, берущий на себя решение всех проблем пациента. Мнение больного обычно не спрашивают. Этот вариант наиболее распространен на практике.

При коллегиальных отношениях врач и пациент – уважающие друг друга ответственные сотрудники, объединенные общей целью. Взаимопонимание поддерживается в диалоге, средства достижения цели согласовываются. Нынешнее российское законодательство в сфере здравоохранения ориентировано на развитие коллегиальных отношений врача и пациента.

Техницизм, которым страдают многие современные врачи, своеобразно проявляются в отношениях с пациентами. Врач предпочитает иметь дело с десятком анализов, данными инструментальных обследований, а не с больным непосредственно. Поставив диагноз, он начинает лечить болезнь, четко следуя известной технологии. Такие «мелочи», как личность страждущего, его переживания, уход за ним, доктора интересуют мало.

Контрактность в отношениях врача и пациента – наивная попытка сделать общение предельно простым, деловым, как на рынке. Заключается контракт на четких условиях: врач продает определенную услугу, пациент – покупает, оплачивает. В медицинской практике этот вариант в чистом виде почти не встречается.

Договор предоставляет возможность частично исправить бесчеловечность контрактного варианта отношений. Договорные отношения считаются более основательными и длительными, могут включать широкие моральные обязательства и действовать независимо от контракта. Врач, например, не может отказать больному в помощи при экстренных обстоятельствах.

Учитывая огромное многообразие ситуаций, в которых взаимодействуют врач и пациент, можно предположить, что все выделенные варианты отношений и их сочетание встречается в реальной практике. Предпочтительными, близкими к идеалу являются коллегиальный и договорной варианты отношений.

Совершенно особым образом складываются отношения врача и пациента в педиатрии. Здесь необходимым посредствующим звеном выступают отношения с родителями пациента. Они должны носить особо доверительный характер, чтобы с помощью родителей снять у ребенка страх и ощущение угрозы, возникающее от столкновения с новым, неведомым, непривычным миром лечебного учреждения.

Врач-педиатр должен очень внимательно относиться к назначению диагностических манипуляций и лечебных процедур, максимально возможно избегая болезненных, неприятных, пугающих. Если же они совершенно необходимы, тщательно готовить ребенка психологически к их восприятию.


Профессиональная этика и этикет


Этика профессионального взаимодействия врачей в сущности определяется теми же древними, очень емкими принципами: «Не навреди», «Делай добро». Это означает, будь внимательным, душевным, деликатным в отношениях с коллегами. Помогай советом и делом в трудную минуту. Не вреди профессиональной репутации. Делись знаниями и практическим опытом. Создавай атмосферу дружеского, творческого взаимодействия.


Внешний вид и речь медицинского работника. Слово врача как лечебный фактор


Внешний вид медицинского работника должен внушать пациенту уважение, доверие, вызывать положительные эмоции. Подчеркнуто опрятная профессиональная одежда, никаких излишеств в косметике, спокойное, доброжелательное выражение лица, уверенные, неторопливые движения, никогда никакой суетливости, спешки.

Во время беседы с пациентом глаза и лицо врача должны выражать внимание и заинтересованность. Речь должна быть правильной, внятной, убедительной по построению и содержанию, эмоциональной окраске. Она должна соответствовать образованию и уровню интеллекта пациента, учитывать его возраст, ибо цель врача в общении – быть понятым наиболее полно. Поэтому в речи врача недопустимы непонятные медицинские термины, профессиональные жаргонизмы и бытовые обороты, грубые выражения, намеки, бестактность, длинноты и прочее.

Слово врача может и должно оказывать реальное лечебное воздействие. Хирург Н.И.Пирогов учил: «Вести себя у постели больного так, чтобы не подрывать надежды, а вселять веру в скорое выздоровление».

Занятие 5. Этические аспекты медицинского вмешательства в репродукцию человека


1. Общая характеристика моральных проблем, связанных с репродукцией человека.

2. Этические, социальные и религиозные проблемы аборта.

3. Этические аспекты контрацепции.