Если работник находится в состоянии алкогольного опьянения
| Вид материала | Документы |
- О появлении на работе в состоянии алкогольного опьянения, 41.58kb.
- Решение комиссии, 17.99kb.
- Наркотики и закон уголовный кодекс Республики Беларусь (извлечения), 27.29kb.
- За период с 03. 12. 2010г по 29. 11. 2011г, 30.22kb.
- Курсовая работа по токсикологической химии тема: «Химико-токсикологический анализ алкогольного, 1017.28kb.
- Исковое заявление о возмещении материального ущерба и морального вреда, причиненного, 30.99kb.
- Сокращенное наименование организации, 13.31kb.
- Конституцией Российской Федерации; кодексом Российской Федерации об административных, 1376.99kb.
- Ннолетних и кончая пожилыми людьми, употребляют алкогольную и спиртосодержащую продукцию,, 21.49kb.
- Нп «сибирская ассоциация консультантов», 58.64kb.
ПРОТОКОЛ № ______
медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения
«__» _____________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Возраст (год рождения) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Где и кем работает _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ___________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Причина медицинского освидетельствования: подозрение в управлении транспортным средством в состоянии опьянения; пребывание на работе в нетрезвом состоянии; медицинское освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и другое (указать причину) _________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и так далее) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, жалуется на свое состояние (на что именно) ________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени и собственной личности _________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и другое
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
дыхание ______________________________________________________________________________
пульс ________________________________________________________________________________
артериальное давление _________________________________________________________________
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
нистагм при взгляде в сторону ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
8. Двигательная сфера __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, пошатывание при поворотах), состояние в позе Ромберга ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальценосовая проба) _____________________________
_________________________________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _____
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических объектах организма: исследование на приборе ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
методом Рапопорта, индикаторной трубкой ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
время и результаты исследования ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
повторного исследования __________________________________________________________________
биологический(ие) объект(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
методами _________________________________________________________________________________________
время отбора пробы _______________________________________________________________________
Время и результаты исследования ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
13. Другие данные медицинского освидетельствования или представленных документов _________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
14. Заключение: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
15. Запись освидетельствуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________ __________________________________________
(должность медицинского (И.О.Фамилия)
работника, подпись)
М.П.