В. Е. Никитин биомедицинская этика учебное пособие

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Темы рефератов и докладов Цель и специфика моральных проблем генетики Второй особенностью Третьей специфической особенностью Этические проблемы проекта «Геном человека» На уровне общества Моральные аспекты генной терапии и консультирования Этические дилеммы евгеники Понятие и виды медико-биологических исследований Основные нормы проведения научных исследований человека Правила опубликования результатов исследований Определение и виды эвтаназии Активная эв­таназия Добровольная эвтаназия Общественное мнение об эвтаназии Позиция сторонников эвтаназии Либеральная позиция. Доводы против эвтаназии

Подобный материал:

• Учебники по курсу Болошов Л. Е. Этика: учебное пособие. М., 2004. Гусейнов А. А., Апресян, 1123.01kb.
• Лекция этика как наука, 118.36kb.
• Л. Е. Балашов учебное пособие москва ● 2011 ббк 87. 7 Б 20 Л. Е. Балашов.  Этика: Учебное, 4343.08kb.
• Лекция этика как явление духовной культуры. Нормативные образцы личности, 158.77kb.
• План Введение. Опредмете и методах биомедицинской этики. Медицина как наука и этика, 273.1kb.
• Учебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное, 3745.06kb.
• Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 783.58kb.
• Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 794.09kb.
• Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 454.51kb.
• Е. Г. Непомнящий Учебное пособие Учебное пособие, 3590.49kb.

Темы рефератов и докладов

Правовые аспекты генетики.

Перспективы клонирования

Моральные проблемы реализации проекта «Геном человека».

Возможности и опасности генетики.


Цель и специфика моральных проблем генетики


Современная генетика человека – интенсивно развивающаяся область знания, тесно связанная с практикой лечебного дела. Эта особенность генетики способствует появлению все новых моральных и юридических проблем, настоятельно требующих обсуждения и решения.

В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)распространила документ, который называется «Резюме по этическим аспектам медицинской генетики». «Резюме» содержит основные тезисы более обширного документа «Программы генетики человека ВОЗ».

В указанных документах обобщен международный опыт по этическим проблемам, возникающим в исследовательской и клинической практике в области генетической патологии в связи с внедрением в здравоохранение современных био- и геномных технологий. Поскольку это касается этической регламентации профессиональной деятельности врачей, то все вопросы в этих документах рассматриваются в триединстве их генетического, юридического и социального аспектов.

Целью медицинской генетики, говорится в документе, являются диагностика, лечение и профилактика наследственных болезней. Научные исследования осуществляются для достижения этой цели. В основе медико-генетической практики должны быть следующие общие этические принципы:

— уважение личности: долг врача уважать самоопределение и выбор автономной личности и защита лиц с ограниченной дееспособностью (например, детей, лиц с умственной отсталостью, с психическими болезнями). Принцип уважения личности должен быть основой любых взаимоотношений профессионала-генетика и консультирующегося;

— польза: обязательное обеспечение благополучия личности, действуя в ее интересах и максимизируя возможную пользу;

— непричинение вреда: обязанность уменьшить и по возможности исключить вред, причиняемый личности;

— взвешенность: необходимость так сбалансировать риск от предпринимаемых действий, чтобы получение пользы имело большую вероятность, чем нанесение вреда пациентам и членам их семей;

— справедливость: справедливое распределение пользы и бремени.

Подобные документы разработаны и разрабатываются также другими международными организациями. Многие врачи, генетики и юристы говорят о необходимости выработать специальный медико-генетический кодекс, который бы регламентировал соответствующие права, ответственность и нормы поведения сторон в данных вопросах.

Одной из существенных особенностей этических проблем медицинской генетики является то, что наследственные заболевания касаются не только индивида, страдающего ими. Эти болезни передаются потомкам, поэтому возникающие проблемы имеют принципиально семейный, родовой характер.

Второй особенностью является драматический разрыв между успехами диагностики наследственных болезней и способностью их лечить. Сколько-нибудь успешному лечению поддаются очень немногие болезни, поэтому действия врача ограничиваются их выявлением и мерами профилактики. Это обусловливает возникновение необычной для медицины проблемы – этичность диагностики той или иной наследственной патологии, если отсутствует способ ее лечения. Как показывает практика, подавляющее большинство людей из группы риска по наследственным болезням не желают диагностики, не желают знать свое будущее, ибо не в состоянии его изменить.

Третьей специфической особенностью медицинской генетики является то, что основным объектом ее внимания оказываются будущие поколения, а материальные затраты ложатся на поколение ныне живущее. Это требует особого духовного климата в обществе, когда большинство сограждан способны понять свою ответственность за здоровье и жизнь тех, кому еще предстоит родиться. Если такое понимание имеется, можно разумно решить проблему справедливого распределения общественных ресурсов между поколением живущим и тем, которое придет ему на смену.


Этические проблемы проекта «Геном человека»


Первые разработчики проекта «Геном человека» предвидели неизбежность возникновения этических, юридических и социальных проблем и сформулировали этические цели Проекта:

• конкретизировать и прогнозировать последствия картрирования генома человека;
  
• стимулировать публичное обсуждение данной проблемы;
  
• разработать варианты регламентации, обеспечивающие использование информации в интересах личности и общества.
  

Выделяют три направления, по которым необходимо анализировать социально-этические последствия проекта «Геном человека» - это индивид и семья, общество, философские представления человека о самом себе. На уровне индивида и семьи одним из примеров возникающих проблем может быть следующее. В ближайшее время будут разработаны тысячи новых методов генетической диагностики и каждый человек сможет обладать уникальной информацией о своих генетических особенностях. Но при этом возникает естественная асимметрия прав владения и распоряжения подобной "собственностью". Родители как законные представители несовершеннолетних имеют право на доступ к их генетической информации. Однако закон не предусматривает права детей на владение генетической информацией о своих родителях. Поскольку геном ребенка получен им отчасти от отца, а отчасти от матери, то ограничение в праве на доступ к генетической информации родителей означает невозможность получить подчас жизненно важную информацию о самом себе. Это - явная форма несправедливости в отношениях между поколениями внутри семьи. Придется расширить сферу действия традиционных понятий «конфиденциальность», «неприкосновенность частной жизни», «автономия личности». Они должны теперь относиться не только к индивиду, но и к семье, роду. Возрастает значимость семейных уз, взаимной ответственности, справедливости, порядочности всех родственников. Только внутрисемейная солидарность сможет оградить каждого члена семьи от нежелательного вторжения заинтересованных лиц в их «генетические тайны». Это могут быть работодатели и их агенты, страховые компании, государственные органы и прочие.

На уровне общества прежде всего возникает потребность качественного улучшения общебиологического и, особенно, генетического образования населения. Обладание генетической информацией предполагает ответственное распоряжение ею. Последнее невозможно без усвоения основ современных генетических знаний, без понимания языка вероятностных закономерностей, которые описывают особенности проявления наследственных признаков. Генетическое невежество населения было и будет благодатной средой для нечистоплотных политических спекуляций и недобросовестной коммерческой деятельности в сфере генетического тестирования и медико-генетического консультирования.

Еще одной социальной проблемой, с которой сталкивается общество в ходе реализации проекта "Геном человека", является справедливость доступа к методам генетической диагностики, медико-генетической консультации и соответствующим методам профилактики и лечения наследственных заболеваний.

Развитие философских представлений человека о себе чрезвычайно важно, ибо только реально определив земной и космический статус человека, можно понять и допустимы пределы вторжения в основания его бытия.


Моральные аспекты генной терапии и консультирования


Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов, причем в некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Наиболее перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала, содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачественных новообразований. Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии СПИДа.

Неоднозначны перспективы генной терапии в отношении мультифакториальных нарушений, таких, как сердечно-сосудистые. Однако и здесь, при выявлении "узких" мест заболеваний, возможны варианты генетической коррекции, сулящие по крайней мере возможность замедлить развитие патологии.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующих методов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным. Успешные случаи, вызывавшие ажиотаж и энтузиазм общественности, чередовались с трагическими неудачами, за которыми следовали настойчивые призывы прекратить эти опасные эксперименты. Поэтому можно с уверенностью предполагать, что в ближайшие десятилетия генная терапия не выйдет из области экспериментов, и следовательно, в отношении к ней необходимо применять соответствующий набор правовых и этических норм.

Медико-генетическое консультирование - это процесс, в результате которого больные или их родственники с риском наследственного или предположительно наследственного заболевания получают сведения о последствиях данного заболевания, вероятности его развития и наследственности, а также о способах его предупреждения и лечения.

Конечный эффект медико-генетического консультирования определяется не только точностью заключения консультанта, а в большой степени пониманием, осознанием консультирующимися смысла генетического прогноза. Постоянная память беды, страхи, волнения, неправильные представления о сущности наследственных болезней затрудняют процесс восприятия консультирующимися информации, сообщаемой консультантом. Сообщение родителям даже первоклассных результатов исследования может оказаться неэффективным, если они соответствующим образом не подготовлены к восприятию этой информации. Объяснения риска должно осуществляться последовательно, с учетом особенностей консультации.

Большинство пациентов врача-генетика по аналогии с рекомендациями терапевта, хирурга и других специалистов считает, что врач кабинета составит для них четкую программу действий, назначит соответствующие мероприятия и даст однозначный ответ, кто из родителей "виноват" в рождении больного ребенка и как избежать повторной беды. Однако часто их ждет разочарование. Многие вопросы они должны решать самостоятельно, например, когда им сообщили величину повторного генетического риска. Поэтому очень важно, чтобы родители ушли из консультации с достаточно ясным представлением о возможных исходах будущих беременностей. Для этого необходимо сообщить пациентам не только вероятностный прогноз, но и объяснить вероятные причины возникновения заболевания в семье, механизмы его передачи, возможности ранней диагностики, лечения и т.д.


Этические дилеммы евгеники


Термин «евгеника» предложен в 1883 Ф.Гальтоном. По его мнению, евгеника должна разрабатывать методы социального контроля, которые «могут исправить или улучшить расовые качества будущих поколений, как физические, так и интеллектуальные». Сторонники евгеники считали, что развитие медицины и других мер улучшения качества жизни ослабило действие естественного отбора, возникла опасность вырождения народа. «Субнормальные» индивиды, участвуя в размножении, «засоряют генофонд нации» патологическими генами. Евгеника предлагала систему мер, способных предотвратить генетическое вырождение населения.

Различают два вида евгеники: негативную и позитивную. Первая призвана разработать методы, способные приостановить передачу по наследству «субнормальных» генов. Вторая должна обеспечить разнообразные благоприятные возможности и преимущества для воспроизводства наиболее физически и интеллектуально одаренных индивидов.

Идеи евгеники оказали существенное влияние на формирование фашистской расовой теории и практики в Германии, что послужило причиной дискредитации идей генетического улучшения среди ученых и общественности. Вместе с тем, некоторые идеи евгеники нельзя не признать рациональными. Улучшение здоровья населения путем планомерного снижения концентрации генов, определяющих ту или иную патологию – это вполне морально оправданное действие.


Занятие 8. Нравственный кодекс медико-биологических

экспериментов

1. Понятие и виды медико-биологических исследований.
   
2. Основные принципы и правила проведения научных исследований человека.
   
3. Правила опубликования результатов исследований.
   

Литература


Кодекс врачебной этики // Биомедицинская этика. Под ред. В.И.Покровского, Ю.М.Лопухина. М., 1999. С. 221-222.

Этический кодекс российского врача // Биомедицинская этика. Под ред. В.И.Покровского, Ю.М.Лопухина. М., 1999. С. 231.

Этический кодекс фармацевтического работника // Биомедицинская этика. Под ред. В.И.Покровского, Ю.М.Лопухина. М., 1999. С. 237.

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М. 1998. С.95-133.

Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С.33-39.

Этические и правовые проблемы клинических испытаний и экспериментов на человеке и животных. М., 1994.

Морально-правовые аспекты клинического эксперимента. Под ред. П.Малека. М., 1983.


Темы рефератов и докладов


Гиппократ и Гален о медицинских опытах и их этической основе.

Генезис этики экспериментов в медицинской практике.

Этические аспекты исследования «ранимых» групп пациентов.

Клинические испытания лекарственных препаратов.

Медицинские испытания в местах заключения.

Нюренбергский этический кодекс как основа подготовки биомедицинских экспериментов.

Этические проблемы биомедицинских опытов над животными.


Понятие и виды медико-биологических исследований


Современная медицина немыслима без активных научных экспериментов и исследований. Новые лекарственные средства и биодобавки, способы обследования, методы лечения должны пройти тщательную апробацию. В связи с этим возникает ряд важнейших этических проблем, главная из которых, пожалуй, как совмесить научные интересы и пользу для конкретного испытуемого. Несомненно, эта проблема должна решаться исходя из кантовского принципа: человек не средство, а цель. Врач-экспериментатор, проводящий исследование, обязан руководствоваться приоритетом блага пациента над общественной пользой и научными интересами.

Этическая основа научных исследований сформулирована в Нюренбергском кодексе и Хельсинкской декларации ВМА. В России действуют Кодекс врачебной этики, Этический кодекс российского врача, Этический кодекс фармацевтического работника, принятые в конце 90-х годов. Правовым аспектам посвящены «Основы законодательства РФ» и Федерельный Закон о лекарствах.

Задачи эксперимента или исследования, его план, методы, потенциальные польза и вред, вероятные осложнения должны быть четко сформулированы и представлены на рассмотрение этическому комитету (комиссии или ученому совету). Любые биомедицинские исследования должны проводиться квалифицированными в научном плане специалистами. Кроме того, испытатели должны застраховать свою ответственность на случай причинения неумышленного вреда здоровью испытуемых.

Исследования на людях делятся на два вида: медико-биологические исследования (неклинические) и клинические исследования. Медико-биологические исследования изучают реакцию, изменение состояния организма здоровых людей при воздействии определенных внешних факторов. Такие исследования дополняют и совершенствуют научные данные, но к лечению болезней прямого отношения не имеют. Клинические исследования проводятся в процессе лечения заболеваний. Эти исследования проходят по четким правилам, исключающим искажающие результат моменты. Чтобы определить эффективность медицинского воздействия необходимы опытная и контрольная группы, количество испытуемых в каждой группе должно быть не менее 100, чтобы выявить ясные аналогии, группы должны быть примерно одинаковы по возрасту, полу, степени тяжести заболевания. Всякое исследование этично, когда оно осмысленно, хорошо организовано.

Существует специфическая группа людей, которых считают «ранимыми». «Ранимыми» принято называть, прежде всего, детей, субъектов с психическими расстройствами, беременных женщин, военных, студентов-медиков, заключенных. Эти группы «ранимы» потому, что они по разным причинам не вполне свободны от принуждения экспериментатора, начальства или своего положения. Возможен риск нанесения вреда и злоупотреблений. В России испытания на беременных женщинах, плодах, новорожденных и заключенных запрещены, хотя они могли бы дать им шанс на излечение. Но в крайних случаях, если исследование необходимо, поможет решить проблему данной группы и данного пациента, то его проведение может быть специально рассмотрено этическим комитетом.


Основные нормы проведения научных исследований человека


Испытания и эксперименты начинаются при условии полного и доступного информирования пациента и получении его явного согласия, выраженного письменно. Исследователь должен гарантировать право пациента на отказ от продолжения исследования на любом этапе и по любым мотивам. Испытуемый может почувствовать не только физическую боль, но и эмоциональный дискомфорт, страх, предубеждение. Если испытание наносит ущерб здоровью или опасно для жизни пациента, оно должно быть немедленно прервано. Настаивание на его продолжении принесет скорее вред и исказит результаты исследований.

В том случае, если пациент не может дать осознанное согласие на участие в исследовании, оно может быть получено в письменной форме от родителей, опекуна или другого законного представителя-юридически ответственного лица. Подобные исследования могут проводиться только в интересах самого пациента, ради спасения его жизни, восстановления или поддержания его здоровья.

Биомедицинские исследования на людях могут проводиться врачами в следующих случаях:

• если они служат улучшению здоровья пациентов, участвующих в эксперименте;
  
• если они вносят существенный вклад в медицинскую науку и практику;
  
• если результаты предшествующих исследований и данные научной литературы не свидетельствуют о риске развития осложнений.
  

Необходимость использования животных в медико-биологических исследованиях мало кто в науке оспаривает. Международный комитет по лабораторным животным в 1974 г. предложил следующее определение эксперимента на животных: «Экспериментом на животных можно считать любой эксперимент, проводимый на самом животном или при его частичном участии, в ходе которого происходит сбор информации, результатов или проверка эффекта какого-нибудь процесса на животном». Основная его цель – получение максимума научной информации при минимально примененном количестве животных и минимальном причинении им страданий и беспокойства.

Эксперимент на животных необходим:

1- в тех случаях, когда изучаются популяции животных; 2- в тех случаях, в которых по условиям опыта необходимо изучить реакцию целостного организма, взаимовлияние органов и систем, последовательность выхода из строя (или излечения) различных органов и систем; 3- при проведении заключительных опытов по обработке новых методик хирургических вмешательств; 4- когда необходимо изучить отдельные результаты воздействия; 5- когда органы и системы животного не могут быть изолированы; 6- для исследований на изолированных органах; 7- когда животных используют для получения биологических препаратов (вакцины, сыворотки и т.п.).

Лабораторным животным принадлежит важная роль в осуществлении медицинских програм в международном масштабе, а ограничение их использования может оказать тормозящее влияние на прогресс медицины и биологии. Учитывая это обстоятельство, эксперименты на животных должны соответствовать строгим этическим нормам:

1. цели одобрены обществом и этическим комитетом, основаны на принципе гуманизма;
   
2. применяется эффективное обезболивание;
   
3. осуществляется необходимый уход;
   
4. животные не используются в повторных экспериментах, которые превращают их жизнь в непрерывное страдание;
   
5. умерщвление безболезненно;
   
6. опыты проводятся подготовленнымми лицами, чтобы избежать лишних страданий;
   
7. отказ от проведения эксперимента на живом организме, если ответ на научный вопрос может быть получен альтернативным путем (культура клеток, математическое моделирование и т.п.);
   
8. отказ от использования животных для демонстрации известных явлений (применение слайдов, схем, кинофильмов и др.)
   

Сегодня в научном сообществе практикуется частичная замена экспериментов над животными на опыты на клеточных структурах или виртуальных моделях, но полностью отказаться от них пока невозможно.


Правила опубликования результатов исследований


Итоги исследований и экспериментов должны быть опубликованы в профессиональной литературе, иначе они не подвергнуться независимой проверке, и в них не будет смысла. При описании хода и результатов испытаний должно соблюдаться правило конфиденциальности, чтобы не нанести морального, материального или иного ущерба лицу, участвующему в эксперименте. Результаты эксперимента не должны быть искажены, преувеличены, преждевременными или непроверенными. После опубликования в силу вступают авторские права, использование информации без указания авторов будет считаться незаконным.


Занятие 9.

Этические аспекты эвтаназии


1. Определение и виды эвтаназии.

2. Общественное мнение об эвтаназии.

3. Позиция сторонников эвтаназии.
   
4. Доводы против эвтаназии.
   

Литература


Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 1997. С.160-178.

Власов В.В. Основы современной биоэтики. Саратов, 1998. С. 39-54.

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С. 265-293.

Быкова О. и др. Эвтаназия: мнение врачей // Человек. 1994. №2.

Вулф С. Последний выход: конец дискуссиям. Эвтаназия: не переходить границу // Человек. 1993. №5.

Громов А. Эвтаназия // Врач. 1993. №9.

Зильбер А. Этика и закон в медицине критических состояний. Петрозаводск, 1988.

Юдин В.Г. Право на добровольную смерть: против и за // О человеческом в человеке. Под ред. И.Т.Фролова. М., 1991.


Темы рефератов и докладов


Проблема эвтаназии и варианты ее решения.

История возникновения и практика работы хосписов.

Хосписное движение в России.

Смысл выбора: жизнь или смерть.

Критерии смерти и права личности.

Отношение к эвтаназии практических врачей разных стран.

Эвтаназия и закон.


Определение и виды эвтаназии


Тема смерти - пограничная в философии, медицине, праве. Медицина всегда была сосредоточена на эмпирической стороне проблемы смерти, философия искала ее смысл, право в основном определяло юридические последствия наступившей смерти. Этика, философия и право объединились и сконцентрировались на проблеме эвтаназии. Вопрос об эвтаназии - один из наиболее сложных вопросов врачебной нравственности, врачебного долга. Обсуждение этого вопроса давно вышло из круга узко профессионального, медицинского аспекта и приобрело широкое распространение, как на страницах профессиональных изданий, так и в "бульварной" прессе.

Этот термин известен со времен глубокой древности. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала человечество. Сам термин "эвтаназия" был предложен в XVI веке английским философом Ф.Бэконом для обозначения "легкой", безболезненной смерти.

В начале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эвтаназией уничтожение так называемых "неполноценных" жизней, что получило широкое распространение в идеологии фашистской Германии. Сначала умерщвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, больные туберкулезом, злокачественными образованиями, инвалиды, старики. А затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей. Была создана индустрия умерщвления.

В современной биоэтике под эвтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий.

Сторонники "эвтаназии" отождествляют ее с понятием "приятной, легкой смерти", противники - с убийством.

Филиппа Фут приводит три значения, определяющих понятия "эвтаназия" из "Краткого оксфордского словаря". Первое - "спокойная и легкая" смерть, второе - "средство для этого", третье - "действия по ее осуществлению".

Определение голландского законодательства: эвтаназией называется всякое действие, направленное на то, чтобы положить конец жизни той иди иной личности, идя навстречу ее собственному желанию, и выполненное незаинтересованным лицом.

Эвтаназия — неоднозначное дейстивие. Прежде всего различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эв­таназия — это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицин­ской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Западные специалисты, например, Совет по этике и судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От актив­ной эвтаназии оно отличается формой участия врача. «Под­держиваемое самоубийство» — это содействие врача на­ступлению смерти пациента с помощью обеспечения необ­ходимыми для этого средствами или информацией (напри­мер, о летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация «добровольной», «недоброволь­ной» и «непреднамеренной» (невольной) эвтаназии.

Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. При этом под компетентностью понимается способность пациента, осознавать и понимать ситуацию, принимать решение.

Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т. п.

Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласо­вания с компетентным лицом.

В каком случае можно говорить об звтаназии?

Эвтаназию можно поставить в ряд различных медицинских методов:

• эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также, если больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни (еда), или всего того, что для него благотворно (реанимация, которая позволила бы ему прийти в себя и самостоятельно поддерживать жизнь, иди такое лечение, которое способно дать шанс на продолжение жизни в нормальных условиях);
  

- об эвтаназии не идет речь, когда стараются облегчить страдания какого-либо лица, находящегося в последней стадии тяжелой болезни, назначая ему медикаменты, которые лишь непрямым образом могут ускорить физиологический процесс умирания. Смерть здесь не провоцируется преднамеренно, прямым образом, но является возможным последствием обезболивающей терапии;

- эвтаназии нет в случае, когда прекращается или упускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (напр., лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояния пациента);

- эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (всякое лечение не дает уже никакого результата, не облегчает страданий, не дает никакого шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжает время агонии и, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы государству);

- звтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти (когда лишь искусственно можно продолжать жизнь, без надежды на улучшение и на возникновение способности к самостоятельному существованию):

- эвтаназии нет, если "дают спокойно умереть" больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях.

Общественное мнение об эвтаназии


В многочисленных дискуссиях по поводу активной и пассивной эвтаназии разброс мнений весьма велик. Единство всех сторон достигнуто, пожалуй, лишь по следующему пункту. Эвтаназия возможна только по просьбе больного.

По всем прочим вопросам продолжается борьба мнений. Сторонники эвтаназии считают ее допустимой в исключительных случаях при соблюдении некоторых условий: (следует оговориться, что сами эти условия могут быть оспорены)

1. при сознательной и устойчивой просьбе больного;
   
2. в момент принятия решения пациент должен быть дееспособным, не иметь заболеваний, связанных с нарушением психического здоровья;
   
3. при невозможности облегчить страдания известными средствами;
   
4. при наличии несомненных доказательств невозможности спасения жизни;
   
5. решение консилиума врачей при обязательном единогласии;
   
6. при предварительном уведомлении органов прокуратуры.
   

Позиция сторонников эвтаназии


Противоречивые взгляды на эвтаназию привели к формированию двух основных позиций: либеральной и консервативной.

Либеральная позиция. Главным является принцип автономии больного и обязательство врача уважать выбор пациента. В документе Совета по этике и судебным делам АПА сказано: «Мы демонстрируем уважение к человеческому достоинству, когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии с ее собственными ценностями». С либеральных позиций, добровольная эвтаназия основана на фундаментальном человеческом праве — праве умереть, если смерть — единственное избавление от страданий. Ос­новными аргументами в пользу признания добровольной эв­таназии становятся сострадание к другим и признание права человека самому определять время собственной смерти.

Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мере на уровне отмены и отказа на поддерживающее лечение, имеет в своем арсенале еще ряд аргументов. Например, сторонники эвтаназии полагают, что она является "правильным лечением", направленным на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощь больному, просящего лег­кой смерти, может рассматриваться как гуманная и мило­сердная.

Следующий аргумент может быть назван «альтруистиче­ским». Это желание тяжело больного человека не обреме­нять собою близких ему людей. Этот аргумент тесно свя­зан с принципом «права на достойную смерть», хотя здесь явно доминируют эгоистические мотивы. Принцип «достой­ной смерти» формируется с позиций достаточно высокого качества жизни, включающего комфорт, определенную бла­гоустроенность, выбор средств «достойной смерти» и т. п.

В современной литературе можно встретить и демогра­фический аргумент. Приемлемость эвтаназии связывается с «существенным постарением населения», с ростом числа инвалидов пре­клонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет ряд экономических и социальных проблем.

Логическим завершением признания социальной приемле­мости эвтаназии является эвтаназия неполноценных. Особен­но остро эта проблема встает относительно новорожденных. С другой стороны, своим существованием они побуждают искать причины дефективности и устранять их.

К экономическим и социальным основаниям принудитель­ной эвтаназии добавляется и генетический фактор — угроза «биологического вырождения». Всем известен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана и осуществлялась «Программа эвтаназии» по отношению к «жизненнонеполноценным» лицам. В 30-х годах в США существовало общество «Эвтаназия», которое ставило своей целью изменить законы и легализовать умер­щвление «дефективных». И если в конце первой половины XX века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй половины XX века они вновь набирают силу. При этом, правда, меняется идеология принудительной эвтаназии: на помощь призываются понятия «милосердие» по отношению к бесперспективным пациентам и «справедли­вость» по отношению к их родным или даже обществу в це­лом, включая страховые компании и государственные учре­ждения, финансирующие их медицинское обслуживание, вы­нуждая их сокращать средства на оказание медицинской помощи другим категориям «перспективных» пациентов.

Использование понятий «милосердие» и «справедливость» для оправдания принудительной эвтаназии — это путь к воз­можному социальному беспределу при условии, когда эти­ческой нормой становится право на предельное самоопре­деление человеком самого себя и судьбы другого человека.


Доводы против эвтаназии


Консервативная позиция. При первом приближении кажется, что консервативная позиция по про­блеме эвтаназии проста и однозначна. Этика православ­ного христианства отвергает возможность намеренного пре­рывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как особый случай убийства, если оно было пред­принято без ведома и согласия пациента, или самоубийст­ва, если оно санкционировано самим пациентом. Подобная оценка эвтаназии отличает не только православ­ное христианство, но любую консервативную позицию, вклю­чая мнение специалистов, которое еще буквально 20 лет назад было господствующим в обществе.

Аргументы медиков, противников эвтаназии, основыва­ются на врачебной практике. Во-первых, медицине извест­ны факты «самопроизвольного излечения» от рака. И хотя такие случаи редки, исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых, практика во­енных врачей свидетельствует о способности человека при­спосабливаться к жизни, несмотря на инвалидность (ампута­ция ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как пра­вило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятие смерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) может оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, развитие которого постоянно стимулируется «борьбой со смертью».

Социальное предназначение медицины всегда заключалось в борьбе за человеческую жизнь. В этой борьбе заключается ее нравственная сверхзадача. Посто­янное стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, и последовательное сопротивление неизбеж­ности смерти, всегда вызывало уважение и доверие к врачу. В некоторых случаях у врача могут иметься неоспоримые факты безнадежности дальнейшей борьбы с болезнью, абсолютно точные данные о возможном смертельном исходе. Имеет ли право врач прекратить борьбу с болезнью в таких случаях. Правовые аспекты проблемы четко определены и в таких случаях – нет, не имеет. Врач обязан продолжать борьбу за жизнь больного человека даже в самых кажущихся бесперспективными случаях. В этом состоит его долг. В ряде таких случаев врачи вынуждены бывают продолжать борьбу за жизнь даже вопреки требованию родственников прекратить дальнейшее лечение.

Социальное и юридическое признание эвтаназии — это разрушение общественных позиций медицины и мораль­ных оснований врачевания.

На практике просьбы об эвтаназии очень редко исходят от самих больных. Чаще об этом просят их родственники. Следует отметить чрезвычайную сложность морально-этической стороны таких просьб. Как правило, просьбы родственников бывают основаны на простых человеческих чувствах - жалости, сострадании к больному, желании сократить мучения близкого им человека. Тем не менее, здесь может иметь место и целый ряд других мотивов, поэтому врач обязан вежливо, но твердо отклонить их. Во-первых, родственники (если они не медики) не могут понимать возможностей медицины при данном состоянии больного. Во-вторых, такие просьбы не правомерны с юридической точки зрения. Кроме этих морально-этических сторон, проблема эвтаназии имеет еще и чисто медицинский аспект. Дело в том, что сам термин "безнадежный больной" не может быть статистическим понятием. Понятие неизлечимости в большой степени зависит от средств и возможностей, имеющихся в данный момент их распоряжении. К тому же, широко известно, насколько велика возможность ошибки, когда врачи строят свои прогнозы.

Таким образом, эвтаназия (как пример умерщвления невинного) является моральным злом и не должна быть допустима законом, даже в случаях, указанных в общепринятом разрешении. Общепринятое разрешение на эвтаназию угрожающе нестабильно. Один аргумент в ее пользу допускает умерщвление не только на оснований общепринятых медицинских причин, но и в случаях депрессии, стыда и самопожертвования. Другой аргумент допускает эвтаназию не только для тех, кто хочет умереть, но и для тех, кто не хочет.

На основе анализа данных литературы и большого личного врачебного опыта наиболее четко сформулировал аргументы против эвтаназии Орлов А.Н. в книге «Милосердна ли легкая смерть» (Красноярск, 1995 г.), на основе анализа данных литературы и личного врачебного опыта, выработал аргументы против эвтаназии:

1. Жизнь священна, неприкосновенна при всех обстоятельствах.
   
2. Эвтаназия противоречит основному принципу медицины – нести исцеление людям.
   
3. Современная диагностическая аппаратура не гарантирует от ошибок.
   
4. Врачи обязаны лечить и облегчать страдания безнадежных больных.
   
5. Депрессия – не повод для самоубийства.
   
6. Здоровье – самое ценное богатство человека и следует дорожить каждым мигом жизни.
   
7. Эвтаназия – клятвопреступление.
   
8. Узаконенная добровольная эвтаназия трудно отличима от принудительной (т.е. от убийства) и может использоваться в неблаговидных целях.
   
9. Законом должно быть обозначено право на жизнь, даже если она весьма непродолжительна – исчисляется часами, днями, неделями, месяцами.
   

У.Гейлин, президент центра биоэтики, пишет: «Испытанию подвергается сама душа медицины, нравственное ядро медицины. Если врачи станут убийцами или даже просто будут иметь право убивать, вся медицина как профессия, а также каждый врач в отдельности окажутся навсегда лишенными доверия и уважения, которое высказывает общество тем, кто лечит, успокаивает страдание и поддерживает жизнь при всей ее хрупкости. Ибо если власть медицины над жизнью будет равным образом использоваться как для лечения, так и для убийства, то врач будет морально нейтральным техническим исполнителем, а не представителем моральной профессии».


Занятие 10. Моральные проблемы хирургии и трансплантологии

1. 1. Общая характеристика этических проблем в хирургии и трансплантологии.
   

2. Проблема справедливости в трансплантологии.

3. Моральные аспекты пересадки органов от живого пациента

4. Пересадка органов от трупа.

5. Ксенотрансплантация и мораль.