«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Автореферат |
- «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 568.86kb.
- «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 545.1kb.
- «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 927.55kb.
- Кубанский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению, 821.27kb.
- «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению, 863.64kb.
- «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Федерального, 378.09kb.
- Гепатопротекторные свойства флавоноидов (фармакодинамика и перспективы клинического, 671.3kb.
- «ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости» 14. 00. 27 хирургия, 401.81kb.
- «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
- Программа подготовки аспирантов по кардиологии составили: д м. н., профессор, 643.17kb.
Рис. 3. Уровень АД среднего за сутки у беременных с ХАГ на 22-24 неделе до начала медикаментозной терапии
Рис. 4. Показатели среднесуточного АД на 32-34 неделях беременности в группах сравнения на фоне проводимой терапии
Суточный ритм АД во всех группах наблюдения был сохранен и статистически значимо не менялся за период наблюдения.
Рис.5 Показатели вариабельности АД у беременных с ХАГ на 22-24 недели до начала медикаментозной терапии
Показатели вариабельности АД (STD) до начала антигипертензивной терапии во всех группах были приблизительно одинаковыми (Рис.5). Применение пролонгированной формы нифедипина не влияло на вариабельность АД (Рис.6). Нежелательным эффектом короткодействующего нифедипина является его способность повышать вариабельность АД, в этой группе отмечались достоверно повышенные показатели вариабельности АД. Допегит не влиял на показатели вариабельности АД. В группе атенолола отмечалось снижение вариабельности АД. В группе сравнения вариабельность АД не менялась.
Отмечено достоверное увеличение ЭЗВД в группах пролонгированного и короткодействующего нифедипина (рис.7). На фоне терапии допегитом и атенололом, а также у пациенток без медикаментозной терапии значения ЭЗВД не менялись.
Рис. 6. Показатели вариабельности АД у беременных с ХАГ на фоне различных вариантов медикаментозной терапии, *- p < 0,05 
Рис. 7. Динамика показателей ЭЗВД у беременных с ХАГ на фоне терапии,* - p < 0,05.
Показатели липидов крови, инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR) и глюкозы в группах сравнения исходно и на фоне терапии достоверно не отличались.
Преэклампсия в поздние сроки беременности развилась у 10-24% женщин, участниц исследования (Таблица 9), в группе пролонгированного нифедипина наиболее редко (NS).
Таблица 9
Исходы беременности и родов у пациенток с ХАГ, участниц исследования
| Показатель | I нифедипин 40 мг | II нифедипин 10 мг | III допегит | IV атенолол | V без терапии |
| Увеличение ИМТ перед родами, кг/м2 | 4,65±0,3 | 4,69±0,5 | 4,4±1,0 | 4,0±0,7 | 5,0±0,8 |
| Преэклампсия | 4(10%) | 4(16%) | 3(19%) | 4(24%) | 5(17,9%) |
| срочные роды преждевременые кесарево сечение | 100% - - | 100% - - | 88% 1 1 | 94% - 1 | 96% - 1 |
| Вес новорожденных, г | 3300± 107 | 3264±80 | 3327±93 | 2936*±195 | 3412±74 |
* - p < 0,05
У всех пациенток, принимавших нифедипин, беременность завершилась срочными родами. В группах с альтернативной терапией были пациентки, у которых потребовалось проведение кесарева сечения или были преждевременные роды. Вес новорожденных в группах был сопоставим за исключением группы атенолола, в которой отмечалось его снижение. Итак, среди исследуемых препаратов, имевших одинаковой антигипертензивный эффект у беременных с ХАГ, были выявлены преимущества нифедипина пролонгированного действия – способность сохранять нормальный суточный ритм АД, не увеличивать вариабельность, положительно влиять на ЭЗВД, не вызывать метаболических отклонений у матери и не уменьшать вес плода. У пациенток, принимавших нифедипин, была отмечена тенденция к наиболее благоприятному течению беременности и родов.
Фаза IV. Изучение состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса женщин детородного возраста, имевших в период беременности АГ, в ближайшие годы после родов позволило выявить следующие закономерности.
Таблица 10
Особенности гестационного анамнеза в группах сравнения (M±m)
 ГруппаПоказатель | ХАГ (n=30) | ГАГ (n=25) | Группа сравнения (n=29) |
| Возраст, лет | 36,5±1,0 ** (26-43) | 32,8±1,1 (25-39) | 35,7±1,5 (24-44) |
| Количество родов в анамнезе 1, абс.(%) 2, абс.(%) 3 и более, абс.(%) | 9(30)# 16(53) 5(17) | 16(64) 3(12) 6(24) | 20(69) 7(24) 2(7) |
| Продолжительность периода после последних родов, годы | 2,7±0,04 (1-5) | 2,6±0,05 (1-5,5) | 3,2±0,8 (1,5-6) |
| ПЭ, абс.(%) | 9(30) | 3(12) | 0 |
| Срочные роды, абс.(%) | 12(40)# | 19(76) | 29(100) |
| Кесарево сечение, абс.(%) | 15(50) | 6(24) | 1(3,4) |
| Антигипертензивная терапия, абс.(%) | 16(53,3) | 5(20) | 0 |
| Вес новорожденных, г (M±m) | 2472,0±100** | 2787,1±93** | 3465,4±80 |
Примечание: **-p<0,01 (критерий Стьюдента) в сравнении с группой ГАГ, #-p<0,01 (критерий Фишера) в сравнении с группой без АГ в период беременности.
Женщины, наблюдавшиеся в период беременности с диагнозом ХАГ, были статистически значимо старше женщин, имевших в анамнезе ГАГ, чаще имели двое или более родов (Таблица 10). В этой группе чаще отмечались различные осложнения беременности и родов. Беременность завершилась рождением живых детей у всех женщин, участвовавших в исследовании. Вес новорожденных при последней беременности в обеих группах пациенток с АГ в период гестации был статистически значимо меньше, чем в группе сравнения. Продолжительность периода после родов к моменту обследования составила от 1 года до 6 лет, в среднем около 3-х лет и по группам не отличалась. Избыточная масса тела чаще встречалась у пациенток с ГАГ (Таблица 11). Отягощенная наследственность по ССЗ - в группе ХАГ. Курение, как широко распространенный фактор риска среди молодых женщин, одинаково часто встречалось во всех группах.
Таблица 11
Характеристика обследованных женщин
по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний
| Факторы риска | ХАГ (n=30) | ГАГ (n=25) | Группа сравнения (n=29) |
| ИМТ, кг/м² | 27,4±1,7 | 28,5±1,9 | 26,2±0,9 |
| Избыточная масса тела, абс.(%) | 16(53,3) | 16(64)** | 9(31) |
| Отягощенная наследственность, абс.(%) | 26(86,7)** | 17(68) | 17(58,6) |
| Курение: всего, абс.(%), продолжают курить, абс.(%), | 15(50) 9(30) | 12(48) 6(24) | 10(34,5) 3(10,3) |
Примечание: **- p<0,01(критерий Фишера) в сравнении с группой женщин без анамнеза гипертензивных состояний в период беременности
Показатели уровня клинического АД в исследуемых группах были достоверно повышенными (Таблица 12). У пациенток с ХАГ уровень клинического АД был выше, чем у женщин с ГАГ. Все пациентки из группы ХАГ имели АГ I степени. Из числа женщин с анамнезом ГАГ АГ была диагностирована у 12(48%) пациенток и соответствовала I степени. Среднесуточные уровни АД в группах ХАГ и ГАГ были повышенными в сравнении с группой без отягощенного гестационного анамнеза. Достоверных отличий этих показателей между двумя исследуемыми группами не было выявлено. Суточный профиль АД в группах с анамнезом ХАГ и ГАГ был изменен и характеризовался различными нарушениями суточного ритма АД и его вариабельности. Уменьшение перепада давления день/ночь (СИ <10%, non-dipper) наблюдалось чаще в группе ХАГ, чем у пациенток ГАГ (36,6% против 12%, P=0,03), и только у одной женщины в группе сравнения. Снижение показателей суточного ритма АД ассоциируется с поражением органов-мишеней при АГ и свидетельствует о более тяжелом течении заболевания [O'Brien E., 2003, Pickering T.G., 2006, Jerrard-Dunne P. et al., 2007] и повышением активности симпатической нервной системы [ссылка скрыта. et al., 2008]. Увеличенный перепад давления (СИ>20%, т.е. over-dipper) также часто наблюдался в исследуемых группах: у 10(33%) пациенток их группы ХАГ и у 6(24%) из группы ГАГ, NS.
Таблица 12
Показатели уровня клинического АД и суточного профиля АД в группах сравнения (M±m)
| Показатели | ХАГ (n=30) | ГАГ (n=25) | Группа сравнения (n=29) |
| АДклинич.систолич., мм рт.ст. | 142,7±3,1#,*** | 133,1±3,2** | 124,0±2,3 |
| АДклинич.диастолич., мм рт.ст | 90,6±2,0*** | 86,8±0,9*** | 80,1±1,3 |
| АДсут.сист., мм рт.ст. | 132,2±4,3*** | 131,0±4,0*** | 113,3±3,8 |
| АДсут.диаст., мм рт.ст. | 81,8±3,2*** | 80,6±2,9** | 70,1±2,5 |
| STD сут.сист., мм рт.ст. | 13,2±0,9 | 15,3±1,4 | 12,1±0,9 |
| STD сут.диаст., мм рт.ст. | 10,6±0,6 | 12,5±0,9 | 10,6±0,8 |
| СИ сист., % | 12,3±2,3 | 12,4±2,0 | 14,1±2,4 |
| СИ диаст., % | 16,4±2,6 | 16±2,7 | 17,1±3,5 |
| ВИсут.сист., % | 38,0±9,5*** | 37,1±10,2*** | 5,6±4,0 |
| ВИсут.диаст., % | 27,6±9,1*** | 28,9±7,8*** | 6,8±2,9 |
Примечание: **- p<0,01 и *** - p<0,001 в сравнении с группой женщин без АГ в период беременности, # - p<0,05 - отличия между группами ХАГ и ГАГ.
В группе сравнения чрезмерного ночного снижения АД не было. У пациенток из группы ГАГ показатели вариабельности АД в дневные часы были повышенными в сравнении с группой ХАГ: STD АД 12,9±0,9/10,7±0,6 мм рт.ст. против 10,7±0,6/8,1±0,5 мм рт.ст., p<0,05/ p<0,01, соответственно. Повышенная вариабельность АД в группе ГАГ свидетельствует о высокой активности симпатической нервной системы.
Толерантность к физической нагрузке у женщин с анамнезом ГАГ и ХАГ по данным тредмилметрии была снижена, при ХАГ наиболее значимо (Таблица 13). Уровень АД исходно был повышенным, максимально в группе ХАГ. На высоте нагрузки показатели АД в группах ГАГ и ХАГ достоверно не отличались, но закономерно были повышенными в сравнении с группой женщин с нормальным уровнем АД. В группе ГАГ исходно отмечалась тахикардия.
Таблица 13
Показатели тредмилметрии в группах сравнения (М±m)
| Параметр | ХАГ | ГАГ | Группа сравнения |
| АД сист.исходно, мм рт.ст. | 142,7±3,1*** | 133,1±3,2**,# | 124,0±2,3 |
| АД диаст.исходно, мм рт.ст. | 90,6±2,0*** | 86,8±0,9*** | 80,1±1,3 |
| ЧССисходно, уд. в мин | 74,0±4,3 | 88,4±4,5**,## | 70,2±4,2 |
| АД сист. макс., мм рт.ст. | 167,2±8,0*** | 163,3±9,1** | 142,0±2,1 |
| АД диаст. макс., мм рт.ст. | 92,2±2,3*** | 89,2±2,7** | 81,4±1,3 |
| ЧСС макс., уд. в мин. | 144,6±1,6 | 146,2±3,3 | 149,9±3,6 |
| METs, ME | 7,5±0,7*** | 9,0±0,5# | 10,3±0,6 |
| Продолжительность нагрузочного теста, сек | 291,4±39,2*** | 374,2±28***,# | 498±44,3 |
| Продолжительность периода восстановления, сек | 157,7±10,3 | 173,5±13,5 | 158,1±14,2 |
Примечание: *- p<0,05, **- p<0,01 и *** - p<0,001 в сравнении с группой женщин без АГ в период беременности, # - p<0,05 и ##-p<0,01 отличия между группами ХАГ и ГАГ.
Статистически значимых отличий средних показателей (диаметра аорты, размеров левого предсердия, правого желудочка, КДР, КСР, толщины МЖП и ЗСЛЖ, а также функциональных величин) в группах сравнения не выявлено. Тип наполнения левого желудочка по данным трансмитрального кровотока (показатель Е/А) в пределах нормы. У пациенток из группы ГАГ отмечалась тенденция повышения показателей ОПСС: 1586,3±80,5 дин*с*смˉ5 против 1419,4±49,5 дин*с*смˉ5 в группе ХАГ.
Гипертрофия миокарда ЛЖ была выявлена у одной пациентки из группы ХАГ. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ наблюдалось у 8 (26,7%) пациенток из группы ХАГ и у 8(32%) из группы ГАГ. Концентрическое ремоделирование ЛЖ при беременности ассоциируется с ПЭ, является самостоятельным независимым фактором риска развития гестационных осложнений, в значительной степени отягощает отдаленный сердечно-сосудистый прогноз [ссылка скрыта, 1993. ссылка скрыта. et al., 2001, ссылка скрыта. et al., 2010]. Выявление концентрической перестройки миокарда ЛЖ почти у трети женщин в обеих исследуемых группах подтверждает необходимость применения у данной категории пациенток антигипертензивной терапии с доказанными эффектами, способствующими регрессу структурных изменений миокарда.
В группе женщин, перенесших ГАГ в период беременности, в сравнении с группой ХАГ отмечалась тенденция повышения числа сердечных сокращений, статистически значимое снижение показателей rMSSD и pNN50, что отражает повышенную активность симпатической нервной системы у этой категории пациенток (Таблица 14).
Таблица 14
Временные показатели вариабельности сердечного ритма по данным хотеровского мониторирования ЭКГ у пациенток с ХАГ и ГАГ в период беременности (M±m)
| Показатель | Пациентки с ХАГ | Пациентки с анамнезом ГАГ | p |
| ЧСС, уд в мин | 73,8±2,8 | 82,7±3,7 | 0,1 |
| SDNN, мс | 147,5±30,8 | 95,8±27,9 | NS |
| SDANN, мс | 134,8±36 | 81,6±22,2 | NS |
| SDNN индекс, мс | 69,5±20 | 60±17,9 | NS |
| rMSSD, мс | 40±4,1 | 25,2±5,7 | <0,01 |
| pNN50, % | 13,2±2,4 | 3,3±2,1 | <0,001 |