Geum.ru

Пути проведения боли и ее механизмы

Вид материалаРеферат

Содержание


Дифференциальный диагноз болей в спине у детей
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЙ В СПИНЕ У ДЕТЕЙ

Боль в спине – проблема, обозначенная в числе приоритетных задач Всемирной декады борьбы с болезнями костей и суставов, проводимой под эгидой ВОЗ в 2000-2010 гг. Высокая распространенность этого синдрома, многообразие причин к нему приводящих и, как следствие, объективные трудности дифференциальной диагностики обуславливают необходимость самого пристального внимания к данной проблеме врачей различных специальностей. Основная масса научных исследований и публикаций  посвящены всестороннему изучению (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) этого патологического состояния у взрослых, тогда как педиатрическим аспектам этой проблемы уделяется значительно меньше внимания. В то же время, боль в спине - это яркий пример патологии, истоки которой нередко лежат в детском возрасте, «вырастая» в серьезную медико-социальную проблему по мере взросления ребенка.
Данные о распространенности болей в спине у детей и подростков варьируют  в очень широком диапазоне от 20-30 до 83%. Обзор литературных данных позволил ученым [цит. по 6] сделать вывод о том, что боль в нижней части спины по крайней мере в 2-4 раза чаще регистрируется в Швеции, Германии и Бельгии по сравнению со странами Юго-Восточного региона (Китай, Индонезия, Филиппины, Нигерия). Неясно, являются ли эти данные подтверждением роли средовых и генетических факторов и вообще, находятся ли объяснения этому феномену в области медицины или этнопсихологии.
Спектр причин, обуславливающих болевой синдром в спине в детском возрасте, очень широк. Представленный ниже перечень основных причин болей в спине у детей убедительно демонстрирует, что эта проблема находится на стыке интересов врачей различных специальностей. Традиционно вопросами диагностики и дифференциальной диагностики болей в спине у детей занимаются хирурги-ортопеды. Более активное участие в этом процессе врачей терапевтических специальностей и, особенно, ревматологов, представляется оправданным и полезным не только с позиций более широкого охвата дифференцируемой патологии, но и в связи с необходимостью разработки рациональных подходов к симптоматической фармакотерапии с учетом современных тенденций и требований к применению лекарственных средств в педиатрии. В этой статье дифференциальный диагноз болей в спине у детей и подростков будет рассмотрен с позиций детского ревматолога.

Основные причины болей в спине у детей:
  • Связанные с положением тела (осанка)
  • Психогенные
  • Травматические
  • Остеохондропатии и межпозвонковые грыжи
  • Спондилолиз/спондилолистез и диспластическая спондилопатия
  • Ювенильные спондилоартриты
  • Дисцит
  • Инфекция: 1) межпозвонковых дисков; 2) тел позвонков (остеомиелит, туберкулез)
  • Остеопороз:   1) идиопатический; 2) при эндокринопатиях; 3) ятрогенный
  • Опухолевые заболевания: 1) спинного мозга; 2) костно-хрящевых структур и связок; 3)  метастатические
  • Гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, наследственная сфероцитарная анемия)
  • Заболевания внутренних органов:    проекционная боль при заболеваниях, врожденных аномалиях и опухолях органов ЖКТ и урогенитальной сферы


Дифференциальная диагностика болей в спине (дорсалгий) у детей начинается с топической диагностики источника болевой импульсации. Возможными источниками дорсалгий являются: 1- межпозвонковый сустав; 2 - диск позвонка; 3 - реберно-позвонковый сустав; 4 - связка; 5 - мышца; 6 – нерв. Несомненно, что деструкция тел позвонков также может являться морфологическим субстратом для болевого синдрома.
Патологические состояния, при которых источником дорсалгии является проекционная боль, исходящая из внутренних органов нуждаются в возможно более ранней дифференциации, т.к. в этих клинических ситуациях принципиально иной является и тактика обследования, и подходы к терапии. Психогенный характер боли может быть заподозрен только после исключения других причин, хотя вполне вероятно,\что психогенный характер дорсалгий может быть и наиболее частым. Видимо, не случайно с позиций представителей нетрадиционной медицины, парапсихологов и других последователей эзотерических знаний именно состоянию позвоночника отводится наиболее важное значение в происхождении различных болезней человека. С точки зрения научной медицины также нередки клинические наблюдения, когда интенсивные дорсалгии сопровождают течение психопатологических синдромов и тяжелых психических заболеваний. Так, в наблюдении детского отделения Института ревматологии имеется клинических пример шизофрении у девочки-подростка, у которой длительное время болезнь манифестировалась интенсивными болями в спине и ригидностью позвоночника, что потребовало длительного дифференциально-диагностического поиска и исключения ортопедических и ревматологических заболеваний. 
Дифференциальный диагноз дорсалгий основывается на клинической оценке, учитывающей:
  • Интенсивность боли
  • Продолжительность
  • Локализацию
  • Иррадиацию
  • Суточный ритм
  • Провоцирующие факторы
  • Наличие и топическую диагностику функциональных нарушений.
  • Наличие других клинических признаков: неврологические нарушения, симптомы системного поражения опорно-двигательного аппарата и других органов и систем, лихорадка, признаки интоксикации, гематологические изменения, поражением кожи и слизистых и др.

Необходимым дополнением к клиническим методам исследования являются следующие параклинические методы, позволяющие уточнить топический и нозологический диагноз при болях в спине у детей:
  • Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, при необходимости (подозрение на заболевания круга спондилоартритов) - рентгенография таза
  • Магнитно-резонансная томография
  • Компьютерная томография
  • Электромиография (при симптомах неуточненной радикулопатии)
  • Денситометрия
  • Радиоизотопная остеосцинтиграфия
  • Миелография (проводится по показаниям по заключению нейрохирургов)

В числе наиболее значимых (хотя и не самых частых) причин болей в спине у детей и подростков следует учитывать заболевания круга серонегативных/ювенильных спондилоартритов. Группа ювенильных спондилоартритов (ЮСА) включает ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС), как прототип для всей группы ЮСА, а также ряд клинически и патогенетически сходных заболеваний: псориатический артрит (спондилоартритический вариант), реактивные (постэнтероколитические и урогенные) артриты, ассоциированные с HLA-B27 антигеном, синдром Рейтера, энтеропатический артрит (ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника - регионарным энтеритом, неспецифическим язвенным колитом). Многие авторы считают целесообразным выделять также недифференцированные спондилоартриты для обозначения тех клинических ситуаций, когда у пациента имеется только отдельные характерные для ЮСА проявления и нет всего симптомокомплекса болезни,  что по сути является этапом формирования заболевания и при естественной эволюции, как правило, приводит к  развитию ЮАС. ЮАС – состояние, при котором поражение структур осевого скелета является патогномоничным симптомом, т.к. ЮАС фактически представляет собой эквивалент анкилозирующего спондилоартрита (АС) взрослых. Точные данные о распространенности ЮАС отсутствуют. По официальной статистике Министерства Здравоохранения РФ заболеваемость ЮАС детей и подростков в 2002 году составляла 1,7 на 100 000 детского населения, т.е. до настоящего времени ЮАС считается редким заболеванием у детей, хотя на сегодняшний день стало очевидным, что ЮАС не так редко встречается, насколько редко диагностируется. Если принять во внимание, что среди взрослых лиц белой расы манифестный АС встречается с частотой 2:1000 и выше, а среди всех случаев АС 15-30% приходится на ювенильное начало, то распространенность ЮАС должна составлять от 0,03 до 0,06%. Результаты многолетних катамнестических наблюдений при оценке нозологических исходов ювенильных артритов у пациентов, вышедших из-под опеки педиатров и наблюдающихся ревматологами-интернистами, свидетельствуют о том, что каждый третий или четвертый пациент с ювенильным хроническим артритом по мере течения заболевания формирует клиническую картину ЮАС.
Важнейшей особенностью ЮАС, обуславливающей трудности ранней диагностики, является наличие «преспондилической» стадии,  когда клиническая картина заболевания имеет неспецифические черты, малоотличимые от симптоматики других воспалительных заболеваний суставов у детей. Продолжительность этой преспондилической стадии до появления первых симптомов поражения позвоночника может составлять несколько (иногда более 10) лет и находится в обратной зависимости от возраста начала болезни. Эта закономерность течения ЮАС диктует необходимость тщательной оценки и интерпретации других клинических проявлений болезни для постановки диагноза либо прогнозирования развития ЮАС в дальнейшем.


Клинический симптомокомплекс ЮАС складывается из 4-х основных синдромов:
  • А) суставной синдром: чаще олигоартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, обычно асимметричный, преимущественно недеструктивный (за исключением тарзита и коксита), относительно доброкачественного течения с возможностью полного обратного развития и склонностью к развитию длительных, в т.ч. многолетних ремиссий;
  • Б) энтезопатии – воспалительные изменения в местах прикрепления сухожилий и связок к костям;
  • В) экстраартикулярные проявления с типичным поражением глаз, сердца, слизистых оболочек, кожи; возможным вовлечением в процесс внутренних органов (например, IgA-ассоциированная нефропатия)
  • Г) поражение осевого скелета.

Поражение осевого скелета почти у половины больных развивается в течение первого года, а у 20-30% - уже в дебюте ЮАС. Впервые симптомы вовлечения в процесс илеосакральных сочленений и позвоночника могут выявляться в возрасте 11-14 лет, независимо от возраста начала ЮАС. Первым клиническим признаком осевого поражения обычно является боль в проекции сакроилеальных сочленений, проявляющаяся как активными жалобами, так и при физикальном обследовании. Важно подчеркнуть, что используемые для клинической диагностики сакроилеита у взрослых симптомы Кушелевского, практически не имеют диагностической значимости для детей, вероятно в силу высокой пластичности тканей в детском возрасте, что препятствует созданию перерастяжения в области крестцово-подвздошных сочленений, необходимого для выявления воспаления в этой области. Большей информативностью обладает оценка жалоб пациента, а также выявление пальпаторной болезненности в проекции сакроилеальных сочленений. Симптомы сакроилеита нередко уже с момента первого появления сочетаются с поражением поясничного и нижнегрудного или шейного отделов позвоночника. Характерные для взрослых интенсивные, преимущественно ночные, боли в спине нетипичны в детском возрасте и развиваются спустя значительный промежуток времени, давая основания для формального соответствия общепризнанным диагностическим критериям АС (Модифицированным Нью-Йоркским критериям). Чаще всего у детей можно наблюдать непостоянные  жалобы на чувство усталости и напряжения в мышцах спины с воспалительным ритмом, т.е. возникающие в ранние утренние часы и уменьшающиеся после физических упражнений. Иногда выявляются локальная болезненность, ограничение объема движений, сглаженность физиологических изгибов позвоночника, особенно поясничного лордоза, региональная гипотрофия мышц. У части больных эти симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают после адекватного лечения, а повторные рецидивы могут возникнуть лишь через несколько лет.


Применяемые у взрослых функциональные пробы Томайера, Отта, Шобера малоинофрмативны для ЮАС вследствие редкого развития существенных функциональных нарушений в позвоночнике. Большей информативностью обладает модифицированный тест Шобера (в модификации Macrae и Wright), при выполнении которого от последнего поясничного позвонка отмеряется вверх не 10, а 20-25 (в зависимости от возраста ребенка) сантиметров. Таким образом, модифицированный тест Шобера выявляет изменения, локализующиеся не только в поясничном, но и в нижнегрудном отделе позвоночника. Практическую помощь в исследовании состояния позвоночника оказывает визуальная оценка кривой, образованной позвоночным столбом при максимальном наклоне туловища вперед. В норме при виде сбоку эта кривая выглядит как плавная дуга без резких изгибов и локальных уплощений. Исследование экскурсии грудной клетки у детей может быть использовано лишь для ориентировочной оценки степени вовлеченности реберно-позвоночных суставов, как правило, при значительной выраженности болевого синдрома, что встречается нечасто.
Рентгенологическая оценка поражения осевого скелета у детей и подростков представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. Известно, что на рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных крестцово-подвздошных сочленений могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления сакроилеита. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленений, например выраженный остеосклероз с, так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии.


Для выявления сакроилеита у детей в последние годы многие авторы активно рекомендуют использование компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса , преимуществом которых является сагиттальная плоскость изображения, дающая более полное представление о суставной щели крестцово-подвздошных сочленений. Однако, пока эти методы не нашли широкого применения в клинической практике в силу их малой доступности и выполняются в основном для дифференциально-диагностических целей (исключение локального процесса, например, опухолевого).
В отличие от рентгенологических проявлений сакроилеита, степень поражения вышележащих отделов позвоночника качественным образом различается при ЮАС и АС взрослых. При ЮАС существенно реже и в значительно более поздние сроки развиваются синдесмофиты - достоверно они выявляются лишь у единичных больных детского возраста. Рентгенологически может выявляться уплотнение передней продольной связки, становящееся все более манифестным по мере роста и развития скелета, а также прогрессирования спондилита. Важно подчеркнуть наличие определенной этапности развития уплотнения позвоночных связок, являющейся, по-видимому, отражением физиологических особенностей подвижности позвоночника в повседневной жизни. Так, например, в нижнегрудном и поясничном сегментах позвоночника в первую очередь развивается уплотнение боковых отделов передней продольной связки, тогда как в шейном отделе позвоночника – одновременное или последовательное обызвествление задней и передней связки. Межпозвонковые и реберно-позвонковые суставы поражаются с одинаковой частотой, как при ЮАС, так и при АС у взрослых, но, как правило, на более поздних этапах развития болезни. Иногда рентгенологическая выраженность артрита межпозвонковых суставов, например при анкилозе дугоотросчатых сочленений в шейном отделе позвоночника превышает клинические проявления. Спондилодисцит также может выступать в качестве одного из клинико-рентгенологических признаков поражения позвоночника, свойственных ЮАС. У некоторых больных он возникает довольно рано и иногда является ведущим симптомом заболевания, но следует подчеркнуть обязательную необходимость исключения других причин спондилодисцита (инфекция, в т.ч. туберкулезное поражение, «асептический» ювенильный дисцит).

В качестве состояния, требующего дифференциации с ЮАС следует подчеркнуть, что у девочек-подростков возможно развитие своеобразного «ЮСА-подобного» синдрома, характеризующегося очень доброкачественным (в виде артралгий и/или кратковременных эпизодов синовита) периферическим суставным синдромом, энтезопаиями множественной локализации без экссудативных признаков и упорными болями в спине. Многолетние наблюдения, накопленные и обобщенные в детском отделении Института ревматологии РАМН позволили нам сделать вывод о том, что этот симптомокомлекс представляет собой транзиторное состояние, по-видимому, являющееся следствием выраженных нейро-гуморальных изменений и полностью обратимо, хотя нередко ошибочно трактуется как ЮАС. Напротив, создается впечатление о том, при истинном ЮАС у пациентов женского пола поражение осевого скелета у девочек формируется еще в более поздние сроки, чем у мальчиков. Нередки наблюдения, когда у девочек упорный, иногда деструктивный артрит нижних конечностей в течение многих лет является единственным проявлением ЮАС, а вовлечение в процесс позвоночника наблюдается после 18-20- летнего возраста и даже позднее.

Наиболее частым патологическим состоянием, сопровождающимся болями в спине у детей и подростков является юношеский остеохондроз позвоночника (юношеский кифоз, болезнь Шойермана-Мау). Причиной этого состояния является генетически детерминированное нарушение формирования апофизов тел позвонков, постепенно приводящее к деформации тел позвонков и ранним дегенеративным изменениям. Клинико-рентгенологическая картина юношеского остеохондроза включает:

- «механического» характера болевой синдром в спине с локализацией преимущественно в грудном отделе, возникающий и усиливающийся после физической нагрузки, наблюдающийся преимущественно в дневные и вечерние часы;


- пальпаторная болезненность впроекции остистых отростков и тел позвонков;


- кифоз верхнегрудного отдела;


- клиновидные деформации (передние, боковые), деформации по типу платиспондилии тел позвонков (единичные или множественные);


- субхондральный склероз, остеофиты.

Диспластическая спондилопатия также может являться причиной интенсивного болевого синдрома в позвоночнике, особенно в случае аномалии строения пояснично-крестцового перехода. Частичная и полная двусторонняя или односторонняя сакрализация последнего поясничного позвонка или люмбализация 1-го крестцового позвонка не всегда выявляется в силу недостаточной информированности врачей, а также не диагностируется из-за некачественно проведенного рентгенологического исследования. Особенно выражен бывает болевой синдром в случае формирования патологической сочленяющейся поверхности – неоартроза.


Патологию межпозвонковых дисков: дисциты и дегенеративные изменения диска, протрузии и грыжи дисков также следует учитывать в ходе дифференциальной диагностики дорсалгий у детей, обращая внимание на появление неврологических нарушений, их локализацию, иррадиацию, наличие «симптомов натяжения».


Спондилолиз, обычно сопровождающийся спондилолистезом  является одним из относительно распространенных состояний, свойственных детскому и подростковому возрасту, хорошо известных хирургам-ортопедам. Причиной этого заболевания являются дистрофические изменения, приводящие к дефекту костной ткани дужек позвонков, и, как следствие «соскальзыванию» 1-2 или блока позвонков, приводящему к выраженному болевому синдрому и неврологическим нарушениям.

Патологии тел позвонков также свойственно наличие болей в спине. Эти состояния включают:


- спондилиты: инфекционный (туберкулез, бруцеллез, остеомиелит), или «асептический»;
- травматические повреждения, в т.ч. в результате остеопоретической спондилопатии;
- деструкцию тел позвонков в результате опухолевой инфильтрации (при лейкозах, нейробластоме, лимфоме, некоторых солидных опухолях, серповидноклеточной анемии).

Исключительную сложность представляет диагноз опухолевого процесса, необходимость возможно более раннего выявления которого накладывает большую ответственность на врача. Трудности дифференциальной диагностики дорсалгий, обусловленных новообразованиями при доброкачественных опухолях обусловлены нетипичной локализацией, требующей более совершенных дополнительных методов исследования. Так, например, в детском отделении Института ревматологии исключительную трудность для диагностики представляли 2 наблюдения остеоид-остеомы поперечного  отростка тела позвонка, выявленные только при компьютерной томографии. Особый интерес представляет и клиническое наблюдение остеохондромы у мальчика-подростка, у которого при стандартном рентгенологическом исследовании не было найдено объяснения упорному болевому синдрому в спине, а денситометрическое исследование, выполненное для исключения остеопоретической спондилопатии обнаружило очаг кальцификации и позволило в дальнейшем верифицировать диагноз.


Опухоли, которые могут явиться причиной дорсалгий у детей:
Доброкачественные:
  • аневризматическая костная киста
  • гемангиома
  • остеоид остеома
  • остеогенная фиброма
  • эозинофильная гранулема
  • остеохондрома
  • остеобластокластома
  • гигантоклеточные опухоли позвонков         

Злокачественные:    
  • саркома Юинга
  • остеогенная саркома
  • метастатические поражения: 
    • лейкоз
    • нейробластома
    • лимфома   

Следует отметить, что выраженный болевой синдром и ригидность позвоночнике у ребенка не являются типичным проявлением юношеского остеохондроза, или ЮСА и наличие таких симптомов требует исключения широкого круга заболеваний неревматической природы, в т.ч. новообразрований. Таким образом в нашем отделении были выявлены 2 случая острого лейкоза, саркома Юинга, 4 наблюдения нейробластомы, меланома, неходжкинская лимфома. Парадоксальность ситуации в том, что именно у этих больных диагноз ЮАС фигурировал в качестве направляющего либо высказывалось подозрение на ЮАС.

Спектр заболеваний, клиническим признаком которых является боль в спине, исключительно широк и многообразен. Правильная и своевременная интерпретация дорсалгий у детей и подростков требует от врача высокого профессионализма, поскольку ценой диагностических ошибок могут стать тяжелая инвалидизация и даже жизнь ребенка.

Купирование болевого синдрома НПВП

Много лет назад для облегчения болевых «страданий» в медицинской практике появились болеутоляющие средства. На сегодняшний день в терапии состояний, сопровождающихся болевым синдромом и воспалением, широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти препараты различаются по химическому строению, эффективности и механизму действия, однако основное действие НПВП – подавление фермента циклооксигеназы, который обеспечивает синтез простагландинов. В настоящее время одним из основных в группе нестероидных противовоспалительных препаратов является ибупрофен.

В 1962 г. Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном синтезировали вещество, широко известное в наши дни, как ибупрофен. Препарат, открытый в лабораториях британской компании Boots Healthcare International, стал основой нового класса болеутоляющих веществ, обладая противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. Ибупрофен был зарегистрирован в 1962 г. В 1983 г. в Великобритании ибупрофен впервые получил «статус» безрецептурного препарата, а в 1985 г. ученые, открывшие и участвовавшие в его разработке, были удостоены награды королевы Англии. За тридцать с лишним лет было проведено более 1000 клинических испытаний, этому препарату посвящено около 7000 научных публикаций. В настоящее время ибупрофен применяется более чем в ста странах, как эффективный и безопасный препарат широкого спектра действия. До появления ибупрофена основными лекарствами для лечения боли являлись ацетаминофен и ацетилсалициловая кислота. В крупномасштабном исследовании PAIN Study , проведенном в 1999 году во Франции, была изучена переносимость трех самых популярных безрецептурных средств от боли – ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Долгое время считалось, что наиболее безопасен ацетаминофен, но исследование PAIN Study показало, что ибупрофен в безрецептурных дозах переносится так же хорошо, как и ацетаминофен. В данном исследовании сравнивали ибупрофен с ацетилсалициловой кислотой и ацетаминофеном при кратковременном лечении (до 1 недели) острой боли у 8677 пациентов. Полученные данные подтвердили значительно меньшую частоту побочных реакций у ибупрофена по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и ацетаминофеном. Ацетилсалициловая кислота (АСК) и ацетаминофен широко применяются и сегодня, однако механизм действия ацетаминофена до конца не изучен, а воздействие его на простагландины, как полагают, не очень выражено. Кроме того, ацетаминофен не обладает противовоспалительным эффектом. Что касается АСК, то его применение ограничивалось высокой токсичностью в отношении желудочно–кишечного тракта (что может быть связано с подавлением выработки простагландинов). Кроме того, использование ацетилсалициловой кислоты у маленьких детей способствует развитию синдрома Рея, поэтому АСК им противопоказана, особенно при ветряной оспе или при подозрении на грипп.

Фармакокинетика ибупрофена:

1. Ибупрофен полностью всасывается из желудочно–кишечного тракта.

2. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–3 часа.

3. Связывается с белками плазмы на 99%.

4. Метаболизируется в печени в неактивные метаболиты.

5. 90% дозы выделяется почками, частично в свободной форме, частично в виде конъюгатов; небольшие количества выделяются с желчью.

6. Период полувыведения составляет около 2 часов.

7. Т1/2 для капсул (замедленно высвобождают ибупрофен) – 10–12 ч.

8. Полное выведение завершается через 24 часа.

Режим приема и дозы.

Для детей применяется суспензия ибупрофена. Важно, что она не содержит спирта и красителей. Препарат предназначен для детей от 6 месяцев до 12 лет (с 3 месяцев – по назначению врача), выпускается во флаконах по 100 мл с удобным мерным шприцем для дозирования. Это значительно облегчает прием препарата даже самыми маленькими детьми. Детям старше 6 мес ибупрофен назначают в дозе 5–10 мг/кг в день (сироп или суспензия), каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 40 мг/кг [13]. При лихорадке после иммунизации ибупрофен назначается в дозе 50 мг (2,5 мл), при необходимости через 6 часов возможен повторный прием препарата в той же дозе. Максимальная суточная доза – 100 мг. Таблетированную форму препарата назначают по 1–2 таблетки каждые 4–6 часов детям старше 12 лет и взрослым. Максимальная суточная доза – 6 таб. Одновременное применение ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты усиливает действие последней. Рационально применять два анальгетика с разным механизмом действия, но не препараты одной группы с одним и тем же механизмом действия, если только они не обладают некоторыми различиями в соотношении присущих им эффектов, например, анальгетического и противовоспалительного.

Противопоказания

Гиперчувствительность (аллергия на ибупрофен или какой–либо компонент препарата); бронхиальная астма, астматическая триада, «аспириновая» астма, приступы бронхиальной астмы в анамнезе после приема НПВП; эрозивно–язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; неврит зрительного нерва; выраженные нарушения кроветворения (тромбоцитопения), функции печени и/или почек, выраженная сердечная недостаточность. Не применяют препарат при гиперчувствительности, эрозивно–язвенных поражениях желудочно–кишечного тракта, у детей при массе тела менее 7 кг. С осторожностью назначают в возрасте до 12 лет при сниженной функции почек или печени (обязателен регулярный контроль уровня билирубина, трансаминаз, креатинина, концентрационной способности почек). Следует избегать назначения ибупрофена пациентам, принимавшим ингибиторы МАО в течение предшествующих 14 дней. Рассмотрим наиболее частые клинические ситуации в педиатрической практике, связанные с применением ибупрофена. Ибупрофен можно рекомендовать для самостоятельного применения при таких легко определяемых болезненных состояниях, как головная и зубная боль, прорезывание зубов, боль в ухе, боль в костях, боль при небольших травмах, шейный спондилоартрит,гипертермический синдром, мигрень, мышечные боли, невралгии, симптомы простуды и гриппа. При слабой боли используется один из трех препаратов на выбор (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота или ацетаминофен). Целесообразнее применять каждый препарат в индивидуально подобранной дозе, несмотря на то, что существующие готовые комбинированные лекарственные формы более удобны. Быстрое выведение препарата из организма позволяет избежать его накопления.

Простудные заболевания занимают первое место среди всех болезней в детском возрасте. Нередко приводят к формированию группы часто болеющих детей, развитию хронических болезней желудочно–кишечного тракта, почек. Простудные заболевания являются причиной возникновения хронических очагов инфекции. Проникновение в организм патогенных вирусов и иных микроорганизмов не всегда вызывает заболевание. Кроме инфекционного начала, необходимы условия, позволяющие патогенным микроорганизмам преодолевать естественную неспецифическую сопротивляемость организма. Одним из таких условий является переохлаждение. В англоязычных странах простудные заболевания называют « cold », что в переводе с английского обозначает – «холод», «простуда», «насморк», «катар верхних дыхательных путей», связывая их возникновение с влиянием холодной и влажной погоды. Наибольшее количество простудных заболеваний регистрируется в осенне–зимне–весенний период, причем развитию ОРЗ способствует не столько низкая температура воздуха, сколько ее сочетание с повышенной влажностью. Простудным заболеваниям чаще всего подвергаются дети в возрасте 1–5 лет в связи с утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета. Охлаждение организма происходит быстрее, когда поверхность кожи покрыта потом, так как при испарении влаги расходуется много тепла. При охлаждении любого участка тела рефлекторно снижается температура слизистых оболочек верхних дыхательных путей (миндалин, слизистой оболочки носа и др.). В результате слизистая оболочка становится проницаемой для вирусов и болезнетворных микроорганизмов. У детей ввиду несовершенства механизма теплообмена простудные заболевания наступают не только при переохлаждении, но и при перегревании. Особенно это касается детей раннего возраста. Известно, что 30–40% всех заболеваний у детей первого года жизни составляют ОРЗ. Процессы теплообразования и теплоотдачи тесно связаны между собой, они помогают поддерживать постоянную температуру тела, а нарушение равновесия приводит к ослаблению местной защиты. В раннем возрасте у соматически ослабленных детей механизмы образования тепла ослаблены, что в условиях контакта с инфекцией приводит к развитию простудных заболеваний. Следует, однако, отметить, что ребенок благодаря лабильности нервной регуляции быстрее, чем взрослый, приспосабливается к отрицательному влиянию метеорологических факторов. Если простуду без лихорадки у детей можно рассматривать как явление, не вызывающее серьезного беспокойства, то ОРЗ с лихорадкой и особенно с гипертермической реакцией угрожает ребенку развитием серьезных осложнений.

Плохо переносят лихорадку дети, родившиеся глубоко–недоношенными, с пре– и перинатальной энцефалопатией, врожденными пороками сердца, аритмиями, патологией ЦНС, наследственными метаболическими заболеваниями, фебрильными судорогами в анамнезе. Тем не менее лихорадка в большинстве случаев приобретает защитный характер, а ее опасность для организма ребенка преувеличивают из–за боязни возможных осложнений. Большинство вирусов и патогенных бактерий снижают темпы своей репродукции при повышении температуры окружающей среды. Лихорадка при инфекционно–воспалительном заболевании развивается за счет образования «эндогенных пирогенов». В ответ на инфицирование вирусами и бактериями циркулирующие лимфоциты, моноциты вырабатывают цитокины, включая интерлейкины 1 и 6, и другие медиаторы. Эти медиаторы стимулируют продукцию простагландина Е2 в переднем гипоталамусе, что устанавливает новый, более высокий уровень температурного обмена. При лихорадке в основном возникают нарушения теплообмена нейрогенного происхождения. Ускоряются обменные процессы, возрастает потеря жидкости, стимулируется продукцияинтерферона, антител, усиливается фагоцитоз. При большинстве простудных инфекций максимум температуры тела устанавливается в пределах 37–39°С, что не грозит серьезными расстройствами здоровья. Поэтому исходно здоровым детям с хорошей реактивностью и адекватной реакцией на воспалительный процесс в соответствии с критериями ВОЗ и отечественной педиатрической практикой не рекомендуется вводить жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38,5–39,5°С.

В свою очередь, превышение определенного порога становится для ребенка опасным. Пределом считается температура тела выше 38–39,5°С. Таким образом, можно считать, что с этого момента риск развития у ребенка гипертермического синдрома очень высок.

При гипертермическом синдроме , который признан абсолютным патологическим вариантом лихорадки, отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов. В основе расстройств лежит патологическая интеграция первично и вторично измененных образований ЦНС или патологическая система по Г.Н. Крыжановскому, деятельность которой имеет биологически отрицательное значение для организма. Гипертермический синдром требует обязательной медикаментозной коррекции, при этом не следует пренебрегать методами физического охлаждения. В процессе клинического наблюдения за ребенком важно различать «красную» и «белую» гипертермию.

Чаще наблюдают прогностически более благоприятную «красную» гипертермию, при которой теплопродукция соответствует теплоотдаче. В этом случае поведение ребенка обычное, кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры тела (на каждый градус выше 37°С одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, а тахикардия – на 20 ударов в минуту).

Для «белой» гипертермии характерны нарушения поведения ребенка – безучастность, вялость или, наоборот, возбуждение, бред и судороги. Кожа бледная, с «мраморным рисунком», цианоз ногтевых лож и губ, положительный симптом «белого пятна», конечности холодные, чрезмерные одышка и тахикардия. При «красной» гипертермии план неотложной медицинской помощи заключается в использовании методов физического охлаждения, ребенку дают обильное питье, назначают ибупрофен или ацетаминофен. Обычно через 3–4 ч требуется повторный прием препаратов, так как антипиретики оказывают исключительно симптоматическое действие. Данные о частоте использования жаропонижающих препаратов в России противоречивы. Тем не менее ацетаминофен при лечении простудных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, выписывают более 90% педиатров, ибупрофен – более 50%, ацетилсалициловую кислоту – около 30%. За рубежом с конца 80–х годов XX века в качестве жаропонижающего лекарственного средства, составляющего альтернативу ацетаминофену, в детской практике активно используют ибупрофен, который продается в аптеках без рецепта.

Головная боль – одна из самых частых жалоб в амбулаторной практике. У детей до 8 лет головная боль редко возникает спонтанно. Как мы можем заподозрить раннюю цефалгию? Маленькие дети часто ведут себя беспокойно, меняют положение тела, неохотно играют, легко раздражаются. Нередко они держат руки на области болевыхощущений. Гладят соответствующую часть головы, глаза, лоб, затылок. Более старшие дети стараются неподвижно держать голову, фиксируя шейный отдел позвоночника. Тщательно собранный анамнез – основа точного диагноза и успешного лечения. Головные боли могут возникать сами по себе или на фоне таких состояний, как зубная боль или боль в ухе, а также при инфекциях (грипп, ОРЗ, менингит), при сотрясении мозга, при невралгии тройничного нерва, воспалении придаточных пазух носа. Такие головные боли обычно проходят по окончании основного заболевания. Важно определить характер головной боли, ее периодичность, длительность и локализацию, наличие сопутствующих симптомов.

Мигрень – рецидивирующая головная боль пульсирующего характера. Мигрень, возникающая у детей школьного возраста, является наследственным заболеванием. При мигрени приступы головной боли (обычно лишь в одной половине головы) возникают периодически и могут быть вызваны переутомлением, нервным возбуждением, сильным шумом и мельканием перед глазами. Боль при мигрени обычно пульсирующая, усиливающаяся при ходьбе и наклоне головы, иногда столь сильная, что ребенок не находит себе места. Более чем у половины детей приступы мигрени со временем становятся менее тяжелыми или исчезают вовсе.

Снять головную боль, а также болевые ощущения (в том числе и сильные) помогут НПВП, при мигрени более эффективным препаратом является суматриптан . Боль в затылке, сочетающаяся с болью в шее и возникающая при ее движениях , бывает следствием шейного спондилоартрита. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии шейного отдела позвоночника. Иногда эффективно сочетание диазепама (530 мг/сут.) с АСК. Положительное действие оказывают ношение шейного воротника и вытяжение шейного отдела позвоночника. Могут помогать нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен, по 400 мг 3 раза в сутки) и эпидуральное введение кортикостероидов. При радикулопатии (симптомы: корешковые боли в конечностях, парезы, гипорефлексия) или миелопатии (симптомы: гиперрефлексия, рефлекс Бабинского, спастические парезы) проводят КТ или МРТ, которые позволяют выявить сдавление спинного мозга или спинномозгового корешка грыжей межпозвонкового диска или остеофитом. ЭМГ подтверждает диагноз радикулопатии. При радикулопатии и миелопатии нередко показано хирургическое лечение.

Самой распространенной причиной болей в ухе является острый средний отит, который часто возникает у маленьких детей. Боль обычно достаточно сильная, сопровождается временной потерей слуха и повышением температуры. Для облегчения боли ребенка следует уложить повыше, что способствует оттоку слизи из полости уха. Также успокаивает боль согревающий компресс с одеколоном или водкой/спиртовым раствором. Для уменьшения боли при среднем отите можно использовать анальгетики, отпускаемые без рецепта, такие как ибупрофен. Это эффективные болеутоляющие средства, однако они не оказывают терапевтического воздействия на отит. При инфицировании часто также назначают антибиотики.

Прорезывание зубов начинается приблизительно с 6–месячного возраста. Первыми появляются нижние передние зубы, и к 3–летнему возрасту у ребенка прорезываются все 20 молочных зубов. Прорезывание зубов – это не болезнь. Тем не менее, если ребенок плохо себя чувствует или у него поднялась температура, следует обратиться к врачу. По данным ряда авторов, болезненное прорезывание зубов наблюдается реже, чем принято думать. Встречается при аномальном расположении постоянных зубов, прежде всего зубов мудрости. Прорезывание молочных зубов происходит с обильным слюнотечением и небольшим местным раздражением (образуется кровавый волдырь, воспалительное покраснение десен). В большинстве случаев боль незначительная, но младенцы даже на минимальное недомогание реагируют криком.

Боли в костях облегчаются при приеме только НПВП или в сочетании с опиоидами. Дети – в силу свойственной им любознательности и недостатка опыта – часто попадают в травмоопасные ситуации. Боль при небольших травмах, таких как ушибы и растяжения, полученные, например, при занятиях спортом, часто устраняется с помощью ибупрофена. Первой помощью при растяжении являются: покой, холодный компресс, тугая повязка, высокое положение поврежденной конечности. Если боль не проходит, ибупрофен поможет уменьшить воспаление. Таким образом, мы рассмотрели наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике заболевания, такие как простудные заболевания, лихорадка, гипертермический синдром, прорезывание зубов, различные болевые синдромы в виде головной боли, мигрени, зубной боли, боли в ухе, а также боли при небольших травмах, которые легко купируются ведущим нестероидным противовоспалительным препаратом – ибупрофеном.