Актуальные гигиенические проблемы водообеспечения и охраны здоровья сельского населения Республики Казахстан и пути их решения 14. 00. 07 гигиена

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный консультант Ведущая организация Цель исследования Научная новизна и теоретическая значимость. Основные положения, выносимые на защиту Практическая значимость. Внедрение результатов работы в практику. Личный вклад автора. Апробация работы. Связь диссертации с планами научно-исследовательских работ. Структура и объем диссертации. Основная часть Результаты исследования Акмолинская, 2- Алматинская, 3- Атырауская, 4 – РК 1 - Акмолинская, 2- Алматинская, 3- Атырауская, 4 – РК 1- Акмолинская, 2 - Алматинская, 3 - Атырауская, 4 – РК Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации Тотанов жанат сатыбалдыұлы Зерттеудің мақсаты ... Полное содержание

Подобный материал:

• Гигиенические и эпидемиологические аспекты питания и здоровья сельского населения Омской, 415.57kb.
• Актуальные проблемы формирования личности и пути их решения: теория и практика, 3240.9kb.
• Министерство образования и науки Республики Казахстан Министерство охраны окружающей, 89.6kb.
• Ёр саидович аграрная реформа республики таджикистан (теория, методология, проблемы, 787.45kb.
• Савета Рэспублікі Беларусь, 1993 г., №24, ст. 290 Вредакции закон, 240.49kb.
• Приказ Председателя Комитета рыбного хозяйства Министерства сельского хозяйства Республики, 102.11kb.
• Вопросы для педиатров, аттестующихся на врачебные категории по специальности «педиатрия», 93.36kb.
• Ректор ноу впо, 140.71kb.
• Новые пути решения проблемы «Новости Медицины и Фармации», 157.32kb.
• Сохранения популяции антилопы сайги станет одной их ключевых на Международном конгрессе, 13.4kb.

УДК 614.2/4-036.22 На правах рукописи


ТОТАНОВ ЖАНАТ САТЫБАЛДИНОВИЧ


Актуальные гигиенические проблемы водообеспечения и охраны здоровья сельского населения Республики Казахстан и пути их решения


14.00.07 – гигиена


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Республика Казахстан

Алматы, 2010


Работа выполнена в Научном центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный консультант:	доктор медицинских наук, профессор Омарова М.Н.
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Слажнева Т.И.
	доктор медицинских наук, профессор Тогузбаева К.К.
	доктор медицинских наук Мусин Е.М.
Ведущая организация:	Научно-исследовательский институт радиационной медицины и экологии (г.Семей)

Защита диссертации состоится «29» декабря 2010 г. в 13-00 часов на заседании объединенного диссертационного совета ОД 09.16.01 при Научном центре гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: г.Алматы, ул. Макатаева, 34.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра гигиены и эпидемиологии имени Хамзы Жуматова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: г.Алматы, ул. Макатаева, 34.


Автореферат разослан « 29 » ноября 2010 года


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д.Р. Аспетов


Введение


Актуальность. Оптимизация условий водопользования и обеспечение населения достаточным количеством доброкачественной питьевой воды являются важнейшими государственными задачами.

Республика Казахстан относится к территориям с достаточно низкой обеспеченностью ресурсами пресных поверхностных и подземных вод, при этом они не все пригодны для использования в качестве источников хозяйственно-питьевого водоснабжения. Особую актуальность проблема обеспечения населения качественной питьевой водой приобретает в сельских населенных пунктах. Характер расселения и специфика сельскохозяйственного труда обусловливают возрастание роли антропогенного фактора в формировании санитарного состояния водоемов сельских районов, ведущим источником загрязнения которых является поверхностный сток с сельскохозяйственных угодий и сточные воды животноводческих ферм и других предприятий сельскохозяйственного производства, содержащие органические вещества, биогенные элементы, минеральные вещества и пестициды [Неменко Б.А., 2000; Онищенко Г.Г., 2003, Шпаков А.Е., Кулкыбаев Г.А., 2005]. С хозяйственно-бытовыми сточными водами в водоисточники могут попасть и возбудители инфекционных заболеваний. Следствием гидротехнических и мелиоративных работ является уменьшение водности рек, образование иловых отложений. Распад остатков растительного материала приводит к увеличению концентрации в воде органических веществ и микробному загрязнению [Сидоренко Г.И., Новиков С.М.,2002].

Несбалансированность между антропогенной нагрузкой на водные объекты и их способностью к восстановлению привела к тому, что экологическое неблагополучие стало характерно практически для всех крупных речных бассейнов, а недостаточное финансирование нужд водного хозяйства стало причиной крайне неудовлетворительного (местами аварийного) технического состояния водохозяйственных объектов и серьезного обострения проблем снабжения населения питьевой водой.

Удельное водопотребление на одного сельского жителя в подавляющем большинстве регионов не достигает и одной четвертой части от нормативной потребности. Более 40 % сельского населения используют для хозяйственно-питьевых целей воду из децентрализованных источников (колодцы, родники, скважины без разводящей сети) [Карагаева И.Т., Шайсултанов К.Ш., 2007; Ташметов К.К. 2005].

Микробная обсемененность и неудовлетворительный химический состав воды, используемой для хозяйственно-питьевого водоснабжения, могут быть факторами негативного влияния на здоровье населения. Роль водного фактора в развитии неинфекционных заболеваний связывают с такими показателями химического состава питьевой воды, как повышенная жесткость, высокие концентрации железа, хрома, марганца, ртути, органических соединений, пестицидов, нитратов, недостаток или избыток фторидов [Бекишев Б.М., 2002; Сакиев К.З., 2005; Яковлева Н.А. и др. 2010].

Населенные пункты, где были зарегистрированы водные вспышки кишечных инфекций, характеризуются неудовлетворительным состоянием водоснабжения и низким уровнем благоустройства территорий. Проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой в ряде регионов осложняется дефицитом водных источников и их неравномерным распределением.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов внесен значительный вклад в методологию гигиены воды с решением таких вопросов, как санитарная охрана водоемов, водно-санитарная токсикология, гигиеническое нормирование токсических веществ в воде, гигиенические проблемы с обеспечением населения питьевой водой и ее влиянием на инфекционную и неинфекционную заболеваемость (Жакашов Н.Ж. 1993; Неменко Б.А. Снигерева М.С., 1999; Сакиев К.З. 2005; Ю.В. Новиков и соавт., 2001; Ю.А. Рахманин и соавт., 2002, 2005; А. В. Тулакин и соавт., 2005, 2007; Г. Н. Красовский и соавт., 2008; J.M. Wright, 2002; S. Hales et al., 2003).

Вместе с тем, недостаточно проведено исследований по комплексной сравнительной гигиенической оценке состояния хозяйственно-питьевого водоснабжения сельских территорий различных регионов Казахстана, отличающихся запасами водных ресурсов, климатогеографическими, социально-гигиеническими и экологическими факторами среды обитания и изучению их влияния на формирование совокупности показателей качества воды и ее безопасности для здоровья сельского населения с учетом современных социально-гигиенических условий жизни на селе

Вышеизложенное определило актуальность и необходимость реализации настоящего исследования.


Цель исследования: на основе комплексной гигиенической оценки водообеспечения сельских территорий различных регионов Казахстана научно обосновать концептуальную модель оптимизации питьевого водопользования и охраны здоровья сельского населения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние основных факторов, формирующих уровень водопользования на селе в различных регионах страны.

2. Дать комплексную медико-демографическую и социально-гигиеническую оценку изучаемых сельских территорий.

3. Установить причинно-следственные связи между качеством водообеспечения и здоровьем сельского населения.

4. Определить методологические подходы и адекватные критерии оценки влияния качества хозяйственно-питьевого водоснабжения на уровень распространения и структуру заболеваемости населения, ассоциированной с водным фактором.

5. Обосновать регионально ориентированную систему профилактики потерь здоровья сельского населения.

6. Разработать концептуальную модель оптимизации сельского питьевого водопользования и охраны здоровья населения.

Научная новизна и теоретическая значимость.

В работе впервые:

- дана комплексная сравнительная гигиеническая оценка основных факторов, характеризующих систему хозяйственно-питьевого водоснабжения на сельских территориях, в различных регионах Казахстана;

- установлена доля вклада природно-климатических, антропотехногенных и социально-экономических факторов в формирование качества и безопасности для здоровья сельского населения воды источников хозяйственно-питьевого водоснабжения;

- выявлены закономерности формирования здоровья сельского населения под влиянием факторов среды обитания в северном, южном и западном регионах Казахстана;

- дана комплексная гигиеническая оценка рисков для здоровья сельского населения, связанных с уровнем обеспечения и качеством питьевой воды в зависимости от региона проживания;

- научно обоснованы методические подходы и критерии оценки эколого-гигиенического мониторинга системы хозяйственно-питьевого водоснабжения на сельских территориях, ориентированные на совершенствование организационно-структурного, лабораторного, методического и информационного обеспечения Госсанэпиднадзора;

- разработана концептуальная модель оптимизации сельского питьевого водопользования и охраны здоровья населения.

Теоретическая значимость проведенных исследований заключается в обосновании методических принципов по комплексной оценке водообеспечения и здоровья населения сельских поселений различных регионов с учетом климатических и территориальных особенностей, получении новых знаний о факторах, формирующих основные потери здоровья жителей села, и разработке концептуального подхода к реализации профилактической деятельности на региональном уровне.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системный подход к гигиенической оценке условий сельского водопользования с учетом природно-климатических, социально-экономических и антропотехногенных факторов позволяет выявить региональные особенности формирования качества питьевого водоснабжения на селе и его влияния на состояние популяционного здоровья.

2. Среди ведущих факторов риска, обусловливающих основные потери здоровья сельского населения, долевой вклад водного фактора имеет региональные особенности и зависит от состояния водопользования и качества питьевой воды.

3. Интегральная оценка медико-демографических показателей здоровья населения на различных сельских территориях, позволила установить ведущие заболевания, в том числе и ассоциированные с водным фактором, уровень, структура и динамика которых имеет выраженные региональные особенности.

4. Разработанная концептуальная модель оптимизации сельского питьевого водопользования и охраны здоровья населения является методической основой контроля и управления качеством сельского водоснабжения и снижения негативного влияния водного фактора на здоровье населения.

Практическая значимость. Материалы настоящей работы позволили разработать методические подходы к решению оптимизационных задач водопользования сельского населения с выбором варианта, обеспечивающего максимальную степень его безвредности и безопасности для здоровья населения с учетом региональных особенностей.

Была разработана комплексная система санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий по оптимизации санитарного надзора за условиями водопользования в сельских регионах по улучшению качества питьевой воды и здоровья сельского населения Республики Казахстан.

Результаты исследований были использованы при составлении методических рекомендаций:

- «Современные методические подходы к прогнозированию обеспеченности населения Казахстана специалистами санитарно-эпидемиологической службы» (Астана, 2004)

- «Концептуальная модель интеграции организаций ПМСП, СЭС и неправительственных организаций на региональном уровне» (Алматы, 2007)

- «Санитарно-эпидемиологическая оценка здоровья населения, проживающего в зоне разработки нефти и газа, и обоснование оздоровительных мероприятий» (Алматы, 2008)

Разработанная концептуальная модель оптимизации сельского питьевого водопользования и охраны здоровья населения может быть экстраполирована на сельские территории Республики Казахстан.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований были использованы при разработке трех методических рекомендаций, которые были утверждены в МЗ РК и внедрены в деятельность органов и учреждений практического здравоохранения: Научно-практического центра санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга Республики Казахстан; Департамента Госсанэпиднадзора Акмолинской области; Департамента Госсанэпиднадзора Алматинской области; Управления Госсанэпиднадзора и ЛПУ основных нефтегазовых районов Атырауской области; ТОО «Городской центр первичной медико-санитарной помощи» (г. Караганда); в учебный процесс Казахстанского Медицинского университета, Алматинского государственного института усовершенствования врачей, Карагандинского государственного медицинского университета, Высшей школы общественного здравоохранения МЗ РК.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, организованы и проведены все исследования. Статистическая обработка, систематизация, анализ полученных результатов и их интерпретация выполнены лично автором.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «Проблемы, опыт и перспективы развития программы проведения скрининга, раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и оздоровления населения РК» (Астана-Алматы, 2004); Республиканской научно-практической конференции «Вопросы физиологии, гигиены труда и профпатологии» (Караганда, 2004); Республиканской научно-практической конференции по реформированию и развитию сельского здравоохранения, посвященной завершению Года аула (Талдыкорган, 2005); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профессиональной патологии» (Караганда, 2005); 2-й Международной конференции «О мерах по усилению и обеспечению взаимодействия по санитарной охране территорий и государственной границы РК» (Астана, 2006); Республиканской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины труда и промышленной токсикологии» (Караганда, 2006); VIII Международной конференции молодых ученых – медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2007); на III съезде врачей и провизоров (Астана, 2007); VI Международной научно-практической конференции «Современные аспекты общественного здоровья и здравоохранения» (Алматы, 2007); Международной научно-практической конференции «Роль формирования ЗОЖ в профилактике важнейших неинфекционных заболеваний» (Алматы, 2007); 1Х Международной научно-практической конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2008); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы экологической физиологии» (Алматы, 2008); ІV Vedecko-prakticka conference: ”Zpravi vedecke ideje-2008” (Praha, 2008); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы формирования ЗОЖ» (Алматы, 2008); Х Международной научно-практической конференции «Современные проблемы теоретической и клинической медицины» (Алматы, 2010); ХІV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); Международной научно-практической конференции «Формирование ЗОЖ- главная стратегия Казахстана» (Алматы, 2009); V Международна научна практична конференци: «Динамика на съвременната наука-2009» (София, 2009); Международной научно-практической конференции «Медицинское образование, наука и практика: проблемы и вызовы» (Астана, 2009); ХІV Международной научной конференции «Здоровье семьи – ХХ1 век» (Римини, Италия, 2010); Республиканской научно-практической конференции «Демографическая ситуация в Республике Казахстан, проблемы и перспективы» (Караганда, 2010); II Международной конференции «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2010); 3-ей Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации санитарной охраны территории и государственной Границы РК в условиях таможенного союза. Пути совершенствования деятельности СЭС на транспорте в современных условиях» (Астана, 2010); Международной научно-практической конференции «Здоровье и питание», посвященной 80-летию со дня рождения Шарманова (Алматы, 2010); Международной научно-практической конференции «Совершенствование медицинского образования – гарантия эффективности здравоохранения» (Караганда, 2010); Республиканской научно-практической конференции «Экология промышленного региона и здоровье населения» (Караганда, 2010); Международной научно-практической конференции: «Достижения высшей школы» (Болгария, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе 3 методические рекомендации.

Связь диссертации с планами научно-исследовательских работ. Настоящая работа выполнена в рамках НИР НЦГиЭ МЗ РК: «Состояние и прогноз подготовки и переподготовки специалистов санитарно-эпидемиологической службы республики» (№ ГР 0100РК00651); «Разработать научные основы совершенствования профилактики заболеваний среди населения сельских регионов республики, специализирующихся на производстве сельскохозяйственных монокультур (табак, пшеница)» (№ ГР 0103РК00258); «Научное обоснование модели интеграции санитарно-эпидемиологической службы в общественное здравоохранение» (№ ГР 0107РК00023); «Разработка научно-обоснованных предложений по совершенствованию социально-гигиенического мониторинга, эпидемиологического надзора и профилактики заболеваемости населения Республики Казахстан» (№ ГР 0109РК10119).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 разделов собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 197 наименований. Работа изложена на 203 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 21 рисунком и дополнена приложениями.


ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


Материалы, методы и объем исследования.

Распределение водных ресурсов на территории Республики Казахстан характеризуется большими колебаниями, что определяет нестабильность и неравномерность водообеспечения различных регионов страны. В связи с этим для анализа и оценки основных факторов, формирующих уровень водопользования на селе, нами были выбраны три региона Казахстана – сельские территории Акмолинской (северный регион), Алматинской (южный регион) и Атырауской (западный регион) областей. При выборе сельских территорий для наблюдения мы руководствовались тем, что они должны существенно различаться между собой по следующим параметрам: климатогеографические условия; обеспеченность водными ресурсами; источники водоснабжения (поверхностные, подземные); наличие или отсутствие системы централизованного водоснабжения; нормы среднесуточного водопотребления; состав и степень загрязнения воды используемых водоисточников; социальные факторы (размер и тип населенных пунктов, состояние системы здравоохранения, в том числе и санитарно-эпидемиологической службы); бытовые условия жизни населения и его профессиональная занятость. Данный подход позволил выявить региональные особенности условий формирования сельского водопользования и влияния водного фактора на состояние здоровья населения и экстраполировать в дальнейшем поученные результаты на аналогичные регионы страны.

В соответствии с основными задачами работы объектами исследования в Акмолинской области явились 17 районов, среди которых базовыми территориями для обследования были определены: Атбасарский, Зерендинский, Аккольский, как крупные зерносеющие регионы области, сельскохозяйственное производство которых характеризуется многолетним использованием интенсивных технологий возделывания зерновых культур с применением химических средств защиты растений различных классов опасности, и Бурабайский (бывший Щучинский) район, водные ресурсы которого находятся в более неблагоприятных условиях в связи с ежегодным ростом рекреационной нагрузки на водные объекты Щучинско-Боровской курортной зоны.

В Алматинской области объектами исследования явились 16 сельских районов. Акцент при проведении исследований был сделан на сельских территориях Аккольского, Жамбылского, Балхашского районов, то есть районов, где сформировалась достаточно сложная ситуация с водообеспечением сельского населения.

В Атырауской области основным объектом исследования явился Жылыойский район, как наиболее экологически нестабильный регион в результате воздействия нефтегазодобывающего сектора и выраженного дефицита водных ресурсов. Экологическая ситуация здесь формируется под влиянием природных и антропогенных факторов, важнейшими из которых являются подъем уровня Каспийского моря и бурное развитие нефтегазового комплекса.

Природно-климатические условия характеризовались по материалам областных организаций гидрометеоцентра и других организаций, контролирующих состояние природной среды. Дана оценка среднегодовым показателям погоды, особенностям объемов и гидрологического режима водных ресурсов исследуемых регионов за многолетний период.

В ходе проводимой работы использовались результаты исследования объектов водоснабжения, выполненные лабораториями областных и районных ЦСЭЭ Акмолинской. Алматинской и Атырауской областей. Проведен сбор и анализ годовых отчетных материалов по санитарно-гигиеническому исследованию состояния водоисточников, систем водоснабжения и качества питьевой воды за десятилетний период 2000-2009 гг. (форма №18). Кроме того, с целью гигиенических исследований во время экспедиций в Акмолинскую область в период 2003-2005 гг. были отобраны пробы воды из подземных и поверхностных водоисточников на содержание хлорорганических пестицидов и солей тяжелых металлов. Всего было отобрано и проанализировано 612 проб (7344 элементоопределений пестицидов и 5508 элементоопределений тяжелых металлов). Отбор проб производился в летний период года в соответствии с СанПиН 4.01.001-97 «Унифицированные правила отбора проб сельскохозяйственной продукции, продуктов питания и объектов окружающей среды для определения микроколичеств пестицидов».

Комплексный показатель химического загрязнения воды (W) рассчитывался по известной формуле [Грановский Э.И., Неменко Б.А., 1990]:

n

W =∑ С_i / ПДК_i ,

где

n – число учтенных в загрязнении воды веществ

С_i – фактическое содержание металла в воде

Оценка риска загрязнения воды проводилась по бальной системе. Если значение W меньше 1,0 – загрязнение воды оценивалось как «допустимое», при W, равном 1,0-3,0 – загрязнение «умеренное», от 3,0 до 10,0 – «высокое», более 10,0 баллов – чрезвычайно высокое. При расчете комплексного показателя химического загрязнения воды не учитываются классы опасности химических веществ, метод основан на суммировании биологически неравнозначных единиц.

Комплексное изучение состояния здоровья жителей исследуемых регионов проводилось на основании изучения заболеваемости и смертности сельского населения. Медико-демографические показатели изучались сплошным методом за период 2000 по 2009 гг. на основании анализа официальных статистических данных.

Анализ заболеваемости сельского населения изучаемого региона осуществлялся: по данным официальной статистической отчетности Минздрава РК о первичной заболеваемости сельского населения по классам болезней (МКБ –Х); по данным обращаемости (отчетная форма № 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания медицинской организации и контингентах больных, состоящих под диспансерным наблюдением») по классам болезней (МКБ-Х). Рассчитаны структура и уровень заболеваемости населения по обращаемости на 1000 сельского населения соответствующего возраста по следующим группам: дети от 0 до 14 лет; подростки – 15-17 лет; взрослые – 18 лет и старше; по данным официальной статистической отчетности дан анализ инфекционной и неинфекционной заболеваемости сельского населения в динамике за период 2000-2009гг.

Изучение взаимосвязи качества питьевой воды и распространенности острых кишечных инфекционных заболеваний ОКИ и ВГА осуществлялось при помощи коэффициента корреляции, который рассчитывался формуле:

rxy = Σ(dx x dy)

√ Σdx² x Σdy² ,

где rxy - коэффициент корреляции,

x и y – коррелируемые ряды,

dx и dy – отклонения каждого из чисел этих рядов от их средних.

Число парных членов в коррелируемых рядах обозначался n.

Данные о возрастно-половой структуре населения в разрезе каждого года были получены из ежегодных отчетных документов областного управления статистики. Для исключения влияния возрастно-половой или национальной структуры населения на показатели рождаемости городского и сельского населения был выполнен расчет стандартизованных коэффициентов. Использовался прямой метод стандартизации, расчет проводился поэтапно, за стандарт было принято среднее распределение признаков в сравниваемых совокупностях. Обработка полученного материала проводилась на основе созданной для компьютерных программ базы данных в MS Excel. Объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Объем и методы исследования

Исследования	Объем и материал
1. Комплексная гигиеническая оценка природно-климатических условий, водных ресурсов и водоисточников по материалам областных и районных организаций гирометеослужбы, охраны окружающей среды, госсанэпиднадзора, управления экологии и биоресурсов	За период 2000-2009 гг.
1.Определение остаточных количеств хлорорганических пестицидов (гексахлорциклогексан - ГХЦГ (,, - изомеры), дихлордифенилтрихлорэтан - ДДТ и его метаболиты (ДДЕ, ДДД), гептахлор, дикофол, антио, карбофос, метафос, трихлорметафос) в воде водоисточников хозяйственно-питьевого водоснабжения в зерносеющих районах (Атбасарский, Зерендинский, Аккольский) Акмолинской области методом газожидкостной хроматографии на хроматографе «Цвет-560»	7344 элементоопределений в 612 пробах воды
2.Определение содержания тяжелых металлов (Pb, Cu, Zn, Mo, Ni, Cr, V, Mn, Fe ) в воде водоисточников хозяйственно-питьевого водоснабжения в зерносеющих районах (Атбасарский, Зерендинский, Аккольский) Акмолинской области с применением атомно-эмиссионного спектрального метода	5508 элементоопределений в 612 пробах воды
3. Анализ качества питьевой воды за 2005-2009 гг.: а) по санитарно-химическим показателям б) по микробиологическим показателям	19157 анализов 36250 анализов
4. Анализ заболеваемости по обращаемости в ЛПО по данным «Отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания медицинской организации и контингентах больных, состоящих под диспансерным наблюдением» (форма №12)	За период 2000-2009 гг.
7. Анализ смертности населения получены из официальных сводных материалов Управления статистики Акмолинской области «Об умерших по полу, возрасту и причинам смертности» (форма№ 7), которые выкопированы на специально разработанную стат.форму «Сведения об умерших по полу, возрасту и причинам смертности».	За период за период 2000-2009 гг.
8. Анализ результатов субъективной оценки сельскими жителями условий водопользования и состояния здоровья	Опросно-анкетный (экспедиционный) метод Количество анкет - 2500
9.Анализ результатов социологического опроса медработников и пациентов сельских организаций ПМСП по проблемам профилактики на региональном уровне	Опросно-анкетный (экспедиционный) метод Количество анкет - 495

Результаты исследования

Сельские территории изученных регионов характеризуются неравномерностью социально-экономического развития, различной структурой сельскохозяйственного производства, различными климатогеографическими условиями, которые определяют неравномерность обеспечения водными ресурсами. Водными ресурсами наиболее обеспеченной является Алматинская область, сельские территории Атырауской области испытывают дефицит пресной воды как поверхностных, так и подземных источников.

Основными поверхностными водотоками в Акмолинской области являются реки Ишим, Нура, Шагалалы, Колутон, Жабай, Кылшыкты. На территории области имеется 491 озеро, из них 140 крупных озер и большое количество мелких водоемов (до 85%), имеющих площадь водного зеркала менее 1 км². Кроме того, в Акмолинской области имеется 13 водохранилищ и 25 месторождений подземных вод, используемых для хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Основной водной артерией является река Ишим. В верхнем течении реки находится Астанинское водохранилище. За последние 5 лет в воде р. Ишим превышения ПДК отмечались по содержанию сульфатов (1,15-3,5 ПДК), хлоридов (до 1,2 ПДК) железа общего (до 6,7 ПДК), нефтепродуктам (1,6-3,4 ПДК). В среднем ежегодно отмечается повышенное содержание в воде железа, меди, сульфатов, фенолов и нефтепродуктов.

В среднем за последние пять лет процент проб воды в местах водопользования, несоответствующих по химическим показателям, составил по области 17,5%, в том числе в Атбасарском районе – 27,0%, Аккольском – 44,0%, Шортандинском – 47,0%. В Щучинском районе данный показатель составил 57,0%. Удельный вес проб воды, несоответствующих нормативам по микробиологическим показателям, за этот же период в среднем по области имеет тенденцию к снижению (с 8% до 2%). Однако в ряде районов области продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, превышая среднеобластной показатель в несколько раз.

Наиболее сложная обстановка сложилась в Щучинско-Боровской курортной зоне (ЩБКЗ), где в результате безвозвратного забора воды происходит постоянное уменьшение объема воды в озерах. Под влиянием хозяйственной деятельности, а также в связи с высокой рекреационной нагрузкой существенно изменился гидрохимический, гидробиологический и санитарный режим практически всех озер Боровской зоны. В результате возросших объемов забора поверхностных вод для хозяйственно-питьевого водоснабжения, а также в связи с изменением климатических условий, уменьшился приток воды в озера, что привело к созданию отрицательного водного баланса. По данным наблюдений за последние годы отмечается устойчивая тенденция к снижению уровня воды в водоемах (на 0,48-0,62 м), следствием чего явилась их интенсивная эвтрофикация (зарастание), обмеление и ухудшение качества воды.

Интенсивное их обмеление привело к созданию отрицательного водного баланса. Значительное количество озер находится в стадии деградации вследствие заиливания и постепенного зарастания их котловин водной растительностью. Мощность иловых отложений составляет в среднем 1,5 и более метров. Наиболее ярким примером является озеро Шортанколь (Щучье), вода из которого забирается для хозяйственных и питьевых нужд города Щучинска в количестве 1 млн. 300 тысяч м³ в год. Действующая в настоящее время система слежения за состоянием водоемов недостаточно эффективна и не позволяет оперативно принимать меры по улучшению качества воды.

Разведанные запасы подземных вод используются для коммунально-бытовых, промышленных и хозяйственно-питьевых нужд. Из 25 месторождений подземных вод на 11 имеется режимная сеть, и ведется мониторинг, однако большинство наблюдательных скважин по различным причинам вышло из строя, в связи, с чем контроль качества используемых подземных вод осуществляется не в полном объеме.

Исследование проб воды, отобранных из открытых водоемов и водопровода, показал, что практически все исследованные образцы содержали остаточные микроколичества хлорсодержащих пестицидов и соли тяжелых металлов, однако концентрация этих токсикантов находилась на уровне значительно ниже предельно допустимой. Отмечалось превышение уровня железа в поверхностных водах, что возможно связано с особенностями почв исследованных районов и обусловлено высоким содержанием в них водорастворимых соединений железа.

В таблице 2 представлены комплексные показатели загрязнения воды, рассчитанные по результатам проведенных исследований в изученных районах Акмолинской области. Расчет проводился для поверхностных вод по следующим элементам: свинец, медь, цинк, хром и марганец.


Таблица 2 – Характеристика качества поверхностных вод 4-х районов Акмолинской области по комплексному показателю химического загрязнения тяжелыми металлами (свинец, медь, цинк, хром и марганец)

Район	W	Категория загрязнения
Аккольский	0,12	Допустимая
Атбасарский	0,15	Допустимая
Зерендинский	0,30	Допустимая
Буробайский	0,48	Допустимая

Как видно из таблицы, вода поверхностных источников изученных районов по комплексному показателю химического загрязнения тяжелыми металлами соответствует категории «допустимая».

Сельское население использует воду реки для хозяйственно-питьевых целей, как в централизованном, так и в децентрализованном порядке. В ряде районов, таких как Зерендинский. Бурабайский. Егендыкольский источниками водоснабжения является практически на 100% подземные воды. В других районах области для хозяйственно-питьевого водоснабжения используется вода как открытых водоемов, так и подземных источников. Анализ состояния систем водоснабжения показал высокий процент технического износа водопроводных сетей. Использование систем очистки воды, несоответствующих современным требованиям. Из года в год около 2-5% имеющихся водопроводов не работают по различным причинам, а 10-15% работающих водопроводов не отвечают санитарным требованиям, основными из которых являются отсутствие санитарно-защитных зон, недостаточный уровень водоподготовки, износ водопроводных разводящих сетей.

Алматинская область по сравнению с другими регионами Казахстана обладает большими ресурсами как поверхностных, так и подземных пресных вод. Основную роль в вопросах обеспечения населения питьевой водой играют запасы пресных подземных вод. Большая часть районов Алматинской области относится к территориям, обеспеченным подземными водами гарантированного качества в достаточном объеме. Однако районы, расположенные на южном и северо-восточном побережье озера Балхаш, а также на левобережье р. Или, испытывают дефицит пресных подземных вод, пригодных для целей хозяйственно-питьевого водоснабжения.

Несмотря на то, что сельские территории Алматинской области не испытывают выраженного дефицита запасов пресной воды, тем не менее проблема качественного водоснабжения сельского населения не теряет своей актуальности на протяжении длительного времени. Это связано с рядом факторов, основными из которых являются плохое техническое состояние существующих систем водоснабжения и загрязнение поверхностных водоемов. Системы водоснабжения в населенных пунктах области, построенные еще в 60-70-х годах прошлого века, находятся в крайне неудовлетворительном состоянии. Износ водопроводных сооружений и сетей составляет более 50%. Водопроводные очистные сооружения требуют реконструкции, технического переоснащения, внедрения новых технологий водоподготовки.

Для обеспечения хозяйственно-питьевого водоснабжения на селе широкое распространение получила система групповых водопроводов, имеющих с одной стороны явные преимущества перед местными локальными водопроводами. Однако натурными наблюдениями и экспериментальными исследованиями установлено, что длительное нахождение воды в магистральных водоводах и аккумулирующих резервуарах при ее транспортировке в групповых водопроводах вызывает значительное снижение качества воды: ухудшаются бактериологические и токсикологические показатели, отмечается наличие запаха, за счет повышения концентрации железа до 1,5-3,0 мг/л в результате коррозии металлических труб водоводов у воды появляется металлический привкус, показатель цветности может достигать 100º, при нормативе не более 20-35º. Необходимо отметить, что в последние годы сформировалось необоснованное мнение, что гигиенические нормативы, установленные по органолептическому признаку вредности, являются в известной мере величинами малозначимыми, поскольку они не связаны с прямыми токсическими эффектами влияния на человека, а обусловливают лишь косвенное влияние загрязнений воды на состояние здоровья населения. Однако в действительности критерий выраженности органолептических свойств веществ имеет непосредственное отношение к реальной опасности водных загрязнений, которые могут действовать как неблагоприятный психофизиологический фактор и оказывать патогенетическое воздействие на функции ряда органов и систем организма, в частности сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Неслучайно в зарубежных стандартах качества питьевой воды обязательно учитывается возможное влияние загрязнений на запах, привкус, мутность, пенообразование. Предостерегает от недооценки роли эстетических показателей и Руководство ВОЗ по контролю качества воды.

Централизованным водоснабжением охвачено 65,5% населенных пунктов, где проживает 80,2% всего сельского населения области. Источниками централизованного водоснабжения в 11,6% случаев являются поверхностные водоемы, доля подземных водозаборов составляет 88,4%.

Сельское население, использующее воду источников нецентрализованного водоснабжения, составляет в целом по области более 18,3%. Жители ряда населенных пунктов и железнодорожных разъездов Алакольского, Илийского, Жамбылского и Саркандского районов вынуждены использовать для хозяйственно-питьевых целей воду открытых водоемов (арыков), что составляет 1,5% всего сельского населения области и более 900 (0,1%) сельских жителей используют привозную питьевую воду.

Необходимо отметить, что качество водопроводной питьевой воды, подаваемой сельскому наслеению в Алматинской области значительно выше по сравнению с другими регионами (рисунок 1).

1. Акмолинская, 2- Алматинская, 3- Атырауская, 4 – РК
   

Рисунок 1 – Удельный вес проб водопроводной воды сельских поселений, не соответствующих нормативам по санитарно-химическим показателям (%)


Так, за период 2005-2009 гг. среднее количество проб водопроводной воды с отклонениями от норматива по санитарно-химическим и микробиологическим показателям составило 0,8% и 1,4% соответственно от общего числа исследованных проб. Несоответствие качества подаваемой питьевой воды по санитарно-химическим показателям нередко связано с повышенным содержанием в воде железа и солей жесткости. В ряде населенных пунктов в водопроводной воде наблюдалось превышение по сравнению с допустимой концентрации хлорорганических соединений. Однако по микробиологическим показателям в целом по области отмечается тенденция снижения процента нестандартных проб воды с 12,2% в 2005 году до 0,5% - в 2009 году (таблица).


Таблица 3 – Количество нестандартных проб воды по Алматинской области за период 2005-2009 гг. (%)

Показатель	Год
	2005	2006	2007	2008	2009
Санитарно-химические	1,24	1,13	0,47	0,65	0,17
Бактериологические	2,87	0,78	0,88	0,98	1,02

Качество питьевой воды децентрализованных водоисточников характеризуется чаще всего неудовлетворительной органолептикой, повышенной минерализацией, увеличением жесткости, концентрацией сульфатов и хлоридов, близкой по значению к ПДК. Удельный вес проб воды из нецентрализованных источников, несоответствующих нормативам по химическим показателям, в среднем по области за исследуемый период составил 0,94%, а по микробиологическим показателям – 2,3% (рисунки 2,3).




1 - Акмолинская, 2- Алматинская, 3- Атырауская, 4 – РК


Рисунок 2 – Удельный вес проб воды из нецентрализованных источников, не соответствующей нормативам по санитарно-химическим показателям (%)




1- Акмолинская, 2 - Алматинская, 3 - Атырауская, 4 – РК


Рисунок 3 – Удельный вес проб воды из нецентрализованных источников, не соответствующей нормативам по микробиологическим показателям (%)


Атырауская область относится к числу регионов с напряженным водным балансом, где ресурсы как поверхностных, так и подземных вод крайне ограничены. Удельный вес подземных вод в общем объеме водоснабжения незначителен. В среднем собственные водные ресурсы Атырауской области оцениваются в 0,06 км³ по водности год и приближаются к нулю в маловодные годы. Вторым крупным крупным водотоком в регионе после р. Урал является река Эмба, которая во время весенних разливов образует множество мелких озер. Почти все они соленые и бессточные. Основными загрязняющими веществами р. Эмбы являются нитриты, нефтепродукты, органические веще­ства, азот аммонийный, фенолы, поступающие с поверхностным стоком. Из среднегодовых показателей повышенные концентрации наблюдались по нитритам и фенолам 1,2-3,2 ПДК, по азоту аммонийному и нефтепродуктам - 1,3-16 ПДК. В пробах воды, взятых из р. Эмбы, обнаружены изомеры гексахлорциклогексана (ГХЦГ), полихлорбензола (ПХБ) (в виде хлорфенолов А-30), тяжелые металлы и нефтепродукты, попадающие в воду в основном со сточными водами промышленных предприятий. Концентрация ГХЦГ достигала 0,06 мкг в литре речной воды Эмбы, ПХБ - 26,5 мкг/л, цинка - 94,3 мкг/л.

Подземные воды в общем балансе водопотребления Атырауской области занимают незначительный объем, что обусловлено их ограниченным распространением или полным отсутствием вод нужного качества в ряде районов области: Курмангазийский, Исатайский, Махамбетский, Индерский.

В связи с ростом нефтедобычи в регионе, разработкой многочисленных нефтегазоносных структур, в течение многих лет происходит загрязнение промышленными стоками объектов окружающей среды, что привело к деградации больших земельных массивов, загрязнению нефтяными пятнами почвенного слоя, водных артерий, подземных вод. По результатам мониторинга в подземных водах Тенгизского нефтепромысла, расположенного на территории Жылыойского района Атырауской области, за последние пять лет отмечено увеличение концентрации углеводородов более чем в 2 раза. Основным источником загрязнения грунтовых вод являются буровые сточные воды, которые сбрасываются на поля испарения и в дальнейшем, в связи с отсутствием достаточной герметичности отстойников, просачиваются в межпластовые водоносные горизонты. В сточных водах находятся такие соединения, как сульфаты, хлориды, соединения азота, фенолы и соли тяжелых металлов.

Сельское водоснабжение является одним из острых проблемных вопросов в регионе. В 2000 году обеспеченность сельского населения Атырауской области водопроводной водой централизованного водоснабжения составляла всего 62,7%. За последние годы в области значительно увеличилось строительство объектов хозяйственно-питьевого водоснабжения. За счет ввода в эксплуатацию магистральной водопроводной сети Тургызба-Шокпартогай-Аккистогай, сельских водопроводов в Жылыойском (с. Жаскайрат), Кызылкугинском (с. Аккистау) и Исатайском районах, в связи с чем процент обеспеченности населения водопроводной водой увеличился и составил в 2009 году 82,4% против 73,5% в 2006 году. Около 60 % сельских населенных пунктов области в качестве источника хозяйственно-питьевого водоснабжения используют подземные воды, каптируемые колодцами и скважинами, 10 % сельских населенных пунктов – открытые водоисточники, жители около 20 % сельских поселений области пользуются привозной водой и лишь немногим более 10 % сельских населенных мест имеют централизованное водоснабжение за счет поверхностных и подземных вод. Перспективы перехода на водоснабжение за счет подземных вод в настоящее время имеются преимущественно для городского водоснабжения.

В области на контроле государственного санэпиднадзора состоит 21 децентрализованный источник водоснабжения. Удельный вес нестандартных проб воды из децентрализованных источников по микробиологическим показателям возрос с 1,7% до 5,1%, а по санитарно-химическим показателям отмечена тенденция улучшения качества воды, хотя процент нестандартных проб снизился незначительно с 4,4% до 4,0%.

Таким образом, формирование уровня и качества сельского хозяйственно-питьевого водоснабжения в изученных регионах определяется следующими факторами

- климатогеографическими (состояние водных ресурсов, вид водоисточника, глубина залегания подземных вод, региональными особенностями грунтовых вод);

- эколого-гигиеническими (наличие источников антропогенного загрязнения воды, степень загрязнения);

- санитарно-техническими (вид системы водоснабжения, технология водоподготовки, состояние водоразводящих сетей, наличия зон санитарной охраны водоисточника);

- социально-экономическими (размеры сельских населенных пунктов, численность жителей, характер расселения по территории региона, уровень медико-профилактического обслуживания сельских жителей).

Приоритетные загрязнители как поверхностных, так и подземных вод источников сельского водообеспечения имеют региональные особенности и зависят от вышеперечисленных факторов, суммарный долевой вклад которых в химическое загрязнение воды колеблется от 25,6% до 83,1%, а микробиологическое – от 52,0% до 65,8% .

Отличительной особенностью современных условий формирования санитарного состояния водоемов сельских районов является возрастание роли антропогенных факторов, таких как увеличение мощности сельскохозяйственных производственных объектов, расширение гидротехнических мероприятий, широкое применение минеральных удобрений и пестицидов, вследствие чего уменьшается водность рек, увеличивается содержание органических и биогенных веществ, нарушаются процессы самоочищения воды.

Техногенное загрязнение водоемов химическими веществами в результате сброса неочищенных или недостаточно очищенных промышленных, сельскохозяйственных и бытовых сточных вод представляет большую опасность для здоровья сельского населения, так как многие ксенобиотики, загрязняющие воду открытых или подземных водоисточников, не задерживаются действующими в сельской местности в настоящее время очистными сооружениями водопроводных станций в связи с их неудовлетворительным техническим состоянием в силу длительного срока эксплуатации.

Анализ эпидемиологических данных риска водного фактора свидетельствует о влиянии химического и микробиологического состава питьевой воды на интегральный уровень здоровья населения. Химические вещества, содержащиеся в воде в концентрациях в 1,5-2 раза выше ПДК, можно считать факторами малой интенсивности, которые в результате длительного поступления в организм с водой оказывают неспецифическое хроническое воздействие, которое проявляется в снижении общей сопротивляемости организма. При оценке риска развития у сельского населения исследуемых регионов патологических и рефлекторных реакций, ассоциированных с водным фактором, на этапе идентификации опасности в качестве приоритетных неблагоприятных факторов воды используемых как поверхностных, так и подземных водоисточников были определены: превышение нормативов по органолептическим показателям (запах, цвет, мутность), высокий уровень минерализации, превышение санитарно-эпидемиологических норм по таким химическим веществам, как железо, нитраты, нефтепродукты, хлорорганические соединения и микробиологическое загрязнение.

На протяжении всего исследуемого периода риск развития немедленных (рефлекторных) реакций варьировал в пределах 250 до 1000 случаев на 1000 населения. Это свидетельствует о том, что каждый четвертый, а в отдельные годы наблюдения практически каждый сельский житель хотя бы один раз в году отмечал неприятные цвет, запах, привкус питьевой воды, что было подтверждено социологическими исследованиями.

Неблагополучная ситуация с качеством питьевой воды не могла не повлиять на состояние инфекционной заболеваемости населения сельских регионов страны. В первую очередь, это заболевания с водным фактором передачи: сумма ОКИ, дизентерия, брюшной тиф, вирусный гепатит А. Применение методов факторного и множественного корреляционного анализа при оценке суммарного воздействия факторов риска на здоровье сельского населения позволила установить долевой вклад водного фактора в формирование заболеваемости инфекционными и неинфекционными болезнями, приоритетными для исследуемых регионов.

Исходя из вышеизложенного анализа многолетних данных по инфекционной заболеваемости сельского населения острыми кишечными инфекционными заболеваниями и вирусным гепатитом А нами проведено изучение корреляционной взаимосвязи возникновения и распространения данных инфекций с качеством употребляемой сельскими жителями питьевой воды. Результаты показали выраженную корреляционную связь инфекционной заболеваемости с процентом нестандартных проб питьевой воды по бактериологическим показателям в сельских регионах за исследуемый период. Так, в Алматинской области выявлена средняя и сильная корреляционная связь процента нестандартных проб по микробиологическим показателям питьевой воды источников централизованного водоснабжения с уровнем заболеваемости ОКИ в Кербулакском (r=0,48, р<0,05), Коксуском (r=0,97, р<0,05), Панфиловском (r=0,49, р<0,05) районах и вирусным гепатитом А - в Енбекшиказахском (r=0,92, р<0,05) и Аксуском (r=0,65, р<0,05) районах; а воды нецентрализованных источников водоснабжения с заболеваемостью ОКИ – в Жамбылском (r=0,46, р<0,05) и Саркандском (r=0,48, р<0,05) районах и ВГА - в Коксуском (r=0,93, р<0,05) и в Карасайском (r=0,62, р<0,05) районах.

Питьевая вода низкого качества является фактором риска развития различных неинфекционных заболеваний. Оценивая суммарный вклад факторов риска питьевой воды неудовлетворительного качества по санитарно-химическим и бактериологическим показателям в формирование неинфекционной патологии у сельского населения, было установлено, что водный фактор может доминировать в развитии у сельского населения таких заболеваний, как болезни системы пищеварения (эзофагиты и гастродуодениты, желчнокаменная болезнь), мочеполовой системы (пиелонефриты и мочекаменная болезнь), болезни крови и кроветворных органов (анемии), болезни кожи и подкожной клетчатки (атопические дерматиты).

Проблемы гигиенического анализа качества питьевой воды и уровня водообеспечения жителей села и оценки степени риска химического и биологического загрязнения воды для здоровья сельского населения являются крайне актуальными и определяют важность и необходимость мониторинговых исследований с целью разработки регионально ориентированной системы управления качеством водопользования и снижения уровня заболеваемости болезнями, ассоциированными с недоброкачественной питьевой водой.

В гигиеническом мониторинге качества питьевой воды весьма значимыми являются две проблемы:

1) выбор приоритетных веществ и показателей для контроля химического состава воды;

2) учет комбинированного действия веществ, одновременно поступающих в организм с питьевой водой.

На основании анализа литературных данных и результатов собственных исследований предложены следующие методические подходы к выбору показателей для мониторинга и оценки системы хозяйственно-питьевого водоснабжения и влияния качества питьевой воды на здоровье сельского населения:

- использование при мониторинге единых показателей оценки качества воды, позволит сравнить санитарное состояние различных водоисточников в разных регионах страны;

- в ситуациях перманентного загрязнения водоемов различными веществами, в качестве комплексного индикатора уровня загрязнения возможно применение методологии расчета «индекса загрязнения воды»;

- мониторинг должен отражать региональные особенности загрязнения водоисточников, для чего необходимо составить перечень приоритетных загрязнителей, характерных для состава и свойств сточных вод региона;

- при мониторинге желательно использовать минимальные наборы показателей, в наибольшей степени корреляционно связанных с опасностью их влияния на здоровье населения, но с обязательным учетом таких критериев вредности, как органолептические свойства воды (запах, привкус, мутность и др.), низкое качество которых способствует использованию населением альтернативных водоисточников, не всегда защищенных от возможного внешнего загрязнения;

- для выявления тенденций изменения качества воды во времени необходимы постоянные многолетние наблюдения водных объектов и показателей качества питьевой воды в системе водоснабжения.

Важное значение в работе санитарно-эпидемиологической службы отводится надзору за инфекционными заболеваниями, который включает такие мероприятия, как: эпидемиологическое расследование, прогноз и разработку рекомендаций, предотвращение вспышек инфекций, выявление источников и установлени причин заболеваемости населения.

В целях определения перспективной потребности населения в социально-гигиеническом и санитарно-эпидемиологическом обслуживании нами было проведено математическое моделирование, направленное на установление объективных закономерностей процесса и установлении уровня влияния обеспеченности специалистами медико-профилактического профиля организаций Госсанэпиднадзора районного звена на уровень инфекционной заболеваемости. В результате проведенного анализа нам не удалось установить статистической связи между данными показателями (r=0,0292, Р >0,1). Это явление имеет место для вирусного гепатита, сальмонеллезов, суммы острых кишечных инфекций), то есть для ряда инфекционных заболеваний, имеющих определенную этиологическую связь с водным фактором. Полученный результат можно интерпретировать в разрезе нескольких аспектов:

1. В настоящее время при укомплектовании организаций Госсанэпиднадзора районного звена специалистами медико-профилактического не уделяется должного внимания реальной ситуации, сложившейся в сельском регионе с обеспечением населения питьевой водой удовлетворительного качества. В противном случае было бы логичным ожидать, что в регионах с высоким уровнем инфекционной заболеваемости должен планироваться более высокий уровень обеспеченности населения помощью санитарно-эпидемиологического профиля.

2. На современном этапе не наблюдается значимого влияния уровня обеспеченности специалистами санэпиднадзора на уровень инфекционной заболеваемости, ассоциированной с водным фактором, так как в данном случае в сельских регионах с более высоким обеспечением населения специалистами медико-профилактического профиля, занимающихся проблемами коммунальной гигиены, можно было бы ожидать более низкий уровень заболеваемости данными нозологиями инфекционной природы, в этиологии которых доминирует водный фактор.

Ретроспективное изучение инфекционной заболеваемости и обеспеченности специалистами медико-профилактического профиля сельского населения для всей совокупности регионов Казахстана за период 1994-2008 гг. показало отсутствие достоверного статистического тренда снижения ее уровня. Вместе с тем, для Карагандинской области, где отмечается самая высокая обеспеченность населения врачами санитарной службы, подобный устойчивый тренд имеет место. Здесь также имеет место и устойчивая обратная зависимость уровня инфекционной заболеваемости от уровня обеспеченности специалистами медико-профилактического профиля.

3. Недостаточный уровень проведения профилактической работы среди населения специалистами санэпиднадзора.

Нами были проанализированы существующие формы взаимодействия, службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и ПМСП по смежным вопросам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, в том числе профилактики и снижения инфекционной, и неинфекционной заболеваемости. Было установлено, что к числу проблемных вопросов в области охраны здоровья относится низкая интегрированность санитарно-эпидемиологической службы в ПМСП, что ослабляет профилактическую помощь населению и отсутствие координации и распределения ряда функций и полномочий между первичными районными звеньями ПМСП и ГСЭН.

Учитывая все вышеизложенное, возникла необходимость внесение изменений в стратегию профилактики. Наиболее действенным стратегическим направлением является реформирование организационного обеспечения профилактической деятельности, предусматривающее создание единой структуры, позволяющей обеспечивать взаимодействие и преемственность органов практического здравоохранения, центров гигиены и эпидемиологии, неправительственных профилактических организаций, а также различных заинтересованных ведомств и учреждений.

Цель создания модели профилактической медицины состоит в:

- улучшении качества, доступности, целостности и скоординированности медицинской помощи населению;

- повышении эффективности первичной медико-санитарной помощи;

- повышении удовлетворенности населения медико-санитарной помощью;

- ориентации системы здравоохранения региона на ресурсосберегающие технологии.

Создание специализированной сети службы профилактической медицины на базе ПМСП с включением в штаты специалистов медико-профилактического профиля позволит расширить функции и перераспределить полномочия как санитарно-эпидемиологической службы, так и медицинских организаций, с исключением дублирования. При этом в целях усиления профилактической направленности деятельности органов санэпиднадзора на уровне первичной медико-санитарной помощи необходимо перенести центр тяжести с надзорных и административных функций на обучающие и стимулирующие, опирающиеся на принцип солидарной ответственности граждан и государства за охрану здоровья и окружающей среды.

Разработанная модель профилактического здравоохранения регионального уровня представляет центр или отделение медицинской профилактики, являющийся структурным подразделением центра ПМСП. Центр (отделение) медицинской профилактики представляет собой объединение специалистов медико-профилактического профиля, специалистов по формированию здорового образа жизни и медико-социальной службы. Модель внедрена на базе организации ПМСП: ТОО «Городской Центр первичной медико-санитарной помощи» г. Караганды. Внедрение разработанной модели показало, что такое объединение позволяет четко разграничить функции между представителями различных служб здравоохранения в проведении профилактической работы, и одновременно дополнять их деятельность целым рядом новых функций профилактической направленности и обеспечивать тесное взаимодействие со специалистами амбулаторно-поликлинического звена. ПМСП при этом становится более разнообразной и концентрированной, а совместная работа всех специалистов с четким распределений функций и обязанностей позволяет оперативно решать вопросы, связанные с оказанием медико-профилактической и медико-социальной помощи населению обслуживаемой территории. Однако, городских условиях при высокой плотности населения и размещения различных лечебно-профилактических учреждений доступность медицинской помощи высока и обеспечивает все виды первичной, квалифицированной и специализированной помощи. Однако для сельской местности оптимальный радиус обслуживания медработниками ПМСП составляет 7-10 км. Основным первичным звеном ПМСП в сельских населенных пунктах являются СВА и ФАП (ФП). В функции их медицинского персонала входит оказание всего комплекса доврачебной и первичной врачебной помощи сельским жителям, а также полный объем профилактической работы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в зоне их функционирования.

Осуществляя профилактическую работу, медицинские работники ФАПа должны участвовать в текущем санитарном надзоре за учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой обслуживаемого населенного пункта и принадлежащих ему временных мест поселения (зимовки, летники, полевые станы и др.). Учитывая малочисленность персонала этих учреждений (фельдшер, акушерка, медицинская сестра) и их недостаточную квалификацию в области гигиены и эпидемиологии, задачи профилактической работы ими решаются в крайне ограниченном виде. Это подтвердили результаты проведенного социологического опроса врачей и среднего медицинского персонала сельских учреждений здравоохранения первичного звена. Профилактическая деятельность в основном сводится к санитарно-просветительной работе среди населения в виде индивидуальных бесед, выпуска бюллетеней по отдельным актуальным для населенного пункта заболеваниям.

Районное звено ГСЭН осуществляет квалифицированный контроль за выполнением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, в сельской местности в основном экспедиционным методом – периодическими выездами комплексных бригад врачей в различные зоны обслуживаемого района. Учитывая значительную рассредоточенность сельских населенных пунктов, недостаточную транспортную обеспеченность районных учреждений госсанэпиднадзора практически невозможно проводить регулярный плановый контроль за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим состоянием среды обитания сельских жителей. Рассчитанный нами средний радиус обслуживания для районных учреждений санэпиднадзора в разрезе областей колеблется в достаточно широких пределах: от 63,1±3,7 км (Акмолинская область) до 155,0±26,4 км (Атырауская область). Одним из путей оптимизации профилактической работы среди сельских жителей на этапе ПМСП и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия сельского населения является введение в штатное расписание первичных медицинских учреждений на селе должности санитарного фельдшера (помощника санитарного врача-эпидемиолога), имеющего специальное гигиеническое образование.

Таким образом, необходимым условием обеспечения населения доброкачественной водой на основе рационального водопользования является комплексно-целевой принцип, который реализуется на основе внедрения динамичного, согласованного, последовательного и межсекторального подхода к эксплуатации водных ресурсов с учетом региональных особенностей санитарного состояния потенциальных источников водоснабжения, показателей здоровья населения, климатических, антропотехногенных, медико-профилактических и социально-экономических факторов, влияющих на условия водопользования.